CC BY
42
УДК 616.131-005.6:612.67
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА КРУПНЫХ СУСТАВАХ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Е.Е. Башлакова1, Л.С. Краснова
Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Несмотря на достижения медицины последних десятилетий, венозный тромбоэмболизм, включающий тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен (ТГВ), занимает ведущее место среди послеоперационных осложнений. Адекватные, своевременно проведенные профилактические мероприятия снижают частоту тромбоэмболических осложнений, послеоперационную летальность вследствие ТЭЛА, предотвращают развитие самого заболевания, а также его тяжелых инвалидизирующих осложнений.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, профилактика, тромбоэмболические осложнения, пожилой возраст Key words: pulmonary embolism, prevention, tromboembolism complication, aged
Тотальное эндопротезирование крупных суставов стало рутинной процедурой, широко применяемой как в России, так и в мире, значительно улучшающей качество жизни больных [4]. По оценкам экспертов, в мире проводится свыше 1,5 млн операций в год (из них 836 734 — по эндопротезированию тазобедренного сустава и 604 790 — коленного сустава), в США — 500 тыс., в России — 15—20 тыс. Количество проводимых оперативных вмешательств продолжает увеличиваться [11,27]. Одним из основных серьезных осложнений при проведении данных оперативных вмешательств является венозный тромбоэм-болизм (ВТЭ), включающий тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) [8,20].
1 Башлакова Екатерина Евгеньевна, аспирант кафедры гематологии и гериатрии ПМГМУ. Тел.: 8(499) 782-31-09. E-mail: [email protected].
Ежегодно в мире регистрируется более 680 тыс. случаев ТГВ и свыше 430 тыс. - ТЭЛА [34]. По данным В.С. Савельева, в 1999 г. в России зарегистрировано 240 тыс. ТГВ и 100 тыс. ТЭЛА [16,25]. Венозный тромбоэмболизм широко распространен у пожилых больных: если у детей частота ТГВ составляет менее 5 случаев на 100 тыс. человек в год, у пожилых и старых людей — 500 случаев на 100 тыс. человек [18,24]. 70% всех тромбозов развивается в возрасте старше 60 лет, у 20,3% — после хирургических вмешательств [19,29], 17% из них заканчивается летальным исходом [33]. В возрасте 50—59 лет ТЭЛА после проведенных оперативных вмешательств выявляется в 6,8% случаев, 60—69 лет — в 27,1%, 70—79 лет — 36—88,7%. В возрасте 80 лет и старше этот показатель снижается и составляет 19% [38]. Время возникновения ТЭЛА после операции колеблется от 1 до 26 дней, наиболее часто — в промежутке 5—15-й день после
операции [6], а по данным A. Kerst, в 76% случаев ВТЭ отмечаются после выписки из стационара. Это связано с тем, что после оперативных вмешательств активация свертывающей системы крови продолжается 4 недели, а повышенный риск развития ТЭЛА с клиническими проявлениями сохраняется в течение не менее 3 мес [13]. Отличий у лиц разного пола не отмечено [18]. Однако по данным некоторых авторов, у женщин — от 60 до 70 лет ТЭЛА развивается чаще, чем у мужчин [6].
В 75—95% случаев источником ТЭЛА является система нижней полой вены [25]. Из вен подколенно-бедренного сегмента тромбоэмболия развивается в 36,2% случаев, из подвздошного (паховая область) — в 63,8%. Реже причиной ТЭЛА являются тромбы, локализующиеся в правом предсердии (5—25%) в случае его дилатации или мерцательной аритмии, а также в патологически измененном трехстворчатом клапане либо в правом желудочке — в 0,5—2% случаев [26]. В последнее время ТЭЛА участилась из бассейна верхней полой вены, обусловленная постановкой венозных катетеров [9,12]. В 10—15% первичную локализацию тромба установить не удается [19].
