CC BY
0
Анестезиология и реаниматология Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2021, №3, с. 69-76 2021, No. 3, pp. 69-76
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103169 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103169
Ингаляционная седация у детей в отделении интенсивной терапии
© К.В. ПШЕНИСНОВ, Ю.С. АЛЕКСАНДРОВИЧ, М.Ю. КОЗУБОВ
ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
РЕЗЮМЕ
В статье представлены современные принципы применения ингаляционной седации у детей, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в искусственной вентиляции легких. Особое внимание уделено прикладным аспектам проведения ингаляционной седации и клиническим эффектам ингаляционных анестетиков. Продемонстрированы эффективность и безопасность ингаляционной седации у детей с заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, отмечена противоречивость данных о безопасности применения ингаляционной седации при нестабильной гемодинамике и поражении центральной нервной системы различного генеза. Представлены сведения о побочных эффектах длительной ингаляционной седации, освещены проблемы, с которыми можно столкнуться в клинической практике.
Ключевые слова: седация, ингаляционная седация, ингаляционные анестетики, севофлуран, изофлуран, дети. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Пшениснов К.В. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296; e-mail: [email protected] Александрович Ю.С. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Козубов М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-6933-6560 Автор, ответственный за переписку: Пшениснов К.В. — e-mail: [email protected]
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Пшениснов К.В., Александрович Ю.С., Козубов М.Ю. Ингаляционная седация у детей в отделении интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2021;3:69-76. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103169
Inhalation sedation in children in intensive care unit
© K.V. PSHENISNOV, YU.S. ALEKSANDROVICH, M.YU. KOZUBOV Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg, Russia
ABSTRACT
The manuscript is devoted to the modern principles of inhalation sedation in critically ill children requiring mechanical ventilation. Particular attention is paid to applied aspects of inhalation sedation and clinical effects of inhalation anesthetics. The authors emphasized effectiveness and safety of inhalation sedation in children with respiratory and cardiovascular diseases, as well as contradictory data on safety of inhalation sedation in case of unstable hemodynamics and central nervous system damage. Side effects of long-term inhalation sedation and possible clinical problems are also analyzed.
Keywords: sedation, inhalation sedation, inhalation anesthetics, sevoflurane, isoflurane, children. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Pshenisnov K.V. — https://orcid.org/0000-0003-1113-5296; e-mail: [email protected] Aleksandrovich Yu.S. — https://orcid.org/0000-0002-2131-4813 Kozubov M.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-6933-6560 Corresponding author: Pshenisnov K.V. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Pshenisnov KV, Aleksandrovich YuS, Kozubov MYu. Inhalation sedation in children in intensive care unit. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya I Reanimatologiya. 2021;3:69-76. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202103169
Седация — одна из наиболее широко применяемых терапевтических стратегий в педиатрических отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Наиболее часто она используется у пациентов с политравмой, острой церебральной недостаточностью, заболеваниями органов дыхания и шоком различного генеза, нуждающихся в ин-
вазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Одним из показаний к седации является необходимость устранения беспокойства ребенка при адаптации к аппарату ИВЛ в раннем послеоперационном периоде [1, 2].
На протяжении многих десятилетий с целью седации используются гипнотические средства для внутривенного
введения, среди которых наиболее популярны бензодиа-зепины, нейролептики и барбитураты, однако они имеют длительный период полувыведения, высокую кумулятивную способность, оказывают негативное влияние на сердечно-сосудистую систему и почки, требуют частого увеличения скорости введения и приводят к развитию делирия и синдрома отмены после прекращения инфузии, что ограничивает их применение, особенно у пациентов, нуждающихся в кратковременной седации [3—5].
В недавнем исследовании, посвященном оценке седации у больных, находящихся на ИВЛ, в которое вошло 5719 пациентов, выявлено, что в 98% случаев имела место глубокая седация (оценка по шкале RASS<(—3) баллам). Чаще всего для седации использовали опиоиды и бензоди-азепины. Длительное применение бензодиазепинов в высоких дозах ассоциировалось с повышением летальности на 41%. Глубокая седация, увеличение дозы и кумулятивные эффекты бензодиазепинов связаны с более высокой 90-дневной смертностью, возрастанием длительности ИВЛ, пребывания в ОРИТ и стационаре [6].
Именно поэтому в настоящее время с целью седации во многих странах все чаще используется Дексмедетоми-дин, который позволяет обеспечивать комфортное состояние пациента и избегать негативных эффектов, однако его рутинное применение достаточно дорого, а в Российской Федерации этот препарат можно использовать лишь у детей старше 12 лет [4, 6].
Таким образом, у детей, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в инвазивной ИВЛ, необходим поиск эффективных и безопасных альтернативных методов седации, позволяющих избежать негативных последствий и достичь поставленных терапевтических целей. Одной из таких альтернативных стратегий является ингаляционная седация.
Эволюция устройств для ингаляционной седации
Клинические предпосылки к применению ингаляционных анестетиков в интенсивной терапии появились достаточно давно в связи с использованием ингаляционного наркоза для купирования астматического статуса, рефрактерного к традиционной терапии.
Одним из основных преимуществ использования ингаляционных анестетиков с целью седации является высокая степень управляемости и возможность быстрого устранения гипнотического эффекта при прекращении подачи летучего анестетика.
Идея создания устройства для ингаляционной седации появилась в середине 90-х годов XX века. Луи Гибек первым разработал одноразовый тепло- и влагообменный фильтр «HME» (heat and moisture exchanger) и предположил, что ингаляционный анестетик, так же как влага и тепло, может быть собран и отражен фильтром обратно к пациенту. В этом случае необходим высокий поток свежего газа, однако сброс анестетика в окружающую среду будет минимальным за счет его постоянной рециркуляции в контуре [7].
