CC BY
18
А. М. Маханбетова
РЕСПИРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПРИ НИЗКОПОТОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Больница Управления делами Президента РК (Астана)
Современная концепция общей анестезии подразумевает, помимо полной блокады ноци-цептивной импульсации, непрерывный мониторинг дыхательной функции с целью своевременного предупреждения различных респираторных нарушений. Под адекватностью анестезии понимают не только соответствие ее уровня характеру, выраженности и длительности операционной травмы, но и учет требований к ней в соответствии с возрастом пациента, сопутствующей патологии, тяжестью исходного состояния, особенностями нейровегетативного статуса и т. д.
Современная низкопоточная ингаляционная анестезия (НПА) - наиболее распространенный вид общей анестезии, который достигается введением в организм летучих или газообразных наркотических веществ через дыхательные пути.
Насыщение организма ингаляционными анестетиками и их элиминация происходят по законам, свойственным инертным газам, их распределение в тканях организма и последующее выведение происходят согласно законам диффузии.
Свежий газ из наркозного аппарата смешивается с газом в дыхательном контуре и только потом поступает к больному. При этом концентрация анестетика во вдыхаемой смеси (фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой смеси) не всегда равна концентрации, установленной на испарителе. Реальный состав вдыхаемой смеси зависит от потока свежего газа, объема дыхательного контура, абсорбирующей способности наркозного аппарата и дыхательного контура.
Чем больше поток свежего газа, меньше объем дыхательного контура и ниже абсорбция, тем точнее концентрация анестетика во вдыхаемой смеси соответствует концентрации, установленной на испарителе. Клинически это соответствие выражается в быстрой индукции анестезии и быстром пробуждении больного после ее завершения. Альвеолярное парциальное давление -важный параметр, от которого зависит парциальное давление анестетика в крови и, в конечном счете, в головном мозге. На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют три фактора: растворимость анестетика в крови, альвеолярный кровоток, разница парциальных давлений альвеолярного газа и венозной крови.
Цель работы - оценка основных показателей газовентиляционной функции легких при низкопоточной анестезии у больных хирургического профиля, подвергшихся различным оперативным вмешательствам.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследован 31 больной в возрасте от 22 до 69 лет (19 мужчин и 12 женщин) с хирургической патологией, прооперированный в плановом порядке. В 13 случаях осуществлено вмешательство на толстом кишечнике в связи с долихосиг-мой, в результате чего наложен колоректальный анастомоз. У 9 больных выполнена резекция желудка по Бильрот 1, 7 больных с механической желтухой подверглись операции на желчных путях, причем у 3 больных имела место интраопе-рационная холангиография с целью выявления конкрементов в общем желчном протоке с последующим дренированием холедоха по Вишневскому. В 2 случаях операция была направлена на ликвидацию тонкокишечного свища, образовавшегося после предыдущих операций на органах брюшной полости (проникающее ранение кишечника, спаечная кишечная непроходимость).
Для оценки газовентиляционной функции легких во время анестезиологического пособия учитывались: дыхательный объем (ДО), минутная вентиляция легких (МВЛ), концентрация анестетика (севоран) во вдыхаемой смеси, динамика скорости подачи кислорода и воздуха, сатурация гемоглобина крови (SpO2), динамика кривых давления, отображаемых на дисплее наркозного аппарата. Особое внимание уделялось соотношению величин пикового давления (Ppeak) и давления плато (Pplato) с показателем SpO2 и величиной давления углекислого газа на выдохе (PCO2exp).
Анестезия с методикой НПА проводилась посредством аппарата Drager Fabius, снабженного наркозной приставкой, позволяющей проводить описанную методику анестезии и монитори-ровать основные жизненно важные функции организма.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе обследования установлено, что все оперативные вмешательства, проведенные в плановом порядке, имели среднюю продолжительность 4,2±0,2 ч. Индукция в наркоз проводилась посредством анестетиков гипнотического ряда (пропофол), кетамина в сочетании с фентанилом в среднеустановленных дозировках. Дальнейшее продолжения НПА осуществлялось таким образом, чтобы поток газовой смеси (воздух/ кислород) не превышал 1 л в мин. Средняя скорость кислорода у больных составляла 0,3±0,09 л/мин, воздуха - 0,4±0,11 л/мин. Поддержание анестезии на хирургической стадии наркоза обеспечивалось концентрацией севорана во вдыхаемой смеси в пределах 2,5±0,3 объемных процента (об. %). Динамика изменения давления в дыхательных путях прямо коррелировала с результатами PCO2exp, а также с частотой дыхания (ЧД).