По данным Фремингемского исследования, ТЭЛА как причина смерти больных составляет 15,6% от всей внутригоспитальной [11] и 6—25% от послеоперационной летальности в хирургических стационарах [22]. При этом в 65% случаев тромбоэмболы локализуются в артериях нижних долей легких, что вызвано фрагментацией тромба в правом желудочке. В 20% случаев поражается только правое, в 10% — только левое легкое [21]. Эмболизация ствола и главных ветвей легочной артерии наблюдается в 50% случаев, долевых и сегментарных — в 22%, мелких ветвей — в 30% случаев клинически манифестных ТЭЛА [9]. Массивная тромбоэмболия наблюдается в 55,8% по отношению ко всем случаям эмболии, являясь причиной смерти в 6,4% наблюдений. При данном уровне поражения артерии у 61,3% больных смерть наступает мгновенно (молниеносная форма), у 38,7% — от 30 мин до суток с момента эмболии [26]. Летальность среди нелеченых пациентов с диагностированной ТЭЛА достигает 40%, тогда как при терапии она
не превышает 10%, а при проведении тромбо-профилактики — 2,8% [19].
Последствиями венозного тромбоэмболизма являются:
1) хроническая венозная недостаточность нижних конечностей как проявление посттром-бофлебитической болезни, которая развивается в течение 5—15 лет у 25% больных, перенесших распространенный тромбоз вен голени, у 46% — с поражением сосудов голени и бедра, у 90—98% больных после илиофеморального тромбоза. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей приводит к снижению работоспособности или стойкой ее утрате при возникновении трофических язв (в 3,7% случаев) [24];
2) хроническая постэмболическая легочная гипертензия малого круга кровообращения, приводящая в течение 5 лет к смерти 10—15% больных [16,19]. Больные с тяжелой сердечно-легочной недостаточностью этого генеза нетрудоспособны. Показатель выживаемости зависит от степени легочной гипертензии и составляет при среднем давлении в легочной артерии, превышающим 30 мм рт. ст. — 30%, более 50 мм рт. ст. — 10%. Физическая работоспособность таких больных существенно ограничена [32].
3) Кроме того, венозный тромбоэмболизм склонен к рецидивированию. После перенесенного эпизода эмболии повышается вероятность рецидива: у 21—34% лиц, перенесших ТГВ, в течение полугода развивается рецидив заболевания, который в 15% наблюдений приводит к ТЭЛА [6,19]. Вероятность рецидива ТГВ в течение 5 лет составляет 22% и в течение 10 лет — до 30,4% [6,34]. В отсутствие лечения рецидив заболевания наблюдается в 50% случаев [34]. Согласно данным международного многоцентрового исследования легочной эмболии, риск летального исхода в течение первых 3 мес после перенесенной обструкции артериального русла легких составляет 17,5% [35].
Наиболее частыми факторами риска развития венозных тромбозов, составляющих 50% всех случаев, являются хирургические вмешательства, травмы и длительная иммобилизация, в 20% случаев тромбозы обусловлены состоянием больного (возраст, сопутствующая патология, прием лекарственных препаратов и другие). Оставшиеся 30% составляют «идиопатические» венозные
тромбозы. При углубленном поиске у 25—50% таких больных определяются генетические нарушения факторов свертывающей системы крови [18].
Факторами, обусловливающими высокую частоту тромбоэмболических осложнений у пожилых, являются прогрессирование флебодист-рофии, уменьшение эластичности и тонуса сосудистой стенки, дилатация вен, замедление соединительнотканной организации венозного тромба [18]. Прогрессирующие с возрастом функциональные изменения в системе гемостаза обусловливают «претромботическое» состояние, проявляющееся повышением свертывающей активности, снижением фибринолиза. Кроме того, имеют значение полиморбидность, увеличение числа хирургических операций, в большей степени ортопедических и травматологических [7], гипокинезия (ограничение движения и постельный режим в течение 4 дней повышает вероятность ВТЭ на 65—87%) и хроническая полиорганная недостаточность вследствие воспаления и фиброза [3].
