CC BY
17
ния отмечены в группе Т у 4 пациентов (тошнота - у 2, сухость во рту - у 1, сонливость - у 1), в группе Ф - у 3 больных (тошнота - у 1, сухость во рту - у 1, повышение аминотрансфераз - у 1). Эти побочные реакции были легкими и транзи-торными и не требовали отмены препаратов. Переносимость препарата была признана отличной у 87,5% больных в группе Т и у 88,2% больных в группе Ф, хорошей - у 12,5% и 11,8% пациентов соответственно.
ВЫВОДЫ
1. По своей клинической эффективности у больных с обострением ХОБЛ левофлоксацин (Таваник®) сравним с гемифлоксацином (фактивом®). Клиническая эффективность Тава-ника® составила 93,8%, Фактива® - 94,4%.
2. Левофлоксацин (Таваник®), как и ге-мифлоксацин (Фактив®), характеризуется хорошей переносимостью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Pauwels R.A., Rabe K.F. Burden and clinical features of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Lancet 2004; 364: 613-620.
2. Murray C.J., Lopez A.D. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990 -2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349: 1498-1504.
3. Donaldson G.C., Seemungal T.A.R., Bhowmik A., Wedzicha J.A. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847-852.
4. Sethi S., Evans N., Grant B.J.B., Murphy T.F. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 465-471.
5. Nouira S., Marghli S., Belghith M. et al. Once daily oral ofloxacin in COPD exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomized placebo-controlled trail. Lancet 2001; 358: 2020-2025.
6. Авдеев С.Н. Антибактериальная терапия при обострении хронической обструктивной болезни легких. Пульмонология 2010; 2: 96-106.
7. Global initiative for chronic obstructive lung disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2007. www.goldcopd.org/.
8. Anthonisen N.R., Manfreda J., Warren C.P.W. et al. Antibiotic therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. //Ann. Intern. Med. 1987; 106: 196-204.
Поступила 25.06.2012 г.
N. B. Zholdaspayeva
EXPERIENCE OF RESPIRATORY THERAPY FLUOROQUINOLONES IN EXACERBATIONS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AND PULMONARY
The results of the clinical efficacy and safety of levofloxacin (Tavanic®, «Sanofi aventis», France) compared with gemifloxacin (Factiv®, «Veropharm», Russia) in the treatment of patients with infectious exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. It is shown that in their clinical efficacy comparable to levofloxacin, gemifloxacin (Factiv®). Clinical efficacy of Tavanic® was 93,8%, of Factiv® - 94,4%. Both drugs were well tolerated.
Н. Б. Жолдаспаева
вКПЕНЩ C03bmMAnbl ОБСТРУКТИВТ1 Aypybl ACKblHYblHblK ТЕРAПИЯСЫНДA РЕСПИРAТОРЛЫ ФТОРХИНОЛОНДAРДЫ KОЛДAНУДЫЦ ТЭЖ1РИБЕС1
Макалада вкпенщ созылмалы обструктивт ауруынык жукпалы аскынуына ушыраран наукастарды емдеуде гемифлоксацинмен (Фактив®, «Верофарм», Россия) салыстырранда левофлоксациннщ (Таваник®, «Sanofi aventis», Франция) клиникалык тшмдшИн баралаудык нэтижелерi кел^ршген. бзшщ клиникалык тшмдшИ жарынан левофлоксацин гемифлоксацинмен (Фактив®) бiрдей екен аныкталран. Таваниктщ® клиникалык тшмдшИ 93,8%, Фактивтщ® клиникалык тшмдшИ 94,4% кураган. Ею препарат та адам арзасына жайлылырымен сипатталады.
А. М. Маханбетова
ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КАПНОМЕТРИИ ПРИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ В ХИРУРГИИ
Больница Управления делами Президента РК (Астана)
В настоящее время большое распространение в респираторном мониторинге получила методика капнометрии, позволяющая определить с помощью инфракрасных датчиков, расположенных в воздушной магистрали, связанной с дыха-
тельной системой, динамику изменения концентрации углекислого газа (СО2). В капнографиче-ских мониторах в цифровой форме индицируются значения частоты дыхания, концентрации СО2 на выдохе, отображается на графическом дисплее капнограмма (кривая изменения концентрации СО2 во времени). Считается, что капнограмма обладает такой же информативностью о работе легких, как электрокардиограмма (ЭКГ) о работе сердца. Мониторинг концентрации СО2 с целью контроля вентиляции пациента включен в стандарты интраоперационного мониторинга большинства развитых стран.
Мониторинг концентрации анестетиков в
дыхательной системе осуществляется с помощью мультигазовых анализаторов, показывающих процентную концентрацию анестезирующих агентов. Принцип работы анализаторов основан на специфической абсорбции анестетиками инфракрасного излучения определенных длин волн или на измерении прироста массы пьезокварце-вого преобразователя, покрытого материалом, который абсорбирует анестезирующие агенты при прохождении через датчик дыхательной газовой смеси.
