CC BY
37
ВЫВОДЫ НПА может позволить диагностировать внутри-
1. Низкопоточная анестезия у больных с плевральное напряжение, вызванное гемо- или нейротравмой сопровождается оптимальной вен- пневмотораксом.
тиляционной функцией легких, хорошо контроли- ЛИТЕРАТУРА
руема и обеспечивает адекватный уровень бло- 1. Интенсивная терапия. Национальное руко-
кады ноцицептивной импульсации. водство /Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтано-
2. Своевременный контроль градиентов ва. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 г. - 954 с. давлений в дыхательных путях при проведении Поступила 03.12.2012 г.
D. V. Vasiliyev
TO THE PROBLEM OF LOW-FLOW ANESTHESIA IN PATIENTS WITH NEUROTRAUMA
The article is devoted to one of the most promising methods of anesthesia in patients with neurotrauma. The results of the study of basic parameters of breath, lung ventilation function during low-flow anesthesia. The article further provides information on the dynamics of the results of capnometry depending on the depth of anesthesia and its period. The estimation of the current period using the narcotic anesthetic Sevorane, are particularly induction of anesthesia with the additional use of hypnotic drugs and drug series.
Д. В. Васильева
НЕЙРОЖАРАКАТПЕН НАУКАСТАРДАРЫ Т0МЕНГ1 АРЫНДЫ АНЕСТЕЗИЯ 0ТК1ЗУ МЭСЕЛЕС1НЕ
Макала нейрожаракатпен наукастарра анестезия етшудщ еч перспективалы эд^тершщ бiрiне ар-налран. Жумыста теменп арынды анестезияны етюзу кезшде екпенщ тыныс алу, желдету кызметтер^ч непзп параметрлерiне зерттеу нэтижелерi усынылран. Макалада анестезия теречдИ мен оныч кезе^не байланысты капнометрия нэтижелер^ч динамикасына катысты акпарат косымша усынылран. Севоран анестетипн колдану кезiндегi наркоз кезечi арымына бара берiлген, гипнотиктер мен наркотикалык катар-дыч препараттарын косымша колдану кезшдеп индукцияныч анестезияра ерекшелiктерi керсетшген.
Д. В. Васильев
МОНИТОРИНГ РЕЗУЛЬТАТОВ КАПНОГРАФИИ ПРИ ИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ
Карагандинский государственный медицинский университет
Анализ формы и параметров капнографии при ингаляционной анестезии дает важную диагностическую информацию о состоянии больного. Необходимость подобного исследования в интраоперационный период обусловлена использованием летучих анестетиков при непрерывной подаче кислородо-воздушной смеси и оценкой состоятельности самостоятельного дыхания больных в период пробуждения.
В начале выдоха содержание углекислоты (СО2) в выдыхаемом газе близка к нулю. Это обусловлено поступлением порции свежего газа, оставшегося от предыдущего вдоха в анатомическом «мертвом» пространстве с последующим поступлением свежей порции альвеолярного газа. С этого момента концентрация СО2 начинает возрастать. В случае заполнения внутриальвео-лярного пространства отмечается рост «мертвого» пространства, нарастание концентрации СО2 замедляется и наблюдается так называемое альвеолярное плато.
По завершении выдоха и начале притока свежего газа на фазе вдоха концентрация СО2 быстро падает до нуля.
Важность подобного мониторинга особенно актуальна при проведении лапароскопических
операций, обусловливающих повышенную реаб-сорбцию СО2 из брюшной полости в кровоток.
Цель работы - анализ динамики результатов капнографии при проведении ингаляционной анестезии во время различных оперативных вмешательств.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованию подверглись 22 больных в возрасте от 19 до 59 лет (15 мужчин и 7 женщин), прооперированных в плановом и экстренном порядке по поводу различной нозологии и травматического повреждения.
У 9 больных диагностирована позвоночно-спинномозговая травма, осложненная нарушением нервно-мышечной проводимости вследствие ушиба спинного мозга в сегменте поражения. В 5 случаях осуществлена холецистэктомия в связи с калькулезным холециститом, обусловившим развитие механической желтухи. В этих случаях проводилась холецистэктомия с ретроградной холангиографией и дренированием общего желчного протока. Пять больных подверглись операции в связи с закрытой черепно-мозговой травмой и образованием внутричерепной гематомы. У 2 пациентов ингаляционная анестезия проведена в связи с удалением опухоли головного мозга (менингеома - 1, глиобластома - 1).
Обеспечение анестезии и оценка данных капнографии осуществляли с помощью наркозного аппарата Drager Fabius, снабженного аспира-ционным капнометром, определяющим концентрацию СО2 на выдохе путем аспирации выдыхаемой газо-кислородной смеси. Ведущим режимом при проведении ингаляционной анестезии являлась методика с контролем по объему SIMV,
обеспечивавшая равномерное распределение вдыхаемой смеси в альвеолярном пространстве и быстрое насыщение организма анестетиком.