Онкологические больные относятся к группе высокого риска по развитию спонтанных и послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий. Легочная тромбоэмболия является непосредственной причиной смерти у 8—35% онкобольных и сопутствующим процессом более чем у 43% пациентов. Синдром Труссо — ВТЭ при опухолях желудка, кишечника, поджелудочной железы, легких, почек, предстательной и молочной железы, яичника и др. [1] могут предшествовать на много месяцев клиническим проявлениям самой опухоли, в связи с чем появление немотивируе-мого тромбоза вен или его учащение, особенно у лиц пожилого возраста, должно вызывать онкологическую настороженность [1,3]. Риск возникновения ВТЭ увеличивается при проведении лучевой, химио- и гормонотерапии, а также при развитии инфекции [1,6].
Острые нарушения мозгового кровообращения и другие заболевания нервной системы, приводящие к иммобилизации, увеличивают вероятность развития ВТЭ. По данным И.И. Затевахи-на, ТГВ возникает в 56% случаев у больных, имеющих нарушение мозгового кровообращения [6]. Вероятность развития ТЭЛА высока в первые 2 недели с момента развития инсульта [16].
Гормональные препараты повышают риск тромбоэмболий в 3 раза. Тромбоэмболические осложнения чаще развиваются при приеме оральных контрацептивов 2-го поколения, содержащих в составе прогестин дезогестрел или гестаген [28]. Несмотря на относительно низкую значимость контрацептивов в гериатрической практике, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) у лиц пожилого возраста с лечебной целью комбинацией эстрогена и синтетического прогестерона увеличивает риск ВТЭ в 2—4 раза. В исследовании HERS у женщин, получавших ЗГТ, частота ВТ была в 2,7 раза выше, а величина риска максимальна в первые два года проведения гормональной заместительной терапии.
В исследовании PIOPED значимость комор-бидного ожирения и сахарного диабета как фактора риска ТЭЛА не была доказана, что, возможно, связано с небольшой численностью группы лиц с избыточной массой тела или ожирением, включенных в анализ [23].
По данным исследования Nurse's Health Study, вероятность ТЭЛА у женщин, куривших от 24 до 34 сигарет в день, в 1,9 раза выше, чем у некурящих. Курение более 35 сигарет в день увеличивает риск ТЭЛА в 3,3 раза [2].
Причинами тромбозов могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы [6,14], состояния, сопровождающиеся повышением вязкости крови (истинная полицитемия, болезнь Вальде-нстрема), миелопролиферативные заболевания, васкулиты [12], варикозная болезнь вен, тромбоз глубоких вен в анамнезе, установка центрального венозного катетера или эндокардиального электрокардиостимулятора, наличие протезов из искусственных тканей [12,16], вторичная ги-пергомоцистеинемия, нефротический синдром, инфекции, особенно сепсис и другие [1,14].
Вероятность венозного тромбоза увеличивается, если у больного имеется врожденная или приобретенная тромбофилия [16]. При тромбо-филиях значительно возрастает риск тромбо-эмболических осложнений после хирургических вмешательств. Среди наиболее часто встречающихся тромбофилий, предрасполагающих к тромбозам: мутация гена фактора V (при венозной тромбоэмболии данную патологию обнаруживают в 43,7% случаев по сравнению с контрольной группой — 7,7%), мутация протромбина —
20210А (риск развития тромбоэмболий при этом возрастает в 3 раза), гипергомоцистеинемия, наследственный дефицит протеина С и S (частота тромбозов — 7 и 10%, в послеоперационном периоде — 19 и 29% соответственно), дефицит антитромбина и другие. Наличие двух и более мутаций приводит к повышению риска тромбоза в 100 раз.
После разных общехирургических оперативных вмешательств тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в среднем у 29% больных (частота колеблется от 14 до 59%), в гинекологии — у 14%, в травматологии и ортопедии — у 53%, из них в 51,2% случаев он возникает не только в пораженной конечности, но и в здоровой [19]. Как утверждает И.И. Затевахин, ТЭЛА как осложнение хирургических заболеваний, по данным аутопсий, выявлено у 12,9—20,5% умерших хирургических больных, причем в послеоперационном периоде — у 25,4—39,3% [6]. ТЭЛА обусловливает 50% летальных исходов после аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения, 28—36% — после операций на крупных суставах [5].
