Материалы конференции нейрохирургов Украины "Актуальные вопросы неотложной нейрохирургии" 21-23 сентября 2005, г. Тернополь неотложная нейрохирургия при позвоночно-спинномозговой травме и травме периферической нервной системы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Невдкладна нейрох/рург/я при хребетно-спинномозковш травм! та травм! периферичноУ нервовоУ системи

Ургентна нейрох1рург1чна допомога при ускладненш хребетно-спинномозковш травм1 на Украш1

(програмна доповщь)

Слинько C.I.

1нституту нейрох1рургп iM. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м.Ктв

Травма хребта та спинного мозку (ускладнена) складае велику сощальну проблему. Щорiчно на УкраМ ускладнена хребетно-спинномозкова травма (УХСМТ) мае мюце у 2000-3000 потерпiлих. До даного часу вщсутнш точний реестр хворих 3i УХСМТ, вiдсутнi даш про вiддiленi результати. Проте з рiзних джерел вiдомо, що бшя 78% таких хворих знаходяться в важкому сташ, потре-бують штенсивного лiкування, оперативних втручань. Серед вах постраждалих з УХСМТ бiля 76% стають iнвалiдами I-II групи. При травмуванш шийного вiддiлу хребта у 87% хворих травма ускладнена. Травмування шийного ввддшу хребта становить 45% ввд травмування шших вiддiлiв хребта. С уих видiв травмування 55% викликаш ДТП, 45% — шшими видами травми [3, 2]. Доцшьно видiлити основнi категорiï травмування хворих на Украшг травма шийного вщдшу пiд час пiрнання (бiля 38%), травма шийного вщдшу пiд час ДТП (бшя 7%), травма грудного вщдшу тд час ДТП (42%), вогнепальна травма (2%), рiзнi некласифщоваш пошкодження (11%) [1, 12, 16].

Результати ешдемюлоичних дослiджень та дослвджень з органiзацiï медично! допомоги обГрунтовують доцiльнiсть видiлення етапiв медично! допомоги хворим iз гострою хребетно-спинномозковою травмою:

- догоспггальний;

- первинно! стацiонарноï допомоги в непрофшьних лiкувальних установах;

- профшьних нейрохiрургiчних чи нейротравматологiчних стащонарах.

Стандартом допомоги хворим iз гострою хребетно-спинномозковою травмою на догоспггаль-ному еташ е якнайскорiше транспортування постраждалого до лшувального закладу, бажано в спецiалiзований нейрохiрургiчний чи нейротравматологiчний стащонар.

Наказом МОЗ Украши вiд 01.03.2004 р. № 108 "Про удосконалення оргашзацп невiдкладноï нейрохiрургiчноï допомоги" (додаток 1) керiвникам системи охорони здоров'я запропоновано про-тягом 2004-2005 рошв провести комплекс органiзацiйних заходiв щодо забезпечення обстеження i, за наявност показань, госпiталiзацiю хворих iз невщкладною нейрохiрургiчною патологiею у профiльнi вщдшення за умови забезпечення цiлодобового чергування нейрохiрурга i можливостi цiлодобового проведення комп'ютерноï томографп. Нейрохiрургiчне втручання у лшувально-про-фiлактичних закладах вторинного рiвня допускаеться тiльки за життевими показаннями.

Догосштальний етап.

Надання допомоги хворим лшарями карети швидкоï медичноï допомоги передбачае насампе-ред нормалiзацiю дихання й гемодинамши, катетеризацiю сечового мiхура й центральноï вени. У випадку спшального шоку бинтують нижнi шнщвки, вводять атропiн, гiпертонiчний (3-7%) розчин NaCI, проводять симптоматичне лiкування (за алгоритмом АВС (airway, breath, circulation — дихальш шляхи, дихання, кровообп) Далi проводять:

- огляд хребта, пальпащю остистих вiдросткiв шийного, грудного, поперекового вщдшв;

- оцiнку неврологiчноï симптоматики;

Якщо при пальпацiï хребта травматичних пошкоджень не виявлено, та немае неврологiчноï симптоматики, транспортування хворого в стащонар може проводитися на загальних тдставах.

Травму хребта та спинного мозку слщ шдозрювати у випадках, коли наявш: травма голови, особливо ушкодження обличчя та лобноï дiлянки; проникаючi ушкодження верхнього вщдшу тiла; поширенi ушкодження стискаючого характеру; множинш тупi травми; травма, обумовлена значним прискоренням; провщникова чи коршцева неврологiчна спiнальна симптоматика; чи коли при пальпацп виявлено змiщення остистих ввдростшв хребцiв, е ïх рухомють, болючiсть при

пальпацп. В такому випадку хворого слад транспортувати в шийному KOMip^ на твердш поверхш. Постраждалого слiд фшсувати до твердо! поверхнi, щоб попередити додаткове змщення хребцiв при транспортуванш [3].

1ммобш{защя

Iммобiлiзацiя — це перше, що необхiдно виконати при пiдозрi на травму хребта. У 10-25% пащенив ускладнення можуть бути пов'язаш з неправильною iммобiлiзацieю. 1снуе правило: потерпiлих i3 пiдозрою на травму хребта iммобiлiзують тiльки один раз. Це значить, що особа, яка надае першу допомогу, мае з першого разу квалiфiковано iммобiлiзувати хребет з використан-ням спещального обладнання. Правильно проведена iммобiлiзацiя не заважае транспортуванню хворих, проведенню дiагностичних процедур (рентгенографiя шийного вiддiлу хребта, КТ) та наданню невiдкладноi допомоги (штубащя трахе!). Iммобiлiзацiя повинна бути як можна бшьш повною та надшною. На всiх етапах транспортування та дiагностики необхiдно строго дотримува-тись правила: "голова-шия-грудна клiтка — едине цше". Найпершою манiпуляцiею е накладення твердого "нашийника", що запобтае рухам у шийному вiддiлi хребта, шсля чого постраждалого iммобiлiзують за допомогою шини Kendrick. Його форма забезпечуе доступ до трахе!, що дозволяе контролювати потерпiлому пульс на соннш артерп.

1снують альтернативнi методики iммобiлiзацii шийного вiддiлу хребта: бшатеральна гiпсова пов'язка iз твердою фшсащею, "фiладельфiйский комiрець" (е досить ефективною технiкою iммобiлiзацii на догоспiтальному еташ). Ця технiка не допускае згинання й дозволяе роз^нути шию тшьки на 35% вiд нормального обсягу розгинання. 1ммобшзащя спини, що передуе рент-ген-дослiдженню, в розвинених крашах е загальноприйнятим стандартом лiкування пащентав iз поеднаною травмою.

Пiсля iммобiлiзацii негайно починають оксигенотерашю. При порушеннi дихання та для забезпечення прохщноста дихальних шляхiв (якщо необхiдно) застосовуеться iнтубацiя трахе!. Iнтубацiя здiйснюеться з використанням техшки "in-line manual traction". ШВЛ проводиться в режимi нормо вентиляцп [6, 20].

Стабшгзащя гемодииамши:

З огляду на особливост реакцп серцево-судинно! системи на травму СМ тенденщею до гшо-тензп (САТ < 90 мм.рт.ст) стабшзащя гемодинамiки проводиться за наступними положеннями:

- 1нфузшна терашя кристало!дами (без вмiсту глюкози) або коло!дами.

- За наявностi брадикардп (ЧСС менше 50 ударiв на хвилину) обов'язковим е введення атропшу в дозi 0,01 мг/кг внутршньовенно.

- За необхiдностi — введення вазопресорiв (якщо середнiй артерiальний тиск (САТ) менше 70 мм рт. ст.).

При значних локальних болях хворому слщ ввести аналгетики.

Встановлення рiвня ураження не е завданням догоспггального етапу.

У непрофшьних лшувальних установах:

Виконувати нейрохiрургiчнi втручання на хребт та спинному мозку в непрофшьних лшу-вальних установах недоцшьно.

У непрофiльних лiкувальних установах слад:

- виключити додаткову травму грудно! та черевно! порожнини, тазу, трубчатих шсток, супутню патологiю;

- виключити додаткову ЧМТ;

- стабшзувати гемодинамщу;

- вивести хворого з больового шоку;

- при порушенш дихання забезпечити прохвднють дихальних шляхiв та налагодити штучну вентилящю легенiв;

- при затримщ сечi катетеризувати сечовий мiхур хворого;

- попередити уросепсис, призначити антибютики, уросептики;

- за наявност неврологiчноi симптоматики попередити формування пролежшв, застосувати протипролежневi засоби (матраци, круги, шше);

- фiксувати шийний ввддш комiрцями, апаратами Гало-вест; лiжко повинне бути твердим, обладнаним протипролежневим матрацом;

- провести невролоичний огляд;

- виконати рентгенографда хребта, встановити попереднiй дiагноз.

У профшьш нейрохiрургiчнi стацiонари необхiдно транспортувати хворих без порушення дихання та при стабшьнш гемодинамщ1 За наявност порушення дихання та гемодинамiки транс-

портувати хворих можна тгльки в реангмобглях, обладнаних апаратами штучно! вентиляцп легень i у супроводi лгкаря-анестезюлога.

У профшьних нейрох1рург1чних стащонарах необх1дно:

- провести детальну оцiнку неврологгчного стану (бажано користуватися стандартизованою картою за системою ASIA — American Spine Injury Associations);

- визначити неврологгчний рiвень ураження спинного мозку;

- користуючись неврологiчним рiвнем провести рентгенографгю ураженого вiддiлу хребта як мгнгмум в 2-х проекцiях (при необхгцностг виконати рентгенiвськi знiмки в функцгональних пробах, знiмки в косих проекцгях);

- провести комп'ютеру томографгю ураженого вiддiлу хребта;

- при можливостг провести магнiтно-резонансну томографiю ураженого вгддглу хребта;

- за вгдсутностг МРТ чи КТ можливим е проведення мieлографii з водорозчинними контрастами.

Шсля обстеження необхiдно встановити дiагноз який би включав в себе рiвень пошкодження, локалiзацiю пошкоджених хребцгв, бiомеханiчний тип пошкодження хребта, невролоичний рiвень ураження, неврологiчну симптоматику, ускладнення, супутню патологiю [2, 3].

Видшяють наступш переломи хребта, ушкодження спинного мозку (CM) i (або) його коршщв:

A. 1. Прямi (виникають при безпосередньому впливi механiчноi сили, падшш з висоти на ноги або голову). 2. Hепрямi (при надмiрному згинаннi або розгинаннi хребта).

Б. 1. Вщкрии ушкодження хребта та CM (з порушенням щлгсностг шкiрного покриву). 2. Закритi (без порушення цiлiсностi шкiрного покриву). 3. Вщкрии проникании пошкодження (при травмуваннг твердо! мозково! оболонки)

B. 1. Ускладнеш. 2. Hеускладненi

За стабгльшстю ушкодження хребта: стабiльнi (найчастiше бувають при клиноподiбних компресiйних переломах тгл i при переломах дужок проксимальнгше 4-го поперекового хребця, а також при переломах поперечних i остистих вгдростшв) i нестабiльнi (всi змгщення (вивихи) хребцiв, переломи й вивихи суглобних вгдросткгв, розриви мiжхребцевих дискгв i !хне сполучення з ушкодженням тiл хребцiв. Всi хворi з нестабгльнютю хребта вимагають лiкувальноi стабшгзацп за допомогою корсетiв, шин, стяжок, хiрургiчного втручання) [9, 11].

Система ощнки неврологiчного стану за American Spinal Injury Association (ASIA)

Американська асощащя спiнальних ушкоджень запропонувала унгфгковану систему оцiнки неврологiчних порушень при травмi спинного мозку. По цш системi проводиться оцiнка м'язово! сили у важливих 10 парних дерматомах.

М'язова сила ощнюеться по 6-ти бальнгй шкалг.

0 — плеггя,

1 — вiзуальна чи пальпаторна наявнгсть скорочення м'язiв,

2 — активш рухи, що не можуть протистояти гравггацшнш силi,

3 — активш рухи, що можуть протистояти гравггацшнш силг,

4 — активш рухи в повному обсязг, що можуть протистояти помгрному опору,

5 — активш рухи в повному обсязг, що можуть протистояти сильному опору.

Зггдно ще! класифгкацп руховг функцп оцгнюються перевiркою м'язово! сили в 10 контрольних групах м'язгв i сшввгдносяться гз сегментами спинного мозку:

1. С5 — згинання в лгктг (biceps, brachioradialis).

2. С6 — розгинання зап'ястя (extensor carpi radialis longus and brevis).