Так, у 10 больных Ppeak составило 17-21 см вод. ст., Pplato - 12-14 см вод. ст. при величине PCO2exp 37-39 мм рт. ст. Увеличение ЧД до 22-23 в мин с целью усиления глубины анестезии приводило к увеличению Ppeak на 4%, Pplato - на 5%
от исходных показателей. Во всех случаях SpO2 имела среднюю величину 95,5±0,6% Среднее значение ДО и МВЛ у этой группы больных составило 465,3±11,1 мл и 6,4±0,3 л/мин соответственно. У 12 больных регистрировались высокие показатели капнограммы при адекватной оксиге-нации крови и оптимальных градиентах давления в дыхательных путях. Среднее значение PCO2exp составило 41,3±0,4 мм рт. ст. при небольших показателях Pplato и на высоте вдоха (9-11 см вод. ст. и 14-15 см вод. ст. соответственно), что можно объяснить уменьшением скорости воздушного потока при увеличенной аппаратной ЧД (24-25 в мин) в связи с проведением эндовидеолапорско-пической методики операции (n=4), SpO2 при этом составило 97,1±0,4%. Средняя скорость подачи кислорода у этих больных составила 0,4±0,11 л/мин, воздуха - 0,45±0,12 л/мин. Оди-надцать больных показали высокие значения Ppeak, Pplato при увеличенной респираторной паузе, что сочеталось с невысокими значениями капно-граммы. У 5 больных при величине давления вдоха в 15 см вод. ст. и Pplato в 11 см вод. ст, респираторная пауза составляла 0,8 с при показателях PCO2exp в 27,9±4,1 мм рт. ст., что можно объяснить уменьшением частоты принудительного (аппаратного) дыхания до 14-15 в мин, повлекшее снижение элиминации углекислоты на выдохе. С целью коррекции указанного изменения вентиляционной функции увеличивали ЧД до 24 в мин, создавали положительное давление в конце выдоха (РЕЕР) до 4-5 см вод. ст. с одновременным уменьшением скорости подачи кислорода до 0,2 л/мин, увеличивали скорость подачи воздуха до 0,7 л/мин. Описанная методика позволила в течение 15-20 мин увеличить элиминацию углекислого газа до 36-38 мм рт. ст. и оптимизировать кривые давления в дыхательных путях.
У 5 больных регистрировалось развитие спонтанного положительного давления в конце выдоха (autoPEEP), что явилось следствием увеличения частоты принудительных вдохов с целью углубления анестезии. Указанное осложнение респираторной поддержки выражалось в уменьшении дыхательного объема до 385,4±10,3 мл, незначительным снижением SpO2 до 93-94% и уменьшением респираторной паузы. Для коррекции autoPEEP прибегали наряду с увеличением фракционной концентрации кислорода к умень-
шению частоты дыхания с одновременным увеличением концентрации севорана на вдохе.
Дополнительное изменение соотношения вдох/выдох до 1:3 позволило ликвидировать autoPEEP в течение 20-25 мин. В одном случае наблюдалось стойкое повышение величины PCO2exp до 50-51 мм рт. ст., сопровождавшееся тахикардией, что было обусловлено несвоевременной заменой адсорбера в системе циркуляции газов.
В период пробуждения больных и появления попыток самостоятельного дыхания методику НПА заменяли на режим вентиляции СРАР, позволявший поддерживать самостоятельное дыхание путем подачи в легкие больных непрерывной кислородно-воздушной смеси с давлением поддержки в 20-25 см вод. ст. В этот период отмечалось увеличение собственной ЧД больных при небольшом дыхательном объеме (321,2±9,3 мл). Умеренное тахипноэ до 22-26/мин обусловило увеличение PCO2exp до 45-47 мм рт. ст. Оптимальная величина SpO2 поддерживалась путем высокой концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.
Дальнейшее применение методики СРАР в течение 2,1±0,3 ч позволило благополучно отлучить больных от респиратора и способствовать восстановлению адекватного спонтанного дыхания.
ВЫВОДЫ
1. Основными критериями для оценки вентиляционной функции легких при использовании НПА во время хирургических операций можно считать сатурацию гемоглобина крови, показатели PCO2exp и динамику значений кривых давления в дыхательных путях.
2. Грамотное применение вспомогательных режимов вентиляции в послеоперационный период позволяет благополучно отлучить больных от респираторной поддержки и предупредить развитие возможной гипоксемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по клинической анестезиологии [Под ред. Л.В. Колотилова, В.В. Мальцева]. М.: МЕДпресс-информ; 2006: 912.
2. Багиров М.М., Бондарь М.В., Бубало А.Ф. Руководство по анестезиологии. М.: Медицина; 2008: 608.
Поступила 27.06.2012 г.
A. M. Makhanbetova
ASSESSMENT RESULTS FOR CAPNOMETER ANESTHETIC MANAGEMENT IN SURGERY
This article presents the main points evaluation Capnometer during various surgical procedures. It was analyzed the comparative evaluation of these parameters at different modes of respiratory support during the anesthetic management. A technique rectify ventilation disorders, and also shows the role of evaluation in the development of indicators Capnometer given respiratory changes, possible causes of interference in this kind of assessment of respiratory function. This paper presents the results of a continuous monitoring Capnometer during anesthesia.