Факторами, активизирующими тромбообра-зование при операциях являются само хирургическое вмешательство [16], а также наркоз (миорелаксанты вызывают дилатацию внутримышечных вен и замедление оттока крови из нижних конечностей; в связи с этим частота ТГВ при эпидуральной анестезии ниже, чем при общем наркозе). Имеют значение длительность иммобилизации после оперативного вмешательства, уровень гидратации, наличие гнойно-септических осложнений, сопутствующей патологии, характер лечебных мероприятий (продолжительность и травматичность (обширность) операции и ее локализация: наибольший риск ВТЭ при операциях в области живота, таза, на нижних конечностях [6].
Диагностика венозного тромбоэмболизма трудна. Синдром может иметь неспецифическую клинику, а в 50—80% протекать бессимптомно. Клинические проявления ТГВ зависят от локализации тромбоза, распространенности, характера поражения венозного русла, степени окклюзии, наличия воспаления, а также длительности заболевания [2,16]. По данным Н. Воипашеаих, на 1000 венозных тромбозов лишь 100 имеют кли-
нические проявления. У 60 из них разовьется ТЭЛА, в 10 случаях она будет иметь клинические признаки. Клиника ТЭЛА нередко симулирует картину острых заболеваний других органов и систем (сердца, мозга, лёгких или брюшной полости), что рассматривается как декомпенсация имеющейся патологии. В 90% наблюдений ТЭЛА манифестирует с одышки, боли в груди, тахикардии и синкопе [23]. При массивных ТЭЛА часто наблюдаются продромальные симптомы — «беспричинный» субфебрилитет, преходящая боль в ногах, дизурические явления с эритроцитурией, боль в анальной области при дефекации, «ложные» позывы к дефекации (фле-ботромбоз околопростатического венозного сплетения или геморроидальных вен). В 20% случаев встречается кашель, в 30% — кровохарканье. Это поздние симптомы, появляющиеся через несколько дней после возникновения ТЭЛА и обусловленные развитием инфаркта легкого. ДВС-синд-ром с ишемией и гипоксией органов приводят к развитию церебрального и почечного синдромов [2].
Признаки ТЭЛА, выявляемые при проведении диагностического поиска (электрокардиография, рентгенография, перфузионная сцин-тиграфия, ангиопульмонография, спиральная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий, эхокардиография, газовый состав крови, Д-димер и другие) не специфичны и появляются только при обширных эмболиях, а также определяются при другой патологии [16].
Диагностика ВТЭ в пожилом и старческом возрасте особенно затруднительна. Несмотря на высокую распространенность у пожилых пациентов таких клинических признаков ТЭЛА, как одышка (59—91,5%), тахипноэ (46—74%), тахикардия (29—76%), боль в груди (26—57%), эти симптомы не убедительны для постановки диагноза ТЭЛА [31]. Использование теста Д-ди-мера с целью диагностики также не правомочно: данный анализ у пожилых чувствителен (100%), но не специфичен (в пожилом и старческом возрасте — 20,1—39,1%). В связи с этим диагностические алгоритмы исключения ТЭЛА, утвержденные для молодых пациентов, уменьшают свою значимость при применении у пожилых больных [31].
Таким образом, клинические признаки и результаты стандартных лабораторных и инструментальных методов диагностики ТЭЛА повышают вероятность правильного диагноза, но не позволяют подтвердить или исключить ее.
Контролировать опасность легочной эмболии у послеоперационных больных можно путем ранней диагностики венозного тромбоза и проведения активных лечебных мероприятий, направленных на предотвращение его прогрессирова-ния и возможного отрыва и миграции тромба в малый круг кровообращения. Однако такой подход трудоемок и требует значительных финансовых затрат.
Предотвратить возможность развития легочной эмболии можно, используя профилактические меры. Адекватные, своевременно проведенные профилактические мероприятия снижают частоту тромбоэмболических осложнений в 3—4 раза, а послеоперационную летальность вследствие ТЭЛА - в 8 раз [14,20].
