CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2022, №6, с. 107-114
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2022061107
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2022, No. 6, pp. 107-114 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2022061107
Лечебный наркоз: прошлое, настоящее, будущее
© Л.М. ЦЕНЦИПЕР1, К.В. ПШЕНИСНОВ2, Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ2, С.Н. НЕЗАБУДКИН2, Е.А. НЕЧАЕВА3, А.Н. КОНДРАТЬЕВ1
Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; 2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
3ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
РЕЗЮМЕ
Статья посвящена историческим аспектам и перспективам применения лечебного наркоза у пациентов в критическом состоянии. Представлены основные вехи развития этой терапевтической концепции, особое внимание уделено демонстрации антистрессорных эффектов и реализации механизмов саногенеза при использовании лечебного наркоза. Достаточно подробно описаны положительные терапевтические эффекты агонистов а2-адренорецепторов и севофлурана, их комбинированного применения с целью предупреждения формирования патологических паттернов функционирования центральной нервной системы. В заключение подчеркивается, что лечебный наркоз — это фармакологическая органопро-текция, при использовании которой седация, анальгезия, купирование судорожного синдрома, уменьшение внутричерепной гипертензии и симпатотонии обеспечиваются одновременно за счет реализации механизмов действия анестетиков.
Ключевые слова: лечебный наркоз, нейропротекция, ингаляционная седация, севофлуран, дексмедетомидин, дети, кардио-протекция.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Ценципер Л.М. — https://orcid.org/0000-0001-7527-7707
Пшениснов К.В. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296
Александрович Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813
Незабудкин С.Н. — https://orcid.org/0000-0001-9750-9150
Нечаева Е.А. — https://orcid.org/0000-0003-3545-9316
Кондратьев А.Н. — https://orcid.org/0000-0002-7648-2208
Автор, ответственный за переписку: Пшениснов К.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Ценципер Л.М., Пшениснов К.В., Александрович Ю.С., Незабудкин С.Н., Нечаева Е.А., Кондратьев А.Н. Лечебный наркоз: прошлое, настоящее, будущее. Анестезиология и реаниматология. 2022;6:107-114. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2022061107
Therapeutic anesthesia: past, present and future
© L.M. TSENTSIPER1, K.V. PSHENISNOV2, YU.S. ALEKSANDROVICH2, S.N. NEZABUDKIN2, E.A. NECHAEVA3, A.N. KONDRATIEV1
Neurosurgery Research Institute (RNSRI) named after Prof. A.L. Polenov — Branch of the Almazov National Medical Research Center; 2Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Saint-Petersburg; 3Almazov National Medical Research Center
ABSTRACT
The article focuses on historical aspects and perspectives of therapeutic anesthesia in critically ill patients. The authors analyze the main milestones in development of this therapeutic concept, anti-stress effects and mechanisms of sanogenesis following therapeutic anesthesia. Positive therapeutic effects of a2-adrenoagonists and sevoflurane and their combination for prevention of abnormal patterns of CNS functioning are described in detail. Finally, the authors conclude that therapeutic anesthesia is a pharmacological protection when sedation, analgesia, relief of seizures, reduction of intracranial hypertension and sympathetic activity are provided simultaneously through the action of anesthetics.
Keywords: therapeutic anesthesia, neuroprotection, inhalation sedation, sevoflurane, dexmedetomidine, children, cardiac protection.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Tsentsiper L.M. — https://orcid.org/0000-0001-7527-7707 Pshenisnov K.V. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296 Aleksandrovich Yu.S. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Nezabudkin S.N. — https://orcid.org/0000-0001-9750-9150
Nechaeva E.A. — https://orcid.org/0000-0003-3545-9316 Kondratiev A.N. — https://orcid.org/0000-0002-7648-2208 Corresponding author: Pshenisnov K.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Tsentsiper LM, Pshenisnov KV, Aleksandrovich YuS, Nezabudkin SN, Nechaeva EA, Kondratiev AN. Therapeutic anesthesia: past, present and future. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2022;6:107-114. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2022061107
Устранение боли во время операции и в периопераци-онном периоде является одной из наиболее серьезных проблем медицины на протяжении всей истории человечества. На современном этапе с целью облегчения страданий пациента в периоперационном периоде широко используются сильнодействующие анальгетические и психотропные препараты, во время операции применяется общая и местная анестезия. Однако, несмотря на многовековую историю применения наркоза, однозначное универсальное его определение до сих пор отсутствует, что, вероятнее всего, обусловлено многогранностью этого понятия. Мы полагаем, хотя это лишь наше субъективное определение, что общая анестезия (наркоз) — это медикаментозно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией, целью которого является защита организма пациента от хирургической агрессии и обеспечение оптимального функционирования центральной нервной системы (ЦНС) и других органов и систем в условиях стресса [1].
В то же время термин «наркоз» одобряют далеко не все члены анестезиологического сообщества, а понятие «лечебный наркоз» большинство коллег сегодня вообще категорически отвергают. Между тем если мы вернемся к истокам нашей специальности, то станет понятно, что именно эти термины наиболее полно отражают суть проводимых лечебных мероприятий.
Анальгезия, седация и при необходимости миоплегия на фоне стабилизации гемодинамики и коррекции вегетативной дисфункции являются обязательными элементами интенсивной терапии практически любого критического состояния.
