CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2020, №5, с. 7-22
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200517
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, №5, pp. 7-22 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200517
Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии
© В.И. ПОТИЕВСКАЯ1, И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ2, И.Е. ГРИДЧИК3, А.И. ГРИЦАН4, А.А. ЕРЕМЕНКО5, И.А. КОЗЛОВ6, К.М. ЛЕБЕДИНСКИЙ710, А.Л. ЛЕВИТ8, В.А. МАЗУРОК9, И.В. МОЛЧАНОВ3, ' Э.М. НИКОЛАЕНКО111
'ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия;
2ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия;
3ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва,
Россия;
4ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия;
5ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия;
6ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия; 7ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
8ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница №1», Екатеринбург, Россия; 9ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
"Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» Минобрнауки России, Москва, Россия; 11ЧУЗ «Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина», Москва, Россия;
В статье изложены рекомендации по седации пациентов в отделениях анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ). Представлены показания к седативной терапии, основные задачи седации и подходы к ее проведению. Приведены принципы выбора седативных препаратов, дана характеристика эффектов и нежелательных явлений основных се-дативных средств. Описана тактика седативной терапии у пациентов в критическом состоянии, в том числе при гипокси-ческой энцефалопатии. Даны рекомендации по профилактике возникновения возбуждения у пациентов в ОАРИТ. Приведены основные критерии оценки качества медицинской помощи.
Ключевые слова: седация, искусственная вентиляция легких, отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, седативные препараты, постгипоксическая энцефалопатия.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Потиевская В.И. — https://orcid.org/0000-0002-2459-7273
Заболотских И.Б. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546
Гридчик И.Е. — https://orcid.org/0000-0003-2575-5365
Грицан А.И. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887
Еременко А.А. — https://orcid.org/0000-0001-5809-8563
Козлов И.А. — https://orcid.org/0000-0003-1910-0207
Лебединский К.М. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812
Левит А.Л. — https://orcid.org/0000-0002-9112-1259
Мазурок В.А. — https://orcid.org/0000-0003-3917-0771
Молчанов И.В. — https://orcid.org/0000-0001-8520-9468
Николаенко Э.М. — https://orcid.org/0000-0002-0246-7574
Автор, ответственный за переписку: Потиевская В.И. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Потиевская В.И., Заболотских И.Б., Гридчик И.Е., Грицан А.И., Еременко А.А., Козлов И.А., Лебединский К.М., Левит А.Л., Мазурок В.А., Молчанов И.В., Николаенко Э.М. Седация пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2020;5:7-22. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200517
Sedation of patients in intensive care units
© V.I. POTIEVSKAYA1, I.B. ZABOLOTSKIKH2, I.E. GRIDCHIK3, A.I. GRITSAN4, A.A. EREMENKO5, I.A. KOZLOV6, K.M. LEBEDINSKII710, A.L. LEVIT8, V.A. MAZUROK9, I.V. MOLCHANOV3, |E.M. NIKOLAENKOl11
'National Medical Radiology Research Center, Moscow, Russia; 2Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia;
3Russian Medical Academy for Continuous Professional Education, Moscow, Russia; 4Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia;
5Petrovsky Russian Research Center of Surgery, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia;
6Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia;
7Mechnikov Northwest State Medical University, St. Petersburg, Russia;
8Regional Clinical Hospital No. 1 of the Sverdlovsk Region, Yekaterinburg, Russia;
9Almazov National Medical Research Center, St. Petersburg, Russia;
РЕЗЮМЕ
10Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Federal Research and Clinical Center for Reanimatology and Rehabilitology, Moscow, Russia;
"Central Clinical Hospital «Russian Railways Medicine», Moscow, Russia ABSTRACT
The guidelines for sedation of patients in intensive care units (ICU) are presented in the article. Indications for sedative therapy, main tasks and approaches to sedation are highlighted. Principles of sedative medications selection, characteristics of effects and adverse reactions of sedative drugs are presented. Tactics for sedation in critically ill patients including patients with hypoxic encephalopathy is described. Recommendations on prophylaxis of agitation in patients in ICU are set out. Basic criteria of medical care quality control are presented.
Keywords: sedation, mechanical lung ventilation, intensive care unit, anesthesiology unit, sedative drugs, posthypoxic encephalopathy.
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Potievskaya V.I. — https://orcid.org/0000-0002-2459-7273 Gridchik I.E. — https://orcid.org/0000-0003-2575-5365 Gritsan A.I. — https://orcid.org/0000-0002-0500-2887 Eremenko A.A. — https://orcid.org/0000-0001-5809-8563 Zabolotskikh I.B. — https://orcid.org/0000-0002-3623-2546 Kozlov I.A. — https://orcid.org/0000-0003-1910-0207 Lebedinskii K.M. — https://orcid.org/0000-0002-5752-4812 Levit A.L. — https https://orcid.org/0000-0002-9112-1259 Mazurok V.A. — https://orcid.org/0000-0003-3917-0771 Molchanov I.V. — https://orcid.org/0000-0001-8520-9468 Nikolaenko E.M. — https://orcid.org/0000-0002-0246-7574 Corresponding author: Potievskaya V.I. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Potievskaya VI, Zabolotskikh IB, Gridchik IE, Gritsan AI, Eremenko AA, Kozlov IA, Lebedinskii KM, Levit AL, Mazurok VA, Molchanov IV, Nikolaenko EM. Sedation of patients in intensive care units. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2020;5:7-22. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200517
Термины и определения
Ажитация — возбуждение, сопровождающееся моторным или речевым беспокойством, страхом и тревогой.
Анальгезия — снижение или полное устранение чувствительности к боли.
Анксиолизис — минимальная седация, устранение тревоги.
Процедурная седация — техника введения седативных средств вместе с анальгетиками или без них, которая позволяет пациенту переносить неприятные процедуры, поддерживая кардиореспираторную функцию.
Посттравматическое стрессовое расстройство — нарушение нормальной работы психики в результате единичной или повторяющейся психотравмирующей ситуации.
Седация — контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечивается адекватно дыхание и есть ответы на физические стимулы или вербальные команды [1]. Также седацию определяют как комплекс медикаментозных и немедикаментозных средств, предназначенный обеспечить физический и психический комфорт пациента и облегчить технику ухода в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ)1 [2].
1Под ОАРИТ в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.12 №919н (ред. от 14.09.18) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"» (зарегистрирован в Минюсте России 29.12.12 под №26512) понимают структурные подразделения (группа, отделения, центры), оказывающие первичную специализированную медико-санитарную помощь и специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология».
Краткая информация
Практически все пациенты в отделении реанимации и интенсивной терапии нуждаются в проведении адекватной седации в силу различных причин, среди которых необходимость выполнения инвазивных процедур, нарушение циркадных ритмов сна и бодрствования, тяжесть общего состояния, необходимость респираторной поддержки [3]. Адекватная седация препятствует развитию стрессовой реакции, беспокойства, обеспечивает комфорт и повышает переносимость интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также облегчает процедуры ухода [4].
Основными причинами ажитации (возбуждения) являются боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипо-тензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.
Возбуждение способствует асинхронии с аппаратом ИВЛ, повышенному потреблению кислорода, увеличению продукции углекислоты и лактата, что ведет к угрожающему жизни респираторному и метаболическому ацидозу [5].
Избыточная седация может привести к неоправданно пролонгированной ИВЛ и связанным с ней осложнениям, в том числе пневмонии. Длительная ИВЛ, в свою очередь, обусловливает увеличение времени пребывания в ОАРИТ, ухудшение прогноза, повышение риска летального исхода и возрастание затрат на лечение пациентов.
Задачи седативной терапии пациентов в ОАРИТ:
— уменьшение возбуждения;
— снижение количества дней на ИВЛ;
— уменьшение времени пребывания в ОАРИТ;
— уменьшение длительных когнитивных расстройств;
— предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек;
— уменьшение частоты развития посттравматических стрессовых расстройств;
— уменьшение количества спонтанных экстубаций;
— уменьшение частоты встречаемости делирия и/или более успешное лечение делирия [2].
В настоящих клинических рекомендациях изложены вопросы седации в ОАРИТ для взрослых пациентов. Диагностика и лечение делирия в данных рекомендациях не рассматриваются. Кроме того, данные клинические рекомендации не распространяются на пациентов с судорожным синдромом и внутричерепной гипертен-зией, так как седация в этих случаях имеет существенные особенности.
Возбуждение достаточно часто встречается среди пациентов ОАРИТ — в 16—71% случаев, при этом выраженная ажитация — в 16—46% случаев [6].
Недостаточная или избыточная [7] седация приводит к посттравматическим стрессовым расстройствам, наблюдаемым у 15—27% реанимационных пациентов [5, 8], существенно ухудшающим качество их жизни.
Классификация
Седация различается по уровню (глубине) [8]:
— минимальная седация (анксиолизис), или легкая (поверхностная) седация: пациент находится в состоянии бодрствования, контактирует с врачом, но познавательная функция и координация могут быть нарушены;
— умеренная седация: депрессия сознания, при которой пациенты реагируют на словесный или легкий тактильный стимул, способны к сотрудничеству, не требуется поддержка проходимости дыхательных путей, адекватное спонтанное дыхание и функция сердечно-сосудистой системы сохранены;
— глубокая седация: пациенты не могут быть легко пробуждены, но реагируют на повторный или болезненный стимул, может потребоваться поддержка проходимости дыхательных путей, спонтанное дыхание может быть нарушено, функция сердечно-сосудистой системы сохранена.