3. С7 — розгинання в лгктг (triceps).

4. С8 — згинання пальцгв кистг (flexor digitorum profundus).

5. T1 — приведення мгзинця (abductor digiti minimi).

6. L2 — згинання стегна (iliopsoas).

7. L3 — розгинання колгна (quadriceps).

8. L4 — тильна екстензгя стопи (tibialis anterior).

9. L5 — розгинання великого пальця (extensor hallucis longus).

10. S1 — тильна флексгя стопи (gastrocnemius, soleus).

Максимально можливе значення по дангй шкалг 100 балгв.

Чутливгсть перевгряеться в контрольних для кожного сегмента точках i ощнюеться по наступ-нгй шкалг:

0 — вгдсутшсть чутливостг,

1 — порушена чутливгсть,

2 — нормальна чутливють.

4yTnMBi i pyxoBi функцii оцiнюються з двох сторш i бали, набраш в кожному сегмент^ суму-ються. При ощнщ м'язoвoi сили максимальна сума балiв для 10 сегментiв кoжнoi сторони дopiвнюe 50, при пеpевipцi чyтливoстi для 28 сегментiв кожно1 сторони — 56.

При ощнщ невролопчного статусу використовуеться поняття невролопчного piвня ушкодження, що визначаеться як найбшьш каудальний piвень з нормальними руховими i чуттевими фyнкцiями ^вень з незмiненoю чyтливiстю i силою м'язiв не менше 3 балiв).

Дощльно видшяти наступи! кл1тчш форми травматичних уражень спинного мозку:

1. Струс спинного мозку (синoнiм — спинальний шок). Струс спинного мозку можливо вста-новити при наявност виразно'1 невpoлoгiчнoi симптоматики пiсля травми з подальшим 'i'i повним регресом, вщсутнютю змiн мозку за даними МРТ.

2. Забш спинного мозку. Забш спинного мозку можливо дiагнoстyвати в pазi стiйкиx невро-лопчних пpoявiв, якi не регресують з часом чи регресують частково. В ранньому пеpioдi забiй спинного мозку можливо дiагнoстyвати по даними МРТ.

3. Гематoмiелiя.

4. Стиснення спинного мозку шстковими структурами.

5. Розтрощення iз частковим порушенням анатoмiчнoi щлюноста чи з переривом спинного мозку.

6. Натяжшня спинного мозку при змщених хребцях. Такий вид пошкодження слщ дiагнoстy-вати при кiфoтичниx деформащях хребта, переломовивихах xpебцiв зi змщенням. Якщо при переломовивихах мае мюце сyпyтнiй перелом дуг, настае спонтанна декомпреая спинного мозку i мае мюце iзoльoване натяжiння спинного мозку на змщених хребцях. При ввдсутност перелому дуг мае мюце поеднання натяжшня спинного мозку та компресп його шстковими структурами.

7. Етдуральний, субдуральний та субарахновдальний крововилив.

8. Травматичний радикулгг.

Поняття нестабшьноста пошкодження хребта важливий критерш який дозволяе уникнути вторинних ушкоджень спинного мозку при змщеш шсткових структур. Для ощнки стабiльнoстi пошкодження дoцiльнo користуватися кpитеpiями White [24].

Критерп ощнки стабшьност пошкодження

Елемент хребетного стовпа Оцшка

Пошкоджений переднш стовп 2

Пошкоджений заднiй стовп 2

Пошкоджено реберно-хребтове з'еднання 1

Рентгенолопчш критерп 4

Змiщення на сагггальних знiмкаx бiльше 2,5 мм

Юфотична дефopмацiя

Пошкоджений спинного мозку, юнського хвоста 2

Аксiальне навантаження на хребет в майбутньому 1

Якщо загальна ощнка складае 5 i бiльше балiв, пошкодження вважаеться нестабiльним.

Важливою е перюдизащя травми спинного мозку, яка пояснюе динамiку клiнiчноi картини та дозволяе адекватно вибрати лшувальну тактику.

Гострий першд (2-3 доби) — клМчш прояви ураження спинного мозку рiзного ступеня тяжкостi схожi внаслщок того, що клiнiчна картина може бути викликана як спшальним шоком (синдром повного порушення провiдностi спинного) так i забоем чи переривом мозку. В цей перюд набряк i набухання спинного мозку ще не розвилися.

Раннш перюд (з 4 доби до 2-3 тижшв) — проявляеться розвитком набряку i набухання спинного мозку, формування вторинноi гематомiелii, виникненням вторинних метаболiчних та цитотоксичних пошкоджень спинного мозку, розвитком трофiчних порушень. В цей перюд явища спiнального шоку ще тривають, тому клiнiчна картина пошкоджень спинного мозку рiзного ступеня тяжкост може бути схожою.

Пром1жний першд (2-3 тижш до 2-3 м1сящв). На початку даного перiоду зникають явища спiнального шоку, набряку спинного мозку та виявляеться дшсний характер та об'ем пошкодження

спинного мозку — забш спинного мозку, часткове або повне порушення невролопчних функцш нижче рiвня ураження.

Шзнш перюд (з 3-4 мюяця до 2-3 рокiв пiсля травми) — ввдновлення функцiй спинного мозку, виражене в рiзнiй мiрi в залежност вiд важкостi його пошкодження (максимально можливе ввд-новлення функцш спинного мозку може вщбуватись 5-10 рошв пiсля травми). Можливо вщдалене погiршення неврологiчноi симптоматики, яке обумовлене розвитком рубцевого процесу, шстоут-воренням, розвитком пiслятравматичноi сирингомiелп, прогресуванням кiфотичноi деформацii хребта, явищами нестабiльностi iз пiзньою компресieю спинного мозку.

Шсля встановлення дiагнозу необхiдно виробити лшувальну тактику: медикаментозне лшу-вання, фжсащя зовнiшнiми ортезами, тракцiя, оперативне лшування.

На основi проведених подвiйних-слiпих рандомiзованих, контрольованих дослiджень в про-токоли лшування хворих з хребетно-спинномозковою травмою та невролопчною симптоматикою включено висок дози метил преднiзолону [18].

- Якщо з моменту травми минуло не бшьше 3 годин метилпредшзолон призначаеться за наступною схемою: навантажуюча доза 30 мг/кг (протягом години), з наступною, протягом 23 годин iнфузiею зi швидкiстю 5,4 мг/кг/год.

- Якщо з моменту травми минуло 3-8 годин метилпредшзолон призначаеться за наступною схемою: навантажуюча доза 30 мг/кг (протягом години), з наступною, протягом 47 годин iнфузiею зi швидшстю 5,4 мг/кг/год.

Оперативне лшування потрiбно проводити так швидко, як це дозволяе стан хворого.

Разом з тим ургентне оперативне втручання, направлене на декомпресда мозку без адекватно'! стабтзацп хребта, слад вважати хибною тактикою, оскшьки при нестабильному ушкодженш хребта шсля декомпресiйноi лямшектомп нестабшьнють ще бшьше зростае, навпъ перекладання хворого може призвести до травматизацп мозку.

Оперативш втручання при травмi шийного вщдшу хребта бажано проводити в першi 24 години пiсля травми. На 3-4 день у таких хворих виникае висхвдний набряк мозку, оперативш втручання супроводжуються високою летальнютю. Якщо не вдалося прооперувати хворого в першу добу, оперативш втручання при травмi шийного ввддшу хребта доцшьно проводити шсля регресу набряку спинного мозку на 14 добу. Травматичш пошкодження грудних та поперекових хребщв небезпекою набряку спинного мозку не супроводжуються [17, 14].

Протипоказання до нейрох1рург1чного втручання:

- порушення дихання (окрiм якщо вони викликаш пошкодженням вище С4 хребця);

- грубi гемодинамiчнi порушення;

- висхiдний набряк шийного ввддшу спинного мозку;

- грубi екстраспiнальнi ушкодження, розриви паренхiматозних органiв, гематоми в порож-нинах, шок.

Абсолютними показаннями до нейрох1рург1чного втручання е:

- деформащя хребетно-спинномозкового каналу з компреаею спинного мозку та невролопч-ною симптоматикою;

- наявнють кiсткових та м'якотканинних уламшв в хребетно-спинномозковому каналi;

- часткова чи повна блокада лшворних шляхiв;

- нестабiльнiсть хребта з невролопчною симптоматикою;

- деформащя хребта з невролопчною симптоматикою;

- радикулярш больовi синдроми викликаш нестабшьнютю та деформащею хребта;

- травматичнi кили мiжхребцевих дискiв [4, 5, 13].

В1дносними показами до нейрох1рург1чного втручання е:

- помiрна компреия спинного мозку без неврологiчноi симптоматики;

- нестабшьнють хребта без неврологiчноi симптоматики;

- деформащя хребта без невролопчно1 симптоматики;

- анатомiчний перерив спинного мозку за наявност деформацп та нестабшьност хребта (з метою стабшзувати хребет);

- пошкодження хребта без компресп мозку та з невролопчною симптоматикою, яка швидко регресуе;

- субдуральш гематоми, штрамедулярш гематоми, забiй спинного мозку (виршуеться в кожному конкретному випадку залежно вщ розмiрiв гематом, ступеня набряку мозку) [15].

Якщо у хворих з шстковими пошкодженнями хребта вибрана консервативна тактика, рекомендовано:

1. Вивихи шийних хребщв можна вправити тракщею вагою до 12% вщ маси тша постраждалого (максимальний термш до 3 дiб). Тракцда можливо досягти скелетним витяжiнням чи апаратами типу Гало-вест. Тракцда при бшьшоста кранювертебральних пошкодженнях застосовувати не бажано. Ручне вправлення не рекомендоване.

2. Необхщно мати на уваз^ що тpакцiя при переломах тш шийних xpебцiв небезпечна, так як може призвести до додатково! компресп мозку. Якщо вправлення вивиxiв не вдаеться провести консервативно, слщ провести вправлення штраоперацшно з заднього доступу, при цьому операцда слiд завершувати фшсащею хребта.

3. Хворим з стабшьними кiсткoвими пошкодженнями шийного ввддшу хребта для фiксацii хребта показано використання зовшшшх opтезiв — шийних кoмipцiв, апаpатiв Гало-вест протя-гом 2-4 мюящв.

4. Хворим з шстковими пошкодженнями грудного та поперекового ввддтв хребта: лiжкoвий режим протягом 4 мюящв та використання зовшшшх opтезiв шд час мoбiлiзацii хворих протягом 2-4 мюящв.

5. Хворим з шстковими пошкодженнями слщ приймати препарати кальцда Препарати кальцда протипоказаш в гострому пеpioдi у хворих з хребетно-спинномозковою травмою та невролопчною симптоматикою [10].

Пiд час оперативного втручання досягаються настyпнi цiлi: декoмпpесiя спинного мозку та коршщв; вiдкpите вправлення змщення; фiксацiя xpебцiв та голови. Декомпреия спинного мозку та кopiнцiв проводиться шляхом видалення вшьних кiсткoвиx уламшв та змiщениx частин xpебцiв, що викликають кoмпpесiю. Резекцiя кiстoк повинна бути м^мально неoбxiднoю для декомпресп i часто сама адекватно виконана репозищя призводить до декoмпpесii спинного мозку та коршщв. Вщкрите вправлення виконуеться тшьки пiсля адекватнoi декомпресп. При вщкритш pепoзицii неoбxiднo контролювати мозок щоб не було тимчасового чи постшного збiльшення кoмпpесii шд час вправлення. Якщо з'ясовано, що ввдкрите вправлення приведе до тимчасового чи постшного збшьшення кoмпpесii дурального мшку та спинного мозку зону шсткових резекцп та вiдпoвiднo декомпресп мозку необхщно розширити. Хipypгiчна декомпреия спинного мозку та стабiлiзацiя хребта може бути досягнута використанням передшх i заднix дoстyпiв, i ввдповщних фiксyючиx систем. „1деальна" система для стабтзацп yшкoдженoi дiлянки хребта повинна: 1) фшсувати тiльки yшкoдженi сегменти; 2) забезпечувати негайну стабтзацда хребта до часу утворення шсткового зрощення, без використання зовшшшх фшсуючих засoбiв; 3) бути ефективною навiть при вщсутноста дужок xpебцiв; 4) жоден елемент фшсуючо! системи не повинна знаходитися в хребетному каналi [19].