Первая версия устройства для ингаляционной седации создана Хансом Ламбертом и названа а-отражателем. В октябре 1999 г. он получил знак CE (Conformité Européenne), подтверждающий соответствие нормативам Евросоюза, однако только в 2001 г. задокументировано его первое применение во время анестезии Изофлураном [8].
В 2003 г. компанией «Hudson RCI» создан прототип современного устройства — в-рефлектор объемом 100 мл, который позволил снизить расход изофлурана на 40% за счет
отражения анестетика и более чем на 55% уменьшить выбросы в атмосферу. Прибор получил название AnaConDa (Anaesthetic Conserve Device, ACD) — устройство, сохраняющее анестетик [7].
Уже в первом исследовании, посвященном сравнению продленной седации (>12 ч) с использованием устройства AnaConDa в ОРИТ и седации Мидазоламом, установлено, что использование Изофлурана, вводимого с помощью AnaConDa, приводило к уменьшению времени пробуждения по сравнению с Мидазоламом, при этом сестринский персонал ОРИТ мог безопасно титровать дозы и контролировать седативный эффект [9].
Дальнейшее технологическое развитие данное устройство получило после его приобретения компанией «Sedana Medical AB» (Ирландия). Основной проблемой при использовании устройства объемом 100 мл было увеличение «мертвого пространства» у пациентов весом <50 кг и с дыхательным объемом ниже 350 мл. Но уже в 2017 г. разработана новая версия AnaConDa объемом 50 мл. Оба устройства AnaConDa на 50 и 100 мл имеют практически идентичные характеристики отражения и сопротивления, однако устройство объемом 50 мл подходит для использования у пациентов с дыхательными объемами <200 мл [7].
Сравнительный анализ функционирования систем AnaConDa объемом 100 и 50 мл в течение 5 ч продемонстрировал, что при использовании ACD-50 мл объем «мертвого пространства» значительно меньше, это позволяет использовать низкие объемы вдоха без риска увеличения напряжения углекислого газа на выдохе, при этом частота дыхания, показатели гемодинамики, глубина седации и скорость инфузии Изофлурана остаются неизменными [10].
В то же время отмечено, что для систем ACD объемом 50 мл характерна более низкая эффективность отражения, хотя это и не требовало увеличения скорости подачи анестетика, так как поддерживалась достаточная глубина се-дации, однако напряжение углекислого газа на выдохе было ниже почти на 5 мм рт.ст. [11].
Сравнение влагоотражающего фильтра объемом 50 мл и устройства AnaConDa объемом 100 мл показало, что Се-вофлуран уменьшал, но не устранял отражение углекислого газа. При использовании AnaConDa с 0,8% Севофлурана объем мертвого пространства был на 88 мл больше по сравнению с влагоотражающим фильтром, из которых 38 мл обусловлены отражением углекислого газа [12].
Установлено, что при использовании AnaConDa у пациентов с дыхательным объемом <6 мл на 1 кг массы тела нормокапния не может быть достигнута даже при увеличении частоты дыхания, что требует увеличения дыхательного объема и ограничивает использование ACD при проведении вентиляции легких с физиологическими параметрами [12]. В то же время нельзя не отметить, что при тяжелом течении острого респираторного дистресс-синдрома и применении стратегии пермиссивной гиперкапнии этот недостаток становится несомненным достоинством.
В настоящее время существуют и другие системы для ингаляционной седации, в частности MIRUS system («Anan-dic Medical Systems», Швейцария), которая включает в себя три устройства: контроллер (MIRUS Controller), рефлектор (MIRUS Reflector) и фильтр (MIRUS Filter). Система позволяет проводить седацию с тремя анестетиками — Се-вофлураном, Десфлураном и Изофлураном, однако ее применение невозможно у пациентов с дыхательным объемом <200 мл. Помимо высокой стоимости устройства, для разных анестетиков необходимо приобретение отдельной си-
стемы, что ограничивает широкое использование в рутинной клинической практике.
Применение устройств для ингаляционной седации
в клинической практике
Устройство для ингаляционной седации, как и традиционный тепловлагообменный фильтр, состоит из двух частей, разделенных фильтром: компартмент пациента и аппарата ИВЛ. Входное отверстие вентилятора и выходное отверстие пациента ориентированы параллельно поверхности фильтрующего материала, что позволяет поддерживать ламинарный воздушный поток внутри устройства [7].
Устройство устанавливается вместо влагосберегающего фильтра в контур вентилятора, соединенного с Y-образным коннектором и эндотрахеальной трубкой, при этом оно должно быть размещено под углом, слегка наклоненным вниз к пациенту, чтобы предотвратить скопление жидкости в нем. Линия контроля газового состава выдыхаемой смеси подключается к газоанализатору, а линия с ингаляционным анестетиком — к шприцу в перфузоре (рис. 1). Следует отметить, что параметры ИВЛ должны быть подобраны с учетом увеличения «мертвого пространства». Предотвращение выброса анестетика в окружающую среду достигается за счет угольного фильтра, который присоединяется к выпускному отверстию вентилятора [7].
В 2005 г. предложена модифицированная версия этой схемы для использования у детей, у которых «мертвое пространство» объемом 100 мл слишком велико и приводит к гиперкапнии [13]. Устройство расположили в начале контура вдоха перед Y-образным коннектором (рис. 2), что позволило предотвратить отражение анестетика, однако следует отметить, что в этом случае необходима тщательная очистка смеси на выдохе [7, 13].
Влияние продленной ингаляционной седации на исход
лечения в ОРИТ
В метаанализе, в который вошло 8 исследований (n=523), сравнивали эффективность продленной ингаляционной седации и седации с использованием Мидазолама и Пропофо-ла. Выявлено сокращение длительности ИВЛ у пациентов, которым применялась ингаляционная седация, при этом более значительные различия были при сравнении с Мидазо-ламом. Существенной разницы во времени восстановления сознания, частоте побочных эффектов, летальности и длительности лечения в стационаре не было [14].