Необходимость первичной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений после операций обоснована следующими положениями [10]:
- Все пациенты пожилого возраста имеют факторы риска ТЭЛА.
- Зачастую ТЭЛА протекает бессимптомно.
- Скрининговое обследование на предмет выявления ТГВ неэффективно и дорого.
- Большие затраты на обследование и лечение при подозрении на ТЭЛА.
- Повышенный риск рецидивов ТЭЛА и осложнений (посттромбофлебитический синдром, хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия).
Проводить тромбопрофилактику целесообразнее после оценки возможности развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Врач может оценить клиническую вероятность ТЭЛА эмпирически, однако это будет субъективная оценка. Более достоверным методом оценки клинической вероятности возникновения ТЭЛА является определение группы риска. Степень риска ТЭЛА в каждом конкретном случае коррелирует с совокупностью факторов риска, имеющихся у данного пациента [10]. Определив вероятность развития ТЭЛА, пациента относят к той или иной группе риска (низкий,
средний, высокий). Для группы с низким риском вероятность ТЭЛА составляет 10%, средним — 10-40%, высоким - 40-80% [23]. Разделение на группы риска лежит в основе выбора тактики профилактических мероприятий и ведения пациента. В соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных: профилактика ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах», утвержденном МЗ РФ 09.07.03, к группе больных с высокой степенью риска ТЭЛА относятся все пациенты, которым проводится эндопротезирование крупных суставов как наиболее травматичные вмешательства в ортопедии [11,20].
Немедикаментозные способы первичной профилактики ВТЭ включают раннюю активизацию больных после перенесенной операции и применение механических методов, улучшающих венозный отток и уменьшающих венозный застой (градуированный компрессионный лечебный трикотаж, перемежающая пневматическая компрессия). У больных с высоким риском механические методы профилактики используются как дополнение к профилактике антикоагулянтами [2].
Для медикаментозной профилактики ТГВ и ТЭЛА рекомендованы гепарины (нефракциони-рованный гепарин (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ), прямой ингибитор фактора Xa коагуляции фондапаринукс, антагонисты витамина K (в первую очередь варфарин) [10,13], прямые пероральные ингибиторы фактора Xa ривароксабан, апиксабан и IIa фактора — даби-гатран.
Нефракционированный гепарин имеет короткий период полужизни, обладает низкой биодоступностью, быстро элиминирует из организма, требует тщательного лабораторного мониторинга системы свертывания. При использовании НФГ возможно возникновение гепарин-индуци-рованной тромбоцитопении, остеопороза, кожных реакций при подкожном введении [2]. Геморрагические осложнения возникают в 10% случаях [23].
НМГ на 70% эффективнее снижают частоту послеоперационных тромбозов, чем НФГ, не повышая риск геморрагических осложнений [19]. Среди наиболее часто используемых НМГ в трав-матолого-ортопедической практике являются
клексан (эноксапарин натрия) — в 30% случаев, фраксипарин (надропарин кальций) — в 25% и фрагмин (дальтепарин натрий) — в 15%. Они составляют 70% всех назначаемых антикоагу-лянтных препаратов. Цибор (бемипарин) — низкомолекулярный гепарин второго поколения в многочисленных мультицентровых рандомизированных двойных слепых клинических испытаниях продемонстрировал более высокую способность в предотвращении венозного тром-боэмболизма и значительно более низкую частоту геморрагических осложнений в сравнении с эноксапарином [17]. Однако эноксапарин по-прежнему остается препаратом «золотого стандарта» и сравнения в проводимых клинических исследованиях. НМГ существуют только в форме инъекций, что делает неудобным их использование в амбулаторных условиях [12].
Фондапаринукс — селективный ингибитор фактора Xa — не вызывает гепарин-индуциро-ванную тромбоцитопению (ГИТ) и остеопороз. В дозе 2,5 мг 1 раз в сутки на 50% эффективнее снижает риск послеоперационного ВТЭ по сравнению с использованием эноксапарина [37].