При оценке результатов капнометрии в интраоперационный период учитывались показатели, отображенные на дисплее монитора в виде осцилляторной кривой, параметры основных дыхательных объемов - дыхательного объема (ДО), минутной вентиляции легких (МВЛ). Для объективной оценки вентиляционной функции легких результаты капнометрии соотносили с данными оксигенации крови, в частности, сатурации крови, фракционной концентрацией кислорода на вдохе и скоростью подачи кислородо-воздушной смеси.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В период индукции в анестезию у всех больных отмечались относительно равномерные показатели капнометрии, составившей в среднем 37,1±2,2 мм рт. ст., что, по всей видимости, было связано с проведением принудительной респираторной поддержки на фоне миорелаксации и исключения влияния самостоятельного дыхания больных на газовый состав крови.
У 4 больных при операциях на головном мозге регистрировалась умеренная гипервентиляция, предпринятая целенаправленно в рамках интенсивной терапии отека головного мозга (ДО - 623,5-644,5 мл, МВЛ - 7,4-8,1 л). В этих случаях форма кривой на капнограмме изменялась в виде выравнивания кривой альвеолярного плато, круто поднимающейся и заканчивающейся к самому началу вдоха. Среднее значение давления С02 на выдохе составило 34,4±2,1 мм рт. ст.
При этом у 1 больного с аспирационным синдромом, произошедшим на догоспитальном этапе, кривая капнограммы характеризовалась вогнутой кривой, плавно переходящей в альвеолярное плато, что соответствовало замедленному распределению дыхательного объема в альвеолярном пространстве.
В 2 случаях оперативного вмешательства отмечалась разгерметизация дыхательного контура в результате подъема валика при доступе к желчному пузырю и его протокам. Наблюдался неправильный контур кривой выдоха с одновременным снижением уровня С02 до 28-26 мм рт. ст. В этих случаях увеличивали частоту дыхания до 20-22 и незначительно - ДО до 630,0-645,0 мл до момента стабилизации показателя С02, что, как правило, соответствовало моменту доступа к желчному пузырю и его протокам.
При удалении опухоли головного мозга в положении на боку у 1 больного регистрировалась двугорбая кривая капнометрии, сопровождавшейся, тем не менее, оптимальными значениями давления С02 на выдохе в 36-37 мм рт. ст.
У части больных (п=5) отмечалось снижение величины давления С02 на выдохе, что требовало увеличения ДО на 3-5% от исходных значений (до 580,5±1,3 мл), увеличения соотношения вдох - выдох до 1:3, тем самым удлиняя ре-
спираторную паузу. Подобная тактика позволяла стабилизировать давление С02 на выдохе в пределах 35,3±2,2 мм рт. ст. При этом амплитуда указанной кривой имела тенденцию к увеличению и тесно коррелировала с результатами сатурации крови, составившей 97,4±0,3%.
Наряду с равноамплитудной осцилограм-мой наблюдались помехи в ее частоте. По всей видимости, такие сбои сигналов зависели от переменных составляющих сигналов обоих каналов (капнометрия и плетизмограмма), которые обрабатываются цифровым фильтром, оптимизированном на выделение артериальной пульсации. В этих случаях делали акцент на цифровую величину капнометрии и ее отношение к результатам сатурации крови.
У части больных (п=6) к окончанию оперативного вмешательства и при появлении попыток самостоятельного дыхания наблюдалось незначительное снижение давления С02 на выдохе до 23,4±1,2 мм рт. ст., что, по всей видимости, объяснялось сохранением вентиляционной поддержки в период восстановления самостоятельного дыхания пациентов. Это выражалось появлением на капнограмме двугорбовой и высокоамплитудной кривой с низкочастотными зубцами.
Этот период вентиляции потребовал продолжения вспомогательной респираторной поддержки для предупреждения гиперкапнии и ликвидации возникшей гипоксемии (сатурация крови 89,2±1,2%). В дальнейшем на всем протяжении периода вспомогательной вентиляции удавалось стабилизировать сатурацию крови до 96,3±0,4%.
К окончанию оперативного вмешательства, а также при появлении попыток самостоятельного дыхания больных дыхательный контур переводили на полуоткрытый с большой скоростью подачи кислородо-воздушной смеси (кислород 7-8 л/мин, воздух 2-4 л/мин) для быстрого снижения концентрации анестетика в альвеолярном пространстве. Однако у 1 больного отмечалось тахипноэ, сопровождавшееся сниженным уровнем С02 на выдохе до 22,7 мм рт. ст. Этот факт объяснялся несостоятельностью внешнего дыхания больного в момент пробуждения, что подтверждалось сниженным ДО и МВЛ -220,5 мл и 3,2 л/мин соответственно. Продолженная вентиляционная поддержка устранила явления дыхательной недостаточности и позволила в дальнейшем стабилизировать самостоятельное дыхание пациента.
Следует отметить, что при операциях на желчных путях после удаления валика у части больных (п=3) регистрировалось некоторое снижение величин ДО и МВЛ на 7-8% и 9-10% соответственно, что можно было объяснить увеличением вентилируемой площади легких, лучшим их расправлением в момент принудительного вдоха из-за смещения диафрагмы и устранения фактора сдавления (валик).