Аналогичные результаты получены H. Kim и соавт. (2017), которые установили, что время до пробуждения и экстубации в группе ингаляционной седации было значительно меньше по сравнению с этим показателем в группе внутривенной седации, однако различия в длительности лечения в ОРИТ не выявлены [15].
В 5 исследованиях, в которые вошли 464 пациента после кардиохирургических операций, установлено, что концентрация тропонина была значительно ниже при использовании ингаляционных анестетиков, особенно спустя 12 и 24 ч после операции. При оценке влияния продленной ингаляционной седации на функцию почек выявлено, что уровень креатинина был ниже у пациентов, которым проводилась ингаляционная седация Севофлураном, в то время как при использовании Пропофола он оказался выше. В описании 4 исследований сообщается о развитии делирия, однако его частота была также ниже при использовании Севофлурана [15].
В метаанализе, в который вошло 7 рандомизированных контролируемых исследований с включением 537 пациен-
Рис. 1. Схема подключения устройства AnaConDa.
1 — устройство AnaConDa; 2 — эндотрахеальная трубка; 3 — линия отбора газа; 4 — газоанализатор; 5 — линия с ингаляционным анестетиком; 6 — шприцевой дозатор с ингаляционным анестетиком; 7 — аппарат искусственной вентиляции легких; 8 — фильтр с сорбентом.
Fig. 1. Scheme of AnaConDa anesthetic conserving device.
1 — AnaConDa device; 2 — endotracheal tube; 3 — gas sampling line; 4 — gas analyzer; 5 — line with inhalation anesthetic; 6 — syringe dispenser with inhalation anesthetic; 7 — ventilator; 8 — filter with sorbent.
Рис. 2. Схема подключения устройства AnaConDa у детей.
1 — устройство AnaConDa; 2 — эндотрахеальная трубка; 3 — линия отбора газа; 4 — газоанализатор; 5 — линия с ингаляционным анестетиком; 6 — шприцевой дозатор с ингаляционным анестетиком; 7 — аппарат искусственной вентиляции легких; 8 — фильтр с сорбентом.
Fig. 2. AnaConDa device establishing in children.
1 — AnaConDa device; 2 — endotracheal tube; 3 — gas sampling line; 4 — gas analyzer; 5 — line with inhalation anesthetic; 6 — syringe dispenser with inhalation anesthetic; 7 — ventilator; 8 — filter with sorbent.
тов, нуждающихся в инвазивной ИВЛ после кардиохирургических вмешательств, установлено, что применение ингаляционной седации Севофлураном способствует сокращению длительности ИВЛ и лечения в стационаре. Отмечено, что Севофлуран обладает более выраженными кардиопро-тективными свойствами по сравнению с Пропофолом [16].
Эффекты Севофлурана и Изофлурана как препаратов для ингаляционной седации
При оценке влияния Севофлурана на цитотоксичность нейтральных стволовых клеток крыс и метилирование ДНК продемонстрировано, что уровень метилирования в клет-
ках, обработанных Севофлураном, был выше, чем в контрольной группе, что свидетельствует о нейротоксическом действии Севофлурана на указанную популяцию клеток, однако среда in vitro существенно отличается от сложной внутренней среды организма человека, поэтому требуется проведение дальнейших исследований [17].
При исследовании влияния Севофлурана и Десфлура-на на сосуды мягкой мозговой оболочки установлено, что при нормокапнии 1,0 MAC Севофлурана или Десфлура-на приводит к расширению сосудов мягкой мозговой оболочки, однако при 0,5 МАК этого не наблюдалось. Кроме этого, при гиперкапнии значительно сильнее расширялись артериолы и венулы по сравнению с их диаметрами без анестетиков (при 1,0 МАК Севофлурана и 1,0 МАК Десфлурана). Степень вазодилатации одинакова для Дес-флурана и Севофлурана как при нормокапнии, так и при гиперкапнии [18].
Сравнительные исследования влияния Пропофола и Севофлурана на мозговой кровоток у пациентов с аневризмой внутренней и средней мозговых артерий показали, что церебральная перфузия снижается сильнее при использовании Пропофола [19].
Несмотря на то что Севофлуран также снижает среднее и церебральное перфузионное давление, лишь примерно у 30% пациентов с инсультом и субарахноидальным кровоизлиянием отмечается внутричерепная гипертензия [20].
Оценивая влияние анестезии Пропофолом и Севофлураном на уровень внутричерепного давления у крыс, исследователи установили, что кратковременная седация Севофлураном после субарахноидального кровоизлияния не влияла на уровни внутричерепного давления и среднего артериального давления и предотвращала развитие отека головного мозга [21]. Применение ингаляционной седации Севофлураном по сравнению с Пропофолом у пациентов с делирием на фоне сепсиса сокращало длительность лечения делирия с 7 до 5 сут [22].
Сравнивая ингаляционную седацию Севофлураном и внутривенную анестезию Дексмедетомидином у взрослых на ИВЛ, M. TUrktan и соавт. (2019) установили, что положительное давление в конце выдоха, частота дыхания, дыхательный объем, пиковое давление на вдохе и легочный комплайенс были одинаковыми в обеих группах. В то же время уровни напряжения углекислого газа в крови и на выдохе были выше при использовании Севофлурана [23].
При оценке влияния анестезии на вентиляционно-пер-фузионное отношение в легких установлено, что ингаляционный анестетик не оказывает существенного влияния на легочную перфузию и эффективность газообмена [24].
Во многих исследованиях показано, что ингаляционные анестетики оказывают кардиопротекторное действие, которое может благоприятно повлиять на клинический исход у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вместе с тем в 2019 г. G. Landoni и соавт. опубликовали результаты многоцентрового контролируемого исследования в 36 центрах из 13 стран, в которое вошли 5400 пациентов, разделенных на две группы: 2709 человек — в группе ингаляционных анестетиков и 2691 — в группе внутривенной анестезии. Цель исследования — оценить смертность от любой причины в течение 1-го года после лечения, при этом никакой разницы между группами не выявлено. Среди пациентов, перенесших плановое аортокоронарное шунтирование, ингаляционная анестезия не привела к уменьшению случаев смерти за 1 год по сравнению с внутривенной анестезией [25].