Загалъна оперативна тактика:

1. Вентральная компреия спинного мозку, як правило, потребуе передшх та передньобокових достушв з частковим чи повним видаленням тша пошкодженого хребця, декомпресп спинного мозку (переломи тш шийних хребщв потребують виконання переднього паратрахеального доступу, переломи тш грудних хребщв потребують трансторакальних трансплевральних чи екстраплев-ральних достушв, переломи поперекових хребщв потребують передньобокових заочеревинних достушв). Трансабдомшальш та трансторакальш втручання виконуються нейpoxipypгами, яш володдать цими втручаннями чи комбшованою бригадою з залученням торакальних, абдомшаль-них xipypгiв.

2. Дорсальна компреия спинного мозку та коршщв потребуе задшх достушв.

3. У деяких випадшв вентpальнoi декoмпpесii можна досягти з задньобокового доступу. Така можливють виршуеться з урахуванням тoпoгpафo-анатoмiчниx особливостей конкретних пошкоджень.

4. У деяких випадках для адекватнoi декомпресп необхвдно використовувати комбшацда заднього та переднього достушв. Така можливють виршуеться з урахуванням топографо-анато-мiчниx особливостей конкретних пошкоджень.

5. Дypoтoмiя та pевiзiя субдуральних пpoстopiв i спинного мозку показаш пiд час декoмпpесii спинного мозку, якщо за даними КТ чи МРТ е шдозра на компресда мозку субдурально. Ревiзiя субдуральних пpoстopiв дoцiльна i в pазi, якщо за даними МРТ лшворш шляхи на диферен-цiюються, чи шформацда про стан субдуральних пpoстopiв отримати не вдалося. Забш спинного мозку без гематом та пошкодження твеpдoi мозково! оболонки pевiзii субдуральних пpoстopiв не потребуе [23].

Фшсащя хребта

1. Пiсля виконання корпоректомп неoбxiднo виконати корпородез аутошсткою чи титановими кoнстpyкцiями, стабiлiзyвати тша вище та нижче розташованих хребщв пластинчато-гвинтовою

конструкщею. Проведення корпородезу шсткою чи титановою конструкщю без додатковоi гвинтово' фщсацп в тiла хребцiв недостатньо стабшзуе хребет. Перспективним слiд вважати конструкцп, де гвинти жорстко кршляться до пластин пiд заданим кутом.

2. Оптимальними методами задньо' фщсацп шийного вiддiлу слiд вважати рамково-дротяний ректангел чи пластинчато-гвинтову трансартикулярну фщсащю. Рамково-проволочний ректангел також е оптимальним методом фщсацп кранювертебральних пошкоджень.

3. Оптимальними методами задньо' фщсацп грудного та поперекового вщдшу хребта слщ вважати транспедикулярну чи ламшарну систему фщсацп з жорстким кршленням шурушв чи крючкiв до штанг [22].

Шд час декомпресii спинного мозку та фщсацп хребта потрiбно намагатися провести його редресащю (вправлення) з наступною фщсащею у вправленому положенш.

Пiсля втручань на шийному ввддШ застосовуються зовнiшнi ортези (шийнi комiрцi, апарати Гало-вест) протягом 2 мюящв. Пiсля втручань на грудному та поперековому вщдшах використання зовнiшнiх ортезiв не доцiльне.

Хiрургiчна тактика вибираеться в залежноста вiд конкретного виду травматичного пошкод-ження хребта та спинного мозку.

До кранювертебральних ушкоджень вщносяться ушкодження мищелкiв потилично' шстки, перших двох хребцiв i 'хнього зв'язкового апарату. Типовi бiль i обмеженням рухливостi в шийно-потиличнш областi, утруднення згинання i розгинання голови. Часта невролотачш розлади — тет-рапарези, тетраплегiя. Сенсорнi розлади можуть бути корiнцевi в зош С1-С3, та провiдниковi починаючи з рiвня С1.

Серед ушкоджень кранювертебрального регiону видiляють наступнi:

1. Переломи кондилопод1бних в1дростшв. 1): стабiльнi переломи, лшя перелому проходить через мищелки при вiдсутностi 'хнього змiщення. 2А): стабшьш переломи, змiщенi мищелки без ознак ушкодження зв'язкового апарата, змщення вщростшв при поворотах голови вщсутш. 2В): нестабiльнi переломи — змщеш вiдростки з ознаками ушкодження зв'язкового апарата, змщення вщростшв при поворотах голови. Рентгенолотачними критерiями нестабiльностi е: акаальна ротацiя атланто-окципiтального комплексу в одну сторону бшьш 8 градуив; змiщення атланто-окципь тального комплексу в одну сторону бшьш шж на 1 мм, С1 хребець перекривае С2 бiльш нiж на 7 мм, акиальна ротацiя в С1-С2 комплексi бiльш, нiж на 45 градуив, змiщення С1 хребця вщносно С2 бiльш нiж на 4 мм, вщстань мiж заднiм краем тала С2 i заднiм краем дуги С1 бiльш 13 мм, МРТ даш, що свiдчать про розрив зв'язок.

2. Атланто-окциштальш дислокацп (вивихи). Змiщення атланта стосовно кондилоподiбних вiдросткiв. Вивих може бути однобiчним i двобiчним. Двостороннiй вивих супроводжуеться повним руйнуванням зв'язкового апарата, суглобних капсул атланто-окципггального суглоба. Як крайнш прояв атланто-окциштально' дислокацii видiляеться розрив атланто-окципггального зчленування. Мехашзм травми — рiзке закиданням голови до заду. При цьому розриваеться весь зв'язковий апарат, що з'еднуе потиличну шсту i С1 хребець. Травма зашнчуеться летально.

3. Переломи атланта: 1) Перелом задньо' дуги, найчастiше в мющ '' з'еднання з бiчними масами. 2). Перелом бiчних мас з одного боку, який зрвдка супроводжуеться переломом задньо' дуги з боку перелому бiчноi чи маси на протилежнш сторонi. 3). Вибуховi переломи типу Джеф-ферсона. Звичайно бувае чотири переломи, два переломи передньо' дуги i два задньо'. Такий перелом виникае в основному в результата вертикально' компресп. 1зольоваш переломи задньо' дуги е стабшьними. Переломи передньо' дуги можуть бути стабшьними i нестабiльними. Переломи Джефферсона в основному стабшьш.

4. Розриви поперечного зв'язування С1 хребця. Ушкодження е нестабшьними, часто вима-гають хiрургiчного втручання. Розрiзняють: 1) вивих уперед з розривом поперечного зв'язування

— украй нестабшьна травма, що часто зашнчуеться летально через значну компресда спинного мозку мiж змщеним до заду зубоподiбним вiдростком i задньою дугою С1. 2) Вивих уперед з переломом, що проходить через основу зубоподiбного ввдростка. Це ушкодження редко супроводжуеться суттевими невролопчними розладами. 3) Вивих до заду — рвдке ушкодження. Мехашзмом

— раптове розгинання голови з рiзким розтяганням зв'язок внаслщок удару в тдборвдну область. У результата цього С1, хребець змiщаеться до заду над верхiвкою зубовидного вщростка, що залишаеться iнтактним i знаходиться попереду передньо' дуги атланта. Поперечне зв'язування також залишаеться непошкодженим.

5. Переломи зубовидного в1дростка розрiзняються за рiвнем травми, що в основному виз-начае лщувальну тактику: 1) вiдривний перелом верхiвки зуба. Характеризуеться доброякiсним плином, хiрургiчного лiкування не потрiбно. 2) перелом основи зуба в мющ його злиття з талом

аксюу. Перелом мае схильнють до не зрощення; 3) перелом що розповсюджуеться на тiло aKcica. Зазвичай зростаеться, у зв'язку з чим переважно лшуеться консервативно.

6. Атланто-акиальш вивихи клiнiчно виявляються кривошиею, утрудненням поворотав голови. Видiляють: 1) поперечне зв'язування С1 хребця iнтактне. З ще! причини немае переднього шдви-виху атланта. Можливi ротацп голови. 2) розриви поперечного зв'язування, атланто-акаальна нестабшьнють. 3) ушкодження поперечно! i капсулярно! зв'язки (зустрiчаеться рiдко). 4) "фшсована ротащя" — атлант фiксований у ротаторному положенш стосовно аксiсу, маеться задне змщення C1 хребця. Повна неможливють ротаторних рухiв атланта навколо зубовидного вщростка.

7. Травматичний спондшол1стез aKcica ("переломи ката"). Ушкодження характеризувалося двостороншм вiдривом дуги вiд тша C2 бiля !! коренiв. Травматичний спондшолютез аксiса най-бiльше часто викликаеться дорожньо-транспортними випадками, трнанням. За даними рентгеног-рафп в залежност вiд ступеня змiщення i кутово! деформацп, видiляють чотири типи ушкоджень: 1) двостороннiй вiдрив дуги вщ C2 хребця, без змiщення i кутово! деформацп. Неврологiчний дефiцит ввдзначаеться рiдко, ушкодження стабiльне. 2) перелом обох корешв дуг зi змщенням бiльш нiж на 3 мм, з невеликою кутовою деформацiею. 2А) перелом подiбний перелому типу 2, але з превалюванням виражено! кутово! деформацп. 3) значний змiщення i кутова деформацiя. Часто зустрiчаеться невролопчний дефiцит. 4) комбiнованi ушкодження С1-С2 хребщв — е спо-лученням вщзначених вище типiв ушкодження [16].

Принципи лшування вивихiв хребцiв кранювертебрального переходу: 1) зовнiшня фiксацiя ортезами (шийш комiрцi, апарати Гало-вест); 2) тракщя шийного вiддiлу (скелетне витяжшня, апарати Гало-вест); 3) оперативне лшування. Ручне закрите вправлення в даний час не можливо вважати оптимальним методом лшування.

Показання до зовшшньо! фшсацп ортезами: Стабшьш переломи, вщсутнють змщення, ввд-сутнiсть компресп мозку та коршщв, тяжкий стан хворого.

Показання до тракцп (тiльки апарати Гало-вест) кранювертебрального вщдшу обмеженi, в основному це: вивихи С1-С2 хребщв без чи з пошкодженням зв'язкового апарату.

Показання до задньо! атланто-акаально! декомпресп та стабiлiзацi!: травматична атланто-аксiальная нестабiльнiсть з розривом поперечного зв'язування, переломами зубовидного вщростка II-III типу, нестабшьнють, що виникала внаслщок переломiв С1, чи "зуба" С2. Декомпресп мозку та редресацп хребщв можливо досягти шляхом обережного штраоперацшного вправлення спо-чатку без шсткових резекцiй. Якщо пiд час поступового вправлення не буде даних за збшьшення компресп мозку то вправлення можливо й зашнчити без шсткових резекцш. Це спростить вста-новлення стабшзуючих систем та зменшить розмiри систем стабiлiзацi!. Якщо пiд час поступового вправлення з'ясовано, що компреия збшьшуеться, в основному дугою С1 хребця та нижнiм краем луски потилично! кiстки проводиться лямiнектомiя С1 та резекцiя нижнього краю луски потилично! кiстки. Далi проводять встановлення фшсуючих систем. Для окцитто-цервикально! фiксацi! в даний час найбшьш виправданi фiксуючi системи трьох титв: рамковий фiксатор Luque iз субокципггальною i субламiнарною фiксацiею дротом, окциттоцервшальна стрижнева система з окципитальною фшсащею гвинтами i ламiнарною фiксацiею гачками, задня транспе-дикулярна фiксацiя в С2 та додаткова стабiлiзацiя пластинами i гвинтами в латеральнi маси С1, трансартикулярно в С3 [21, 23].

Методи декомпресп! та фшсацп кранювертебрального зчленування з передшх оперативних достушв дозволяють стабiлiзувати переломи i дислокацп зубовидного вiдростку. Трансоральний доступ дозволяе провести резекцш передньо! натвдуги С1, зуба С2 хребця та вентральну декомп-ресiею кранiовертебрального з'еднання. При явищах нестабiльностi кранiовертебрального з'еднання цей доступ комбшуеться з задшм втручанням i фiксацiею кранiовертебрального з'еднання одним iз методiв якi наведет вище. При переломах зубовидного вщростка С2 оптимальним методом е внутршня трансдентальна фiксацiя С2 гвинтом [23].

До пошкоджень шийного вiддiлy хребта вщносяться ушкодження С3-С7 хребцiв i !хнього зв'язкового апарату. Типовi бшь i обмеженням рухливостi в шийнш дiлянцi, локальна болючiсть i деформащя, зменшення або вiдсутнiсть чутливостi нижче рiвня ушкодження, порушення рухiв у верхшх i нижнiх кiнцiвках (при травмi С3-С6), у нижнiх шнщвках (при травмi С7), порушення функцп тазових органiв.