Создание лечебно-охранительного режима, направленного на поддержание органопротективной охранительной доминанты — одного из основных механизмов саногене-за, является обязательным условием выздоровления пациентов в критическом состоянии. Это особенно справедливо для тяжелобольных с острым респираторном дистресс-синдромом, сепсисом, септическим шоком, перенесших обширные хирургические вмешательства. Таким образом, лечебный наркоз — это элемент комплексного лечения пациентов в критическом состоянии в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Б.В. Петровский и С.Н. Ефуни (1967), первыми предложившие в нашей стране термин «лечебный наркоз», отразили гуманную и терапевтическую сущность наркоза, используемого с лечебными целями, и тем самым заложили концепцию анестезии как метода терапевтического воздействия [2].
Не знать, что было до твоего рождения, — значит вечно пребывать в младенчестве.
Марк Туллий Цицерон (106-43 гг. до н. э.).
В своей монографии они описывают случаи спасения жизни больных и экспериментальных животных, у которых шок развился на операционном столе сразу после пробуждения, быстрым повторным введением в наркоз. Для анальгезии при шоке авторы предлагают использовать закись азота. Были ли они первыми, кто занимался лечением послеоперационной боли? Конечно же, нет.
История обезболивания начинается примерно за 3—5 тыс. лет до нашей эры [3, 4]. В дошедших до нас рукописях из Китая, Индии, Ассирии, Вавилона, Египта, Греции и Рима можно найти упоминания о различных методах обезболивания, поскольку уже целители древности заметили, что сильная боль значительно ухудшает состояние пациента.
В древности боль лечили опием (Гомер, «Одиссея», события относятся к XII веку до нашей эры), коноплей (Гиппократ (460—370 гг. до н.э.) рекомендовал вдыхать ее пары, а в Китае (III век нашей эры) ее смешивали с вином), мандрагорой, белладонной и другими растительными средствами [5].
Древние римляне активно применяли «электронаркоз», используя для этих целей скатов, научное название которых происходит от др.-греч. слова vüpxri, означающего оцепенение, неподвижность (то есть наркоз). Древнеримский врач Скрибоний Ларг в I веке нашей эры в своем сочинении «Составление лекарств» рекомендовал при головных болях класть на голову электрического ската и держать его до тех пор, пока боль не исчезнет [6—8].
Н.А. Богоявленский писал, что с целью обезболивания в Древней Руси применяли болиголов, полынь, геллебор. Наибольшей популярностью пользовались корень мандрагоры и опий, который называли также шаром, афианом, терьяком, клеем лекарским. Для местного обезболивания применяли холод — холодную воду, снег, лед [9].
Развитие хирургии, химии, а также многочисленные войны дали толчок поиску новых методов обезболивания.
В арсенале врачей появляются закись азота, выделенная в чистом виде в последней трети XVIII века английским священником Джозефом Пристли, обезболивающее действие которой описано в начале XIX века помощником провинциального аптекаря Хэмфри Дэви (1778—1829); эфир, эффекты ингаляций которого впервые описал Майкл Фарадей в 1818 г.; хлороформ, который открыт в 1831 г. в качестве растворителя каучука Самуэлем Гатре в Гарборе, а в клинике хлороформ впервые применил Джеймс Янг Симп-сон (1811—1870) для уменьшения боли при родах, именно он и считается автором хлороформного наркоза [6, 10].
Родоначальником анестезиологической концепции, которая подразумевает «приостановление жизни» во время
анестезии (suspended animation) с целью устранения хирургической агрессии, следует считать Генри Хилла Хикмена (1800—1830), английского хирурга, который уже в 1824 г. (за 22 года до публичной демонстрации эффективности эфирного наркоза) в экспериментах на животных с целью обезболивания применял углекислый газ и закись азота, однако его исследования не были оценены современниками по достоинству.
По мнению проф. А.П. Зильбера, идея Генри Хилла Хикмена реализована в терапевтической стратегии пер-миссивной гиперкапнии, которая широко используется как при остром респираторном дистресс-синдроме, так и при врожденных пороках сердца с несбалансированным легочным кровотоком [11].
Одной из памятных дат в анестезиологии является 7 декабря 1909 г., когда проф. С.П. Федоров (1869—1936) впервые выполнил ампутацию стопы под внутривенным наркозом, во время которого в качестве анестетика применяли гедонал, его начали использовать как лекарственный препарат благодаря выдающемуся русскому фармакологу Н.П. Кравкову (1865—1924). Данная методика наркоза известна как «русский наркоз». Несмотря на то что длительность операции составила всего 13 мин, она стала одним из первых шагов на пути изучения эффектов общей внутривенной анестезии.
Первым врачом и научным исследователем, применившим гедоналовый наркоз и описавшим его эффекты, был ученик С.П. Федорова Александр Порфирьевич Ере-мич (1876—1920). Уже в 1910 г., через один год после первого клинического опыта, он защищает диссертацию на соискание ученой степени доктора медицины «О внутривенном гедоналовом наркозе» [12].
Впервые А.П. Еремич использовал гедонал в качестве обезболивающего и снотворного средства с целью проведения анестезии во время «фульгурации саркомы забрю-шинной области», однако его широко применяли и при самых разных заболеваниях органов брюшной полости. Особенно гедонал был эффективным при операциях на голове и в ротовой полости. Время самой длительной операции составило 2 ч 52 мин.