В последние годы респираторные мониторы, использующие пульсоксиметрию и капномет-рию, конструктивно объединяют с наркозно-дыхательной аппаратурой, что позволяет вести совместный контроль на одном дисплее параметров дыхания, газообмена и данных искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Наибольшей диагностической ценностью в этом случае обладают методики контроля газового состава крови и анализа концентрации газов во вдыхаемой и выдыхаемой газовой смеси. Контроль газов крови включает в себя определение содержания растворенного кислорода и углекислого газа. Наибольшее применение в практике клинического мониторинга получило слежение за уровнем оксигенации крови, позволяющее вести диагностику состояния с целью предотвращения моментов гипоксемии и гипоксии. Наблюдение за цветом кожи и слизистых оболочек с целью определения наступления цианоза дает недостаточную точность диагностики гипоксемии (до 40% случаев оказывается не выявленными).
Цель работы - анализ состоятельности внешнего дыхания хирургических больных во время анестезиологического пособия посредством оценки результатов капнометрии в сочетании с показателями оксигенации крови.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 17 больных в возрасте от 21 до 73 лет (11 мужчин и 6 женщин), прооперированных в связи с различными заболеваниями хирургического характера. Шести больным выполнена резекция желудка в связи с хронической каллезной язвой, повлекшей за собой развитие пилоростеноза, осложнившегося в результате синдрома рвоты гиповолемией. В других случаях (п=6) больным проведена герниото-мия в связи с наличием больших послеоперационных вентральных грыж. У этих пациентов осуществлялось вправление грыжевого содержимого в брюшную полость и пластика грыжевых ворот акриловой сеткой.
В 3 случаях операция заключалась в устранении спаечной кишечной непроходимости, интенстинолизе, санации и дренировании брюшной полости. Двум больным оперативное вмешательство осуществлено по поводу наличия кисты поджелудочной железы, в связи с чем выполнено дренирование кисты в желудок.
Все операции носили плановый характер и были проведены под тотальной внутривенной
анестезией с использованием искусственной вентиляции легких и мышечных релаксантов. ИВЛ была необходима для полной релаксации мышц брюшной стенки и создания необходимых условий для работы хирурга на органах брюшной полости.
Оценка состоятельности внешнего дыхания как в период анестезии, так и в момент восстановления самостоятельного дыхания больных, проводилась на основании критериев оксигена-ции крови, результатов капнограммы и клинической оценки состоятельности дыхания. Особое внимание уделялось осцилляциям кривой капно-граммы, отображаемой на дисплее наркозного аппарата и ее корреляции с дыхательными объемами, как факторами, отображающими общую работы дыхания пациентов. По результатам исследования в течение анестезиологического пособия проводилась параллельная коррекция возникающих изменений (нарушений) дыхательного цикла. Во внимание принималось также значение сатурации крови ^р02) как важного критерия оксигенации крови.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении респираторной поддержки подбор параметров ИВЛ осуществлялся по общепринятым номограммам, адаптирующим подачу кислородно-воздушной смеси в легкие больных в режиме нормовентиляции. По результатам исследования установлено, что у всех больных в момент проведения принудительной вентиляции легких средние значение давления на выдохе составляли 38,9±2,3 мм рт. ст. При этом осцилляторная кривая имела равномерные и равноамплитудные зубцы, свидетельствующие об адекватной вентиляции и оптимальном подборе параметров ИВЛ. Отмечена прямая корреляция показателей плетизмограммы с кривой капнограммы, что являлось отражением равномерного газораспределения в легких и пропорционального газообмена. У больных пожилого возраста (п=6) в силу возрастных изменений частота дыхания (ЧД) устанавливалась в пределах 12-15/мин, что повлекло в дальнейшем замедление элиминации (среднее значение 28,3±1,1 мм рт. ст.), подтвержденной снижением амплитуды кривой капнометрии. В этих случаях увеличивали дыхательный объем на 8-10% от исходных значений (до 531,2±2,3 мл), увеличивали соотношение вдох-выдох до 1:3, тем самым удлиняя респираторную паузу, что способствовало нормализации давления на выдохе в пределах 35,8±3,2 мм рт. ст. При этом амплитуда указанной кривой имела тенденцию к увеличению и тесно коррелировала с результатами плетизмограммы. На всем протяжении анестезии и ИВЛ сатурация крови находилась в пределах нормы и составила 96,3±0,8%.
В 2 случаях на этапе мобилизации корня брыжейки кишечника наблюдалась десинхрони-зация дыхания больного и респиратора, заключавшаяся в появлении заостренных, узких и вы-
соко амплитудных зубцов капнограммы. Такое проявление нарушения дыхательного цикла сочеталось с тахи-, олигопноэ. Устранение диспноэ потребовало дополнительного введения мышечных релаксантов, увеличения скорости потока кислородо-воздушной смеси, урежения принудительной ЧД до 13-14/мин и увеличения давления поддержки на вдохе до 25-26 см вод. ст.