За мехaнiзмом та типом пошкодження кicтково — зв'язкового апарату шийного вщдшу хребта видшяють.

I. Флекciйнi пошкодження: А. Переднш пiдвивих. Б. Двостороння мiжсуглобова дислокащя (двостороннiй суглобовий вивих). В. Простий клиноподiбний перелом тiла хребця. Г. Переломи

"глинокопа" — ввдривш переломи остистих ввдростшв. Д. Флексшш ввдривш переломи тша хребця (перелом в виглядi каплi сльози).

II. Флексшно-ротацшш пошкодження: А. Одностороння мiжсуглобова дислокацiя (односто-роннiй суглобовий вивих).

III. Гиперекстензшно-ротацшш пошкодження: А. Переломи подушки суглобового вщростка.

IV. Вертикальш компресшш переломи: А. Вибуховi переломи.

V. Гтерекстензшш пошкодження: А. Гiперекстензiйнi вивихи. Б. Переломи дуг. В. Гшерек-стензшш переломовивихи.

VI. Переломи внасл1док бокового згинання: А. Переломи ункоподiбного ввдростка [18].

Принципи лшування пошкоджень шийного в1ддшу хребта та спинного мозку. Покази до

вибору методiв лшування травми шийного вiддiлу хребта й спинного мозку залежать ввд розта-шування компресii спинного мозку, стабшьност перелому, наявностi неврологiчного дефiциту.

При стабшьних переломах без компресп мозку та невролоично' симптоматики хiрургiчне втручання не показане. Показана iммобiлiзацiя апаратом гало-вест, кранюторакоцервшальною пов'язкою, комiрцем Шанца чи Фшадельфшським комiрцем.

Як правило при компресшних та вибухових переломах тш хребцiв та вентральнiй компресп мозку показанi переднi доступи та вентральна декомпреая спинного мозку шляхом видалення зламаного тша чи тш хребщв. Корпородез виконуеться аутокiсткою, керамiчними протезами, тита-новими сiтчастими iмплантатами (mesh-системами), комбiнацiею титанового сiтчастого iмплантату та пластинчато-гвинтово' системи фiксацii, розсувними кейджами.

При одно та двостороншх зчеплених вивихах показан заднi доступи, фасетектомiя, редресацiя хребта. Фiксацiя хребта виконуеться ректангелом з дротовою фшсащею, задшми фiксуючими трансартикулярними пластинами iз бiкортикальними гвинтами, транспедикулярною пластинчато-гвинтовою системою, полiаксiальною транспедикулярною або трансартикулярною системою для шийного ввддшу хребта.

В цшому при травмi шийного вщдшу хребта використовуеться наступний принцип: при ушкод-женнi тiл використаються передш доступи, при ушкодженнi дуг, суглобних вщростшв — заднi, задньо-боковi доступи, при наявностi гематом (суб-, епiдуральних та iнтрамедулярних) застосо-вуються задш або комбiнованi доступи, залежно вщ локалiзацii кiсткових ушкоджень [7, 8, 13].

До пошкоджень грудного та поперекового в1ддш1в хребта та спинного мозку вщносяться пошкодження з ТЫ -1Ъ12-Ь1-Ь5 хребцiв. Ознаками травми грудного та поперекового вщдшв хребта та спинного мозку е локальна болючють i деформацiя, зменшення або вщсутнють чут-ливостi нижче рiвня ушкодження, порушення рухiв у нижшх кiнцiвках, порушення функц^1 тазових оргашв.

Розр1знять чотири основних види перелом1в грудного та поперекового в1дд1лу хребта:

1. Компресшш переломи (при надмiрному згинаннi або розгинаннi, ушкодження переднього стовпа хребта при штактноста середнього стовпа хребта, переломи звичайно стабшьш, невроло-гiчний дефiцит бувае рщко, найбiльш частий тип ушкоджень): тип А (пошкоджеш обидвi зами-кальш пластинки), тип В (переломи захоплюють тшьки верхню замикальну пластинку), тип С (переломи захоплюють тшьки нижню замикальну пластинку), тип D (ушкодження замикальних пластинок ввдсутш).

2. Вибухов1 (уламков1) переломи т1л хребц1в (роздроблено-клиновидш, при впливi руйнуючо' сили уздовж ои хребта у комбiнацii iз флексiею або ротацiею, головна вщмшнють вiд компресiй-них переломiв — ушкодження серединного стовпа): тип А (обидвi замикальш пластинки); тип В (переломи захоплюють тшьки верхню замикальну пластинку); тип С (переломи захоплюють тшьки нижню замикальну пластинку); тип D (вибуховий перелом, комбшований з ротащею, що проявляеться бiчним зсувом тш або бiчним нахилом); тип Е (вибуховий перелом з асиметрiею компресп тша хребця). Пдставою для д1агностування вибухового перелому е: а) зменшення висоти задньо' частини тша хребця; б) роздроблення тша хребця; с) ретропульия шсткових уламшв, зв'язок, диску в хребетний канал; д) ушкодження дуг; е) збшьшення мiждужкового простору.

3. Переломи по типу ременя безпеки (розтяжшня задшх структур i розрив заднього й середнього стовшв при збереженому передньому): тип А ^агностуеться при наявноста ушкодження шсткових структур на одному рiвнi); тип В (при ушкодженш тшьки зв'язкового апарата на одному рiвнi); тип С (ушкодження шсткових структур на двох рiвнях); тип D (ушкодження зв'язкових структур на двох рiвнях). Щ ушкодження розглядаються як нестабшьш.

4. Переломовивихи (характеризуються руйнуванням трьох стовшв хребта, найбшьш часто пов'язаш з ушкодженням спинного мозку i неврологiчними порушеннями): тип А (ушкодження внаслщок впливу комбшованих флексiйно-ротацiйних сил, характерною ознакою при КТ е ротащя

верхнього й нижнього тша хребщв в акиальнш площинГ); тип В (викликаеться силами зрушення, прикладеними в горизонтально площинi, травма проявляеться антеро- або ретроспондилолютезом верхнього тiла, залежно ввд напрямку прикладено'1 сили. При ушкодженш задньо'1 дуги невральнi елементи можуть бути спонтанно декомпримоваш, що проявляеться мшмальним неврологiчним дефiцитом); тип С (двостороннш вивих суглобових вiдросткiв внаслвдок механiзму флексп-роз-тяжiння. Вiн нагадуе "ушкодження ременя безпеки", однак характеризуеться наявнютю ушкод-жень переднього стовпа, який супроводжуеться ушкодженням диска або переднього краю тша хребця) [23].

Для ощнки функщонального стану ураженого хребта важливим е ступшь зсуву хребщв, ступшь кутово'1 деформацп, ступшь звуження хребетного каналу.

Для лшування хворих 1з травмою грудо-поперекового в1ддшу хребта та спинного мозку застосовуеться наступний алгоритм. У хворих без невролопчного дефiциту та компресii спинного мозку чи дурального мшку хiрургiчне втручання не потрiбне. Показана торако-люмбосакральна зовнiшня фiксацiя. У випадку компресшного перелому без компресп спинного мозку можливо виконання пункцшно'1 вертебропластики. В випадку компресп спинного мозку та нестабильного перелому показана задня стабшзащя. У хворих з неврологiчним дефщитом проте без компресп мозку та нестабильности хiрургiчне втручання не показано.

У хворих з невролоичним дефщитом та компрешею спинного мозку чи дурального мшку, або в разi нестабiльностi показано оперативне втручання. Тип втручання залежить вщ нестабiльностi та компресп спинного мозку чи дурального мшку. Задш декомпресивнi втручання показаш при заднiй компресii. При компресшних переломах тiл хребцiв та вентральнш компресii спинного мозку чи дурального мшку показанi декомпресп з задньобокового доступу яш спрямованi на вентральну декомпресда шляхом резекцii частини зламаного тша хребця, пре необхвдност корпородезу та транспедикулярно'1 чи ламiнарноi фшсацп. При пошкодженнi верхньо-грудного вiддiлу хребта оптимально встановлення ламшарно'1 системi фшсацп чи пластинчато-гвинтово'1 транспедикулярно'1 системи. В процеи фiксацii виконуеться редресацiя хребщв.

При переломах по типу гребня безпеки показаш задш доступи з декомпресшною лямшекто-мiею та транспедикулярною фiксацiею.

В випадку переломовивихiв показаш задш втручання, що спрямоваш на декомпресшну лямiнектомiю та фасетектомiю вивихнутих суглобових вщростшв, при необхiдностi — резекщю частини тiла, що викликае вентральну компреаю, редресацiю та транспедикулярну фшсащю зламаних хребцiв.

Транспедикулярну фшсащю можливо виконувати як ол^о- так i полiсегментарно. При полi-сегментарнш фiксацii фiксуеться декiлька хребцiв, як правило по 2 непошкоджених хребщв вище та нижче пошкодженого рiвня. При ол^осегментарнш фшсацп фшсуеться по одному непошкод-женому хребцю вище та нижче пошкодженого рiвня. Остання система вимагае бшьш надiйних систем фшсацп, проведення шурутв в передш вiддiли хребцiв, часто потребуе корпородезу з задноьобокового доступу.

При наявноста значних змщень хребцiв, вибухових переломiв показано виконання передньо-бокових доступiв. Втручання можливо виконати трансторакально транспарiетально, що особливо доцшьно при поеднанi травми грудного ввддшу хребта з гемотораксом, чи екстраплеврально в випадку якщо гемотораксу немае. Видаляються зламаш тша хребщв, виконуеться вентральна декомпреия спинного мозку, проводиться корпородез шсткою чи титановими кейджами.

В цшому хiрургiчнi доступи визначаються характером ушкодження хребта i спинного мозку. При роздроблених ушкодженнях тш хребщв використовуються передш, передньо-боковi доступи, при компресшних переломах тш хребщв чи ушкодженш дуг, суглобних вщростшв — задш, задньо-боковi доступи, при наявностi гематом (суб-, епiдуральних та iнтрамедулярних) застосовуються задш або комбшоваш доступи, залежно вщ локалiзацii кiсткових ушкоджень. Операцiя завжди зашнчуеться стабiлiзацiею хребта. Основний принцип лшування здавлювання спинного мозку — рання вщкрита або закрита його декомпреая з наступною надшною стабшзащею ушкодженого сегмента хребта [23 , 14, 16].

До в1дкритих пошкоджень хребта та спинного мозку ввдносяться вогнепальнi поранення та пошкодження гострими предметами. Вогнепальш поранення можуть бути як бойовими, так i пораненнями мирного часу.

Вогнепальш поранення викликають як пряме пошкодження спинного мозку, нервових коршщв, так i вторинне пошкодження комоцшною хвилею. За останнш час вiдзначена тенденщя до збiль-шення частоти осколкових поранень та домшування '¡х над кульовими. Ввдзначаеться переважно слiпий характер осколкових поранень.

Ознаками вщкритих пошкоджень хребта та спинного мозку е отвiр проникаючого поранення, локальна болючють i деформащя, зменшення або вщсутнють чутливост нижче рiвня ушкодження, порушення рухiв в шнщвках, порушення функцii тазових оргашв.

Клiнiчна картина залежить вiд локалiзацii, виду ушкодження, темпу розвитку компресп спинного мозку, вiкових та шдивщуальних особливостей хворого.

Розрiзняють наступнi вогнепальш поранення хребта i спинного мозку:

A. Проникаюч1 поранення хребта

1. Крiзнi проникаючi поранення хребта: а) з повним порушенням проввдноси спинного мозку або коршщв кiнського хвоста; б) з частковим порушенням проввдност спинного мозку або коршщв шнського хвоста; в) без неврологiчних порушень.

2. СлШ проникаючi поранення хребта: а); б); в).

3. Тангенщальш проникаючi поранення хребта: а); б); в).

Б. Непроникаюч1 поранення хребта

1. Крiзнi непроникаючi поранення: а); б); в).

2. СлШ непроникаючi поранення: а); б); в).

3. Тангенщальш непроникаючi поранення: а); б); в).

B. Паравертебралъш поранення: а); б); в) паравертебральш поранення без невролоичних порушень не вщносяться до компетенцп нейрохiрурга [2, 17].

Серед рантх ускладненъ вогнепально' хребетно-спинально' травми зустрiчаються гематоми, менiнгiти, мiелiти, абсцеси — ешдуральш, iнтрамедулярнi.