А.П. Еремичем установлено, что гедонал менее опасен, чем другие общие анестетики того времени, и не оказывает существенного негативного влияния на системы внутренних органов [12]. Именно поэтому А.П. Еремича можно назвать одним из основоположников общей внутривенной анестезии как метода наркоза, обладающего органо-протективным эффектом.
Портреты исследователей, внесших большой вклад в развитие теории и практики наркоза, представлены на рис. 1—4.
Идеологами современной парадигмы общей анестезии, которая подразумевает наличие четырех обязательных компонентов наркоза, стали T.C. Gray и G.J. Rees, которые в 1952 г. впервые предложили концепцию анестезиологической триады: гипноз, анальгезия, миорелаксация [13]. Через 5 лет, в 1957 г., P.D. Woodbridge добавил четвертый обязательный компонент общей анестезии — блокаду вегетативных рефлексов, преобразовав триаду в тетраду [14].
В XX веке сформировалась концепция лечебного наркоза не как анестезии и седации, а как комплекса терапевтических мероприятий, направленного на создание полноценной защитной реакции в ответ на повреждение и формирование адекватного уровня функционирования ЦНС, не имеющего патологических компонентов, с сохранением необходимых для саногенеза компенсаторных, адаптивных
лц.
Рис. 1. Сергей Наумович Ефуни (род. 1930). Fig. 1. Sergey Naumovich Efuni (born 1930).
Рис. 2. Генри Хилл Хикмен (1800—1830). Fig. 2. Henry Hill Hickman (1800—1830).
реакций и интегративной деятельности, активацию естественных защитных механизмов и снижение уровня ауто-агрессивных реакций [15]. Потенциальные терапевтические эффекты, которыми, по мнению авторов, должен обладать лечебный наркоз, представлены на рис. 5.
Генетически запрограммированные механизмы, направленные на избежание повреждения, борьбу или бегство,
Рис. 3. Николай Павлович Кравков (1865—1924). Fig. 3. Nikolai Pavlovich Kravkov (1865—1924).
в условиях, когда они не могут быть реализованы в этом ключе, нередко из защитных становятся патологическими.
В конце XIX века Эрнест Генрих Геккель назвал болезнь «опасным приспособлением», то есть адаптацией, не соответствующей ситуации по масштабам, месту или времени. Физиологический стресс должен быть ограничен по времени, переходить в восстановительную фазу, а не в хронический процесс — аллостаз.
Изучение проблемы защиты организма от последствий повреждения (операции, травмы, инфекции, ишемии, кровоизлияния и др.) началось только в середине XX века. Наверное, основателем лечебного наркоза с тех позиций, которые существуют в настоящее время, следует считать Анри Мари Лабори (1914—1995), французского хирурга, нейро-биолога, писателя и философа (рис. 6). Во время Второй мировой войны А.М. Лабори служил хирургом на кораблях ВМФ и, наблюдая за ранеными, сумел развить теорию Г. Селье о стрессе. После войны А.М. Лабори служил на военно-морской базе в Бизерте, где одновременно был и хирургом, и анестезиологом. Там он оперировал, пробуя комбинации низких температур с барбитуратами и разными веществами, которые усиливали наркоз.
В дальнейшем, уже работая в Париже, А.М. Лабори стал разрабатывать основы психонейрофармакологической регуляции защитных реакций, координируемых центральным звеном нейроэндокринной системы. Он создал лабораторию эутонологии, в которой изучались различные варианты защиты организма от последствий повреждения. А.М. Лабори одним из первых обратил внимание на то, что последствия повреждения, а именно развитие выраженного нейроэндокринного ответа, зачастую не имеющего приспособительного характера, приводят к гибели паци-
ентов. Он является основоположником такого направления в науке, как агрессология, и создателем одноименного журнала [16].
А.М. Лабори большое значение придавал роли ЦНС в регуляции обменных процессов. Согласно его теории, угнетение активности ЦНС должно приводить к снижению метаболизма и вторичных повреждающих факторов, вызванных затянувшимся стрессом. Совместно с Пьером Югенаром им была разработана теория искусственной ги-бернации. Они широко применяли литические смеси, первыми стали использовать в сочетании хлорпромазин (аминазин), гамма-оксимасляную кислоту и гипотермию [17].
А как же протекают процессы адаптации при повреждении ЦНС? Как может поврежденный мозг реализовать свои регуляторные и интегративные функции? Безусловно, во многом это зависит от тяжести и локализации повреждения. Повреждение мозга — это не только и не столько выпадение его функций, но и патологическое функционирование, которое может проявляться замыканием обратных связей и появлением реакций, не имеющих приспособительного компонента.
Первенство в «лечении больного мозга» следует отдать психиатрам. В 1921 г. доктор Якоб Клейси (1883—1980), директор клиники Бургхельцли в Цюрихе, начал применять барбитураты для «избавления шизофреников от автоматизмов». Эти препараты прочно вошли в арсенал нейроа-нестезиологов и нейрореаниматологов и по сей день широко используются для защиты мозга при его тяжелом повреждении. Предложенная им методика лечения сегодня известна как барбитуровая кома, которая основана на ряде положительных свойств барбитуратов: сопряженно снижать мозговой кровоток и метаболизм, подавлять судорожную активность, устранять внутричерепную гипертензию и т.д. Таким образом, решается несколько задач: это снижение уровня внутричерепного давления, создание «метаболического покоя», предотвращение развития судорог.
Рис. 5. Терапевтические эффекты лечебного наркоза. Fig. 5. Therapeutic effects of therapeutic anesthesia.
Рис. 6. Анри Мари Лабори (1914—1995). Fig. 6. Henri Marie Laborit (1914—1995)
В 60—70-е годы XX века профессорами В.М. Угрюмо-вым (рис. 7), Ю.В. Дубикайтисом, их соратниками и учениками, работавшими в Ленинградском нейрохирургическом институте имени проф. А.Л. Поленова, для анестезии во время нейрохирургических операций и лечения острого тяжелого повреждения головного мозга был разработан метод умеренной нейровегетативной блокады, которая достигалась путем комбинированного использования фено-тиазинов и ганглиоблокаторов [18].
В основе метода лежит представление о блокаде ретикулярной формации препаратами фенотиазинового ряда на фоне дополнительной эфферентной блокады ганглио-блокаторами.
Однако остались проблемы сохранения интегративных и регуляторных функций головного мозга, активации наиболее древних компенсаторных механизмов. Эти вопросы во многом удалось решить в конце 80-х годов ХХ века, после внедрения в клиническую практику лечебного наркоза по методике проф. А.Н. Кондратьева. В те годы велись активные поиски новых методов анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций.
Развитие хирургических технологий требовало создания условий для многочасовых вмешательств, в том числе на подкорковых структурах, образованиях основания головного мозга и его стволе. Используемые ранее методики имели свои недостатки и осложнения.
Рис. 7. Вениамин Михайлович Угрюмов (1911—1985). Fig. 7. Veniamin Mikhailovich Ugryumov (1911—1985).
В частности, длительное применение нейролептиков нередко приводило к развитию злокачественного нейролептического синдрома; вызванная нейролептиками и фено-тиазинами артериальная гипотензия была нередкой причиной периоперационных инфарктов и инсультов. Состояние головного мозга, его податливость и эластичность при применении нейровегетативных блокад не устраивали хирургов. В послеоперационном периоде также развивалось большое число осложнений.
Уникальное решение указанных проблем было найдено проф. А.Н. Кондратьевым, первым предложившим одновременное воздействие на опиоидную и адренергическую анти-ноцицептивные системы мозга путем сочетанного введения опиодного анальгетика и агониста а2-адренорецепторов [19].
Указанные системы играют ведущую роль в поддержании физиологически согласованной деятельности функциональных систем организма, способствуют интеграции многочисленных механизмов компенсации, адаптации и сано-генеза при патологическом воздействии на организм [19]. Воздействуя на эти системы, мы можем добиться не только вегетативной стабильности путем уменьшения симпато-адреналовой активности, но и активации нейрорегулятор-ных систем ствола, пассивно-оборонительных программ, реализация которых резко ограничивает жизнедеятельность организма, сохраняя потенциальную жизнеспособность, интегрированность и сопряженность в условиях экстремального воздействия [20, 21].
Многолетние наблюдения показали, что применение лечебного наркоза у больных с острым тяжелым повреждением головного мозга не подавляет естественный нейро-гуморальный ответ на повреждение, а ограничивает его, способствует сохранности интегративных функций ЦНС, уменьшает выраженность воспалительной реакции [22].
Комбинированное введение опиоидного анальгетика и агониста а2-адренорецепторов также восстанавливает регуляторные и интегративные функции ствола головно-
го мозга, улучшает функции восходящей ретикулярной активирующей системы, что может приводить к восстановлению сознания у больных с функциональными нарушениями ЦНС [20].
Помимо указанных выше свойств агонисты а2-адрено-рецепторов оказывают антиноцицептивное, анксиолити-ческое, противовоспалительное, антиапоптотическое, ней-ропротекторное действие, опосредованно способствуют снижению уровня внутричерепного давления и улучшению работы лимфатической системы [23—25].
На Западе интерес к агонистам а2-адренорецепторов появился после того, как в 1986 г. финскими исследователями был получен дексмедетомидин. В 1999 г. он зарегистрирован в США, но показания к его применению были строго ограничены. Дексмедетомидин использовали с целью седации только у пациентов ОРИТ, нуждающихся в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) длительностью до 24 ч. В 2008 г. показания к его назначению в США расширились, что позволило использовать дексмедетомидин для седации до и/или во время хирургических и других процедур, независимо от потребности в ИВЛ. В 2011 г. дексмедетомидин одобрен Европейским обществом анестезиологов для седации взрослых пациентов ОРИТ, и его стали активно использовать в клинической практике. В Российской Федерации данный препарат зарегистрирован лишь спустя год [26]. В настоящее время активно изучаются ор-ганопротективные свойства препарата, он достаточно широко используется в ОРИТ. В частности, V. Bilodeau и со-авт. (2021) продемонстрировали, что использование декс-медетомидина у пациентов с делирием на фоне тяжелой черепно-мозговой травмы способствует достаточно быстрому регрессированию делирия (в течение 96 ч от начала терапии) и не сопровождается существенными побочными эффектами, за исключением артериальной гипотензии и брадикардии, которые в большинстве случаев не требуют медикаментозных вмешательств [27]. Аналогичные данные получены и в исследовании F. Soltani и соавт. (2021), в котором сравниваются эффекты галоперидола и дексме-детомидина [28].
Дексмедетомидин обладает выраженным кардиопро-тективным действием за счет снижения потребности кар-диомиоцитов в кислороде и макроэргических фосфатах, положительного влияния на кислородный баланс миокарда. Препарат оказывает противовоспалительное, иммуномо-дулирующее и антиоксидантное действие, предупреждает активацию апоптоза [29].
В последние годы становится популярным сочетанное использование дексмедетомидина и севофлурана. В то же время следует отметить, что применение севофлурана у детей до одного года, у которых механизмы ауторегуляция мозгового кровотока сформированы еще не в полной мере, а кровоснабжение головного мозга зависит от уровня системного артериального давления, сопряжено с высоким риском развития церебральной ишемии на фоне артериальной гипотензии [30].
Однако кратковременное применение ингаляционной седации с помощью севофлурана является одной из наиболее широко применяемых терапевтических стратегий как у взрослых, так и у детей. Целями применения служат устранение беспокойства пациента, его адаптация к аппарату ИВЛ в раннем послеоперационном периоде [31].
При исследовании влияния севофлурана и десфлура-на на сосуды мягкой мозговой оболочки установлено, что при нормокапнии 1,0 MAC применение севофлурана или
десфлурана приводит к расширению сосудов мягкой мозговой оболочки, однако при 0,5 МАК этого не наблюдается. Кроме этого, при гиперкапнии значительно сильнее расширяются артериолы и венулы по сравнению с их диаметрами без анестетиков (при 1,0 МАК севофлурана и 1,0 МАК десфлурана). Степень вазодилатации одинакова для севофлурана и десфлурана как при нормокапнии, так и при гиперкапнии [32].
Сравнительные исследования влияния пропофола и севофлурана на мозговой кровоток у пациентов с аневризмой внутренней и средней мозговых артерий показали, что церебральная перфузия уменьшается сильнее при использовании пропофола [33]. Несмотря на то что севофлуран снижает уровень среднего артериального и церебрального перфузионного давления, лишь у пациентов с инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием отмечается внутричерепная гипертензия [34].
Оценивая влияние анестезии пропофолом и севофлу-раном на уровень внутричерепного давления у крыс, исследователи установили, что кратковременное использование севофлурана после субарахноидального кровоизлияния не влияет на уровень внутричерепного и среднего артериального давления и предотвращает развитие отека головного мозга [35].
Авторы большого количества исследований утверждают, что ингаляционные анестетики оказывают кардио-протекторное действие, это может благоприятно повлиять на клинический исход у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. А. ВеИех и соавт. (2015) оценивали состояние 60 детей с цианотическими и ацианотическими пороками сердца после плановой кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения. В зависимости от используемого препарата дети были разделены на три группы: «севофлуран», «мидазолам» (дети до 6 мес) и «пропофол» (дети старше 6 мес). Установлено, что у детей до 6 мес без цианоза севофлуран статистически значимо способствовал снижению концентрации тропонина на 54% по сравнению с мидазоламом, это свидетельствует об ор-ганопротективном эффекте препарата [36]. У пациентов с цианозом статистически значимых различий после операции между группами в уровнях тропонина, Ра02^Ю2, креатинина, аланинаминотрансферазы и аспартатамино-трансферазы не было. У детей старше 6 мес кардиопротек-тивные эффекты пропофола и севофлурана были эквивалентными [36].
Нельзя не отметить и то, что биотрансформация сево-флурана сопровождается значительным ростом концентрации фторид-ионов по сравнению с другими ингаляционными анестетиками, однако при этом клинические признаки нефротоксичности отсутствуют даже при длительном использовании севофлурана с низким потоком кислорода [37—40].
Кроме этого, доказано, что современные ингаляционные анестетики (севофлуран и изофлуран) обладают имму-номодулирующим и нефропротективным эффектом, который основан на активации регуляторных Т-лимфоцитов, способствующих выработке противовоспалительных медиаторов, что позволяет использовать эти препараты у пациентов с высоким риском почечного повреждения [41].
В экспериментальном исследовании на мышах, посвященном оценке влияния севофлурана на воспалительный процесс, установлено, что вдыхание 0,5 МАК севофлурана в потоке кислорода ^Ю2=0,6) способствует снижению летальности при сепсисе и остром легочном повреждении [42, 43].
A. Meiser и соавт. (2018) сравнили изофлуран с пропо-фолом или мидазоламом у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, оценивая уровень седации, гемодинамику и функцию легких. Оказалось, что седация изофлураном привела к значительному снижению оценки по шкале седации Ричмонда по сравнению с пропофолом или мидазоламом. На фоне глубокой седации изофлураном отмечено снижение частоты использования опиоидов. У 90% пациентов при использовании изофлурана сохранялось спонтанное дыхание, в то время как при введении ми-дазолама или пропофола ИВЛ потребовалась 86% пациентов. Основное различие в двух группах заключается в снижении пикового давления на вдохе и PEEP после 24 ч седации изофлураном. Оксигенация (PaO2/FIO2) улучшилась, кроме этого, гемодинамика и потребность в вазопрессорной поддержке сопоставимы в обеих группах [44].
Заключение
На основании изложенного можно утверждать, что термин «лечебный наркоз» в настоящее время не является общепринятым, поскольку идеология данного метода вытеснена комплексом мероприятий, направленных на обеспечение седации и анальгезии, уменьшение потребности головного мозга и миокарда в кислороде. Вместе с тем сама
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Гордеев В.И. Анестезия в педиатрии: пособие для врачей. СПб: ЭЛБИ-СПб; 2013. Aleksandrovich YuS, Pshenisnov KV, Gordeev VI. Anesteziya vpediatrii. Po-sobie dlya vrachej. SPb: ELBI-SPb; 2013. (In Russ.).
2. Петровский Б.В., Ефуни С.Н. Лечебный наркоз. М.: Медицина; 1967. Petrovsky BV, Efuni SN. Lechebnyjnarkoz. M.: Meditsina; 1967. (In Russ.).
3. Мороз В.В., Васильев В.Ю., Кузовлев А.Н. Исторические аспекты анестезиологии-реаниматологии. Неингаляционная внутрисосуди-стая анестезия. Общая реаниматология. 2007;3(2):69-74.
Moroz VV, Vasilyev VYu, Kuzovlev AN. Historical Aspects of Anesthesiology and Reanimatology. Noninhalational Intravascular Anesthesia. Obshchaya reanimatologiya. 2007;3(2):69-74. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2007-2-69-74
4. Сычев Д.А., Герасимова К.В. История обезболивания. Качественная клиническая практика. 2014;(2):79-80.
Sychev DA, Gerasimova KV. History of anesthesia. Kachestvennaya klini-cheskayapraktika. 2014;(2):79-80. (In Russ.).
5. Никитина Е.В., Самсонова И.М., Кизименко А.Н. Об истории первого наркоза. Новости хирургии. 2017;25(1):5-13.
Nikitina EV, Samsonova IM, Kizimenko AN. A history of the first anesthesia. Novosti khirurgii. 2017;25(1):5-13. (In Russ.).
6. Чекоданова Т.А. История возникновения обезболивания. Международный студенческий научный вестник. 2018;2:23.
Chekodanova T.A. Istoriya vozniknoveniya obezbolivaniya. Mezhdunarodnyj studencheskij nauchnyj vestnik. 2018;2:23. (In Russ.).
7. Горелова Л.Е. Из истории развития анестезиологии. Российский медицинский журнал. 2001;(20):894.
Gorelova LE. From the history of the development of anesthesiology. Ros-sijskijmeditsinskijzhurnal. 2001;(20):894. (In Russ.). https://revolution.allbest.ru/medicine/00417153_0.html (дата обращения 01.05.2022)
8. Scharpf Ch, Lazara KJ. Fish Name Etymology Database. American Currents. 2014;39(4):17-20.
9. Богоявленский Н.А. Древнерусское врачевание в XI—XVIIвеках: источники для изучения истории русской медицины. М.: Медгиз; 1960. Bogoyavlensky NA. Drevnerusskoe vrachevanie v XI—XVIIvekah: istochniki dlya izucheniya istorii russkojmeditsiny. M.: Medgiz; 1960. (In Russ.).
концепция лечебного наркоза крайне важна и востребована при ряде клинических ситуаций, поскольку представляет собой комплекс мероприятий, направленный на формирование адекватного уровня функционирования всех органов и систем организма, активацию естественных защитных механизмов и снижение уровня аутоагрессивных реакций, что может быть достигнуто путем комбинированного назначения опиоидного анальгетика, гипнотика и агониста а2-адренорецепторов. При использовании концепции лечебного наркоза в клинической практике достигается фармакологическая органопротекция, в структуре которой седация, анальгезия, купирование судорожного синдрома, уменьшение внутричерепной гипертензии, симпатотонии и воспалительного ответа обеспечиваются одновременно за счет реализации механизмов действия анестетиков.
Активное развитие интенсивной терапии и фармакологии создает предпосылки для развития новых методик органопротекции, внедрения в клиническую практику новых препаратов.
По нашему мнению, будущее принадлежит лекарственным средствам и методам, эффекты которых будут способствовать активации собственных защитных систем организма и поддержанию гомеостаза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
10. Манышев С.Б., Манышева К.Б. К 170-летию широкого применения наркоза в России. Анестезиология и реаниматология. 2019;(1):79-83. Manyshev SB, Manysheva KB. To the 170th anniversary of wide application of anesthesia in Russia. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2019;(1):79-83. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901179
11. Зильбер А.П. Этюды критической медицины. М.: МЕДпресс-информ; 2006.
Zilber AP. Etyudy kriticheskoj meditsiny. M.: MEDpress-inform; 2006. (In Russ.).
12. Маслов О.К. Забытые имена в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология. 2007;(2):5-7.
Maslov OK. Forgotten names in anesthesiology. Anesteziologiya i Reanima-tologiya. 2007;(2):5-7. (In Russ.).
13. Gray TC, Rees GJ. The role of apnoea in general anesthesia. British Journal of Anaesthesia. 1952;2:891-892.
14. Woodbridge PD. Changing concepts concerning depth of anesthesia. Anes-thesiology. 1957;18:536-550.
15. Нейроонкология глазами анестезиолога-реаниматолога. Под ред. Кондратьева А.Н., Улитина А.Ю. Барнаул: ИП Колмогоров И.А.; 2020. Nejroonkologiya glazami anesteziologa-reanimatologa. Kondratiev AN, Ulitin AYu, eds. Barnaul: IP Kolmogorov I.A.; 2020. (In Russ.).
16. Чурилов Л.П. Анри Лабори и метаболическая логистика стресса. Здоровье — основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. 2014;9(1):161-169.
Churilov LP. Henri Labori and the metabolic logistics of stress. Zdorov'e — osnova chelovecheskogopotentsiala:problemy iputi ikh resheniya. 2014;9(1): 161-169. (In Russ.).
17. Лабори А. Регуляция обменных процессов. М.: Медицина; 1970. Labori A. Regulyatsiya obmennykhprotsessov. M.: Meditsina; 1970. (In Russ.).
18. Борщаговский М.Л. Применение нейроплегиков (аминазина и пиполь-фена) в остром периоде повреждения черепа и головного мозга: Дисс. ... канд. мед наук. Л. 1971.
Borshchagovsky ML. Primenenie nejroplegikov (aminazina ipipol'fena) v ostrom periodepovrezhdeniya cherepa i golovnogo mozga: Diss. ... kand. med nauk. L. 1971. (In Russ.).
19. Кондратьев А.Н. Сочетанное воздействие на опиоидную и адренергиче-скую антиноцицептивные системы в анестезиологическом обеспечении нейроонкологических операций: Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб; 1992. Kondratiev AN. Sochetannoe vozdejstvie na opioidnuyu i adrenergicheskuyu antinotsitseptivnye sistemy v anesteziologicheskom obespechenii nejroonkolo-gicheskikh operatsij: Diss. ... d-ra med. nauk. SPb; 1992. (In Russ.).
20. Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Дикарева Е.А., Боровикова В.Н. Пробуждение в ответ на введение фентанила и кло-нидина у больной с послеоперационными неврологическими нарушениями. Эфферентная терапия. 2011;17(2):95-99.
Kondratiev AN, Tsentsiper LM, Kondratieva EA, Dikareva EA, Boroviko-va VN. Arousal of the patient with post»operational neurological disruptions as a result of the injection of fentanyl and clonidin. Efferentnaya tera-piya. 2011;17(2):95-99. (In Russ.).
21. Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Назаров Р.В. Нейровегетативная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга. Анестезиология и реаниматология. 2014;1: 82-84.
Kondratiev AN, Tsentsiper LM, Kondratieva EA, Nazarov RV. Neurovegetative stabilization as pathogenetic therapy of brain damage. Anesteziologiya iReanimatologija. 2014;1:82-84. (In Russ.).
22. Ценципер Л.М. Нейрогуморальные нарушения в остром периоде тяжелого повреждения головного мозга: Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб; 2021. Tsentsiper LM. Nejrogumoral'nye narusheniya v ostrom periode tyazhelo-go povrezhdeniya golovnogo mozga: Diss. ... d-ra med. nauk. SPb; 2021. (In Russ.).
23. Karakaya D, Cakir-Aktas C, Uzun S, Soylemezoglu F, Mut M. Tailored Therapeutic Doses of Dexmedetomidine in Evolving Neuroinflammation after Traumatic Brain Injury. Neurocritical Care. 2022;36(3):802-814. https://doi.org/10.1007/s12028-021-01381-3
24. Feng X, Ma W, Zhu J, Jiao W, Wang Y. Dexmedetomidine alleviates early brain injury following traumatic brain injury by inhibiting autophagy and neuroinflammation through the ROS/Nrf2 signaling pathway. Molecular Medicine Reports. 2021;24(3):661. https://doi.org/10.3892/mmr.2021.12300
25. Wang Z, Wang Z, Wang A, Li J, Wang J, Yuan J, Wei X, Xing F, Zhang W, Xing N. The neuroprotective mechanism of sevoflurane in rats with traumatic brain injury via FGF2. Journal of Neuroinflammation. 2022;19(1):51. https://doi.org/10.1186/s12974-021-02348-z
26. Кондратьев А.Н., Назаров Р.В., Румянцева М.В., Ценципер Л.М. Альфа -адреноагонисты в нейроанестезиологии и интенсивной терапии: пособие для врачей. СПб: Ассоциация анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада; 2020.
Kondratiev AN, Nazarov RV, Rumyantseva MV, Tsentsiper LM. Alfa2-adre-noagonisty v nejroanesteziologii i intensivnoj terapii: posobie dlya vrachej. SPb: Assotsiatsiya anesteziologov-reanimatologov Severo-Zapada; 2020. (In Russ.).
27. Bilodeau V, Saavedra-Mitjans M, Frenette AJ, Burry L, Albert M, Bernard F, Williamson DR. Safety of dexmedetomidine for the control of agitation in critically ill traumatic brain injury patients: A descriptive study. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2021;46(4):1020-1026. https://doi.org/10.1111/jcpt.13389
28. Soltani F, Tabatabaei S, Jannatmakan F, Nasajian N, Amiri F, Darkhor R, Moravej M. Comparison of the effects of haloperidol and dexmedetomi-dine on delirium and agitation in patients with a traumatic brain injury admitted to the intensive care unit. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2021;11(3):e113802. https://doi.org/10.5812/aapm.113802
29. Козлов И.А., Клыпа Т.В., Антонов И.О. Дексмедетомидин как кар-диопротектор в кардиохирургии (обзор). Общая реаниматология. 2017;13(4):46-63.