Вентиляционная функция легких в этот период операции и анестезии не претерпевала
существенных изменений, что выражалось в оптимальных значениях уровня С02 на выдохе (37,8±2,3 мм рт. ст.) и сатурации гемоглобина крови (97,5±0,4%).
ВЫВОДЫ
1. Своевременная оценка результатов кап-нографии при ингаляционной анестезии может позволить избежать развития гиперкапнии путем правильного подбора параметров вентиляционной поддержки.
2. Для правильной интерпретации результатов капнографии во время операции и анесте-
зии следует оценивать показатели оксигенации крови в целях предупреждения и ликвидации гипоксемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жданов Г. Г. Реанимация и интенсивная терапия /Г. Г. Жданов, А. П. Зильбер. - М.: Медицина, 2007. - 388 с.
2. Интенсивная терапия. Национальное руководство /Под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтано-ва. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 954 с.
Поступила 03.12.2012 г.
D. V. Vasiliyev
MONITORING OF CAPNOGRAPHY RESULTS AT INHALATION ANESTHESIA
The paper describes the main points concerning the capnography during inhalation anesthesia during various surgical procedures. It was revealed the comparative evaluation of these parameters at different stages of anesthesia, at the time of waking up, change the position of the body on the operating table. The data on the dynamics of breathing parameters when the results of capnography. This paper presents the results of a continuous monitoring capnometry during anesthesia, and the need for continuous monitoring of lung ventilation function according to the saturation of hemoglobin.
Д. В. Васильев
ИНГАЛЯЦИЯЛЬЩ АНЕСТЕЗИЯ КЕЗ1НДЕГ1 КАПНОГРАФИЯ НЭТИЖЕЛЕРМЩ МОНИТОРИНГ1
Макалада эртYрлi хирургиялык араласулар уакытында ингаляциялык анестезия кезшдеп капногра-фияра катысты непзп сэттер мазмундалран. Наркоздыч эртYрлi кезечдершдеп, наукастыч ояну сэтшдеп, операция столындары дене жардайыныч езгерулерi керсеткiштерi мэлiметтерiне салыстырмалы бара берш-ген. Капнография нэтижелерi езгерген кезде тыныс алу параметрлерi динамикасыныч мэлiметтерi кел^рш-ген. Макалада анестезиологиялык курал жYргiзу кезiнде капнометрия нэтижелерш Yздiксiз мониторингтау ролi, сол сиякты кан гемоглобинi сатурациясыныч дерею^ бойынша екпенiч вентиляциялык функциясын туракты мониторингтау кажеттiгi керсетiлген.
Р. В. Дюсембеков, Е. В. Гацко, А. К. Сыздыкова, Е. К. Жуманбаева
О ВЛИЯНИИ ПСИХОГЕННЫХ ФАКТОРОВ НА КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ ШИЗОФРЕНИИ У БОЛЬНЫХ КГКП ОПНД
Областной психоневрологический диспансер (Караганда), Карагандинский государственный медицинский университет
Проблема шизофрении, в том числе вопросы о влиянии психогенных факторов на клинику и течение шизофрении, остается весьма актуальной. Проблеме шизофрении посвящены многие исследования [1, 2, 3, 4, 6]. Большое значение имеет изучение этиологии, патогенеза и клиники шизофрении. Согласно литературным данным [3, 7], у больных шизоаффективным расстройством и параноидной шизофренией в пре-морбиде пациентов с манифестацией/ рецидивированием психоза в условиях психо-травмирующего воздействия достоверно преобладали эпилептоидные, психоастенические, паранойяльные, истерические и циклоидные черты характера, в то время как у пациентов со спонтанно развившимися психозами шизофренического спектра преобладали истерические расстройства, эндореактивные дистимии. Следует
отметить высокий удельный вес патохарактеро-логических особенностей, преимущественно возбудимого круга, а также психогенно-спровоци-рованных невротических/неврозоподобных расстройств и эндореактивных депрессивных нарушений в преморбиде пациентов, у которых мани-фестация/рецидивирование психоза произошло в условиях психотравмирующего воздействия. Согласно литературным данным, больные шизофренией имеют исходную значительную реактивную лабильность, что в определенной степени предрасполагает к психогенному провоцированию эндогенных психозов [7].
Цель работы - изучение особенностей влияния психогенных факторов на клинику и течение шизофрении позднего возрастного периода.
Под наблюдением находились 153 больных шизофренией, возраст которых колебался от 46 до 70 лет, с началом заболевания от 40-60 лет, среди пациентов было 90 женщин и 63 мужчины, находившихся на лечении в КГКП ОПНД в период 2011-2012 гг.
Анализ исследования показал, что больные шизофренией в анамнезе имели ряд отягощений: соматическую недостаточность (68, 45%), преморбидно измененную личность (46 больных, 30%), церебрально-органическую патологию (31 больной, 20%), приводящих к ослаб-