Х1рурНчне лшування вогнепальних поранень хребта та спинного мозку включае: а) пер-винну хiрургiчну обробку рани, тобто видалення вих нежиттездатних тканин рани, що проводиться по загальним правилам як заиб профшактики та боротьби з шфекщею; б) спецiалiзованi нейрохiрургiчнi втручання на хребтi та спинному мозку (лшвщащя стиснення спинного мозку шстковими вiдломками, металiчними стороннiми тшами, гематомами, вiдновлення лiкворотоку, лiквiдацiя лшворе', при необхiдностi — стабiлiзацiя); в) профшактика та лiкування рiзних уск-ладнень, трофiчних порушень.

Показання до спецiалiзованих оперативних втручань при пораненнях хребта та спинного мозку:

1) розвиток уих форм стиснення спинного мозку, серед яких можна видшити стиснення сто-роншми тiлами, кiстковими ввдломками, гематомами; 2) проникаючi поранення хребта та спинного мозку, яш супроводжуються розвитком лшворе'; 3) всi слт поранення хребта та спинного мозку з наявнютю ранючого агента в хребцевого канал1

Оперативн1 втручання на спинному мозку та хребт1 протипоказаш при:

1) наявностi травматичного шоку; 2) важких комбшованих пораненнях хребта, спинного мозку та внутршшх оргашв, розташованих в груднш та черевнш порожнинах та в малому таз^ 3) запущених ускладненнях зi сторони сечовидшьно' системи, при розвитку сепсису, пневмонп, iнтоксикацii та раново' кахексп, тощо.

Втручання на хребт1 та спинному мозку не показан! при:

1) паравертебральних пораненнях, яш супроводжуються синдромом струсу або забоем спинного мозку без його стиснення; 2) крiзних, проникаючих пораненнях хребта з прогресуючим значним вщновленням функцш спинного мозку або без невролоичних порушень.

Адекватна хiрургiчна обробка рани в поеднанш з антибютикотерашею в бшьшоста випадшв дозволяе повнютю зашити рану, встановивши приточно-ввдточну систему дренування. В шсляо-перацiйному перiодi всiм хворим показано промивання рани антисептиками та антибютикотера-тя.

П1сля оперативних втручаннь при вих видах пошкодження обов'язково слщ провести контроль за допомогою рентгенографп, КТ чи МРТ.

Детальний невролопчний огляд пiсля втручання слад проводити на наступний день шсля втручання, далi як мтмум раз на тиждень.

По завершенш нейрохiрургiчного лiкування хворий переводиться до вщдшення реабiлiтацii чи неврологii.

Критерiем якостi лiкування е полiпшення стану хворого, частковий чи повний регрес невро-лопчно' симптоматики (в разi якщо анотомо-фiзiологiчний стан мозку та коршщв це дозволяе), стабшьнють ушкодженого ввддшу хребта за даними контрольних обстежень: функщонально' Ro-графii та КТ.

Середнш термiн лiкування 15-30 дiб.

При стабiлiзацii стану хворого показано переведення хворого у вщдшення реабшггацп чи неврологii.

Список лггератури

1. Корж А.А., Талышинский Р.Р., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам.

Анатомо-хирургическое обоснование. — М.: Медицина, 1968. -203с.

2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. -568 с.

3. Полищук Н.Е, Корж Н.А., Фищенко В.Я. (ред.) Повреждения позвоночника и спинного мозга. — Киев.:

Книга плюс, 2001 — 388 с.

4. Угрюмов В.Н. Повреждение позвоночника и спинного мозга. Под ред. Угрюмова В.Н. Хирургия центральной

нервной системы, часть вторая. — Ленинград: Медицина. 1969. — 66-160 ст.

5. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. — Новосибирск: 1993. — 364с.

6. Цивьян Я.Л., Ралих Э.А., Михайловский М.В. Репаративная регенерация тела сломанного позвонка.

— Новосибирск: Наука, 1985. — 183c.

7. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-

двигательного аппарата. — М.: Медицина, 1983. — 383с.

8. Юмашев Г.С., Силин Л.Л. Повреждения тел позвонков, межпозвонковых дисков и связок. — Ташкент:

Медицина, 1971. — 228 с.

9. Menezes A. H, Sonntag V. K. H. (Eds) Principles of Spinal Surgery. — Philadelphia: McGraw Hill Healthcare,

1996. — 43 pages

10. Alan L.M., Eismont F.J., Garfin S.R., Zigler J.E., Lampert R. (Eds). Spine Trauma, 1st edition. — W B Saunders, 1998. — 668 pages

11. Amar Arun. Surgical Controversies in the Management of Spinal Cord Injury. — New York: Blackwell Publishers, 2004. — 400 pages

12. Capen Daniel A., Willi Haye, (Eds) Comprehensive Management of Spine Trauma, 1st edition. — Mosby, 1998. — 442 pages

13. Charles T.H., Benzel E.C. (Eds). Contemporary Management of Spinal Cord Injury: From Impact to Rehabilitation (Neurosurgical Topics), 2nd edition. — American Association of Neurological Surgeons, 2000. — 480 pages.

14. Cooper Paul R. (Ed) Management of Posttraumatic Spinal Instability (Neurosurgical Topics, No 3). — American Association of Neurological Surgeons, 1990. — 189 pages.

15. Errico Th.J., Bauer R. D. Spinal Trauma. — Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 1990. — 349 pages

16. Mahmoud R.S. Modern Management of Spinal Injury. — Dorrance Publishing Co, Inc, 1998. — 152 pages

17. Paul R., Meyer Jr. (Editors) Surgery of Spine Trauma. — Churchill Livingstone, 1989. — 230 pages.

18. Raj N.K., Wilberger J.E., Povlishock J.T. (Eds), Neurotrauma, 1st edition. — McGraw-Hill Professional, 1996.

— 1600 pages

19. Robert K.G., Strittmatter S.M. (Editors). Neurobiology of Spinal Cord Injury (Contemporary Neuroscience).

— Humana Press, 1999. — 284 pages.

20. Ronald D.L., Arlet V., Carl A.L. (Eds). Spinal Deformities: A Comprehensive Text. — Thieme Medical Pub, 2003. — 861 pages.

21. Singh Dishan, Aresh Hashemi-Nejad (Eds). Management of Spinal Disorders (Stanmore Orthopaedic Updates).

— Martin Dunitz, Ltd., 1998. — 224 pages.

22. Vaccaro A.R., Todd J.A. (Eds). Mastercases: Spine Surgery. — Thieme Medical Pub, 2001. — 535 pages

23. Vaccaro A.R., Zory V.T. (Eds). Fractures of the Cervical, Thoracic, and Lumbar Spine. — Marcel Dekker, 2002. — 768 pages.

24. White A. Clinical biomechanics of spine, 2nd ed. — Lippincott, Philadelphia, 1990. — 340 pages.

Транспедикулярна фшсащя системою "Мост" при травмах хребта та спондюл1стезах: власний досвщ

Тяглий C.B., Савченко G.I., Свченко T.I. Ксензов А.Ю., Зайцев Ю.В., Комаров Б.Г., Полковшков О.Ю., Савченко М.С.

Запор1зька обласна клш1чна лшарня

Аналiз результатав застосування системи "Мост" в клшчнш практищ при гострих травмах хребта. Проведено аналiз дослвдження стану хворих шсля операцш при травматичних уражен-нях хребта. 24 клМчш випадки (13 чоловш та 11 жшок вшом вщ 19 до 73 рошв). Застосовувалась система "Мост" для транспедикулярно1 фжсацп.

Травми хребта з ураженнями спинного мозку та його коршщв вщносять до найбшьш тяжких травм людського оргашзму, осшльки вони дають велику смертнють, що досягае при деяких формах ушкодження 60-70% i призводить до важко1 швалдазацп.

Щороку в Укра1Ш шльшсть хворих з хребетно — спинномозковими травмами досягае понад 2000 випадшв i приводить до важко1 швалдазацп потертлих (бшьшють з них стають швалвдами I-II групи).

Шсля травми хребта понад 80% хворих залишаються жити i потребують квалiфiкацiйнoi медично! допомоги. Системи транспедикулярно! стабшзацп хребта пройшли довгий шлях i вперше були запропоноваш в 1964 рощ.

Найбшьш загально вiдoмi в наш час системи фipми "Stryker" система "Cotrel-Dubousset", система TSRH та шшь Нами використовувалась система "Мост" (Харшв).

З ураженнями грудного вщдшу хребта було оперовано 9 хворих, з ураженнями поперекового вщдшу хребта — 15 хворих.

Функщональний стан хворих ощнювався за Франкелем.

- Гр. А — 3

- Гр. В — 3

- Гр. С — 7

- Гр. Д — 6

- Гр. Е — 5

Шсля лшування з покращеннями виписано 18 хворих, 6 — без динамши на момент виписки iз стащонару.

Поиршення стану хворих не вiдмiченo.

У 2-х хворих вiдмiченo запальш ускладнення у виглядi лтатурних xoдiв.

Катамнез дослвджено у 21 випадку i в жодному з них не в^о^чено пoгipшення стану хворих.

При виконанш оперативних втручань нами використовувалась операщйна оптика 3,3 Д освгглення, налобним прожектором, мiкpoxipypгiчний iнстpyментаpiй, стандартний набip для установки системи "Мост".

1нтраоперащйно виконувалися pентгенoлoгiчнi знiмки з мггками для напрямку постановки шypyпiв. Шсля операцп встановлювалася система активнoi асшрацп кpoвi з порожнини рани, з метою профилактики формування гематом в шсляоперащйному пеpioдi.

Система тpанспедикyляpнoi фшсацп "Мост" призначена для установки при гострш тpавмi, травматичних ураженнях давнютю до 4-6 мiсяцiв, при захворюваннях хребта з компреаею корш-щв та "кiнськoгo хвоста" в будь який час при вщсутност загально прийнятих протипоказань.

Установка системи тpанспедикyляpнoi фшсацп дозволяе активiзyвати хворих з 2-3-го дня тсля оперативного втручання та проведення раншх pеабiлiтацiйниx заxoдiв.

Сучасш методи стаб^зацп травматичних пошкоджень краню-вертебрального з'еднання, результати оперативних втручань

Слинъко C.I., Пастушин А.1., Бурик В.М., Вербов В.В.

1нститут нейpoхipуpгil 1м.акад. А.П. Ромоданова АМН Укра!ни, Ки'1в

Серед травматичних пошкоджень краню-вертебрального з'еднання (КВЗ) видiляють: переломи потиличних мищелшв, piзнi ваpiанти пеpелoмiв атланта (тип Jefferson), переломи зубовидного вщростку С2, переломи тiла С2, травматичний спондилолютез С2 хребця (перелом Hangman) та iншi пoеднанi остео-лтаментарш ушкодження. 1зольоване пошкодження зв'язок також викликае атланто-окциттальну та атланто-аксилярну дислокащю. Травматичне пошкодження КВЗ дуже часто е фатальним на мющ подп, проте навiть у пацiентiв що пережили таку травму, юнуе висо-кий ризик виникнення повторного змщення та дoдаткoвoi компресГ! спинного мозку.

Сучасш oпеpативнi втручання при такш патoлoгii напpавленi на декoмпpесiю нервових структур та створення надiйнoi стабшзацп кpанioцеpвiкальнoi дiлянки. Тpадицiйнo таш пошкодження оперувалися з застосуванням гpoмiздкиx систем якi охоплювали потиличну шстку, С1,С2,С3 i навiть С4 хребщ. Фiксацiя в основному виконувалося за дуги шийних хребщв. Останнiм часом в^а^чаеться тенденцiя до мiнiмiзацii poзмipiв стабiлiзyючoi системи, стабiлiзацii тiльки пошкод-женних xpебцiв. Так, широко стало використовуватися трансартикулярне, транспедикулярне закршлення стабшзуючих систем шурупами. Почали впроваджуватися стабтзацп за мищелки С1, С2 хребщв, стабшзацп пеpелoмiв зуба гвинтом проведеним через тшо С2.

Методи i мaтеpiaли. Ми пpoаналiзyвали результати лшування 23 хворих, яш були проопероваш з використанням сучасних стабiлiзyючиx систем у 2001-2005 роках в 1-спшальному ввддшенш 1нституту Нейpoxipypгii iм. А.П. Ромоданова з приводу травматично! нестабшьноси КВЗ.

Серед основних клшчних пpoявiв був iнтенсивний больовий синдром, з радикулярною С1,С2 ippадiацiею , у 7 хворих тетрапарез piзнoгo ступеню вираженост1

Оперативш втручання , що проводились пащентам , виконувалися з застосуванням передшх та заднiх фiксуючих систем.