Kozlov IA, Klypa TV, Antonov IO. Dexmedetomidine as a cardioprotector in cardiac surgery (review). Obshchaya reanimatologiya. 2017;13(4):46-63. (In Russ.).
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2017-4-46-63
30. Jildenstal P, Widarsson Norbeck D, Snygg J, Ricksten SE, Lannemyr L. Cerebral autoregulation in infants during sevoflurane anesthesia for craniofa-cial surgery. Paediatric Anaesthesia. 2021;31(5):563-569. https://doi.org/10.1111/pan.14146
31. Пшениснов К.В., Александрович Ю.С., Козубов М.Ю. Ингаляционная седация у детей в отделении интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2021;(3):69-76.
Pshenisnov KV, Aleksandrovich YuS, Kozubov MYu. Inhalation sedation in children in intensive care unit. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2021;(3):69-76. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103169
32. Sakata K, Kito K, Fukuoka N, Nagase K, Tanabe K, Iida H. Cerebrovascular reactivity to hypercapnia during sevoflurane or desflurane anesthesia in rats. Korean Journal of Anesthesiology. 2019;72(3):260-264. https://doi.org/10.4097/kja.d.18.00244
33. Ishibashi T, Toyama S, Miki K, Karakama J, Yoshino Y, Ishibashi S, Tomita M, Nemoto S. Effects of propofol versus sevoflurane on cerebral circulation time in patients undergoing coiling for cerebral artery aneurysm: A prospective randomized crossover study. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2019;33(6):987-998.
https://doi.org/10.1007/s10877-018-00251-2
34. Purrucker JC, Renzland J, Uhlmann L, Bruckner T, Hacke W, Steiner T, Bösel J. Volatile sedation with sevoflurane in intensive care patients with acute stroke or subarachnoid haemorrhage using AnaConDa®: An observational study. British Journal of Anaesthesia. 2015;114(6):934-943. https://doi.org/10.1093/bja/aev070
35. Beck-Schimmer B, Restin T, Muroi C, Roth Z'Graggen B, Keller E, Schläp-fer M. Sevoflurane sedation attenuates early cerebral oedema formation through stabilisation of the adherens junction protein beta catenin in a model of subarachnoid haemorrhage: A randomised animal study. European Journal of Anesthesiology. 2020;37(5):402-412. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001161
36. Bettex DA, Wanner PM, Bosshart M, Balmer C, Knirsch W, Dave H, Dil-lier C, Bürki C, Hug M, Seifert B, Spahn DR, Beck-Schimmer B. Role of sevoflurane in organ protection during cardiac surgery in children: A randomized controlled trial. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2015;20(2):157-165.
https://doi.org/10.1093/icvts/ivu381
37. Brozovic G, Orsolic N, Rozgaj R, Knezevic F, Knezevic AH, Maricic M, Krsnik D, Benkovic V. Sevoflurane and isoflurane genotoxicity in kidney cells of mice. Arhiv za Higijenu Rada i Toksikologiju. 2017;68(3):228-235. https://doi.org/10.1515/aiht-2017-68-2941
38. Flavia R, Viorel M, Vasile R, Adrian Florin G, Liviu O. Impact of isoflurane and sevoflurane anesthesia on kidney structure and function in rats. Bulletin of University of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine Cluj-Na-poca. Veterinary Medicine. 2014;71:2. https://doi.org/10.15835/buasvmcn-vm:10388
39. Duymaz G, Yagar S, Özgök A. Comparison of Effects of Low-Flow Sevoflurane and Low-Flow Desflurane Anaesthesia on Renal Functions Using Cys-tatin C. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation. 2017;45(2):93-97. https://doi.org/10.5152/TJAR.2017.72325
40. Xing N, Wei X, Chang Y, Du Y, Zhang W. Effects of low-flow sevoflurane anesthesia on renal function in low birth weight infants. BMC Anesthesiology. 2015;15:6.
https://doi.org/10.1186/1471-2253-15-6
41. Miklic Bublic M, Tonkovic D, Sakan S, Misir A, Bandic Pavlovic D. Effect of Inhalational Anesthetics on Acute Kidney Injury. Acta Clinica Croatica. 2016;55(3):464-468.
https://doi.org/10.20471/acc.2016.55.03.16
42. Schläpfer M, Piegeler T, Dull RO, Schwartz DE, Mao M, Bonini MG, Z'Graggen BR, Beck-Schimmer B, Minshall RD. Propofol increases morbidity and mortality in a rat model of sepsis. Critical Care. 2015;19(1):45. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0751-x
43. Bedirli N, Bagriacik EU, Yilmaz G, Ozkose Z, Kavut$u M, Cavunt Bayrak-tar A, Bedirli A. Sevoflurane exerts brain-protective effects against sepsis-associated encephalopathy and memory impairment through caspase 3/9 and Bax/Bcl signaling pathway in a rat model of sepsis. The Journal of International Medical Research. 2018;46(7):2828-2842. https://doi.org/10.1177/0300060518773265
44. Meiser A, Groesdonk HV, Bonnekessel S, Volk T, Bomberg H. Inhalation sedation in subjects with ards undergoing continuous lateral rotational therapy. Respiratory Care. 2018;63(4):441-447. https://doi.org/10.4187/respcare.05751
Поступила 01.05.2022 Received 01.05.2022 Принята к печати 16.08.2022 Accepted 16.08.2022