Кроме того, седация делится на фармакологическую, осуществляемую с помощью лекарственных препаратов, и нефармакологическую, при которой проводятся мероприятия и создаются условия более комфортного пребывания пациента.
Подходы к проведению седации
У пациентов в ОАРИТ, находящихся на ИВЛ, возможно возникновение тревоги, возбуждения, страха.
Предрасполагает к развитию возбуждения наличие в анамнезе алкогольной или наркотической зависимости, органических заболеваний головного мозга, артериальной гипертензии, особенно плохо контролируемой, общее тяжелое состояние пациента, а также пожилой возраст.
Большое значение имеют своевременная идентификация и правильное лечение основных причин возбуждения, таких как боль, делирий, гипоксемия, гипогликемия, гипо-тензия, алкогольный или другой абстинентный синдром.
Результаты физикального обследования зависят от конкретного заболевания и тяжести состояния пациента. Необходимо обратить внимание на нарушения сознания, наличие признаков гипоксемии (цианоз) и нарушений периферического кровообращения, одышки, тахикардии, дыхательной и сердечной недостаточности, симптомов раздражения брюшины, олигурии и анурии, которые мо-
гут быть причинами возникновения возбуждения у пациентов в ОАРИТ.
— Для всех пациентов отделений ОАРИТ рекомендуется перед применением седативных средств предпринять попытки снижения беспокойства и возбуждения с помощью обеспечения комфорта пациента, адекватного обезболивания, регулярной перемены положения и оптимизации окружающей обстановки для поддержания нормального сна [9].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
— Всем пациентам ОАРИТ рекомендуется регулярно оценивать уровень седации с помощью шкал состояния пациента. RASS (Ричмондская шкала ажитации — седации) — наиболее информативная и надежная шкала для оценки качества и глубины седации у пациентов в ОАРИТ [10] — приложение Г.
Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А.
Пациентам, получающим миорелаксанты, рекомендуется в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений использовать инструментальные методы оценки мозговых функций для монитори-рования уровня седации (электроэнцефалография (ЭЭГ), биспектральный индекс (BIS), вызванные слуховые потенциалы (AEP)) [11].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B. Основные принципы проведения седации
— У пациентов в ОАРИТ рекомендуется проводить се-дацию для устранения возбуждения и его отрицательных последствий, а также для защиты головного мозга при тяжелом повреждении, постгипоксической энцефалопатии [12].
Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарии: Целью седации является улучшение комфорта и безопасность пациента и его окружения, обеспечение реализации диагностических и лечебных действий в оптимальных комфортных и безопасных для пациента условиях, а в конечном счете — улучшение состояния пациента и устранение последствий, связанных с определенной патологией [13].
— Пациентам ОАРИТ рекомендуется проводить в первую очередь анальгезию, а затем седацию [14].
Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций А.
Комментарии: Седацию возбужденного пациента в критическом состоянии можно начинать только после обеспечения адекватной анальгезии на фоне лечения обратимых физиологических причин (гипоксемии, гипогликемии, гипотензии, алкогольной или наркотической абстиненции). При этом предупреждение боли эффективнее, чем лечение уже имеющейся боли. Боль, страх и возбуждение могут иметь неблагоприятные психологические эффекты и вредные последствия [13]. Боль ухудшает респираторную и циркуляторную функции, повышает частоту легочных осложнений и эндокринно-метаболических реакций. Страх может привести к отказу от ухода, пре-
кращению сотрудничества с персоналом ОАРИТ, росту агрессивности. Анальгезия и седация приводят к уменьшению эндокринно-метаболической реакции на стресс, повышают соотношение «доставка/потребление кислорода», снижают частоту послеоперационных осложнений и смертность. Важно также исключить наличие обструкции верхних дыхательных путей, а у пациентов на ИВЛ — однолегочной вентиляции.
— Пациентам ОАРИТ рекомендуется проводить легкую седацию, если нет показаний к глубокой седации [15].
Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарии: При легкой седации пациент спокоен, речь и сознание сохраняются и он может взаимодействовать с медицинским персоналом и общаться с родственниками. При этом пациент может спать, если его не беспокоят. Это состояние соответствует —1/0 баллов по шкале Поддержание легкой степени седации связано с лучшими исходами заболевания (меньшей продолжительностью ИВЛ и пребывания в ОАРИТ) [16—18].
— Пациентам с внутричерепной гипертензией, независимо от этиологии, рекомендуется проводить глубокую седацию [19].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии: В случае внутричерепной гипертензии целью является оптимизация перфузии и церебральной ок-сигенации, а также борьба с судорожным синдромом, ней-ровегетативными нарушениями и предупреждение новых эпизодов гипертензии.
— Пациентам ОАРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью и при ИВЛ в условиях миорелаксации рекомендуется проводить глубокую седацию [20].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
— Пациентам ОАРИТ с постгипоксической энцефалопатией рекомендуется проводить глубокую седацию [21].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.
— У всех пациентов в ОАРИТ рекомендуется регулярно оценивать глубину и качество седации [24].
Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарии: Раннее применение глубокой седации (первые 48 часов) при отсутствии показаний может ухудшить исход заболевания у пациентов, находящихся на ИВЛ [22]. В то же время современные исследования доказывают, что поддержание минимальной седации у пациентов с тяжелыми нарушениями функции дыхания, в том числе с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС), позволяет достичь более ранней активизации, отлучения от аппарата ИВЛ, снизить риск возникновения делирия и ускорить выздоровление [23]. Во всех перечисленных случаях состояние пациентов и показания к глубокой се-дации должны подвергаться периодической переоценке.
— У пациентов в ОАРИТ рекомендуется использовать информативные и надежные шкалы для оценки качества и глубины седации (Ричмондская шкала ажитации — седации, [25].
Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
— У пациентов ОАРИТ с риском развития синкопальных состояний и при необходимости титрования дозы про-тивоэпилептических препаратов (антиконвульсантов) для подавления патологической активности, у пациентов ОАРИТ с повышенным внутричерепным давлением рекомендуется в условиях центра анестезиологии и реанимации или специализированных учреждений использовать ЭЭГ для мониторинга судорожной патологической активности [26—28].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций А.
— Для улучшения проведения седации в ОАРИТ рекомендуется использовать протоколы седации и карты наблюдения [29].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
— У пациентов ОАРИТ рекомендуется ограничить использование производных бензодиазепина (мидазо-лам или диазепам). В качестве альтернативных препаратов для пациентов на ИВЛ рекомендовано применять пропофол или дексмедетомидин [30].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
— У пациентов ОАРИТ рекомендуется использовать все доступные методы нефармакологической седации [31].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии: нефармакологическая седация включает следующие мероприятия:
— удаление ненужных инфузионных линий и трубок;
— прекращение или минимизацию фиксации пациента;
— обеспечение нормального цикла сна (обеспечить естественный сон ночью, соблюдать режим сна, не будить ранее чем через 90 мин, проводить регулярные перерывы в уходе (60—90 мин), массаж спины 5—10 мин, создать спокойное окружение (в том числе посредством привлечения близких и родственников пациента), не включать свет, использовать естественные маркеры для сна — окно или регулировка свет/темнота);
— если пациент пользуется слуховым аппаратом и/или очками, целесообразно их применение в ОАРИТ для лучшего контакта персонала с пациентом.
Выбор седативных препаратов
Седативные препараты — это медикаментозные средства, которые успокаивают пациента, уменьшают возбуждение и обеспечивают сон [1] (таблица 1).
Отрицательные побочные эффекты седативных препаратов в ОАРИТ:
— развитие толерантности к препаратам;
— избыточный седативный эффект;
— нарушение перистальтики желудочно-кишечного тракта;
— появление симптомов отмены;
— когнитивный дефицит.
Дексмедетомидин. Является селективным агонистом а2-адренорецепторов, но не обладает селективностью к А, В и С подтипов а2-адренорецепторов. Препарат обладает седативным, обезболивающим и симпатолитическим эф-
Таблица 1. Клиническая фармакология лекарственных средств для седации Table 1. Clinical pharmacology of medications used for sedation
Препарат Время наступления действия Время полувыведения Активные метаболиты Нагрузочная доза, в/в Поддерживающая доза, в/в Побочные явления
Дексмеде- 5—10 мин 1,8—3,1 ч Нет 1 мкг/кг 0,2—0,7 мкг/ Брадикардия,
томидин в течение 10 мин. (кгхч), при гипотензия;
Не назначают при нормальной гипертензия при
нестабильной переносимости нагрузочной дозе;
гемодинамике можно повысить потеря рефлексов
до 1,5 мкг/ дыхательных путей
(кгхч) [10]
Пропофол 1—2 мин Кратковремен- Нет 5 мкг/(кгхмин) 5—50 мкг/ Угнетение дыхания.