Антагонисты витамина K (варфарин) имеют узкое терапевтическое окно. На фармакокине-тику и фармакодинамику препаратов оказывают влияние различные медикаменты и пищевые продукты, что требует титрования дозы и частого лабораторного контроля, трудно достигаемого в реальной практике [13]. Только у 19% больных, подвергшихся эндопротезированию, удалось достигнуть целевых уровней МНО к 4-му дню после операции, который был средним днем выписки. В связи с этим приверженность больных к терапии антагонистами витамина K составляет 30—50% [13]. Непрямые антикоагулянты вызывают массивные геморрагии в 10—16% случаев в год, которые в 9—13% случаев летальны [25]. Риск возникновения рецидива венозной тромбоэмболии среди пациентов, получивших лечение варфарином в течение 3 мес после оперативного вмешательства, составляет 3—5% в год, 6 мес — 10% в год. По этой причине антагонисты витамина K не нашли широкого применения в профилактике венозного тромбоэмболизма в США и Великобритании [25]. Кроме того в исследовании Deitcher у пациентов с венозным тромбо-эмболизмом варфарин почти в 2 раза уступает
эноксапарину в предотвращении рецидивов тромбозов.
С 2009—2012 гг. в РФ для профилактики и лечения ВТЭ после операций на крупных суставах зарегистрированы оригинальные препараты.
Апиксабан (торговое название эликвис — прямой пероральный ингибитор как свободного, так и связанного фактора Xa, а также активности протромбиназы, обратимо и селективно блокирующий активный центр фермента. При использовании препарата не требуется коррекция дозы в зависимости от возраста, массы тела, этнической принадлежности. В дозе 2,5 мг два раза в день превзошел 40 мг эноксапарина ежедневно в профилактике крупных ВТЭ-событий без увеличения риска кровотечения [30].
Дабигатрана этексилат (торговое название «Прадакса») — прямой селективный ингибитор IIa фактора свертывания крови (тромбина) не оказывает влияния на объем интраоперационной кровопотери, имеет пероральную форму, применяется однократно в сутки в фиксированной дозе для пациентов с разной массой тела, не нуждается в подборе дозы. Доза уменьшается вдвое при применении препарата у больных с почечной недостаточностью. При применении дабигатрана не требуется регулярный контроль за показателями гемостаза. В дозе 150 и 220 мг 1 раз в день дабигатран обладает такой же эффективностью, как и НМГ эноксапарин (40 мг 1 раз в день подкожно) в предупреждении ВТЭ и летальности от любых причин при протезировании крупных суставов [36]. Удлинение сроков применения дабигатрана 35 суток и более после протезирования тазобедренного сустава приводит к снижению частоты тромбоза глубоких вен голени на 50% без увеличения частоты побочных эффектов [11].
Ривароксабан (торговое название «Ксарел-то») — пероральный прямой селективный ингибитор Xa фактора коагуляции. По данным многочисленных рандомизированных двойных слепых исследований у больных, подвергшихся крупным ортопедическим операциям, в дозе 10 мг/сут ри-вароксабан значительно превосходит эноксапа-рин по эффективности, на 70—78% снижает частоту ТГВ, нефатальной ТЭЛА и смерти по сравнению с эноксапарином, не отличаясь по частоте развития массивных или клинически значимых
кровотечений. При применении препарата не требуются коррекция дозы в зависимости от возраста, пола, массы тела, мониторинг системы свертывания крови [13].
Антиагреганты, в частности аспирин, к средствам профилактики ВТЭ формально не относится. Однако результаты мета-анализа 80 исследований, 53 из которых касались больных с хирургической патологией, показали, что назначение аспирина в течение 2 недель после операции снижает частоту ТГВ с 34 до 25% [12]. Де-кстраны, флеботоники и местные средства любого состава к средствам профилактики также не относят [12,13].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на разработку различных протоколов, руководств и большой объем доказательств, профилактические мероприятия по-прежнему используются недостаточно. Отсутствие превентивных мер или их неэффективность влекут за собой увеличение сроков госпитализации, ухудшение исходов заболеваний, рост расходов на лечение. Появление новых антикоагулянтов может стать перспективой в профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Однако в литературе недостаточно информации, оценивающей эффективность и безопасность применения новых препаратов, отсутствуют данные о сравнительной характеристике антикоагулянтов, рекомендованных для профилактики венозного тромбоэмболизма, а имеющиеся стандарты требуют коррекции с учетом появления антикоагулянтов нового поколения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С. Механизмы формирования и маркеры предтромботического статуса у пожилых людей // Гериатрия в лекциях. Архив журнала «Клиническая геронтология» 1995—2000 гг. М.: Ньюдиамед, 2002. С. 211.
2. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмбо-лизм и тромбоэмболия лёгочной артерии. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. С. 208.
3. Воробьев П.А. Тромбозы, тромбоэмболии и старение // Врач. 2012. № 5.
4. Григорьева Е.В., Панов М.Ю., Меркулов И.В., Мо-мот А.П. Тромбопрофилактика эноксапарином и даби-гатраном после артропластики тазобедренного сустава. Материалы конференции: «Клиническая гемостазиоло-
гия и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». М., 2011. С. 148-149.
5. Гужин В.Э., Господенко Ю.В., Балабан В.Н., Уткае-ва И.А., Драган К.А. Профилактика венозного тромбо-эмболизма при эндопротезировании крупных суставов // Ангиология. 2010. № 2.
6. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Мишнев А.Д., Трусов О.А., Матюшкин А.В. Послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения. Насколько реальна угроза? // Ангиология и сосудистая хирургия.
2002. Т. 8. № 1. С. 17-21.
7. Копенкин С.С., Бут-Гусаим А.Б., Скороглядов А.В. и др. Система профилактики венозных тромбоэмболичес-ких осложнений в травматолого-ортопедических отделениях стационаров // Вестн. РУДН. 2008. № 6. С. 141-150.
8. Коршунов Г.В., Пучиньян Д.М., Шахмартова С.Г. Показатели гемостаза и функции эндотелия сосудов при эндопротезировании тазобедренных суставов // Материалы конференции: «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии. М.,
2011. С. 262-263.
9. Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л., Шилов А.М. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение // РМЖ. 2003. Т. 11. № 9.
10. Методические рекомендации «Стандартные операционные процедуры. Профилактика ТЭЛА», Межрегиональная общественная организация содействия стандартизации и повышению качества медицинской помощи. 2010.
11. Омельяновский А.В., Загородный Н.В., Мергиева А.В., Цфасман Ф.М. Клинико-экономический анализ эффективности и безопасности методов профилактики тромбоэмболических осложнений при ортопедических вмешательствах // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пиро-гова. 2010. № 5. С. 72.
12. Панченко Е.П. Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренних болезней // Врач.
2003. № 7. С. 6-9.
13. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Батырали-ев Т.А., Некрасова Н.И. Медикаментозная профилактика тромбоэмболии легочной артерии в ортопедической практике: традиционные и новые подходы // Кардиология. 2011. № 5. С. 62-69.
14. Протокол ведения больных: профилактика ТЭЛА при хирургических и иных инвазивных вмешательствах. ГОСТ Р 52600.6-2008.
15. Российский консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений» // Consilium medicum. 2010. Т. 2. № 4.
16. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболи-ческих осложнений // Флебология. 2010. Т. 4. № 2.
17. Ряженов В.В., Горохова С.Г. Клинико-экономический анализ применения низкомолекулярных гепаринов в рутинной клинической практике // Трудный пациент.
2012. Т. 10. № 6.
18. Сулимов В.А. Профилактика венозных тромбоэмбо-лий. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 112. (Актуальные вопросы медицины).
19. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Профилактика тромбо-тических осложнений в послеоперационном периоде в гинекологии // Гинекология. 2006. Т. 8. № 1.
20. Троянов Г.В., Хруслов М.В., Мишустин В.Н., Докалин А.Ю., Зинкова А.Е. Эффективность профилактики тромбоза глубоких вен при эндопротезировании тазобедренного сустава // Материалы конференции: «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии». М., 2011. С. 519-520.
21. Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии у пожилых больных // Гериатрия в лекциях. Том 2. Архив журнала «Клиническая геронтология» 2001-2004 гг. М.: Ньюдиамед, 2005.
22. Dismuke S.E., Wagner E.H. Pulmonary embolism as a cause of death the changing mortality in hospitalized patient // JAMA. 2006. Vol. 255. № 15. P. 2036-2042.
23. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart. 2008. Sep 29. Vol. 18. P. 2276-2315.
24. Heit J.A. The epidemiology of venous thromboembolism in the community // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2008. Mar 28. Vol. 3. P. 370.
25. http://www.medvestnik.ru / Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренних болезней /2010/.
26. http://www.help-help.ru/neotl/article/49/.
27. http://www.pomc.ru/endoprotez/.
28. Kemmeren J.M., Algra A., Grobbee D.E. Thid generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis: metaanalysis // BMJ. 2001. Vol. 323. № 7305. P. 131-134.
29. Kim D.Y., Kobayashi L., Barmparas G., Fortlage D., Curry T., Coimbra R. Venous thromboembolism in the elderly: the result of comorbid conditions or a consequence of injury? // Trauma Acute Care Surg. 2012. May 72. Vol. 5. P. 1286-91.
30. Lassen M.R., Gaiius A., Raskob G.E., Pineo G., Chen D., Ramirez L.M. Apixaban versus Enoxaparin for Thrombo-
prophylaxis after Hip Replacement // N. Engl. Med. 2010. Vol. 363. P. 2487-2498.
31. Masotti L., Ray P., Righini M., Le Gal G., Antonelli F., Landini G., Cappelli R., Prisco D., Rottoli P. Pulmonary embolism in the elderly: a review on clinical, instrumental and laboratory presentation // Vasc. Health Risk Manag.
2008. Vol. 4. № 3. P. 629-36.
32. Presti B., Berthrong M., Sherwin R. M. Chronic thrombosis of major pulmonary arteries // Human pathol.
2009. Vol. 21. P. 601-606.
33. Punukollu H., Khan I.A., Punukollu G., Gowda R.M., Mendoza C., Sacchi T.J. Acute pulmonary embolism in elderly: clinical characteristics and outcome // Int. Cardiol. 2005. Mar 18. Vol. 99. № 2. P. 213-6.
34. Richard H. White. The Epidemiology of Venous Thromboembolism // Circulation. 2003. Vol. 107. P. 4-8.
35. Riedel M., Stanec V., Widimsky J., Prerovsky I. Longterm follow-ap of patient with pulmonary thromboembolism: late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data // Chest. 2012. P. 151-158.
36. Strangier J. Clinical pharmacokinetics and pharmaco-dynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran etexilate // Clin. Pharmacokinet. 2008. Vol. 47. P. 285-295.
37. Turpie A.G., Bauer K.A., Lassen M.R. et al. Postoperative fondaparinux versus postoperative enoxaparin prevention of venous thromboembolism after elective hip — replacement surfery: a randomized double — blind trial // Lancet. 2002. Vol. 359. P. 1721-1726.
38. Weill-Engerer S., Meaume S., Lahlou A., Piette F., Saint-Jean O., Sachet A., Beinis J.Y., Gallinari C., Grancher A.S., Vincent J.P., Naga H., Belmin J., Salvatore R., Kazes M., Pautas E., Boiffin A., Piera J.B., Duviquet M., Knafo D., Piau A., Miric D., Jean A., Bellamy V., Tissandier O., Le Blanche A.F. Risk factors for deep vein thrombosis in inpatients aged 65 and older: a case-control multicenter study // Am. Geriatr. Soc. 2004. Aug 52. Vol. 8. P. 1299-1304.
Поступила 01.04.2013