У 14 хворих було проведено задня окципгго-цервшальна стабтзащя. Використовувались рiзнi фiксуючi системи: 4—титановий рамковий фшсатор, з субокципiтальною та субламшарною фiксацiею дротом; 4—стрижневий титановий фшсатор з субокциттальною фiксацiею гвинтами та ламiнарною фшсащею гачками; 6 —задня трансартикулярна атлантоакиальна гвинтова ста-бiлiзацiя з додатковою фшсащею пластинами.

8 пащентав були проопероваш переднiм доступом: 3— трансоральна резекщя зубовидного вщростку С2 та атлантоаксiальна фiксацiя титановою пластиною та гвинтами; 5—трансдентальна гвинтова фшсащя.

Однш хворш було проведено оперативне втручання в 2 етапа: трансоральна резекщя зубовидного вщростку С2 та другим етапом—задня окципггоцервшальна стабшзащя.

В пiсляоперацiйному перiодi визначаеться достовiрне зниження больового синдрому у 18 хворих i регрес рухового невролоичного дефiциту у хворих з тетрапарезом.

У 16 хворих , яких було оглянуто в ввддалений пюляоперацшний перюд, через 6-12 мiсяцiв тсля оперативного втручання, на рентгенiвських контрольних зшмках нестабiльнiсть вiдсутня, визначаеться формування кютково! мозолi.

Хронiчна нестабiльнiсть , що зумовлена патолопею з повшьним перебiгом: вади розвитку, пух-лини чи запальш процеси, також веде до незворотного поглиблення невролоичного дефщиту.

Висновки: застосування сучасних стабiлiзуючих систем дозволяе суттево покращити результати лшування хворих з травматичним ураженням кранювертебрального з'еднання, запобiгти виникненню повторного змщення та додатково! компресп спинного мозку .

Рання шструментальна стабiлiзацiя також дозволяе суттево зменшити термш перебування хворого в медичному закладi та сприяе значному прискоренню вщновлення працездатностг

Результати лшування хворих i3 травмою грудного та поперекового вщд1лу хребта 1з використанням пол1акс1альних транспедикулярних систем фшсацп

Слинъко C.I., Вербов В.В., Муравсъкий А.В.

1нститут нейрохiрургiü iм. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Ки'1в

Системи стабiлiзацi! хребта iз використанням транспедикулярних гвинтiв, ламшарних та поперечних гачкiв в даний момент е золотим стандартом при хiрургiчному лшуванш рiзних видiв патологи хребта i спинного мозку, травми хребта у зв^язку iз виникаючою в тсляоперацшному перiодi олiго- чи полюегментарною нестабiльнiстю хребта. Стабiлiзацiя хребта, яка виконана iз заднього доступу у порiвняннi iз стабiлiзацiею, виконаною iз використанням переднього доступу, техшчно виконуеться бiльш просто, супроводжуеться меншою операцшною травматизацiею структур, якi оточують хребет.

У клшщ патологi! хребта та спинного мозку !нституту нейрохiрургi! проведена розробка, адаптацiя та впровадження транспедикулярних систем марки "Coolkeeper F" та "Coolkeeper U" при рiзних патологiях, що потребують транспедикуляно! фшсацп грудо-поперекового вщдшу хребта — травматичних або пухлинних пошкодженнях переднього та середнього стовшв хребта, !х поеднанш, дислокацi! хребцiв, любих нестабiльних пошкодженнях грудо-поперекового вщдшу хребта, стабiльних переломах и переломо-вивихах при необхвдноси проведення декомпресп нервових структур хребта, спондилолiстезi II-IV ступеню. Нова система "Coolkeeper U" е повнiстю унiверсальною, яку можливо зютикувати iз шийною системою ламшарно!, транспедикулярно! чи трансартикулярно! фшсацп хребта.

Мaтерiaл та методи. Був проведений аналiз результатiв лiкування 53 пащенив iз травмою грудного та поперекового вщдшв хребта за перюд 2001-2005 роки. Травматичш пошкодження грудного вщдшу мали мiсце у 21 хворого, поперекового вщдшу хребта — у 32 хворих. Порiвняно невелика кшькють пацiентiв за вказаний перюд обумовлена положенням про госпiталiзацiю пащенив iз гострою травмою каретами швидко! допомоги у ЛШМД м.Киева та вщдшення полi травми iншого стацюнару.

У всiх хворих отримана добра стабшьнють безпосередньо у пiсляоперацiйному перюд^ що дозволило провести !х ранню активiзацiю. При проведеннi контрольних МРТ дослщжень були

виявлеш мшмальш артефакти, яш викликались титаном, що дозволило повнютю вiзуалiзувати структуру спинного мозку, лiкворних шляхiв, кiсткових структур. При проведеннi контрольних рентгенографiчних, КТ и МРТ дослвджень через 3, 6 i 12 мюящв положення полiаксиальних траспедикулярних систем було стабшьним. Системи забезпечували надшну iммобiлiзацiю ста-бiлiзованих сегментiв хребта. Пошкодження систем, змiщення гвинтiв у тшах хребцiв ми жодного разу не виявили. В одному випадку проводили повторне втручання по подовженню системи.

Висновки. Полiаксиальнi системи е корисною модифiкацiею системи транспедикулярно! фшса-цiï хребта, особливо у випадках багаторiвневоï фiксацiï хребта, використання полiаксиальних шурупiв у даних системах фжсацп дозволяе варiювати положення шурупiв в раш. Ця особливiсть мiнiмiзуе потребу в контуруванш штанг системи для адаптацп до природно! кривизни хребта у даному його вщдш, зменшуе втомлюванiсть металу, зменшуе час операцп.

Сучасш методи стаб1л1зацп шийного вщдшу хребта при його травматичному ушкодженш, результати х1рурНчного лшування

Слинько G.I., Вербов В.В., Бурик В.М., Бринкач I.C.

1нститут нейрох1рургп 1м. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м. Кшв

Видiляють наступнi переломи хребта з ушкодженням спинного мозку (СМ) та його коршщв: А. Прямi та непрямi; Б. Вiдкритi (проникаюч^ непроникаючi) та закритi ушкодження хребта та СМ; В. Ускладнеш та неускладненц Г. Стабiльнi та нестабшьш. Всi хворi з нестабiльнiстю хребта вима-гають лiкувальноï стабiлiзацiï за допомогою комiрцiв, шин, стяжок, хiрургiчного втручання.

Матер1ал та методи. Нами були проаналiзованi результати лiкування 94 хворих, 80 з яких були проопероваш з використанням сучасних стабшзуючих систем у 2001-2005 роках у вщдь ленш патологiï хребта та спинного мозку 1нституту нейрохiрургiï iм. А.П. Ромоданова з приводу травматичних ушкоджень шийного вiддiлу хребта та спинного мозку. Основними клМчними проявами були локальна болючють i деформащя, зменшення або вiдсутнiсть чутливостi нижче рiвня ушкодження, порушення рухiв у верхшх i нижнiх кiнцiвках, порушення функцп тазових органiв. Клiнiчна картина ураження шийного вщдшу хребта та спинного мозку залежала вщ локалiзацiï, виду ушкодження, темпу розвитку компресп спинного мозку, вiкових та шдивщу-альних особливостей хворого.

При дiагностицi ми використовували: загальносоматичний та невролоичний огляд, Ro-графiя шийного вщдшу хребта в 2 проекщях (при пiдозрi на переломи поперечних вщростшв — 1/2 та 3/4 проекцп з обох бокiв), люмбальна пункцiя, спiральна КТ шийного ввддшу хребта (основний метод дiагностики пошкодження хребта), МРТ шийного вщдшу хребта (основний метод дiагнос-тики пошкодження спинного мозку), загальноклшчш аналiзи.

Основною метою лжування була адекватна декомпреая спинного мозку та корiнцiв iз стабшь зацiею шийного вiддiлу хребта. При стабшьних переломах проводилась iммобiлiзацiя кранютора-коцервiкальною пов'язкою (2 хворих) або комiрцем Шанца (7 хворих), накладення галоапараив (5 випадкiв), при неможливост лiквiдацiï компресiï спинного мозку або його коршщв — оперативне лжування (80 пащентав). При нестабшьних переломах проводилась передня або задня декомпреая спинного мозку та його коршщв (шляхом корпоректомп, ламiнектомiï, фасетектомп) iз задньою вiдкритою стабiлiзацiею (фрагментом ауто шстки (2 випадки), задшми фiксуючими трансартику-лярними пластинами iз бiкортикальними гвинтами (11 випадкiв), титановим дротом iз рамками (8 випадшв), полiаксиальними трансартикулярними фiксуючими системами (2 випадки), або передньою стабiлiзацiею нерухомими протезами дисшв — кейджами (15 випадшв), фрагментами аутошстки iз передшми пластинами iз бiкортикальними гвинтами (2 випадки), телескотчними титановими протезами тш хребцiв (27), mesh-системами (13).

При ушкодженш тш використовувались переднi, передньо-боковi доступи, при ушкодженнi дуг, суглобних ввдростшв — заднi, задньо-боковi доступи, при наявност гематом (суб-, етдураль-них та iнтрамедулярних) застосовувались задш або комбiнованi доступи, залежно ввд локалiзацiï кiсткових ушкоджень.

Звичайно радикальна передня декомпреия дурального мiшка потребуе виконання корпоректомп. Важшсть таких втручань обумовлена необхвднютю наступного одночасного замщення видаленого тiла хребця. Багато методiв корпородезу, що використовувались рашше — аутокiсткою, протакрилом, рiзними титановими конструкщями потребують багато часу на пiдбiр необхiдноï

довжини iмплантату (у випадках iз аутошсткою), супроводжуються ускладненнями iз фшсащею iмплантату, часто потребують встановлення додаткових пластин. У шсляоперацшному перiодi при ташй технiцi частота змiщення iмплантатiв i повторно! компресп спинного мозку i корш-цiв варiюе вщ 3 до 12%. В зв^язку з цим в останнiй час у нашому вщдшенш використовуються пристро!, якi здатнi змiнювати свою довжину (телескошчш конструкцп), що суттево полегшуе !х iнтраоперацiйних пiдбiр i встановлення. Нами проведена техшчна розробка i адаптацiя тита-ново! телескопiчно! конструкцп для замiщення тiл шийних, грудних та поперекових хребщв пiд назвою BodyVertEx. Нами за перiод з 2001 по 2005 роки прооперовано 27 хворих iз стабшзащею даною системою шсля виконання передньо! корпоректомп i декомпресп спинного мозку з приводу травми шийного вщдшу хребта.

Ощнка найближчих результатiв була проведена при виписщ хворих. Вiддаленi результати ощ-ненi у 18 пащентав в строки вiд 6 мюящв до 2 рокiв. Середнiй час на встановлення телескошчного протезу у шийному вщдт хребта складав в середньому 10 хвилин у порiвняннi 27 хвилинами (в середньому) при встановленш титаново! сiтчасто! конструкцi! замють тiла хребця i фiксацi! i! спереду пластиною.

Нами не було вiдмiчено ускладнень, пов^язаних iз хiрургiчним доступом i встановленням теле-скопiчних протезiв у шсляоперацшному перюдь

Надiйна фiксацiя телескотчних протезiв дозволила мобiлiзувати всiх хворих в першi 2-6 днiв тсля операцп. Динамiка неврологiчних змiн не в^а^знялась вiд тако! у пащентав iз виконанням передньо! декомпресi! i встановленнi iнших фiксуючих пристро!в.

Висновки. Телескошчш протези тш хребцiв дозволяють проводити широку вентральну деком-пресда спинного мозку, просто i швидко встановлюються, адаптуючись адекватно до дефекту тша внаслщок його довжини, що змшюеться; попереджують змiщення хребцiв та наступну компреаю мозку. За сво!ми бiомеханiчними властивостями цi пристро! е методом вибору для хворих iз трав-матичними ураженнями тiл хребщв i вентральною компресiею спинного мозку, у яких виконаш переднiй чи передньо-боковий доступ i вентральна декомпреия спинного мозку шляхом резекцi! тш хребцiв.

Х1рург1чне лшування травматичних ушкоджень шийного в1дд1лу хребта та спинного мозку як спос1б проф1лактики невщкладних

стан1в при сп1нальн1й травм1

Шевага В.М., Дяшв В.В., Козловсъкий А.Ю., Кобилецъкий О.Я.

Льв1вський державний медичний ушверситет iм. Данила Галицького, Льв1вська мicькa клiнiчнa лiкaрня швидко"! медичноК допомоги

Тактика лiкування травматичних ушкоджень шийного ввддшу хребта з пошкодженням спинного мозку продовжуе залишатись актуальною проблемою.

Протягом 2000-2004 року нами пролшовано 132 хворих з травмою шийного ввддшу хребта. Серед них було 85 мужчин та 29 жшок вшом вщ 17 до 81 рошв. У хворих було дiагностовано фрагментний злам хребцiв — 55, злам i пiдвивих хребщв — 22 випадшв вiдповiдно. Найчастше травму дiагностували на рiвнi С6 хребця — 55%, С4 хребця — 7%, С5 — 14%, С7 — 10% С1-С2 — 17%вих випадкiв.

Пiсля стабiлiзацi! вггальних функцiй та встановлення факту компресп спинного мозку, його корiнцiв або судин спинного мозку у бшьшоси випадшв перевага выдавалась хiрургiчному лшу-ванню. Метою хiрургiчного втручання було швидко i максимально ефективно провести декомп-ресiю спинного мозку, усунути патолопчну деформацiю хребта та добитися повно! стабiлiзацi! хребта в ушкодженому сегмент1

При ураженнi на рiвнi C2-Th1 хребцiв найбiльш повно цим критерiям вiдповiдае використання доступу до передньо! частини тш хребцiв, що дозволяе провести вщкрите вправлення пiдвивихiв, видалити фрагменти тiл хребцiв та мiжхребцевих дискiв, якi компремують нервовi структури. При цьому виконувався перднш мiжтiловий спондiлодез з кiстковим аутотрансплантантом. Фшсащя хребцiв проводилася титановими пластинами ТП1 (ТзОВ "Дитячий нейрохiрургiчний центр" м. Ки!в).

На рiвнi С1-С2 хребщв та атланто-окциттального зчленування використовували заднш доступ та титановий фшсатор РТ1-ШП (ТзОВ "Дитячий нейрохiрургiчний центр" м. Ки!в).

Ускладненнями даного методу лшування були: 2 випадки шфщування рани, м^ращя еле-ментав фшсатора — 4 випадки. Нами жодного разу не спостер^алось поглиблення невролопчного дефiциту в шсляоперацшному перiодi.

Отриманi нами даш показують, що застосування раннiх хiрургiчних втручань по вказаних методиках дозволять надшно зафiксувати ушкодженi сегменти хребта в 1х фiзiологiчному поло-женш, активно проводити фiзичну реабiлiтацiю потерпших, що значно зменшуе летальнiсть та швалвдизацда пацiентiв.

Особливост лшування хворих з вщкритими пошкодженнями

хребта та спинного мозку.

Слинъко G.I., Муравсъкий A.B., Вербов В.В.

1нститут нейрох1рургп iM. акад. А.П. Ромоданова АМН УкраКни, м.Ктв, УкраКна.

Нами проаналiзовано 34 хворих з вiдкритими пошкодженнями хребта та спинного мозку, яш знаходились на лшуванш у ввддшенш патологiï хребта та спинного мозку №1 шституту ней-рохiрургп iм. акад. А.П.Ромоданова АМН Украши.

Ознаками ввдкритих пошкоджень хребта та спинного мозку були локальна болючють i деформацiя, зменшення або вiдсутнiсть чутливост нижче рiвня ушкодження, порушення рухiв в кiнцiвках, порушення функцiï тазових оргашв. Клiнiчна картина залежала ввд локалiзацiï, виду ушкодження, темпу розвитку компресп спинного мозку, вiкових та шдивщуальних особливостей хворого.

До вiдкритих пошкоджень хребта та спинного мозку взносились вогнепальш поранення (12 хворих) та пошкодження гострими предметами (22 хворих).

Лшування хворих з вщкритими пошкодженнями хребта та спинного мозку починалось на догоспггальному еташ, основне завдання якого — не попршити стан хворого тд час його транс-портування в стацiонар. Догоспiтальна допомога включала збереження або нормалiзацiю життево важливих функцш (дихання, гемодинамiки), фшсащю хребта, введення нейропротекторiв (метил-предшзолона). Хворих з вiдкритими пошкодженнями хребта та спинного мозку рекомендувалось транспортувати безпосередньо в спецiалiзованi нейрохiрургiчнi нейротравматолопчш вiддiлення або травматологiчнi вiддiлення ЦРБ.

Надання допомоги хворим у гострому перiодi хвороби включало: нормалiзацiю дихання й гемодинамши, катетеризацiю сечового мiхура й центрально'1 вени. У випадку спинального шоку бинтували нижш шнщвки, вводили атропiн, гiпертонiчний (3-7%) розчин NaCI, проводили сим-птоматичне лшування (за алгоритмом АВС — airway, breath, circulation — дихальш шляхи, дихання, кровооб^), потерпшого негайно госпiталiзували у нейрохiрургiчне нейротравматологiчне вiддiлення.

У першi 8 год призначали метилпред (солюмедрол) у дозi 30 мг/кг/маси тша одноразово, через 6 год хворий приймав 15 мг/кг препарату, надалi — по 5 мг/кг кожш 4 год протягом 2 дiб. Вводили вггамш Е по 5 мл внутршньом'язево, дифенiн — по 500 мг, антибютики широкого спектра дп, анальгетики, нейропротектори, магшю сульфат, повертали хворого кожнi 30-40 хв, призначали симптоматичне лшування. Через 8-12 тиж. хворого переводили на реабшггащю в невролоичне вщдшення, реабшггацшний центр, проводили профiлактику тромбоемболiчних ускладнень. При тривалому лiжковому режимi профилактику тромбоембол^ здiйснювали на всiх етапах травма-тично'1 хвороби СМ.

Х!руричне лiкування вогнепальних поранень хребта та спинного мозку включало: а) пер-винну хiрургiчну обробку рани, видалення вах нежиттездатних тканин, що проводили по загальним правилам як заиб профшактики та боротьби з шфекщею; б) нейрохiрургiчнi втручання на хреби та спинному мозку (лiквiдацiя стиснення спинного мозку шстковими вiдломками, металiчними iнородними тiлами, гематомами, вiдновлення лшворотоку, лiквiдацiя лiквореï); в) профiлактика та лшування трофiчних порушень.

Покази до спецiалiзованих оперативних втручань при пораненнях хребта та спинного мозку:

1) розвиток уих форм стиснення спинного мозку, серед яких можна видшити стиснення чужорщними тшами, кiстковими вiдламками, гематомами; 2) проникаючi поранення хребта та

спинного мозку, яш супроводжуються розвитком лшворе!; 3) onrni поранення хребта та спинного мозку з наявнютю ранячого агента в хребтовому каналь

Оперативш втручання на спинному мозку та хребт були протипоказаш при:

1) наявност травматичного шоку; 2) важких комбшованих пораненнях хребта, спинного мозку та внутршшх органiв, розташованих в груднш та брюшнiй порожнинах та в малому тазц 3) далеко запущених ускладненнях зi сторони сечовидшьно! системи, при розвитку сепсису; 4) пневмонп; 5) iнтоксикацi! та раневш кахексп.

Втручання на хребт та спинному мозку не показан при:

1) паравертебральних пораненнях, яш супроводжуються синдромом струсу або забою спинного мозку без його стиснення; 2) крiзних, проникаючих пораненнях хребта з прогресуючим значним вщновленням функцш спинного мозку або без невролоичних порушень.

Адекватна хiрургiчна обробка рани в поеднанш з антибiотикотерапiею у бшьшост випадкiв дозволяла зашити рану наглухо, встановити приточно-вщточну систему дренування. В пюляопера-цiйному перiодi вим хворим показано промивання рани антисептиками та антибютикотерашя.

Критерieм якоcтi лшування було полiпшення стану хворого, регрес невролоично! симптоматики, стабiльнiсть ушкодженого вщдшу хребта за даними контрольних обстежень: функцюнально! Ro-графi! та КТ.

Середнш термiн лiкування складав 15-30 дiб.

При стабшзацп стану хворого показано було переведення хворого у вщдшення реабшггацп чи неврологi!.

Особливост лшування хворих з шфекцшно-запальними ускладненнями при травм1 хребта та спинного мозку

Слинъко C.I., Муравсъкий А.В., Вербов В.В.

1нститут нейрохiрургil iм. акад. А.П. Ромоданова АМН Украши, м.КиКв, Украша.

Нами проаналiзовано 148 хворих, яш перенесли важку хребетно-спинномозкову травму, у яких мали мюце шфекцшно-запальш ускладнення зi сторони сечовидшьно! системи, трофiчнi розлади шкiри. Хворi знаходились на лiкуваннi у вщдшенш патологi! хребта та спинного мозку №1 шституту нейрохiрургi! iм. акад. А.П.Ромоданова АМН Укра!ни та обстежувались в рiзнi перiоди хвороби.

Серед проаналiзованих 148 хворих з нейрогенним сечовим мiхуром iнфекцiйно-запальнi ускладнення зi сторони сечовидiльно! системи виявлеш у 114 хворих (77,03%): цистгг, пiелонефрiт, уретрiт, нориця та стриктура уретри, простатгг, епiдiдiмiт, орхоепiдiдiмiт, уросепсис, сечокам^яна хвороба, гостра та хрошчна ниркова недостатнiсть. Данi ускладнення часташе всього зустрiчались у хворих з важким пошкодженням спинного мозку: групи А та В по Frankel. Найбшьш часто шфекцшно-запальш процеси зi сторони сечовидшьно! системи зустрiчались при пошкодженнях на рiвнi шийного ввддшу хребта, в промiжному та шзньому перiодах травматично! хвороби спинного мозку. Одш й тiж ж ускладнення могли супроводжувати хворого на протязi дешлькох перiодiв хвороби. Тiльки у 36 (24,32%) хворих шфекцшно-запальш ускладнення зi сторони сечовидшьно! системи були поодинокими, в 43 (29,06%) випадках спостерталось поеднання двох ускладнень, в 21 (14,19%) — трьох i в 14 (9,46%) — чотирьох. Переб^ поеднаних ускладнень носив затяжний характер.

У 69 (46,62%) обстежених хворих травматичною хворобою спинного мозку були виявлеш пролежш, причому у 19 (12,84%) потерпших мали мюце дешлька пролежшв рiзно! локалiзацi!. Частше всього пролежш спостертались у хворих з найбшьш важким пошкодженням спинного мозку — групи А та В по Frankel, при пошкодженш хребта та спинного мозку на шийному рiвнi та в промiжному перiодi травматично! хвороби спинного мозку.

У лшуванш шфекцшно-запальних ускладнень важлива роль выводилась антимшробнш терапп. Призначались висош дози антибактерiальних препаратiв протягом 2-4 тижшв. Антимiк-робна терапiя звичайно поеднувалась з евакуащею вмiсту абсцесу та виаченням некротичних тканин.

Час зашнчення антимiкробно! парентерально! терапп! визначався, виходячи з наступних принцишв: 1) вщсутнють недренуемих абсцесiв; 2) клiнiчно задовшьне самопочуття пацiентiв; 3) зниження швидкоста осiдання еритроцитiв (ШОЕ) бiльш як наполовину у порiвняннi з показ-

никами, яш мали мюце перед початком лшування. Якщо клшчний стан хворого стабшзувався, вiдсутнi епiзоди активацп iнфекцii, але показники ШОЕ не зменшувались до необхiдного рiвня, то антимшробна терапiя могла продовжуватись до 6-8 тижшв.

У профiлактицi шфекцп сечових шляхiв важливим було використання зрошення сечового мiхура антибактерiальними препаратами з перюдичною '¡х змiною; прийом великоi кiлькостi рiдини з тдтриманням адекватного та безперешкодного виведення сеч^ правильне технiчне виконання катетеризацiй.

Важлива роль у лшуванш шфекцп сечових шляхiв належала медикаментозному лiкуванню, в якому головне мюце займала антибютикотерашя. При перших клшчних проявах шфекцп сечових шляхiв, коли ще немае даних бактерiологiчних методiв обстеження, використовували антибютики широкого спектру дii. При щентифжацп мiкроорганiзмiв та визначеннi '¡х чутливостi до антибiотикiв проводилась направлена антибютикотерашя. Використання антибютишв (по антибютикограмам в максимально дозволених терапевтичних дозах iз застосуванням оптимальних методiв введення дозволяло отримати позитивш результати лшування гншно-запальних ускладнень. Для боротьби з шфекщею сечових шляхiв використовували ряд шших антибактерiальних препаратiв, серед яких необхщно видiлити: бiсептол, фуразолiдон, фурагш, фурадонiн, 5-НОК, невiграмон, палiн.

Попередження розвитку трофiчних розладiв шкiри забезпечувалось правильно оргашзованим наглядом за хворим, правильною укладкою хворого. Лшування трофiчних порушень здiйснювалось комплексно, з урахуванням стадп розвитку, локалiзацii процесу та включало в себе методи як консервативного (фiзiотерапевтичного та медикаментозного впливу), так i оперативного втручання.

Комплексне лшування трофiчних розладiв шшри включало дезiнтоксикацiйну, дегiдратацiйну, протизапальну, загальноукршлюючу терапiю, а також використання препараив, покращуючих крово- та лiмфоциркуляцiю. Здшснювалось ультрафiолетове опромiнення пролежнiв суберггем-ними дозами та УВЧ-про^вання в слабш термiчнiй дозi. Використовували мiсцеву та загальну лазеротерапда з метою прискорення шдготовки раневих поверхонь до хiрургiчного лiкування. Пластичнi операцii проводились при ввдносно задовiльному станi оточуючих тканин.

Досвщ застосування р1зних метод1в стаб1л1защ1 в гострий перюд ускладнено'1 шийно'1 спшально? травми

Шдл1сний С.С.

Центральна м1ська лшарня, м.Р1вне

За перюд 2003-2005р. було проведено 12 оперативних втручань з приводу переломiв шийного вiддiлу хребта з ушкодженням спинного мозку. Компресшний перелом С4 — 4 випадки, ком-пресiйний перелом тша С5 хребця П-Ш супеня — 8 випадшв. У вах випадках була проведена корпоректомiя ушкодженого хребця, видалення уламкiв, ревiзiя структур спинномозкового каналу з послщуючою стабтзащею.

Застосовувались слiдуючi методи стабiлiзацii:

- Стабшзащя протакрилом — 2 випадки;

- титановою сiтчастою конструкцiею-6;

- комбшащя протакрилу i титановоi сiтчастоi конструкцii-4 спостереження.

Показом до стабшзацп протакрилом були обширне ураження хребця, тобто компреая Ш-1Ус-тупеня. Титанова сггчаста конструкцiя автономно, так i в комбiнацii з протакрилом, застосована нами при ушкодженш одного з хребщв зi збереженою цiлiснiстю поблизулежачих, а також при поеднанш ушкодження зi спондiлолiстезом, де була необхвднють встановлення мiцноi конструкцп для задовiльноi фiксацii.

В 7 з 12 вiдмiчалось ушкодження дистального мiжхребцевого диску. В 4-ушкодження дискiв з компрешею '¡х сегментами структур спинномозкового каналу. В 3 випадках мав мюце розрив твердоi мозково' оболонки.

Операцп проводились передньобоковим правобiчним доступом з вилученням уламшв тiла ушкодженого хребця. Фшсащя протакрилом поеднувалась з фшсащею 7-9мм титановими гвин-тами, яш фiксувались до сумiжних неушкоджених хребщв. При фжсацп титановосiтчатою конс-трукщею застосовувалось товсту сiтчату титанову конструкщю дiаметром 20-25мм.. довжиною вiдповiдно до шсткового дефекту.

В уих випадках ускладнень не наступило. В двох випадках при спондiлодезi сггчатою титано-вою конструкцiюe мали мюце в пiсляоперацiйному перiодi протопатичш корiнцевi болi з латераль защею. Гнiйно-септичних ускладнень не спостерiгалось. Ввдновлення, в залежностi вiд ступеня i характеру ураження, поступово наступило в 6 випадках, характеризувалось появою рухiв в кiнцiвках, як правило, з певною латералiзацiею.

Таким чином при ускладненш спiнальнiй травмi, компресiйних переломах тш 4 i 5 шийних хребцiв найбiльш доцiльно в ранш термiни проведення корпоректомii

з передньо^чного доступу та обов'язковою стабiлiзацiею.

Мшинвазивний метод лшування мед1анних гриж поперекового вщдшу хребта

Шутка В.Я.

Буковинський державний медичний ушверситет, м. Чершвщ

При медiанних грижах поперекового ввддшу хребта використовуеться операцiя ламшекто-мп. Але, на жаль, в 25—30% випадкiв через 3 — 5 рокiв розвиваються явища нестабiльностi та спондiлолiстезу. Тому нами запропонована та впроваджена операщя мшпнвазивного хiрургiчного лiкування, яка заключаеться в проведенш двох латеральних розширених штерламшектомш при збереженнi остистих паросткiв, дужок та мiжостистих зв'язок. При використанш мiкрохiрургiчноi технiки та наборiв сучасних кусачшв Керiсона представляеться можливим провести декомпресда як латеральних рецесусiв, так i центрального стенозу без широкого розкриття хребтового каналу.

На протязi трьох рошв нами проведено 23 операцп у пацiентiв нейрохiрургiчного ввддшення в вiцi вiд 22 до 58 рошв. Медiаннi грижi локалiзувались на рiвнi L3-L4 — в двох хворих, L4-L5 — в 18 i L5-S1 — у трьох. В клшчнш картинi захворювання на перший план виступали явища попереково-крижового радикулггу з двобiчною невролоичною симптоматикою у 16 хворих та одно-бiчною — у 7, каудальний синдром розвинувся у 12 випадках, причому нетримання сечi та калу було в^а^чено у 8 з них, а затримка — у 4. Дiагноз шдтверджувався даними комп'ютерно-томог-рафiчного та магнiтно-резонансного обстеження. При проведенш оперативно втручання дощльно на першому етапi провести розширеш iнтерламiнектомii з видаленням гiпертрофованих жовтих зв'язок як з одше'1 так i з iншоi сторони, не зважаючи на перевагу неврологiчних ознак компресп нервових корiнцiв з якоюь конкретно! сторони. В послiдуючому проводиться штраоперацшна ревiзiя та визначаеться об'ем оперативного втручання, а iменно — з яко! сторони бiльш доступно видалити медiанну грижу. При видаленш кили розсiчення грижевого мiшка дощльно проводити в латеральних вщдшах грижевого мшка, а не в центр1 У всiх спостереженнях виявлено значне розширення епiдуральних вен.Видалялась як внутршанальна частина пульпозного ядра так i в мiжхребцевому просторi. Показом ефективност проведеного видалення являться данi ревiзii зондом та вiдновлення вiдображення пульсацп i дихальних рухiв твердо'! мозково' оболонки.

При аналiзi найближчих результатав у 98% хворих наступило значне клтчне покращення в пiсляоперацiйному перюдь Больовий синдром незначно посилювався на 2 — 4 день шсля операцп у 8 пащенлв, що пов'язано, з розвитком набряку рани та реактивним радикулггом. Хворi вставали, адали та активно ходили на 2 — 3 день шсля операцп i тодi ж виписувались на амбулаторне лшування i спостереження невропатолога по мющ проживання.

При вивченш вiддалених наслiдкiв на протязi 3-5 рокiв пiсля оперативного втручання нами в жодному випадку не виявлено ознак нестабшьност та спондшолютезу.

Таким чином, вважаемо дощльним впровадження методики мшпнвазивного лшування медiан-них гриж поперекового ввддшу хребта, що дозволяе скоротити тсляоперацшне стацiонарне лшу-вання та покращити його результати.

Хирургическое лечение спондилолистеза.

Загородний Н.В., Доценко В.В., Сергеев С. А., Круглов И.А.

Российский университет дружбы народов, г.Москва, РФ

На основании клинического опыта (65 больных) предложена клинико-рентгенологическая классификация спондилолистезов, которая включает 4 их типа, что позволяет определять тактику хирургического лечения.

Тип А. Стабильное смещение с умеренным компрессионным неврологическим синдромом. Динамическое наблюдение в течение некоторого времени и отсутствие прогрессирующего смещения являются благоприятным прогностическим признаком. Таким пациентам не показано оперативное лечение.

Тип В. Нестабильное смещение с умеренным компрессионным неврологическим синдромом. У пациентов этой группы неврологическая симптоматика отсутствует или выражена незначительно. Поэтому важно не получить неврологический дефицит после операции. Для этого необходимо соблюдение двух правил: нельзя выполнять редукцию (особенно при выраженных смещениях) и нельзя вскрывать позвоночный канал.

Тип С. Стабильное смещение с выраженным компрессионным неврологическим синдромом. При этой форме спондилолистеза в первую очередь необходима декомпрессия нервных корешков. Способ декомпрессии зависит от варианта сдавления спинальных корешков. При задней компрессии необходимо применять дорзальный доступ, соответствен при передней компрессии — вентральный.

Тип D. Нестабильное смещение с выраженным компрессионным неврологическим синдромом. Данный вариант спондилолистеза объединяет в себе клинические проявления листеза типа B и типа C. Чем большая степень смещения устраняется, тем более надёжной должна быть стабилизация.

При тяжелых степенях смещений позвонков перед хирургом стоит непростая задача стабилизации сползающего позвонка. На сегодняшний день операцией выбора является сочетание задней винтовой фиксации и переднего межтелового спондилодеза. У нас в клинике разработан и внедрён новый способ передней стабилизации смещенного позвонка на основе принципа аутокость + пластина. Операция выполняется одним этапом из ретроперитонеального переднего мини-доступа. Создается дополнительная опорная площадка для соскальзывающего позвонка из аутокости, которая фиксируется индивидуальной пластиной. Степень надёжности стабилизации не уступает круговому спондилодезу. Подготовительный период при таких операциях имеет решающее значение. Мы используем новый метод исследования позвоночника — объёмную лазерную спон-дилолитографию. Далее на основе модели изготавливается индивидуальная пластина из титана, и каждый винт имеет строго заданное направление и длину, что позволяет избежать попадания их в позвоночный канал, а также обуславливает их высокую несущую способность. Этапы операции отрабатываются на модели. Только затем пациент берётся в операционную. Мы отдаем предпочтение отечественным конструкциям высокого качества, в частности, которые выпускает производственное объединение "КОНМЕТ".

Катамнез прослежен от 6 месяцев до 5 лет. Оценку результатов проводили на основании клинических признаков. Хорошие результаты были получены у 61 пациента. Плохие результаты были получены у 4 больных, все они были повторно оперированы после одной или нескольких операций из заднего доступа.

Повторные операции на поясничном отделе позвоночника при

дегенеративных заболеваниях

Доценко В.В., Вовкогон В.Б.

Российский университет дружбы народов, г.Москва, РФ

Цель работы: решение проблем, связанных с хирургическим лечением пациентов перенесших одну или более операций на поясничном отделе позвоночника, в результате которых не удалось добиться необходимого качества жизни.

Плохие результаты после открытых вмешательств на поясничном отделе позвоночника составляют 10-30%. Следует выделить следующие наиболее частые причины FBSS (failed back surgery syndrome — синдром неудачных оперативных вмешательств на поясничном отделе позвоночника): неполное удаление грыжи МПД (межпозвонкового диска), оперативное вмешательство не на верном сегменте, повторное образованием грыжи МПД на том же уровне, образование грыжи на другом уровне, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, спондилит или спондилодисцит, пост-ламинэктомический синдром, эпидуральный фиброз или локальный арахноидит. Редко причиной FBSS бывает одно из вышеперечисленных патологических состояний.

Основные клинические проявления у пациентов с FBSS — боли или развитие неврологического дефицита. По нашим данным 85% рецидивов возникают после удаления центральных грыж МПД с помощью заднего доступа.

Было выполнено 91 повторное хирургическое вмешательство. У 61 больного получен хороший результат, пациентов получен хороший результат, у 26 — удовлетворительный, у 4 — неудовлетворительный. Тактика повторного хирургического вмешательства зависит от причин, вызвавших FBSS. В 81 случае применялся передний мини-доступ и межтеловой спондилодез кольцевым титановым имплантатом фирмы "КОНМЕТ", в 10 случаях — задние декомпрессивные операции и транспедикулярная фиксация. Положительного результата можно достигнуть у большинства пациентов с помощью радикальных операций, выполненных с применением малотравматичных методик, при условии отсутствия у пациента выраженного эпидурального фиброза. Следует признать неоправданной тактикой, оперировать рецидивы грыжи диска задним доступом по нескольку раз, провоцируя развитие эпидурального фиброза, от которого пациент страдает всю жизнь. Малотравматичные высокоэффективные операции на передних отделах позвоночника должны занимать основную нишу при данной патологии, они позволяют радикально устранить причину болезни — патологический диск, атравматично выполнить декомпрессию содержимого позвоночного канала и добиться надёжной стабилизации.