ное примене- в течение 5 мин (кгхмин) Боль при инъекции
ние 3—12 ч, в периферические
длительное вены, гипотензия,
применение гипертриглицери-
50+18,6 ч демия, панкреатит,
аллергические
реакции, инфузи-
онный синдром,
связанный с
пропофолом, после
глубокой седации
пропофолом [10]
Ингаляционные Несколько 4—7 ч Нет Нет Нет Гипотензия,
анестетики минут дозозависимое
Изофлуран Трифторацетат 3 мл/ч 2—7 мл/ч угнетение дыхания,
Севофлуран Гексафторизопропа- 5 мл/ч 4—10 мл/ч брадикардия,
нол тахикардия
Мидазолам 2—5 мин 3—11 ч Есть. 0,01—0,05 мг/кг 0,02—0,1 мг/ Угнетение
Продлевают седацию, в течение (кгхч) дыхания,
особенно у пациентов нескольких гипотензия
с почечной недоста точностью
минут
фектами, но без противосудорожного действия, позволяет снизить потребность в опиоидах. Седация при назначении дексмедетомидина имеет определенные особенности. Пациенты, получающие инфузию дексмедетомидина, легко просыпаются и способны к взаимодействию с персоналом, а признаки угнетения дыхания выражены минимально. а2-агонисты вызывают активацию а2А-адренорецепторов в голубом пятне (locus coereleus) и стволе мозга. Это, в свою очередь, приводит к ингибированию выброса норадрена-лина и гиперполяризации возбудимых нейронов, что вызывает седативный эффект [32]. Поэтому седация, вызванная применением дексмедетомидина, близка к естественному сну [33].
Дексмедетомидин легко проникает через гематоэнце-фалический барьер и обладает анальгетическим эффектом, особенно в сочетании с низкими дозами опиоидов или местных анестетиков [33 — 35].
Таким образом, симпатолитический эффект дексмедетомидина связан с уменьшением высвобождения нор-адреналина из симпатических нервных окончаний [36], а седативный эффект опосредован снижением возбуждения в голубом пятне, основном центре норадренергической иннервации центральной нервной системы [37].
Дексмедетомидин потенцирует анальгетический эффект опиатов [38]. У взрослых на ИВЛ с факторами риска развития делирия использование для седации дексме-детомидина снижает выраженность делирия в сравнении с бензодиазепинами и пропофолом. В сравнении с пропо-фолом дексмедетомидин уменьшает частоту когнитивных
расстройств в 1,6 раза [35, 39]. Кроме того, дексмедетомидин сокращает время пребывания на ИВЛ и продолжительность пребывания в ОАРИТ пациентов с делирием по сравнению с пациентами, для лечения которых применялся га-лоперидол [40]. Внутривенное введение дексмедетомидина обеспечивает эффективную седацию у пациентов на ИВЛ в ОАРИТ, седацию во время оперативных вмешательств и процедурную седацию [36, 41]. Обычно инфузия дексмедетомидина переносится хорошо, приводит к уменьшению потребности во внутривенном введении пропофола и ми-дазолама и снижает необходимость назначения опиатов.
Дексмедетомидин не вызывает депрессии дыхания. Препарат может применяться для седации самостоятельно дышащих неинтубированных пациентов и пациентов, которым проводят неинвазивную масочную вентиляцию легких. После прекращения введения дексмедетомидин не оказывает каких-либо остаточных влияний на систему дыхания.
При использовании дексмедетомидина могут возникать гипотензия и брадикардия, но они проходят обычно самостоятельно, без дополнительного лечения. При седации дексмедетомидином возникает также побочный эффект в виде расслабления мышц ротоглотки [8].
Согласно инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, размещенной в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации, дексмедетомидин показан для седации у взрослых пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, необходимая глубина которой не превышает пробуждения
в ответ на голосовую стимуляцию (соответствует диапазону от 0 до —3 баллов по шкале ажитации — седации Ричмонда,
Препарат противопоказан при:
— гиперчувствительности к компонентам препарата;
— атриовентрикулярной блокаде 11—Ш степени (при отсутствии искусственного водителя ритма);
— неконтролируемой артериальной гипотензии;
— острой цереброваскулярной патологии;
— у детей до 18 лет.
Пациенты на ИВЛ могут быть переведены на инфузию дексмедетомидина с начальной скоростью 0,7 мкг/(кг*ч) с последующей постепенной коррекцией дозы в пределах 0,2—1,4 мкгДкгХч) с целью достижения необходимой глубины седации. Седация наступает в течение 5—10 мин, пик наблюдается через 1 ч после начала в/в инфузии дексмедетомидина, длительность действия препарата после окончания инфузии составляет 30 мин. После коррекции скорости введения препарата необходимая глубина седации может не достигаться в течение 1 ч. При этом не рекомендуется превышать максимальную дозу 1,4 мкг/(кг*ч).
Для ослабленных пациентов начальная скорость инфузии дексмедетомидина может быть снижена до минимальных значений. У пожилых пациентов не требуется коррекция дозы.
Если нужно ускорить начало действия препарата, например при выраженном возбуждении, рекомендовано проводить нагрузочную инфузию в дозе 0,5—1,0 мкг/кг массы тела в течение 20 мин, т.е. начальную инфузию 1,5—3 мкг/ (кг*ч) в течение 20 мин. После нагрузочной дозы скорость введения препарата снижается до 0,4 мкг/(кг*ч), в дальнейшем скорость инфузии можно корригировать.
Пациенты, у которых адекватный седативный эффект не достигнут на максимальной дозе препарата, должны быть переведены на альтернативное седативное средство. Введение насыщающей дозы препарата не рекомендуется, так как при этом повышается частота побочных реакций. До наступления клинического эффекта дексмедетомидина допускается введение пропофола или мидазолама. Опыт применения дексмедетомидина в течение более 14 дней отсутствует, при применении препарата более 14 дней необходимо регулярно оценивать состояние пациента.
Дексмедетомидин имеет ряд преимуществ по сравнению с другими седативными средствами, так как обладает одновременно седативным и анальгетическим действием, практически не влияет на внешнее дыхание и не вызывает кумулятивного эффекта, способствует уменьшению времени пребывания в ОАРИТ и на ИВЛ [42, 43].
Успешное применение дексмедетомидина в условиях ОАРИТ в России [44—47] позволяет рекомендовать препарат в качестве одного из основных седативных средств для пациентов как на пролонгированной ИВЛ, так и на самостоятельном дыхании.
К агонистам а2-адренорецепторов относится также клонидин, который обладает влиянием на а1-адреноре-цепторы, оказывает анальгетическое и седативное действие, при этом имеет значительно более низкую стоимость. Существует ряд исследований, описывающих успешное применение клонидина в ОАРИТ, в том числе при длительной седации и отлучении от вентилятора [48—50]. Однако в российской инструкции к препарату клонидин в показаниях к применению седация отсутствует, в связи с чем клонидин не был включен в данные клинические рекомендации.
Пропофол. Коротко действующий гипнотик. Механизм действия достаточно сложен и обусловлен воздействием на различные рецепторы центральной нервной системы, в том числе рецепторы 7-аминомасляной кислоты, глицина, никотиновой кислоты и М1-мускариновые рецепторы. Препарат обладает седативным, снотворным, амнестиче-ским, противорвотным и противосудорожным действием, но лишен обезболивающего эффекта [51]. Пропофол хорошо растворяется в липидах и проникает через гематоэнце-фалический барьер, что обеспечивает быстрое наступление седативного эффекта. При этом печеночный и внепеченоч-ный клиренс пропофола высок, что обусловливает быстрое прекращение действия препарата. В связи с этим применение пропофола может быть рекомендовано для пациентов, которым требуется частое пробуждение для неврологической оценки, или при дневном прерывании седации [52]. При длительном применении пропофола может произойти насыщение периферических тканей, что приведет к более длительному действию и более медленному выходу из седации [53]. Так же как и бензодиазепинов производные, пропофол вызывает угнетение дыхания и гипотензию, особенно у пациентов с уже имеющейся дыхательной недостаточностью или гемодинамической нестабильностью. Эти эффекты потенцируются одновременным назначением других седативных средств или опиоидов.
Доза введения пропофола в ОАРИТ составляет 0,3— 4,0 мг/(кг*ч) и не должна превышать 4 мг/(кг*ч). Для пожилых пациентов скорость инфузии препарата должна быть снижена. Через 3 дня введения пропофола необходимо проверить уровень липидов крови. Длительность седации про-пофолом не должна превышать 7 дней.
К побочным эффектам пропофола относятся гипер-триглицеридемия, острый панкреатит и миоклонус [54— 58]. Пропофол может также вызывать аллергические реакции у пациентов с аллергией на яичный лецитин и соевое масло (так как растворен в 10% эмульсии липидов, содержащей эти вещества). В 1% случаев возможно возникновение инфузионного синдрома пропофола. Степень тяжести синдрома может существенно различаться. Основными проявлениями являются метаболический ацидоз, гипер-триглицеридемия, гипотензия, артимии. В более тяжелых случаях развивается острая почечная недостаточность, ги-перкалиемия, рабдомиолиз и печеночная недостаточность [53, 55, 59, 60]. Причиной развития инфузионного синдрома является нарушение метаболизма жирных кислот и углеводов и накопление промежуточных продуктов метаболизма пропофола. Как правило, синдром инфузии пропофола возникает при использовании высоких доз препарата, но описан и при инфузии низких доз [61—63]. Распознавание синдрома инфузии имеет важное значение, так как летальность при его развитии остается высокой (до 33%) [64]. Лечение пациентов с синдромом инфузии пропофола в основном симптоматическое.