Подобные результаты получены и в педиатрической практике. D. Bettex и соавт. (2015) оценивали состояние 60 детей с цианотическими и ацианотическими пороками сердца после плановой кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения. В зависимости от вида седации дети разделены на 3 группы: «севофлуран», «мидазолам» (дети до 6 мес) и «пропофол» (дети старше 6 мес). Различий в концентрации тропонина T между группами не выявлено, но у детей до 6 мес без цианоза седация Севофлураном статистически значимо способствовала снижению концентрации тропонина на 54% по сравнению с седацией Мидазоламом. Между группами пациентов с цианозом статистически значимых различий в уровнях тропонина, PaO2/FiO2, креатинина, аланин-аминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы после операции не выявлено. У детей старше 6 мес кардиопро-тективные эффекты Пропофола и Севофлурана были эквивалентными [26].
Биотрансформация Севофлурана сопровождается самым высоким ростом концентрации сывороточных фторид-ионов по сравнению с другими ингаляционными анестетиками, однако при этом клинические признаки нефроток-сичности отсутствуют даже при длительном использовании Севофлурана с низким потоком кислорода.
Оценка влияния ингаляционной анестезии на структуру и функцию почек у мышей не выявила каких-либо признаков морфологических повреждений [27]. Аналогичные результаты получены R. Flavia и соавт. (2014) в исследовании на крысах [28]. L. Gallego и соавт. (2015) пришли к таким же выводам, сравнивая влияние Пропофола и Севофлурана у свиней при длительной седации с использованием устройства AnaConDa. Седация Пропофолом проводилась в течение 108 ч, а Севофлураном — 72 ч, однако нельзя не отметить, что концентрация фторида была значительно выше при использовании Севофлурана [29].
Анализ концентрации метаболитов Севофлурана у пациентов ОРИТ, которым проводилась ингаляционная се-дация, показал, что спустя 48 ч от начала седации выделение Севофлурана происходило с постоянной скоростью и не увеличивалось, однако концентрация фторида в плазме возрастала в течение периода исследования, хотя клинические признаки нефротоксичности отсутствовали [30].
G. Duymaz и соавт. (2017), оценивая влияние Севофлурана на функцию почек у пациентов урологического профиля, исследовали концентрацию цистатина C и установили, что ингаляционная анестезия Севофлураном не сопровождается увеличением концентрации креатинина и циста-тина C, а анестезия с низкими потоками медицинских газов не оказывает негативного влияния на функцию почек [31]. Такие же результаты получили N. Xing и соавт. (2015) у 40 новорожденных с низкой массой тела, которым индукция анестезии проводилась путем ингаляции Севофлурана (2,5—4 об.%). Никаких различий в показателях креатинина и мочевины крови до и после операции не было, однако концентрации ретинол-связывающего белка и ß-N-ацетилглюкозаминидазы увеличились после операции, но вернулись к предоперационным значениям через 72 ч [32].
J. Bang и соавт. (2016) оценивали влияние анестезии с использованием Пропофола и Севофлурана на частоту развития острого почечного повреждения (ОПП), однако однозначных выводов не сделали. Анестезия Севофлураном может быть связана с умеренным увеличением частоты ОПП при использовании шкалы RIFLE, вместе с тем
по критериям AKIN различия между группами отсутствовали. Частота возникновения ОПП составила 9,6% по критериям AKIN и 5,8% — RIFLE. Частота возникновения ОПП была выше у пациентов, получавших Севофлуран, чем у пациентов, получавших Пропофол (по критериям AKIN) [33].
Анализ причин ОПП у пациентов ОРИТ выявил, что единственным фактором риска развития ОПП служило количество препаратов, при этом нефротоксичность отдельно взятого препарата не влияла на частоту почечного повреждения [34].
Доказано, что современные ингаляционные анестетики (Севофлуран и Изофлуран) оказывают иммуномо-дулирующее и нефропротективное действие, основанное на активации регуляторных T-лимфоцитов, способствующих выработке противовоспалительных медиаторов, что позволяет их использовать у пациентов с высоким риском почечного повреждения [35].
G. Xu и соавт. (2019) изучали влияние прекондициони-рования Севофлураном, моделируя ишемию и реперфузию легких и печени у крыс. После реперфузии структурное изменение легкого оценивали по шкале Смита, определяли влажную и сухую массу органов; концентрацию малонового диальдегида (MDA), миелопероксидазы (MPO) определяли калориметрическим и флюоресцентным методами соответственно и по металлопротеину матрицы. МРНК 9 (ММР-9, matrix metalloprotein-9) оценивали с помощью полимераз-ной цепной реакции. Биопсию и морфологический анализ проводили на ткани печени, определяли активность аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, а также уровень фактора некроза опухоли альфа (TNF-a). Авторы полагают, что огранопротекция, осуществляемая Севофлураном, обусловлена ингибированием лейкоцитов и секреции ММР-9 [36].
В экспериментальном исследовании на мышах, посвященном оценке влияния Севофлурана на воспалительный процесс, установлено, что вдыхание 0,5 МАК Севофлурана в потоке кислорода (FiO2 — 0,6) является оптимальным и приводит к снижению летальности, обусловленной сепсисом и острым легочным повреждением [37].
M. Schläpfer и соавт. (2015) в исследовании на крысах сравнивали влияние Пропофола и Севофлурана на течение сепсиса. Результаты показали, что ингаляционные анестетики значительно улучшают выживаемость и снижают системное воспаление. Основным механизмом, ответственным за негативные эффекты Пропофола, вероятнее всего, является повышенная концентрация эндотоксина в плазме, вызывающая тяжелую артериальную гипотензию, рефрактерную к волемической нагрузке [38]. N. Bedirli и соавт. (2018) в исследовании на крысах оценивали влияние Се-вофлурана и Изофлурана на системное воспаление и сеп-сис-ассоциированную энцефалопатию. Установлено, что Севофлуран уменьшал апоптоз и окислительное повреждение, при этом авторы полагают, что седация Севофлураном может защитить клетки мозга при черепно-мозговой травме и нарушении памяти у пациентов с сепсисом [39].
A. Meiser и соавт. (2018) сравнили действие Изофлурана с действием Пропофола или Мидазолама у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом, оценивая уровень седации, гемодинамику и функцию легких. Оказалось, что седация Изофлураном привела к значительному снижению оценки по шкале седации Ричмонда по сравнению с седацией Пропофолом или Мидазоламом. На фоне глубокой седации Изофлураном отмечено снижение частоты использования опиоидов. У 90% пациентов при ис-
пользовании Изофлурана сохранялось спонтанное дыхание, в то время как при введении Мидазолама или Пропофола ИВЛ потребовалась 86% пациентам. Основная разница в двух группах состояла в снижении пикового давления на вдохе и PEEP после 24 ч седации Изофлураном. Окси-генация (PaO2/FIO2) улучшилась в обеих группах. Гемодинамика и потребность в вазопрессорной поддержке были сопоставимы в обеих группах [40].
Применение ингаляционной седации в педиатрической
практике
В течение последних 10 лет количество работ, посвященных оценке эффективности и безопасности применения ингаляционной седации Севофлураном у детей, значительно возросло, что свидетельствует о возможности использования данного метода в рутинной клинической практике. В работах последних 5 лет отражены положительные эффекты ингаляционной седации у детей.
S. Mencia и соавт. (2018) оценили эффективность ингаляционной седации Севофлураном у детей, у которых традиционная внутривенная седация не обеспечивала должного эффекта. Обследованы 23 пациента, средний возраст которых составил 6 мес, при этом у 50% были тяжелые заболевания сердца. Все дети нуждались в ИВЛ. Перед назначением ингаляционной седации использовали Мида-золам (63%) и Фентанил (53%), однако необходимый эффект не достигнут. Севофлуран применяли в течение 5 дней (5,5—8,5 дня). Средняя концентрация Севофлурана на выдохе составила 0,8% (0,7—0,85%), что достигнуто при скорости инфузии 7,5 (5,7—8,6) мл/ч. Спустя 48 ч от начала ингаляции другие препараты для седации отменены у 18 (78%) пациентов. Показатели биспектрального индекса до введения Севофлурана составляли 61 (49—62), снизившись до 42 (41—47) после 6 ч седации. У 6 (26%) пациентов зарегистрирован синдром отмены при седации в течение 6 дней и более. Основным побочным эффектом была умеренная гипотензия, которая имела место у 7 (30%) детей. Авторы пришли к заключению, что ингаляционная седация Севофлураном является высокоэффективной у детей, находящихся в критическом состоянии, и может быть полезна у нуждающихся в ИВЛ пациентов, если внутривенная седация не обеспечивает должного эффекта [41].
Б.Д. Бабаев и соавт. (2015) также продемонстрировали, что ингаляционная седация Севофлураном у детей вызывает хороший терапевтический эффект и отличается легкой управляемостью, это позволяет обеспечивать необходимый уровень угнетения сознания и избегать глубокой седации с развитием неблагоприятных последствий [2].
Особого внимания заслуживает работа M. Pavcnik и соавт. (2019), в которой оценена эффективность применения ингаляционной седации Севофлураном при отлучении от аппарата ИВЛ у 40 детей. После принятия решения о готовности пациента к экстубации инфузию препаратов для седации отменяли и начинали ингаляцию Севофлу-рана. Ингаляция осуществлялась либо в контур аппарата, либо через тройник Айра. Скорость инфузии Севофлурана в контур аппарата составила 7±3 и 3,5+1,3 мл/ч при использовании системы Айра. Концентрация Севофлурана в конце выдоха составила 0,88 и 1,3 об.% соответственно. Установлено, что время с момента начала ингаляции Севофлурана до экстубации составило 10,2+3,9 мин. У 8 (20%) детей в течение 1 ч после начала ингаляции Севофлурана зарегистрирована артериальная гипотензия, потребовавшая волемической нагрузки и назначения инотропных препа-
ратов. Транзиторная психомоторная дисфункция отмечена у 5 (12,5%) детей. Авторы исследования полагают, что седа-ция Севофлураном с использованием устройства AnaConDa оправдана у детей, находящихся в критическом состоянии, и позволяет существенно сократить время от принятия решения об отлучении от ИВЛ до экстубации трахеи. С целью профилактики артериальной гипотензии необходимы тщательный мониторинг гемодинамики и адекватная волемическая нагрузка. Для устранения психомоторной дисфункции следует избегать длительной седации и высоких концентраций Севофлурана в конце выдоха [42].
S. Perbet и соавт. (2018) в проспективном исследовании, в которое вошли дети с ожогами и хирургической патологией, находящиеся в ОРИТ, сравнивали влияние кратковременной седации Севофлураном на концентрацию метаболитов анестетика в крови. Средняя площадь ожоговой поверхности составила 36+11%. Средняя концентрация Севофлурана в плазме не имела статистически значимых различий между группами, однако объем распределения был выше (46,8+7,2 по сравнению с 22,2+2,50 л, p<0,001), а период полувыведения препарата — больше при ожогах (1,19+0,28 ч по сравнению с 0,65+0,04 ч, p<0,0001). Концентрация свободного метаболита Севофлурана гекса-флуорозопропранолола оказалась выше у детей с ожогами, в то время как уровень фторидов был одинаковым у детей обеих групп. Авторы не наблюдали увеличения объема распределения, более медленную скорость выведения и измененный метаболизм Севофлурана у пациентов с ожогами по сравнению с пациентами контрольной группы [30].
S. Kim и соавт. (2013) показали, что ингаляционная се-дация Севофлураном также высокоэффективна в амбулаторной детской стоматологии и обеспечивает не только се-дативный, но и достаточный анальгетический эффект [43]. Аналогичные результаты получены H. Gomes и соавт. [44].
В то же время большинство исследований, посвященных применению ингаляционной седации у детей, находящихся в критическом состоянии, носит предварительный характер, ограничено небольшим числом пациентов и в большинстве случаев посвящено кратковременной седации, что не позволяет использовать полученные результаты для проведения продленной седации у пациентов ОРИТ, о чем говорят и авторы одной из последних работ, посвященных данной проблеме. S. Bratton и соавт. (2019) полагают, что на данном этапе следует особое внимание уделить оценке эффективности и безопасности применения данной методики у детей старше 5 лет и оценить достоинства и недостатки кратковременной (<24 ч) и длительной (>24 ч) седации и лишь потом рассмотреть возможность использования ингаляционной седации у детей младшего возраста [45].
Заключение
Использование ингаляционной седации у детей удобно с точки зрения управляемости и быстрой экстубации из-за отсутствия кумулятивного эффекта Севофлурана, причем данная методика может использоваться как в экстренных, так и в плановых ситуациях, особенно у пациентов с поражением легких, острым респираторным дистресс-синдромом и астматическим статусом [46, 47].
Наличие артериальной гипотензии и гемодинамиче-ских нарушений не является противопоказанием при условии мониторинга и адекватной гемодинамической поддержки с использованием вазоактивных препаратов, поскольку обеспечение комфортных условий для пациента является обязательным элементом лечения критического состояния. Использование ингаляционной седации способствует сокращению длительности искусственной вентиляции легких и лечения в стационаре, особенно у пациентов, нуждающихся в плановых хирургических вмешательствах большого объема. Основным и, пожалуй, единственным ограничением использования системы AnaConDa у детей является увеличение «мертвого пространства» в связи с малыми дыхательными объемами и высоким риском развития гиперкапнии. Следует отметить, что в современных аппаратах искусственной вентиляции легких («Hamilton Medical» Швейцария, «Lowenstein Group», Германия) возможность ингаляционной седации с помощью Севофлурана уже предусмотрена и не требует подключения в дыхательный контур дополнительных устройств, что минимизирует риск развития нарушений газообмена.
Применение ингаляционной седации Севофлураном у пациентов с тяжелой нейротравмой и сосудистыми заболеваниями центральной нервной системы также оправдано, однако с целью профилактики внутричерепной гипертен-зии на фоне гиперкапнии необходим тщательный мониторинг уровня внутричерепного давления, состава альвеолярного воздуха и показателей газового состава крови. Имеются публикации, свидетельствующие об эффективности ингаляционной седации Изофлураном при суперрефрактерном эпилептическом статусе у взрослых, однако работы по применению седации у детей с подобными состояниями отсутствуют [48].
Выводы
1. Безопасное применение ингаляционной седации возможно у детей в возрасте 5 лет и старше, у которых риск развития гиперкапнии на фоне уменьшения объема «мертвого пространства» минимален.
2. Применение ингаляционной седации с помощью Севофлурана способствует сокращению длительности ИВЛ и лечения в стационаре.
3. Основными показаниями к проведению продленной ингаляционной седации у пациентов педиатрических отделений реанимации и интенсивной терапии являются заболевания органов дыхания, острый респираторный дистресс-синдром и тяжелая термическая травма при условии стабильной гемодинамики.
4. Применение ингаляционной седации у детей с тяжелой нейротравмой сопряжено с риском прогрессирова-ния внутричерепной гипертензии и поэтому должно сопровождаться тщательным гемодинамическим и респираторным мониторингом в сочетании с инвазивным измерением уровня внутричерепного давления.
The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Weinert CR, Calvin AD. Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit. Critical Care Medicine. 2007;35(2):393-401. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000254339.18639.1D
2. Бабаев Б.Д., Острейков И.Ф., Штатнов М.К., Апостолиди Е.Ю., Никитин В.В., Надбитова Р.А Применение ингаляционных анестетиков для седации в отделении реанимации у детей. Анестезиология и реаниматология. 2015;60(3):19-22.
Babaev BD, Ostreikov IF, Shtatnov MK, Apostolidi EYu, Nikitin VV, Nadbi-tova RA. The use of inhaled anesthetics for sedation in the intensive care unit in children. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015;60(3):19-22. (In Russ.).
3. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skro-bik Y, Jaeschke R; American College of Critical Care Medicine. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Critical Care Medicine. 2013;41(1):263-306. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182783b72
4. Rosenberg L, Traube C. Sedation strategies in children with pediatric acute respiratory distress syndrome (PARDS). Annals of Translational Medicine. 2019;7(19):509.