Медицина и экология, 2012, 3
93
А. М. Маханбетова
ХИРУРГИЯЛЬЩ НАУКАСТАРДАРЫ ТвМЕН АРЫНДЫ АНЕСТЕЗИЯ КЕЗ1НДЕГ1 РЕСПИРАТОРЛЫК МОНИТОРИНГ
Макалада хирургиялык профилдегi наукастарра темен арынды анестезия жYргiзу кез^де екпенщ желдету кызметшщ мониторингына катысты негiзгi сэттер баяндалран. Респираторлык алмастырудыч (кан сатурациясы, тыныс алу келемдерО негiзгi eлшемдерiн бакылаура басты назар аударылран. Тыныс алу жол-дарындары капнограмма мен кисык кысым динамикасы нэтижелершщ катынасына ерекше кечш белшген. Анестезиологиялык жэрдем жасау барысында дамитын кан оксигенациясыныч нэтижелерi келтiрiлген.
С. Н. Аносов
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ
Областная челюстно-лицевая больница (Караганда)
В современной челюстно-лицевой хирургии одной из актуальных проблем остается выбор метода лечения перелома челюстей. Основным в лечении переломов является точная репозиция и надежная фиксация отломков. Консервативные методы обладают рядом существенных недостатков. Одномоментная репозиция костных отломков не всегда позволяет добиться точного сопоставления отломков, особенно при внутри- и околосуставных переломах. При осуществлении одномоментной репозиции трудно дозировать ручную тягу, что чревато перерастягиванием костных отломков и травмированием фасций, мелких нервных и мышечных волокон. Недостатком ортопедического метода лечения челюстей является невозможность сопоставления отломков челюстей, если первоначально имелось смещение костных отломков, окисление, снижение механического самоочищения полости рта, травмирование слизистой оболочки межзубных промежутков, а при переломах суставных отростках нижней челюсти это практически не возможно.
Неудовлетворительные результаты при использовании ортопедических методов лечения расширяют выбор оперативного восстановления целостности костей. Цель остеосинтеза - обеспечение фиксации сопоставленных обломков при создании условия для их костного сращения, восстановления целости и функции кости.
Цель работы - выбор рационального метода хирургического лечения суставных отростков при переломе нижней челюсти.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 3 группы больных по 10 человек в каждой, все больные были в возрасте 2040 лет. В I группу вошли больные с переломами нижней челюсти, которые были прооперированы с использованием стандартного костного шва. Все манипуляции осуществлялись следующим способом: подготовка больного к оперативному вмешательству по общепринятой методике, выполнение первого этапа проведения остеосинтеза (доступ к
месту оперативного вмешательства) - по стандартной технике. Проволочный шов накладывается в виде восьмерки, причем перекрест шва лежит не на краю челюсти, а располагается в самой линии перелома - внутрикостно. То есть во время операции для наложения подобного шва, как и при наложении петлеобразного - высверливается по одному отверстию на каждом отломке, после репозиции отломков и их удержания в правильном положении - высверливается третье отверстие на одной линии с предыдущим, прямо в линии перелома, где и будет располагаться перекрест проволочного шва. Описанный метод позволяет надежно фиксировать отломки суставного отростка нижней челюсти с косым направлением поверхностей щели перелома от вертикального смещения. Кроме надежности метод характеризуется относительной простотой.
Во II группе больных применен внутри-костный остеосинтез спицей Киршнера. Внутри-костный остеосинтез переломов нижней челюсти спицей повышает устойчивость отломков и позволяет устранить смещение на более широком участке дистазы. Методика операции заключается в следующем: после клинико-рентгенологического обоснования остеосинтеза подготовка больного к оперативному вмешательству по общепринятой методике, выполнение первого этапа проведения остеосинтеза (доступ к месту оперативного вмешательства) по стандартной технике, между отломками кости устраняют интерпозицию мягких тканей, удаляют мелкие костные осколки, промывают линию перелома антисептическими растворами. Проводят ручную репозицию костных отломков. Спицу вводят в большой фрагмент, отступя от линии перелома на 1,5-2,0 см, но не менее чем на 1,5 см, в направлении дистального отломка спереди назад, снизу вверх и кнутри. На края раны накладывают швы, учитывая расположение конца спицы (конец спицы оставляют выступать на 0,8 см над уровнем кожных покровов). Спицу удаляют через 12 сут после остеосинтеза.
У III группы больных применен остеосин-тез с использованием титан-никелидовой конструкции с эффектом памяти формы. Предложенный способ осуществляется следующим образом. После клинико-рентгенологического обоснования необходимости проведения остеосинтеза перелома суставного отростка нижней челюсти под общим наркозом проводят доступ к костной ране по