Бензодиазепинов производные. Механизм действия бензодиазепинов производных основан на взаимодействии с рецепторами 7-аминомасляной кислоты в головном мозге. Препараты обладают седативным, амнестическим, снотворным и противосудорожным эффектами, но не имеют обезболивающего действия. При этом мидазолам обладает более выраженным эффектом, чем диазепам. Отмечается повышенная чувствительность к бензодиазепинам у пожилых [65]. Бензодиазепины могут вызывать угнетение дыхания, а также артериальную гипотензию, особенно в сочетании с опиоидами [66]. При длительном примене-
нии развивается толерантность к препаратам данной фармакологической группы.
Все бензодиазепины метаболизируются в печени, поэтому их выведение замедлено у пациентов с печеночной недостаточностью, пожилых, а также при одновременном применении с препаратами, ингибирующими ферментную систему цитохрома P450 и конъюгацию глюкуронида в печени [67—69]. При почечной недостаточности могут накапливаться активные метаболиты мидазолама и диазепама [70].
При длительном применении бензодиазепинов возможно длительное восстановление сознания после окончания введения за счет насыщения периферических тканей, особенно при печеночной, почечной недостаточности и в пожилом возрасте. Особенно большой длительностью действия обладает диазепам [71]. При применении бензодиазепинов возможна повышенная частота развития делирия.
В настоящее время наиболее часто применяется мида-золам. Начальная доза препарата — 2—2,5 мг, последующие дозы — 1 мг, общая доза — 3,5—7,5 мг. Для пожилых пациентов начальная доза должна быть снижена до 0,5—1 мг, последующие дозы — 0,5—1 мг, общая доза <3,5 мг, так как период полувыведения увеличивается в 2 раза.
— Для седации пациентов в ОАРИТ рекомендуется использовать пропофол или дексмедетомидин вместо производных бензодиазепинов [72, 73].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B.
Ингаляционные анестетики. В настоящее время в анестезиологии все большую популярность завоевывают ингаляционные анестетики (ИА). Важными преимуществами ИА являются возможность эффективного мониторинга их концентрации в конце выдоха и, как следствие, хорошая управляемость анестезией. Начало и конец действия ИА наступают очень быстро, так как они выводятся через легкие и мало кумулируются печенью и почками. Современные ИА (севофлуран, десфлуран в концентрации менее 1 MAC) не оказывают отрицательного влияния на центральную гемодинамику, что имеет особое значение для пациентов ОАРИТ, находящихся в критическом состоянии. Кроме того, в ряде работ описан кардиопротекторный эффект севофлурана [74, 75].
В ОАРИТ используется устройство для ингаляционной седации Anaesthetic Conserving Device (ACD) [76], которое было зарегистрировано в России в 2013 г. ACD включает модифицированный бактериальный фильтр с отражателем анестетика и пористый испаритель. Концентрация ИА в конце выдоха контролируется с помощью газового анализатора. В качестве ИА рекомендовано использование изофлурана или севофлурана.
В инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата, размещенной в Государственном реестре лекарственных средств Российской Федерации, у севофлурана отсутствуют показания к седации, однако в настоящее время эффективность и безопасность ACD подтверждена рядом исследований, в том числе рандомизированных [77—80]. Использование ингаляционных анестетиков в ОАРИТ вошло в рекомендации по проведению седации в Германии [81].
ACD используется вместе с обычными аппаратами искусственной вентиляции легких и подключается между Y-образным коннектором и интубационной трубкой, так же как бактериальный/вирусный фильтр. Помимо этого, данная система требует использования шприцевой помпы,
монитора наркозного газа и системы выведения наркозного газа (возможно использование систем с адсорберами)
Применение севофлурана для продленной седации пациентов на ИВЛ позволяет снизить дозы опиатов и полностью отменить седативные препараты, вводимые внутривенно. У ряда пациентов с нестабильной гемодинамикой, выраженной гиповолемией возможно развитие артериальной гипотензии.
Рекомендуемая концентрация севофлурана на выдохе колеблется от 0,5% (при этом скорость инфузии севофлурана через шприцевую помпу составляет от 1,5 до 2,5 мл/ч) до 1% (скорость инфузии составляет 5—6 мл/ч). Для достижения уровня седации 2—3 балла по шкале применяется скорость введения севофлурана 2,5—5,0 мл/ч, при этом концентрация анестетика в конце выдоха составляет около 0,75%. Скорость введения изофлурана несколько меньше и не превышает 3 мл/ч.
ACD — это одноразовое устройство. Производитель рекомендует менять ACD после 24 ч использования. Возможно использование седации с помощью ЛСБ как в течение нескольких часов в послеоперационном периоде до экс-тубации пациента, так и для длительной седации [79, 81]. Седативный эффект оценивается индивидуально у каждого пациента. Как только достигается намеченный уровень седативного эффекта (по шкале седации), необходимо выполнить другую настройку в течение первого часа после использования, применив для этого болюс (0,5 мл) или изменив скорость шприцевой помпы в соответствии с избыточным или недостаточным седативным эффектом. Обычно скорость введения анестетика постепенно снижается в течение нескольких часов до половины от исходных значений.
Седация ИА противопоказана в тех случаях, когда имеются противопоказания к соответствующему препарату для ингаляционного наркоза [82]. ИА используются только у интубированных пациентов, могут вызвать глубокую седацию, угнетают дыхание и ограничивают подвижность [80].
— У пациентов на ИВЛ рекомендуется использование ингаляционных анестетиков (изофлурана и севофлурана) в качестве альтернативного метода седации [83].
Уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарии: Противопоказаниями к использованию галогенсодержащих ИА являются подтвержденная или подозреваемая генетическая предрасположенность к развитию злокачественной гипертермии, а также повышенная чувствительность к севофлурану или другим галогенизи-рованным препаратам. ИА с осторожностью применяют при нарушении функции почек, нейрохирургических вмешательствах, если у пациента имеется угроза повышения внутричерепного давления. Повышение концентрации ИА вызывает дозозависимое снижение артериального давления; в таких случаях его можно повысить путем уменьшения концентрации подаваемого анестетика.
В качестве перспективного средства аналгоседации может обсуждаться инертный газ ксенон. Согласно инструкции, ксенон рекомендован в качестве препарата для анестезии и анальгезии. В ряде научных работ доказано, что ксенон обладает анальгетическим, гипнотическим, нейро-, кардио- и ренопротективными эффектами, а также антиги-поксическим, антиоксидантным и антистрессовым действием [82—84]. В настоящее время существуют единичные пилотные исследования, посвященные применению ксенона для седации в интенсивной терапии [85, 86]. В ис-
следованиях использовались лечебные ингаляции ксенон-кислородных смесей по закрытому контуру с содержанием ксенона от 20 до 50% с сохранением спонтанного дыхания через маску, получен хороший обезболивающий и седа-тивный эффект. Очевидно, необходимо проведение более крупных рандомизированных исследований для дальнейшего изучения возможностей применения ксенона для се-дации в ОАРИТ.
Тактика седативной терапии
— У пациентов ОАРИТ рекомендуется титровать седа-тивные препараты для поддержания легкой, а не глубокой степени седации, если это не противопоказано клинически [22].
Уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности рекомендаций B.
Комментарии: необходимо титровать дозы седативных препаратов, периодически снижая скорость введения, или ежедневно прерывать седацию с целью минимизации пролонгированных седативных эффектов, за исключением случаев, когда требуется глубокая седация. При необходимости проведения аналгоседации предпочтительно использовать препараты, обладающие комбинированным (обезболивающим и седативным) эффектом, например дексмедетомидин или ИА. При проведении постоянной инфузии пропофо-ла доза постепенно снижается на 5—10 мкг/(кгхмин) каждые 10 мин до достижения целевой седации с учетом данных оценочных шкал. При использовании бензодиазепи-нов (мидазолама) после достижения более глубокого уровня седации скорость введения снижается в 2 раза, а затем доза титруется. В случае применения дексмедетомидина в большинстве наблюдений для достижения эффекта достаточно дозировки 0,5—1,0 мкг/(кгхч), а для поддержания — 0,2—0,7 мкг/(кгхч) [11]. Для седации пациентов, находящихся на ИВЛ, могут быть использованы ингаляционные анестетики (изофлуран, севофлуран). Введение начинается со скоростью 5 мл/ч для севофлурана и 3 мл/ч для изо-флурана, в течение первого часа седации скорость введения корректируется (уменьшается, увеличивается или вводится болюс 0,5 мл) для достижения необходимого уровня седации по оценочным шкалам.
— Для пациентов, получающих высокие дозы бензодиазе-пинов производных или постояннуюих инфузию в течение 7 дней, рекомендуется прекращение введения препаратов со снижением дозы на 10—30% в день для предупреждения симптомов отмены [87, 88].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии. Для лечения избыточной седации бен-зодиазепинов производными используется флумазенил (для пациентов, получавших бензодиазепины 7 дней и более, используются более низкие дозы). Флумазенил назначается внутривенно в начальной дозе 0,3 мг; при необходимости инъекцию повторяют каждые 60 с до суммарной дозы 2 мг.
— Пациентам с постгипоксическим состоянием в остром периоде рекомендуется глубокая седация без периодов пробного пробуждения [89—91].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии: в остром периоде постгипоксической энцефалопатии показана терапия, направленная на снижение энергетических потребностей мозга. Недостаточная аналго-седация у этих пациентов приводит к повышению внутричерепного давления, дисциркуляторным изменениям, гипоксии, нарушению текучих свойств крови, жировой эмболии, синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания, отеку-набуханию мозга, истощению системы эндорфинов, диэнцефальным кризам. Терапия первых 3 ч постгипоксического периода для всех пациентов, перенесших терминальное состояние, идентична (дозы и схема лечения приводятся для взрослого со средней массой тела 70—80 кг) и включает введение препаратов, снижающих энергетические потребности мозга: производных бензоди-азепинов или пропофола. Согласно американскому руководству по ведению пациентов с постгипоксической энцефалопатией вследствие травматического повреждения головного мозга, рекомендовано назначение центральных агонистов а2-адренорецепторов (дексмедетомидин) под контролем артериального давления [91].
Соблюдение основных принципов проведения седации в ОАРИТ, в первую очередь обеспечение адекватной анальгезии, а также разработка надежных алгоритмов и шкал оценки седации непосредственно у постели пациента позволяют улучшить качество лечения. Современные методы оценки психоэмоционального статуса пациентов в ОАРИТ дают возможность контролировать исходы, связанные с нефармакологическими и фармакологическими методами аналгоседации, осуществлять мониторинг и управление уровнем седации. У большинства пациентов ОАРИТ обеспечение легкой степени седации связано с лучшими клиническими исходами.
Таблица 2. Критерии оценки качества медицинской помощи Table 2. Criteria of medical care quality control
№
Критерии качества
Уровень достоверности Уровень убедительно-доказательств сти рекомендаций
1 Проведение адекватного обезболивания в случае наличия боли перед
началом седации
2 Оценка возбуждения и уровня седации по шкале RASS
3 Поддержание легкой степени седации при отсутствии специальных
показаний к глубокой седации
4 Проведение регулярной переоценки седативной терапии
5 Наличие протокола седации
6 Использование небензодиазепиновых препаратов для седации (пропофол, дексмедетомидин) при отсутствии специальных показаний к назначению
производных бензодиазепинов
A
A B
B B B
— У пациентов ОАРИТ рекомендуется проведение профилактики возникновения возбуждения [17].
Уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций С.
Комментарии: профилактика возникновения возбуждения у пациентов в ОАРИТ включает следующие мероприятия:
— адекватное обезболивание;
— своевременное проведение седативной терапии;
— предпочтение легкой седации при отсутствии показаний к глубокой седации;
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Riker RR, Fraser GL. Altering intensive care sedation paradigms to improve patient outcomes. Crit Care Clin. 2009;25:527-538. https://doi.Org/10.1016/j.ccc.2009.05.004
2. The San Diego Patient Safety Council. ICU Sedation Guidelines of Care. 2009.
3. Fraser GL, Prato BS, Riker RR, Berthiaume D, Wilkins ML. Evaluation of agitation in ICU patients: Incidence, severity, and treatment in the young versus the elderly. Pharmacotherapy. 2000;20:75-82.
4. Belda JF, Soro M, Badenes R, et al. The predictive performance of a pharmacokinetic model for manually adjusted infusion of liquid sevoflurane for use with the Anesthetic-Conserving Device (AnaConDa): a clinical study. Anesth Analg. 2008;106:1207-1214. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e31816782ff
5. Textbook of critical care. Ed. Vincent J.L. et al. 6th ed.; 2013.
6. DeBiasi EM, Akgün KM, Pisani M. Trends in the Evaluation and Management ofAgitation in the ICU. Semin Respir Crit Care Med. 2015;36:899-913. https://doi.org/10.1055/s-0035-1564875
7. Devlin JW, Fraser GL, Ely W, Kress JP, et al. Pharmacological Management of Sedation and Delirium inMechanically Ventilated ICU Patients: Remaining Evidence Gaps and Controversies. Semin Respir Crit Care Med. 2013; 34:201-215.
https://doi.org/10.1055/s-0033-1342983
8. Козлов И.А. Современные подходы к седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Медицинский алфавит. Неотложная медицина. 2013;1:22-31.
Kozlov IA. Modern approaches to sedation in intensive care units. Meditsin-skij alfavit. Neotlozhnaya meditsina. 2013;1:22-31. (In Russ.).
9. Rivosecchi RM, Kane-Gill SL, Svec S, et al. The implementation of a non-pharmacologic protocol to prevent intensive care delirium. J Crit Care.
2016;31:206-211.
https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2015.09.031
10. Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, et al. Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Group Investigators: Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: A prospective longitudinal multicentre cohort study. Intensive Care Med. 2013;39:910-918. https://doi.org/10.1007/s00134-013-2830-2
11. Yang KS, Habib AS, Lu M, et al. A prospective evaluation of the incidence of adverse events in nurse-administered moderate sedation guided by sedation scores or bispectral index. Anesth Analg. 2014;119:4348. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3182a125c3
12. Shehabi Y, Bellomo R, Reade MC, et al. Sedation Practice in Intensive Care Evaluation (SPICE) Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group: Early intensive care sedation predicts long-term mortality in ventilated critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186:724-731. https://doi.org/10.1164/rccm.201203-0522oc
13. Овечкин А.М., Кориенко П.А., Заболотских И.Б., Уваров Д.Н. Анальгезия и седация в интенсивной терапии. Интенсивная терапия. Краткое издание. Под ред. Гельфанда Б.Р., Заболотских И.Б. М.: ГЭОТАР-Ме-диа; 2017.
Ovechkin AM, Korienko PA, Zabolotskikh IB, Uvarov DN. Anal'geziya ise-datsiya v intensivnoj terapii. Intensivnaya terapiya. Kratkoe izdanie. Gelfand BR, Zabolotskikh IB, eds. M.: GEOTAR-Media; 2017. (In Russ.).
14. Walsh T, Kydonaki K, Antonelli J, et al. Rationale, design and methodology of a trial evaluating three strategies designed to improve sedation quality in intensive care units (DESIST study). BMJ Open. 2016;6(3):e010148. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-010148
— регулярную оценку уровня седации или возбуждения с помощью оценочных шкал;
— частое общение медицинского персонала с пациентами, объяснение проводимых процедур лечения и ухода, привлечение родственников;
— ориентировку пациентов во времени и пространстве;
— физическую активность, раннюю мобилизацию пациентов;
— избегание ненужной фиксации пациентов;
— уменьшение шума;
— обеспечение ночного сна.
15. Treggiari M. Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Crit Care Med. 2010;38(1):349-350. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e3181c546f8
16. Cohen D, Horiuchi K, Kemper M, et al. Modulating effects of propofol on metabolic and cardiopulmonary responses to stressful intensive care unit procedures. Crit Care Med. 1996;24:612-617. https://doi.org/10.1097/00003246-199604000-00011
17. Vincent JL, Shehabi Y, Walsh TS, Pandharipande PP, et al. Comfort and patient-centred care without excessive sedation: the eCASH concept. Intensive Care Med. 2016;42:962-971. https://doi.org/10.1007/s00134-016-4297-4
18. DAS-Taskforce 2015, Baron R, Binder A, Biniek R, Braune S, Buerkle H, et al. Evidence and consensus based guideline for the management of delirium, analgesia, and sedation in intensive care medicine. Revision 2015 (DAS-Guideline 2015) — short version. Ger Med Sci. 2015;13:Doc19.
19. Oddo M, Crippa IA, Mehta S, Menon D, Payen J-F, Taccone FS, Citerio G. Optimizing sedation in patients with acute brain injury. Critical Care. 2016;20:128.
https://doi.org/10.1186/s13054-016-1294-5
20. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363:1107-1116. https://doi.org/10.1056/nejmoa1005372
21. Opdenakker O, Vanstraelen A, De Sloovere V, Meyfroidt G. Sedatives in neurocritical care: an update on pharmacological agents and modes of sedation. Curr Opin Crit Care. 2019;25(2):97-104. https://doi.org/10.1097/mcc.0000000000000592
22. Tanaka, et al. Early sedation and clinical outcomes of mechanically ventilated patients: a prospective multicenter cohort study. Critical Care. 2014;18:R156.
https://doi.org/10.1186/cc13995
23. Shah FA, Girard TD, Yende S. Limiting sedation for patients with acute respiratory distress syndrome — time to wake up. Curr Opin Crit Care.