https://doi.org/10.21037/atm.2019.09.16
5. Grant MJ, Balas MC, Curley MA; RESTORE Investigative Team. Defining sedation-related adverse events in the pediatric intensive care unit. Heart and Lung. 2013;42(3):171-176. https://doi.org/10.1016/j.hrtlng.2013.02.004
6. Aragón RE, Proaño A, Mongilardi N, de Ferrari A, Herrera P, Roldan R, Paz E, Jaymez AA, Chirinos E, Portugal J, Quispe R, Brower RG, Check-ley W. Sedation practices and clinical outcomes in mechanically ventilated patients in a prospective multicenter cohort. Critical Care. 2019;23(1):130. https://doi.org/10.1186/s13054-019-2394-9
7. Farrell R, Oomen G, Carey P. A technical review of the history, development and performance of the anaesthetic conserving device «AnaConDa» for delivering volatile anaesthetic in intensive and post-operative critical care. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2018;32(4):595-604. https://doi.org/10.1007/s10877-017-0097-9
8. Enlund M, Wiklund L, Lambert H. A new device to reduce the consumption of a halogenated anaesthetic agent. Anaesthesia. 2001;56(5):429-432. https://doi.org/10.1046/j.1365-2044.2001.01900.x
9. Sackey PV, Martling CR, Granath F, Radell PJ. Prolonged isoflurane sedation of intensive care unit patients with the Anesthetic Conserving Device. Critical Care Medicine. 2004;32(11):2241-2246. https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000145951.76082.77
10. Bomberg H, Meiser F, Zimmer S, Bellgardt M, Volk T, Sessler DI, Groes-donk HV, Meiser A. Halving the volume of «AnaConDa»: initial clinical experience with a new small-volume anaesthetic reflector in critically ill pa-tients-a quality improvement project. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2018;32(4):639-646. https://doi.org/10.1007/s10877-018-0146-z
11. Marcos-Vidal JM, Merino M, González R, García C, Rey S, Pérez I. Comparison of the use of «AnaConDa» versus «AnaConDa-S» during the postoperative period of cardiac surgery under standard conditions of practice. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2020;34(1):89-95. https://doi.org/10.1007/s10877-019-00285-0
12. Sturesson LW, Bodelsson M, Jonson B, Malmkvist G. Anaesthetic conserving device AnaConDa: dead space effect and significance for lung protective ventilation. British Journal of Anaesthesia. 2014;113(3):508-514. https://doi.org/10.1093/bja/aeu102
13. Sackey PV, Martling CR, Radell PJ. Three cases of PICU sedation with isoflurane delivered by the «AnaConDa». Paediatric Anaesthesia.
2005;15(10):879-885.
https://doi.org/10.1111/j.1460-9592.2005.01704.x
14.
15
Jerath A, Panckhurst J, Parotto M, Lightfoot N, Wasowicz M, Ferguson ND, Steel A, Beattie WS. Safety and efficacy of volatile anesthetic
agents compared with standard intravenous midazolam/propofol sedation in ventilated critical care patients: a meta-analysis and systematic review of prospective trials. Anesthesia and Analgesia. 2017;124(4):1190-1199. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001634
Kim HY, Lee JE, Kim HY, Kim J. Volatile sedation in the intensive care unit: A systematic review and meta-analysis. Medicine. 2017;96(49):e8976. https://doi.org/lQ.lQ97/MD.QQQQQQQQQQQQ8976 16. Wu Y, Wang Y, Shen F, Liu B, Qian H, Yang H, Cheng Y, Yang G, Li X, Zheng X. Sevoflurane inhalation sedation could shorten the duration of endotracheal intubation and the total length of hospital stay of critical patients
after surgery as compared with propofol intravenous sedation: a Meta-analy-sis of 537 patients. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2019;31(1):44-49. https://doi.Org/10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2019.01.010
17. Wang K, Tian Y, Zhang Y, Li X, Wei X, Hu H, Xu S. Toxicity mechanism of sevoflurane in neural stem cells of rats through DNA methylation. Experimental and Therapeutic Medicine. 2019;18(1):237-241. https://doi.org/10.3892/etm.2019.7553
18. Sakata K, Kito K, Fukuoka N, Nagase K, Tanabe K, Iida H. Cerebrovascu-lar reactivity to hypercapnia during sevoflurane or desflurane anesthesia in rats. Korean Journal of Anesthesiology. 2019;72(3):260-264. https://doi.org/10.4097/kja.d.18.00244
19. Ishibashi T, Toyama S, Miki K, Karakama J, Yoshino Y, Ishibashi S, Tomita M, Nemoto S. Effects of propofol versus sevoflurane on cerebral circulation time in patients undergoing coiling for cerebral artery aneurysm: a prospective randomized crossover study. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 2019;33(6):987-998. https://doi.org/10.1007/s10877-018-00251-2
20. Purrucker JC, Renzland J, Uhlmann L, Bruckner T, Hacke W, Steiner T, Bösel J. Volatile sedation with sevoflurane in intensive care patients with acute stroke or subarachnoid haemorrhage using AnaConDa: an observational study. British Journal of Anaesthesia. 2015;114(6):934-943. https://doi.org/10.1093/bja/aev070
21. Beck-Schimmer B, Restin T, Muroi C, Roth Z'Graggen B, Keller E, Schläp-fer M. Sevoflurane sedation attenuates early cerebral oedema formation through stabilisation of the adherens junction protein beta catenin in a model of subarachnoid haemorrhage: A randomised animal study. European Journal of Anaesthesiology. 2020;37(5):402-412. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001161
22. Резепов Н.А., Улиткина О.Н., Скрипкин Ю.В., Забелина Т.С., Лих-ванцев В.В. Ингаляционная седация у пациентов с сепсис-ассоци-ированным делирием. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2017;14(2):48-54.
Rezepov NA, Ulitkina ON, Skripkin YuV, Zabelina TS, Likhvantsev VV. Inhalation sedation in patients with sepsis-associated delirium. Vestnik anes-teziologii i reanimatologii. 2017;14(2):48-54. (In Russ.). https://doi.org/10.21292/2078-5658-2017-14-2-48-54
23. Türktan M, Güle$ E, Hatipoglu Z, Ilginel MT, Özcengiz D. The effect of sevoflurane and dexmedetomidine on pulmonary mechanics in ICU patients. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation. 2019;47(3):206-212. https://doi.org/10.5152/TJAR.2019.37108
24. Peyton PJ, Marsh H, Thompson BR. Intravenous versus inhalational anaesthesia and lung ventilation-perfusion matching. Anaesthesia and Intensive Care. 2019;47(3):267-273. https://doi.org/10.1177/0310057X19845378
25. Landoni G, Lomivorotov VV, Nigro Neto C, Monaco F, Pasyuga VV, Bradic N, Lembo R, Gazivoda G, Likhvantsev VV, Lei C, Lozovskiy A, Di Tomasso N, Bukamal NAR, Silva FS, Bautin AE, Ma J, Crivellari M, Farag AMGA, Uvaliev NS, Carollo C, Pieri M, Kunstyr J, Wang CY, Bellet-ti A, Hajjar LA, Grigoryev EV, Agro FE, Riha H, El-Tahan MR, Scandro-glio AM, Elnakera AM, Baiocchi M, Navalesi P, Shmyrev VA, Severi L, He-gazy MA, Crescenzi G, Ponomarev DN, Brazzi L, Arnoni R, Tarasov DG, Jovic M, Calabro MG, Bove T, Bellomo R, Zangrillo A; MYRIAD Study Group. Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardiac Surgery. The New England Journal of Medicine. 2019;380(13):1214-1225. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1816476
26. Bettex DA, Wanner PM, Bosshart M, Balmer C, Knirsch W, Dave H, Dil-lier C, Bürki C, Hug M, Seifert B, Spahn DR, Beck-Schimmer B. Role of sevoflurane in organ protection during cardiac surgery in children: a randomized controlled trial. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2015;20(2):157-165.
https://doi.org/10.1093/icvts/ivu381
27. Brozovic G, Orsolic N, Rozgaj R, Knezevic F, Knezevic AH, Maricic M, Krsnik D, Benkovic V. Sevoflurane and isoflurane genotoxicity in kidney cells of mice. Arhiv za Higijenu Rada i Toksikologiju. 2017;68(3):228-235. https://doi.org/10.1515/aiht-2017-68-2941
28. Flavia R, Viorel M, Vasile R, Adrian Florin G, Liviu O. Impact of isoflurane and sevoflurane anesthesia on kidney structure and function in rats. Bulletin of University of Agricultural Sciences and Veterinary Medicine Cluj-Na-poca. Veterinary Medicine. 2014;71:2. https://doi.org/10.15835/buasvmcn-vm:10388
29. Gallego L, Soro M, Alvarino A, Noguera I, Belda FJ. Renal and hepatic integrity in long-term sevoflurane sedation using the anesthetic conserving device: a comparison with intravenous propofol sedation in an animal model. Revista Espanola de Anestesiologia y Reanimacion. 2015;62(4):191-203. https://doi.org/10.1016/j.redar. 2014.05.009
30. Perbet S, Bourdeaux D, Lenoire A, Biboulet C, Pereira B, Sadoune M, Plaud B, Launay JM, Bazin JE, Sautou V, Mebazaa A, Houze P, Constantin JM, Legrand M; PRONOBURN group. Sevoflurane for procedural sedation in critically ill patients: A pharmacokinetic comparative study between burn and non-burn patients. Anaesthesia, Critical Care and Pain Medicine. 2018;37(6):551-556.
https://doi.org/10.1016/j.accpm.2018.02.001
31. Duymaz G, Yagar S, Özgök A. Comparison of Effects of Low-Flow Sevoflurane and Low-Flow Desflurane Anaesthesia on Renal Functions Using Cystatin C. Turkish Journal of Anaesthesiology and Reanimation.
2017;45(2):93-97.
https://doi.org/10.5152/TJAR.2017.72325
32. Xing N, Wei X, Chang Y, Du Y, Zhang W. Effects of low-flow sevoflurane anesthesia on renal function in low birth weight infants. BMC Anesthesiolo-gy. 2015;15:6.
https://doi.org/10.1186/1471-2253-15-6
33. Bang JY, Lee J, Oh J, Song JG, Hwang GS. The influence of propofol and sevoflurane on acute kidney injury after colorectal surgery: a retrospective cohort study. Anesthesia and Analgesia. 2016;123(2):363-370. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000001274
34. Soares DB, Mambrini JVM, Botelho GR, Girundi FF, Botoni FA, Martins MAP. Drug therapy and other factors associated with the development of acute kidney injury in critically ill patients: a cross-sectional study. Peer J. 2018;6:e5405.
https://doi.org/10.7717/peerj.5405
35. Miklic Bublic M, Tonkovic D, Sakan S, Misir A, Bandic Pavlovic D. Effect of Inhalational Anesthetics on Acute Kidney Injury. Acta Clinica Croatica. 2016;55(3):464-468.
https://doi.org/10.20471/acc.2016.55.03.16
36. Xu G, Wang X, Xiong Y, Ma X, Qu L. Effect of sevoflurane pretreatment in relieving liver ischemia/reperfusion-induced pulmonary and hepatic injury. Acta Cirurgica Brasileira. 2019;34(8):e201900805. https://doi.org/10.1590/s0102-865020190080000005
37. Zhang EF, Hou ZX, Shao T, Yang WW, Hu B, Wang XX, Zhang ZX, Huang Y, Xiong LZ, Hou LC. Combined administration of a sedative dose sevoflurane and 60% oxygen reduces inflammatory responses to sepsis in animals and in human PMBCs. American Journal of Translational Research. 2017;9(6):3105-3119.
38. Schläpfer M, Piegeler T, Dull RO, Schwartz DE, Mao M, Bonini MG, Z'Graggen BR, Beck-Schimmer B, Minshall RD. Propofol increases morbidity and mortality in a rat model of sepsis. Critical Care. 2015;19(1):45. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0751-x
39. Bedirli N, Bagriacik EU, Yilmaz G, Ozkose Z, Kavut^u M, Cavunt Bayrak-tar A, Bedirli A. Sevoflurane exerts brain-protective effects against sepsis-associated encephalopathy and memory impairment through caspase 3/9 and Bax/Bcl signaling pathway in a rat model of sepsis. The Journal oof International Medical Research. 2018;46(7):2828-2842. https://doi.org/10.1177/0300060518773265
40. