CC BY
52
Украгнсъкий нейрохгрурггчний журнал, №2, 2002
53
УДК 616.711:616.134.9+616.133.33—007—005
Порушення кровооб1гу у вертебробазилярному басейш
при аномалп Шмерл1
Полщук M.G., Рубленик M.I., Камшський А.О., Бойко I.G., Смоланка B.I.
Центр невщкладно! нейрох!рургп лжарш швидко! медично! допомоги, м.Кшв кафедра нейрох1рургп Кшвсько! медично! академп тслядипломно! освгги !м. П.Л.Шупика МОЗ
Укра!ни
Ключовгёлова: аномал1я Юмерл! (Kimmerle), мозковий кровооб!г, вертебробазилярний басейн, хребет, хреб-това артер1я.
Вступ. Судини вертебробазилярного ба-сейну (ВББ) кровопостачають шийний вщдш спинного мозку, стовбур головного мозку, мо-зочок, частини зорового пагорба, гшоталамь чно! дшянки, потилично-пм'яно! зони та зад-ньомедюбазальш вщдши скроневих часток великих твкуль головного мозку. На стан кро-вооб1гу у ВББ суттево впливають фактори екстравазально! компресп або !ритацп хреб-тових артерш (ХА), що нерщко виникае при остеохондроз!, стеноз! хребтового каналу, не-стабшьност хребтоворухових сегменив ший-ного вщдшу хребта, аномал1ях хребта тощо. Екстравазальна компреия ХА (динам1чна, по-стшна) проявляеться як транзиторними роз-ладами, так i постшною недостатнютю кро-вооб1гу у ВББ.
Дисциркуляторш порушення у ВББ вини-кають внаслщок аномалш хребта: асимшяцп атланта, машфестацп потиличного хребця, синдрому зубопод!бного вщростка, синдром у Клшеля—Фейля, аномал!! Арнольда—Юар!, а також аномал!! Шмерл! (АК) [1, 3, 5].
АК — це шстковий або шстково-ф!броз-ний м!сток в!д атланто-потиличного суглоба по задн!й дуз! атланта в напрямку до поперечного вщростка (ponticulus atlantis lateralis) або в!д атланто-потиличного суглоба до зад-ньо! дуги атланта (ponticulus atlantis medialis) (рис.1).
Мюток перекидаеться через борозну ХА, яка, виходячи з поперечного вщростка Сп хребця, розмщуеться в борозш С: хребця по задн!й поверхн! його дуги.
Частота ще! аномал!! становить 10% [2], в публшащях позначаеться як аномал!я
Шмерл! (Kimmerle), р!дше — foramen arcuatum.
Товщина мютка, який утворюе шльце на-вколо ХА, р!зна. На спондилограмах шийного в!дд!лу в б!чних та косих проекц!ях суглобо-вий м!сток виявляють по задн!й дуз! атланта. В!н може бути суц!льним (скостен!лим) та пе-реривистим (ф!брозно-скостен!лим).
За наявност! АК ХА ф!ксована, !! рух-лив!сть обмежена, що за певних ситуац!й зу-мовлюе порушення кровооб!гу головного мозку (КГМ) у ВББ.
Порушення КГМ спостер!гають у будь-якому в!ц! — як у д!тей, так ! в дорослих [4].
АК е екстравазальним чинником щодо ХА !, обмежуючи !! рухи, особливо п!д час роз-гинання хребта в шийному вщдш та повер-
Рис. 1. Схема аномалгг KMepAi
а — латералъний мгсток; б — медалът аномалънг мгстки; в — ХА
54
Полгщук М.С., Рубленик М.1., Камгнсъкий А.О., Бойко 1.С., Смоланка В.1.
Рис. 2. Спондилограми шийного в1ддту хребта хворого А.
А — АК, стан до опе-раци; Б — пгсля операцгг
тання голови, може спричиняти компрес1ю або спазм ХА внасл1док 1ритацп периартер1аль-ного нервового сплет1ння з в1дпов1дними кл1н1чними проявами — дисциркуляторними зм1нами у ВББ.
Матер1али та методи досл1дження. По-рушення КГМ у ВББ, зумовлен1 АК, спосте-р1гали у 8 хворих, як1 перебували на л1ку-ванн1 в кл1н1ц1.
Для АК характерн1 вегето-судинний синдром (загальна слабк1сть, тдвищене потови-д1лення, тах1кард1я або брадикард1я, коли-вання артер1ального тиску (АТ), розлади зору, стовбуров1 порушення, атошчно-ди-нам1чн1 кризи з раптовим зниженням посту-рального тиску (синдроми синкопальний, вер-тебральний, дроп-атак), порушення сну.
Резулътати та гх обговорення. Для шю-страцп наводимо спостереження.
1. Хворий А., 39 рошв, перебував на лжу-ванн1 в клшщ з 12.03.01 по 27.03.01 з д1агно-зом: хрон1чна вертебробазилярна недо-статн1сть (ВБН) в стад1! субкомпенсацп, зу-мовлена екстравазальним стенозуванням дшя-нок У1у обох ХА (АК).
Пащент скаржився на пер1одичне виник-нення головного болю, переважно в потилич-
но-шийн1й д1лянц1, част1 запаморочення, про-тягом останн1х 1,5—2 м1с — нест1йк1сть п1д час ходьби, пер1одичне виникнення приступ1в типу ^ор^аск, в1дчуття он1м1ння дисталь-них в1дд1л1в верхн1х к1нц1вок. Протягом 2—3 м1с в1дзначае пер1одично значне п1двищення АТ до 250—300 мм рт.ст. Зазначен! скарги з'я-вилися 5—6 м1с тому.
За даними анамнезу, у 1981р. хворий пе-рен1с закриту травму голови (у стац1онар1 не л1кувався), у 1991р. — травму ши! (не л1ку-вався).
З 09.01.01 по 05.02.01, л1кувався в госп1тал1 для 1нвал1д1в Велико! В1тчизняно! в1йни, з 01.03.01 по 07.03.01 проведене стац1онарне обстеження в судинн1й кл1н1ц1 1нституту ней-рох1рург11 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Ук-ра!ни з приводу транзиторного КГМ в ВББ.
За даними селективно! анг1ографп пато-лог1чн1 зм1ни не виявлен1. За даними ультра-звуково! допплерографп (УЗДГ) встановлена асиметр1я кровотоку по сегментах У:11 та V ХА, КБ на 70%.
Стан пац1ента задов1льний. Св1дом1сть ясна, псих1чне середовище в норм1; черепн1 нерви — без особливостей, БрН^у в1дсутн1й, координац1я рух1в не порушена. В поз1 Ром-берга ст1йкий, проте при повертаннях голо-ви виникають груба 1нтенц1я та пад1ння, з'яв-ляеться аритм1я, АТ п1двищуеться до 170/90— 190/100 мм рт. ст. з в1дчуттям «в1дключення».
Хворий оглянутий сп1вроб1тниками на ка-федр1 нейрох1рург11 КМАПО. На спондилог-рамах виявлена АК, для подальшого л1ку-вання пац1ент переведений в нейрох1рург1чне судинне в1дд1лення. Проведена функц1ональна та коса спондилограф1я шийного в1дд1лу хребта, п1дтверджена наявн1сть АК. Проведен1 кон-сультацп ЛОР, окул1ста, терапевта, кл1н1чн1 та б1ох1м1чн1 анал1зи, патолог1чн1 зм1ни не ви-явлен1.
16.03.01 виконана операц1я: усунення АК, декомпрес1я ХА на р1вн1 С: хребця (д1лянки
VIv).
Знеболювання загальне, ендотрахеальний наркоз, положення хворого лежачи на жи-вот1. Л1н1йний розр1з м'яких тканин в шийно-потиличн1й д1лянц1. Доступ до дуги атланта. Спочатку вл1во скелетовано дугу атланта до атланто-потиличного суглоба (в пол1 зору ХА захищена ватником та тонким шпателем). Ви-
Порушення кровообку у вертебробазилярному басейн при аномалгг Кгмерлг
55
явлена шсткова «перемичка» (мюток) в1д суг-лоба до латеральних ввддш!в поперечного вщростка (ponticulus atlantis lateralis), що ото-чуе та стискае ХА. Мжрошструментами (кусачки Керисона, ложки) шсткове шльце ви-далене, ХА звшьнена. Скелетизащя дуги атланта вщповщно праворуч. Виявлене шстко-во-ф1брозне шльце вщ суглоба до середини дуги атланта (ponticulus atlantis medialis). Ос-таточне змикання шльця угор! не виявлене. Шльце оточуе ХА. (рис. 2, А). Кютково-ф1броз-не шльце видалене вщ основи атланто-поти-личного суглоба до проксимального вщдшу поперечного вщростка атланта праворуч (рис.
2, Б).
Переб1г шсляоперацшного перюду без ус-кладнень. Значно зменшились вираженють за-паморочення, нестшшсть тд час ходьби, рег-ресували приступи типу drop-atack, не спо-стер1гали значного тдвищення АТ.
2. Хвора Т., 13 рошв, 03.05.01 перенесла травму в дшянщ шийного в1дд1лу хребта. На-
Рис. 3. Спондилограма шийного eiddiny хребта хворог Г. y бгчтй проекцгг. АК.
пришнщ травня з'явилися транзиторш пору-шення КГМ i кровооб1гу у ВББ. В анамнез! е в1домост1 про част! приступи типу drop-atack, судороги в нижшх шнщвках. За дани-ми МРТ виявлене вогнище шемп д!аметром 3 см в дшянщ середнього мозку.
Шд час спондилографп, виконано! в б!чнш проекцп, виявлене АК (рис. 3).
Наведен! спостереження свщчать, що причиною порушення КГМ у ВББ може бути АК, зумовлене екстравазальною компрешею ХА i проявляеться за певних ситуацш (травма ши!, повертання та нахили голови тощо). Недо-статнють кровооб!гу у ВББ проявляеться як гшоталам!чними, так i кохлеовестибуломозоч-ковими симптомати, приступами типу drop-atack. Значне тдвищення АТ може виникати як внаслщок гшоталам!чнод!енцефальних роз-лад!в, так i гшоксп стовбурових вщдшв мозку.
Таким чином, у визначенш причин ВБН доцшьно дотримуватись тако! послщовност обстеження: визначення невролопчного стану; проста та функцюнальна спондилограф!я з ощнкою вах можливих патолопчних ситу-ацш; УЗДГ, в тому числ! функцюнальна, за необхщноста — селективна ангюграф!я. Для ощнки стану ХА на всьому протяз! в раз! потреби проводять функцюнальш проби — зги-нання, розгинання ши1, повертання голови.
Вщповщно до виявлених змш застосову-ють той чи шший споаб лшування (медика-ментозне, х!рурпчне).
Список лггератури
1. Лачкепиани А.Н., Курдюкова-Ахвледиани Л.С. Дис-
циркуляторные нарушения в вертебральнобази-лярной системе при наличии аномалии Киммер-ле // Журн. невропатологии и психиатрии им. -С.С.Корсакова. — 1990. — №1. — С.23—25.
2. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой сис-
темы. — Будапешт, 1973. — 324 с.
3. Луцик А.А., Раткин И.К., Никитин М.Н. Кранио-
вертебральные повреждения и заболевания. — Новосибирск. — 1998, 550 с.
4. Попелянский А.Я., Попелянский Я.Ю. Пропедевти-
ка вертебральних заболеваний нервной системы. — Казань, 1985. — 235 с.
5. Ратнер А.Ю. Нарушения мозгового кровообраще-
ния у детей. — Казань, 1983. — 123 с.
56
Полгщук М.С., Рубленик M.I., Камгнсъкий А.О., Бойко I.C., Смоланка B.I.
Нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне при аномалии Киммерли
Полищук Н.Е., Рубленик MM., Каминский А.А., Бойко И.Е.,Смоланка В.И.
Нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне могут быть обусловлены аномалией костно-фиб-розного мостика атланта, сдавливающего позвоночную артерию на участке V . Авторы приводят два клинических наблюдения, в том числе один больной, оперированный по поводу аномалии Киммерли.
The blood circulation damage in vertebro-basilar reservoir attached to anomaly Kimmerle
Polischuk N.E., Rublenik M.I., Kaminskiy A.A., Boiko I.E., Smolanka V.I.
The blood circulation damage in vertebro-basilar reservoir can be conditioned by anomaly osseous-fibrous of
bridge atlant squeezing a vertebral artery on area V . Authors describe two clinical case, in that number one operated with anomaly Kimmerle.
KOMEHTAP
do cmammi М.С.Пол'щука та ст'вавтор/'в «Порушення кровообку у вертебробазилярному басейш при аномал'н Кмерл1»
Юнцевий ycnix патогенетичного лкування порушення кровооб1гу у вертебробазилярному басейш кровопос-тачання мозку значною мiрою залежить вщ своечасного виконання xiрyргiчного втручання.
Виршальну роль у встановленн показань до здшснення реконструктивних операцш в^грае оптимальний дiагноcтичний алгоритм дослщження причин, проявiв та наслщюв порушення кровооб^у головного мозку.
Автори аналiзyють можливосп дiагноcтики та лкування кicтковоí аномалií Kiмерлi як досить поширеноТ причини судинно-мозкових розладiв, яка дотепер залишаеться поза межами позитивного розшзнавання.
Тому доcлiдження сприятиме полтшенню резyльтатiв лiкyвання порушення кровообiгy у вертебробазилярному басейж i мае безперечне шформацшне та практичне значення.
Було б доречно вiдокремити кл^чш поняття вертебробазилярноТ недоcтатноcтi та порушення кровооб^у у вертебробазилярному баcейнi.
доктор мед. наук Яковенко Л.М.
Ыститут нейрохгрургИ гм .А.П. Ромоданова
АМН Украти