2017;23:45-51.
https://doi.org/10.1097/mcc.0000000000000382
24. Brattebo G, Hofoss D, Flaatten H, et al. Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients' need for ventilator support in a surgical intensive care unit. BMJ. 2002;324:1386-1389. https://doi.org/10.1136/qhc.13.3.203
25. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1338-1344. https://doi.org/10.1164/rccm.2107138
26. Lu CH, Ou-Yang HY, Man KM, et al. Relative reliability of the auditory evoked potential and bispectral index for monitoring sedation level in surgical intensive care patients. Anaesth Intensive Care. 2008;36:553-559. https://doi.org/10.1177/0310057x0803600409
27. Wang ZH, Chen H, Yang YL, et al. Bispectral index can reliably detect deep sedation in mechanically ventilated patients: A prospective multicenter validation study. Anesth Analg. 2017;125:176-183. https://doi.org/10.1213/ane.0000000000001786
28. Chisholm CJ, Zurica J, Mironov D, et al. Comparison of electrophysiologic monitors with clinical assessment of level of sedation. Mayo Clin Proc. 2006;81:46-52.
https://doi.org/10.4065/81.1.46
29. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, et al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): A randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:126-134. https://doi.org/10.1016/s0734-3299(08)79079-8
30. Page VJ, McAuley DF. Sedation/drugs used in intensive care sedation. Curr Opin Anesthesiol. 2015;28:139-144. https://doi.org/10.1097/aco.0000000000000174
31. Foster J, Kelly M. A pilot study to test the feasibility of a nonpharmacolog-ic intervention for the prevention of delirium in the medical intensive care unit. Clin Nurse Spec. 2013;27:231-238. https://doi.org/10.1097/nur.0b013e3182a0b9f9
32. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, et al. Dexmedetomidine vs mido-zalam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation. JAMA. 2012;307:11:1151-1160. https://doi.org/10.1001/jama.2012.304
33. Keating GM, Sheritan MH, Williamson KA. Dexmedetomidin: a guide to its use for sedation in the US. Clin DrugInvestig. 2012;32(8):561-567. https://doi.org/10.1007/bf03261910
34.
35.
Yuan X, Wu J, Wmoang Q, Xu M. The antinociceptive effect of systemic administration of a combination of low-dose tramadol and dexmedetomidine in a rat model of bone cancer pain. Eur J Anaesthesiol. 2014;31:30-34. https://doi.org/10.1097/eja.0b013e3283624a0f
Brumett CM, Hong EK, Janda AM, et al. Perineural dexmedetomidine added to roopivacaine for sciatic nerve block in rats prolongs the duration of analgesia by blocking the hyperpolarization-activated cation current. Anesthesiology. 2011;115:836-843. https://doi.org/10.1097/aln.0b013e318221fcc9
36. Ugur F, Gilcu N, Boyaci A. Intrathecal infusion therapy with dexmedeto-midine-supplemented morphine in cancer pain. Acta Anaeshesiol Scand. 2007;51:388.
https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2006.01202.x
37. Dexdor:public assessment report. London: European Medicines Agency, 2011 Oct 4.
38. Hoy SM, Keating JM. Dexmedetomidine: a review of its use for sedation in mechanically ventilated patients in an intensive care setting and for procedural sedation. Drugs. 2011;71(11):1481-1501. https://doi.org/10.1007/s40265-015-0419-5
39. Li B, Wang H, Wu H, Gao C. Neurocognitive Dysfunction Risk Alleviation With the Use of Dexmedetomidine in Perioperative Conditions or as ICU. Sedation Medicine. 2015;94:1-9. https://doi.org/10.1097/md.0000000000000597
40. Reede MS, O'Sullivan K, Bates S, et al. Dexmedetomidine versus galoperidol in delirious, agitated, intubated patients: a randomized open-label trial. Crit Care. 2009;13(3):75-84.
https://doi.org/10.1186/cc7890
41. Козлов И.А., Кричевский Л.А Дексмедетомидин для седации кардио-хирургических больных. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014;3:67-75.
Kozlov IA, Krichevsky LA. Dexmedetomidin for sedation of cardiosurgical patients. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2014;3:67-75. (In Russ.).
https://doi.org/10.21688/1681-3472-2014-3-67-75
42. Constantin J-M, Momon A, Mantz J, Payen J-F, et al. Efficacy and safety of sedation with dexmedetomidine in critical care patients: A meta-analysis of randomized controlled trials. Anaesth Crit Care Pain Med (2015), Zhang Z. et al. Sedation of mechanically ventilated adults in intensive care unit: a network meta-analysis. Sci Rep. 2017;7:44979. https://doi.org/10.1038/srep44979
43. Никода В.В., Бондаренко А.В., Дубов В.А. Клиническое применение дексмедетомидина у больных после торакоабдоминальных хирургических вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2014;5:16-21. Nikoda VV, Bondarenko AV, Dubov VA. Clinical use of dexmedetomidine in patients after thoracic-abdominal surgery. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014;5:16-21. (In Russ.).
44. Никода В.В., Грицан А.И., Еременко А.А. и др. Эффективность и безопасность применения дексмедетомидина для седации больных при проведении продленной ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2015;5:47-55. Nikoda VV, Gritsan AI, Eremenko AA, et al. Effectiveness and safety of dexmedetomidine use for sedation of patients during prolonged mechanical lung ventilation in intensive care units. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015;5:47-55. (In Russ.).
45. Рубинчик В.Е., Кашерининов И.Ю., Баутин А.Е. Терапия делириоз-ного синдрома у пациентов кардиохирургического профиля в раннем послеоперационном периоде. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;3:77-83.
Rubinchik VE, Kasherininov IYu, Bautin AE. Treatment of delirium in early postoperative cardiosurgical patients. Vestnik intensivnoj terapii ime-niA.I. Saltanova. 2019;3:77-83. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474x-2019-3-77-83
46. Груздев К.А., Марголина А.А., Табакьян Е.А., Лепилин М.Г. Оценка безопасности интраоперационной седации дексмедетомидином при гибридных кардиохирургических вмешательствах. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;3:69-76.
Gruzdev KA, Margolina AA, Tabakyan EA, Lepilin MG. Dexmedetomidine sedation experience in hybrid cardiac operations. Vestnik intensivnoj terapii imeni A.I. Saltanova. 2019;3:69-76. (In Russ.). https://doi.org/10.21320/1818-474x-2019-3-69-76
47. Jörg M, Axel P, Franck M, et al. Practice of sedation and analgesia in German intensive care units: results of a national survey. Critical Care. 2006; 9(2):117-123.
https://doi.org/10.1007/s00134-006-0214-6
48. Cormack JR, Orme RM, Costello TG. The role of a2-agonists in neurosur-gery. J Clin Sci. 2005;12(4):375-378. https://doi.org/10.1016/j.jocn.2004.06.008
49. Jing Wang, Belley-Coté E, Burry L, Duffett M, et al. Clonidine for sedation in the critically ill: a systematic review and meta-analysis (protocol). Systematic Reviews. 2015;4:154. https://doi.org/10.1186/s13643-015-0139-7
50. Mirski MA, Hemstreet MK. Critical care sedation for neuroscience patients. JNeurosurg Sci. 2007;261:16-34. https://doi.org/10.1016/j.jns.2007.04.028
51. McKeage K, Perry CM. Propofol: A review of its use in intensive care sedation of adults. CNS Drugs. 2003;17:235-272. https://doi.org/10.2165/00023210-200317040-00003
52. Carson SS, Kress JP, Rodgers JE, et al. A randomized trial of intermittent lorazepam versus propofol with daily interruption in mechanically ventilated patients. Crit Care Med. 2006;34:1326-1332. https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000215513.63207.7f
53. Barr J, Egan TD, Sandoval NF, et al. Propofol dosing regimens for ICU sedation based upon an integrated pharmacokinetic-pharmacodynamic model. Anesthesiology. 2001;95:324-333. https://doi.org/10.1097/00132586-200208000-00014
54. Riker RR, Fraser GL. Adverse events associated with sedatives, analgesics, and other drugs that provide patient comfort in the intensive care unit. Pharmacotherapy. 2005;25(5 Pt 2):8-18. https://doi.org/10.1592/phco.2005.25.5_part_2.8s
55. Walder B, Tramèr MR, Seeck M. Seizure-like phenomena and propofol: a systematic review. Neurology. 2002;58:1327-1332. https://doi.org/10.1212/wnl.58.9.1327
56. Iyer VN, Hoel R, Rabinstein AA. Propofol infusion syndrome in patients with refractory status epilepticus: An 11-year clinical experience. Crit Care Med. 2009;37:3024-3030. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e3181b08ac7
57. Parviainen I, Uusaro A, Kälviäinen R, et al. Propofol in the treatment of refractory status epilepticus. Intensive Care Med. 2006;32:1075-1079. https://doi.org/10.1007/s00134-006-0154-1
58. Voss LJ, Sleigh JW, Barnard JP, et al. The howling cortex: Seizures and general anesthetic drugs. Anest Analg. 2008;107:1689-1703. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181852595
59. Fong JJ, Sylvia I, Barnard JP, et al. Predictors of mortality in patients with suspected propofol infusion syndrome. Crit Care Med. 2008;36:2281-2287. https://doi.org/10.1097/ccm.0b013e318180c1eb
60. Didrich DA, Brown DR. Analytic reviews: Propofol infusion syndrome in ICU. J Intensive Care Med. 2011;26:59-72. https://doi.org/10.1177/0885066610384195
61. Merz TM, Regli B, Roten HU, et al. Propofol infusion syndrome: a fatal case at a low infusion rate. Anesth Analg. 2006;103:1050. https://doi.org/10.1213/01.ane.0000239080.82501.c7
62. Chukwuemeka A, Ko R, Ralf-Edwards A. Short-term low-dose propofol anaesthesia associated with severe metabolic acidosis. Anaesth Intensive Care. 2006;34:651-655.
https://doi.org/10.1177/0310057x0603400503
63. Roberts RJ, Barletta JF, Fong JJ, et al. Incidence of propofol-related infusion syndrome in critically ill adults: A prospective, multicenter study. Crit Care. 2009;13:169.
https://doi.org/10.1186/cc8145
64. Barr J, Zomorodi K, Bertaccini EJ et al. A double-blind, randomized comparison of i.v. lorazepam versus midazolam for sedation of ICU patients via a pharmacologic model. Anesthesiology. 2001;95:286-298. https://doi.org/10.1097/00000542-200108000-00007
65. Shafer A. Complications of sedation with midazolam in the intensive care unit and a comparison with other sedative regimens. Crit Care Med.
1998;26:947-956.
https://doi.org/10.1097/00003246-199805000-00034
66. Swart EL, Zuideveld KP, de Jongh J, et al. Population pharmacodynamics modelling of lorazepam- and midazolam-induced sedation upon long-term continuous infusion in critically ill patients. Eur J Clin Pharmacol.
2006;62:185-194.
67. Swart EL, de Jongh J, Zuideveld KP, et al. Population pharmacokinetics of lorazepam and midazolam and their metabolites in intensive care patients on continuous veno-venous hemofiltration. Am J Kidney Dis. 2005;45:360-371. https://doi.org/10.1007/s00228-005-0085-8
68. Swart EL, Zuideveld KP, de Jongh J, et al. Comparative population pharmacokinetics of lorazepam and midazolam during long-term continuous infusion in critically ill patients. Br J Clin Pharmacol. 2004;57:135-145. https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.2003.01957.x
69. Ariano RE, Kassum DA, Aronson KJ. Comparison of sedative recovery time after midazolam versus diazepam administration. Crit Care Med. 1994; 22:1492-1496.
https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.2003.01957.x
70. Shruti B Patel, John P. Kress. Sedation and Analgesia in the Mechanically Ventilated Patient. Am JResp and Crit Care Med. 2012;185(5):486-497. https://doi.org/10.1164/rccm.201102-0273ci
71.
72.
Zhou Y, Jin X, Kang Y, et al. Midazolam and propofol used alone or sequentially for long-term sedation in critically ill, mechanically ventilated patients: A prospective, randomized study. Crit Care. 2014;18:R122. https://doi.org/10.1186/isrctn01173443
Srivastava VK, Agrawal S, Kumar S, et al. Comparison of dexmedetomidine, propofol and midazolam for short-term sedation in postoperatively mechanically ventilated neurosurgical patients. J Clin Diagn Res. 2014;8:GC04GC07. https://doi.org/10.7860/jcdr/2014/8797.4817
73. De Hert SG, van der Linden PJ, Cromheecke S, et al. Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration. Anesthesiology. 2004;101:299-310.
https://doi.org/10.1097/00000542-200503000-00046
74. Hellstrom J, Owall A, V. Sackey PV. Cardiac outcome after sevoflurane versus propofol sedation following coronary bypass surgery: a pilot study. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:460-467. https://doi.org/10.1111/j.1399-6576.2011.02405.x
75. Soro M, Gallego L, Silva V, et al. Sevoflurane and propofol during anaesthesia and the postoperative period in coronary bypass graft surgery: a double-blind randomized study. Eur J Anaesthesiol. 2012;29:1-9. https://doi.org/10.1097/eja.0b013e3283560aea
76. Bellgardt M, Bomberg H, Herzog-Niescery J, et al. Survival after long-term isoflurane sedation as opposed to intravenous sedation in critically ill surgical patients. Eur J Anaesthesiol. 2015;32:1-8. https://doi.org/10.1097/eja.0000000000000252
77. Mesnil M, Capdevila X, Bringuier S, et al. Long-term sedation in intensive care unit: a randomized comparison between ihaled sevoflurane and intravenous propofol or midazolam. Intensive Care Med. 2011;37:933-941. https://doi.org/10.1007/s00134-011-2187-3
78. Soro M, Belda FJ, Badenes R, Alcantara MJ. Use of the Ana Con Da (Anestesia Conserving Device) with sevoflurane in critical care patients. Eur J Anaesthesiol. 2004;21(Suppl 32):708a. https://doi.org/10.1097/00003643-200406002-00216
79. Jerath A, Beattie SW, Chandy T, Karski J, Djaiani G, Rao V, Yau T, Waso-wicz M. Volatile-based short-term sedation in cardiac surgical patients: a prospective randomized controlled trial. Crit Care Med. 2015;43:1062-1069. https://doi.org/10.1097/ccm.0000000000000938
80. Skrobik Y, Ahern S, Leblanc M, Marquis F, Awissi DK, Kavanagh BP. Pro-tocolized Intensive Care Unit Management of Analgesia, Sedation, and De-
lirium Improves Analgesia and Subsyndromal Delirium Rates. Anesthesia & Analgesia. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 2010;111(2):451-463. https://doi.org/10.1213/ane.0b013e3181d7e1b8
81. Meiser A, Sirtl C, Bellgardt M, Lohmann S, Garthoff A, Kaiser J, et al. Des-flurane compared with propofol for postoperative sedation in the intensive care unit. British Journal ofAnaesthesia. Elsevier BV. 2003;90(3):273-280. https://doi.org/10.1093/bja/aeg059
82. Kim HY, Lee JE, Kim HY, Kim J. Volatile sedation in the intensive care unit. Medicine. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). 2017;96(49):e8976. https://doi.org/10.1097/md.0000000000008976 Dec; 96(49).
83. Буров Н.Е. Представления о механизме анестезиологических и лечебных свойств ксенона. Анестезиология и реаниматология. 2011;2:58-62. Burov NE. Understanding of the mechanism of xenon action. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2011;2:58-62. (In Russ).
84. Стряпко Н.В., Сазонтова Т.Г., Потиевская В.И. и др. Адаптационный эффект многократного применения ксенона. Общая реаниматология. 2014;10(2):50-56.
Stryapko NV, Sazontova TG, Potievskaya VI, Khairullina AA, Vdovina IB. Kulikov AN, Arkhipenko YuV, Molchanov IV. Adaptation Effect of Repeated Xenon Application. Obshchaya reanimatologiya. 2014;10(2):50-56. (In Russ.).
https://doi.org/10.15360/1813-9779-2014-2-50-56
85. Liu W, Liu Y, Chen H, Liu K, Tao H, Sun X. Xenon preconditioning: molecular mechanisms and biological effects. Medical Gas Research. Springer Science and Business Media LLC. 2013;3(1):3. https://doi.org/10.1186/2045-9912-3-3
86. Глумчер Ф.С., Стрепетова Е.В., Перебийнис М.В., Мухоморов А.Е. BIS-мониторинг лечебного ксенонового наркоза в клинике интенсивной терапии. Ксенон и инертные газы в медицине. Материалы III конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ. Москва, 27 апреля 2012:63-66.
Glumcher FS, Strepetova EV, Perebijnis MV, Mukhomorov AE. BIS-monitoring of curative xenon narcosis in intensive care clinic. Xenon and inert gases in medicine. Materialy III konferentsii anesteziologov-reanimatologov meditsinskikh uchrezhdenij MO RF. Moskva, 27 aprelya 2012:63-66. (In Russ.).
87. Potievskaya V, Molchanov I, Krivenko T. Volatile anaesthetics for analgesia and sedation in patients after abdominal surgery in ICU. Intensive Care Medicine Experimental. Springer Science and Business Media LLC. 2015;3(1). https://doi.org/10.1186/2197-425x-3-s1-a329
88. Dale CR, Kannas DA, Fan VS, Daniel SL, Deem S, Yanez ND, et al. Improved Analgesia, Sedation, and Delirium Protocol Associated with Decreased Duration of Delirium and Mechanical Ventilation. Annals of the American Thoracic Society. American Thoracic Society. 2014;11(3):367-374. https://doi.org/10.1513/annalsats.201306-210oc
89. Sandimenge A. Sedation of ventilated patients and analgesia. Clin Pulm Med. 2010;17(6):290-299.
https://doi.org/10.1097/cpm.0b013e3181fa1613
90. Алексеева Г.В., Гурвич А.М., Семченко В.В. Постреанимационная энцефалопатия (патогенез, клиника, профилактика и лечение). 2-е изд., доп. и перераб. Омск: Омская областная типография; 2002. Alekseeva GV, Gurvich AM, Semchenko VV. Post resuscitation encephalop-athy (pathogenesis, clinic, prophylaxis and treatment). 2-e izd., dop. i pererab. Omsk: Omskaya oblastnaya tipografiya; 2002. (In Russ.).
91. Алексеева Г.В., Молчанов И.В., Семченко В.В. Клиническая неврология и интенсивная терапия постреанимационного поражения нервной системы (острый период). Пособие для врачей (утв. Ученым Советом МЗ и СРРФ). 2006:26.
Alekseeva GV, Molchanov IV, Semchenko VV. Clinical neurology and intensive care of post resuscitation damage of nervous system (acute period). Posobie dlya vrachej (utv. Uchenym Sovetom MZ i SRRF). 2006:26. (In Russ.).
92. University of Virginia Health System. Level I. Trauma Center. Trauma Handbook. 2012:141.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Потиевская Вера Исааковна — д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», член Российского кардиологического общества, Москва.
Гридчик Ирина Евгеньевна — д.м.н., проф., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Москва.
Грицан Алексей Иванович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог МЗКК, Представитель России в Совете Европейского общества интенсивной терапии (ESICM), вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Красноярск.
Еременко Александр Анатольевич — д.м.н., проф., член-корр. РАН, руководитель отделения кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Москва.
Заболотских Игорь Борисович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и транс-фузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» МЗ КК, пред-
седатель Краснодарской краевой общественной организации анестезиологов и реаниматологов им. проф. Н.М. Федоровского, Первый Вице-Президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Краснодар, отв. редактор.
Козлов Игорь Александрович — д.м.н., проф., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского», член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Москва.
Левит Александр Львович — д.м.н., проф., заслуженный врач РФ, главный анестезиолог-реаниматолог Минздрава Свердловской области, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Екатеринбург.
Мазурок Вадим Альбертович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алма-зова» Минздрава России, член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Санкт-Петербург
Молчанов Игорь Владимирович — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Российской Федерации, Вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Москва.
Николаенко Эдуард Михайлович] — д.м.н., проф., руководитель центра анестезиологии и реанимации ЧУЗ «Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина», член Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Москва.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: Врачи анестезиологи-реаниматологи
Таблица А2.1. Шкала оценки УДД для диагностических вмешательств
УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являю-
щимся независимым от исследуемого метода
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Таблица А2.2. Шкала определения УУР для диагностических вмешательств УУР
УУР_Расшифровка_
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество и их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Таблица А2.3. Шкала определения УДД для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств
УДД Иерархия дизайнов клинических исследований по убыванию уровня достоверности доказательств от 1 до 5
1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна (помимо РКИ) с применением метаанализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай — контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица А2.4. Шкала определения УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических, вмешательств
УУР_Расшифровка_
А Однозначная (сильная) рекомендация (все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество и их выводы по интересующим исходам являются согласованными) В Неоднозначная (условная) рекомендация (не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными) С Низкая (слабая) рекомендация — отсутствие доказательств надлежащего качества (все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
1) Порядок оказания медицинской помощи по Приказу Минздрава России от 15.11.12 №919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"»;
2) Приказ Минздрава России от 10.05.17 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Действующая первая редакция. Зарегистрирован в Минюсте России 17.05.17 под №46740. Начало действия документа 01.07.17.
Приложение Б1. Алгоритм седации. Порядок проведения седации в ОРИТ
Определить необходимость проведения седации
Начать седацию/анальгезию
Обеспечить естественный цикл сна
Улучшить окружающую обстановку
Определить необходимость проведения седации
Систематически оценивать пациента (боль, седация, делирий)
Использовать протокол применения седативных препаратов
Ежедневные пробные пробуждения
Регулярно оценивать и изменять терапию
Уменьшение боли, возбуждения, лечение делирия
Контролируемый уровень седации
^'ur Absorb
AnaConDa®
Anaesthetic Conserving Device
Испаритель анестетика в ОАРИТ
Ингаляционная седация на любом аппарате ИВЛ
Безопасен для окружающей среды
Компактный и легкий
Безопасен и прост
Без синдрома отмены
Низкий расход анестетика
.lUJ-jL
Может использоваться при транспортировке пациента
Применяется для введения основных ингаляционных анестетиков - Изофлурана и Севофлурана
Эксклюзивный дистрибьютор Sedana Medical в России
SEDANA MEDI CAL
the AnaConDa technology people
БИМК-Kapquo
www.sedanamedical.com 191002, Санкт-Петербург, Щербаков пер., 17A
Тел.: +7 (812) 332-1300, факс: +7 (812) 332-1198 E-mail: [email protected], Website: www.bimk-cardio.ru
Дорогие авторы, читатели и коллеги!
Каждое подписное полугодие — это ваша возможность продвинуть вперед свое профессиональное образование и поддержать научные исследования по нашей специальности.
Журнал остается основным российским изданием, где публикуются исследования, интересные клинические случаи, обзоры зарубежной практики анестезиологии и реаниматологии. Эти материалы ложатся в основу диссертаций, демонстрируются коллегам на мировых симпозиумах, хранятся в библиотеках.
Подписываясь на журнал, вы вносите значительный вклад в свое будущее. Как автор, сохраняете достойные издания. От вашего выбора зависит повестка следующего года. Как специалист-практик — расширяете горизонт и остаетесь в курсе текущих событий. Главное, поддерживаете отечественную науку. Ведь творим и мыслим мы на родном языке, и такие публикации признают на международном уровне!
Издательство более 20 лет выпускает медицинские журналы по самым разнообразным направлениям, поддерживая их международный статус. 29 журналов, 500 000 экземпляров в год, 16 журналов - в базе Scopus, 16 журналов -в базе RSCI на платформе Web of Science.
Журнал «Анестезиология и реаниматология» является печатным органом «Федерации анестезиологов и реаниматологов». Основное внимание журнал уделяет проблемам общей анестезии в хирургии, интенсивной терапии и реанимации. Значительное место на страницах журнала занимает пропаганда передовых методов анестезиологии и реаниматологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии (включая микропедиатрию), в стоматологии, оториноларингологии, в амбулаторной практике и многое другое. Освещаются смежные вопросы физиологии, фармакологии и гематологии. Журнал публикует протоколы заседаний «Федерации анестезиологов и реаниматологов», отчеты о всемирных конгрессах, съездах и конференциях. Входит в список ВАК.
Вы можете оформить подписку любым удобным способом:
• на сайте www.mediasphera.ru
Здесь Вы можете подписаться на печатные и электронные версии журналов.
• в Издательстве по адресу: Москва, Дмитровское ш., д.46, к.2
Отдел распространения и подписки издательства 8 (495) 482-53-36, 8 (495) 482-41-18, факс: 8 (495) 482-43-12
• через любое отделение Почты России:
I подписное полугодие - с 01 сентября по 15 декабря,
II подписное полугодие - с 01 апреля по 15 июня
• через альтернативные подписные агентства
Будем рады видеть Вас в числе наших подписчиков!
Приложение Б2. Алгоритм седации. Стратегия седации в ОРИТ
Приложение В. Информация для пациента
Во время пребывания в отделении реанимации будет гореть свет, в том числе и в ночное время, будет шум, звуки мониторов и аппаратов, будут поступать другие пациенты, посещения родственников обычно кратковременны. В отделении реанимации и интенсивной терапии могут прово-
диться инвазивные процедуры, которые требуют обезболивания и назначения седативных препаратов. Седативные препараты могут быть назначены в случае необходимости искусственной вентиляции легких при дыхательной недостаточности, а также для снятия тревоги и нормализации сна.
Приложение Г. Ричмондская шкала возбуждения — седации (RASS)
Название на русском языке: Ричмондская шкала возбуждения — седации Оригинальное название: Richmond Agitation-Sedation Scale
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Ely EW, Truman B, Shintani A, Thomason JWW, Wheeler AP, Gordon S, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: the reliability and validity of the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003;289:2983-2991 Тип (подчеркнуть):
— шкала оценки
— индекс
— вопросник
— другое (уточнить): Назначение: оценка уровня седации
Оценочный инструмент, содержание:
Баллы Термин Описание
+4 Агрессивный Настроен враждебно или агрессивно, представляет непосредственную опасность
для персонала
+3 Очень сильно возбужден Тянет или удаляет трубки, катетеры и т.д. или агрессивен по отношению к персоналу
+2 Возбужден Частые бессмысленные движения или десинхронизация пациента с ИВЛ
+ 1 Беспокоен Взволнован, но движения не носят агрессивного или энергичного характера
0 Тревога и спокойствие
-1 Сонливый Не в полном сознании, но пробуждается (более 10 секунд), зрительный контакт в ответ
на голос
-2 Легкая седация Пробуждается на короткий период времени (менее 10 секунд), зрительный контакт
в ответ на голос
-3 Умеренная седация Движение в ответ на голос, без зрительного контакта
-4 Глубокая седация Никакой реакции в ответ на голос, движение в ответ на физическую стимуляцию
-5 Отсутствие пробуждения Никакой реакции на голос или физическую стимуляцию
Ключ (интерпретация):
— RASS от —3 баллов и менее — слишком глубокая седации
— RASS 2 и более баллов — недостаточная седация, возбуждение
— RASS от —2 до 0 баллов — оптимальный уровень седации
Пояснения (при необходимости): следует избегать чрезмерного углубления седации (меньше —2 баллов по RASS), если для этого нет показаний