Наряду с равноамплитудной осцилограм-мой наблюдались помехи в ее частоте. По всей видимости, такие сбои сигналов зависели от переменных составляющих сигналов обоих каналов (капнометрия и плетизмограмма), которые обрабатываются цифровым фильтром, оптимизированным на выделение артериальной пульсации, как это часто делается для выделения QRS комплекса ЭКГ. Полученные сигналы поступают на обнаружитель, работающий по пороговому алгоритму. Порог обнаружения адаптивно изменяется как в зависимости от амплитуды пульсаций, так и в зависимости от априорной вероятности появления очередной пульсации в данный момент времени. В этих случаях делали акцент на цифровую величину капнометрии и ее отношение к результатам сатурации крови.
У всех больных с большими вентральными грыжами на этапе вправления содержимого грыжевого мешка в брюшную полость регистрировалась резкое снижение давления с02 на выдохе, сочетавшееся с заметным уменьшением экскурсии грудной клетки и быстрым развитием сопротивления дыхательных путей на вдохе. Замедление (удлинение) выдоха у этих пациентов было связано с уменьшенной легочной отдачей, что приводило на кривой осциллограммы к более крутому альвеолярному плато. При повороте операционного стола и изменении положения тела больных (п=2) (при расположении грыжи на
боковой поверхности брюшной стенки) и анестезии в латеральном положении разница в вентиляции и перфузии легких также увеличивала неравномерность плато.
У всех больных к окончанию оперативного вмешательства и при появлении попыток самостоятельного дыхания наблюдалось развитие тахипноэ в сочетании с небольшим дыхательным объемом, отражавшимся на капнограмме в виде широамплитудных и низкочастотных зубцов. Среднее значение давления СО2 на выдохе составило 28,7±2,3 мм рт. ст. Этот период вентиляции потребовал вспомогательной вентиляции для предупреждения прогрессирования гиперкапнии и ликвидации возникшей гипоксемии. Создание непрерывной кислородо-воздушной смеси с давлением поддержки в 25-28 см вод. ст. способствовало увеличению амплитуды экскурсии грудной клетки и восстановлению адекватного значения капнограммы (35,6±2,5 мм рт. ст.). На всем протяжении периода вспомогательной вентиляции удавалось поддерживать SpO2 в пределах 96,1±0,6%. В дальнейшем наблюдалось адекватное самостоятельное дыхание больных с оптимальными показателями капнометрии.
ВЫВОДЫ
1. Правильная оценка показателей капно-метрии у хирургических больных во время анестезии может позволить своевременно корригировать параметры респираторной поддержки.
2. Во время анестезиологического пособия необходимо своевременно контролировать показатели сатурации крови и данных капнограммы.
ЛИТЕРАТУРА 1. Руководство по клинической анестезиологии [Под ред. Л.В. Колотилова, В.В. Мальцева]. М.: МЕДпресс-информ; 2006: 912.
Поступила 03.07.2012 г.
A. M. Makhanbetova
ASSESSMENT OF CAPNOMETRY RESULTS AT ANESTHETIC MANAGEMENT IN SURGERY
This article presents the main points of evaluation capnometry during various surgical procedures. It was analyzed the comparative evaluation of these parameters at different modes respiratory support during the anesthetic management. Techniques rectify ventilation disorders, and also show the role of evaluation in the development of indicators capnometry given respiratory changes, possible causes of interference in this kind of assessment of respiratory function. This paper presents the results of a continuous monitoring capnometry during anesthesia.
А. М. Маханбетова
ХИРУРГИЯДАРЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЯЛЬЩ КАМТАМАСЫЗ ЕТУ КЕЗ1НДЕ КАПНОМЕТРИЯ Н6ТИЖЕЛЕР1Н БАРАЛАУ
Макалада эртYрлi хирургиялык араласулар кезшде капнометрияныч нэтижелерш баралаудыч непзп carrepi мазмундалран. Анестезиологиялык камтамасыз ету кезшде респираторлык колдаудыч эртYрлi pежимдеpi барысы керсетюштершщ салыстырмалы баралауы жасалран. Туындаран желдету бузылыстарын жоюдыч эдктемеа кел^ршген, сол сиякты келтipiлген респираторлык жылжулар дамуы кезiнде капнометрияныч нэтижелерш баралаудыч pолi, тыныс алу кызметш баралаудыч осы тYpiне болуы mym^h кедеpплеpдiч cебептеpi кеpcетiлген. Сонымен катар анестезиологиялык жэрдем жасау барысында капнометрияныч нэтижелеpiн Yздiкciз мониторингтаудыч pолi нускалран.
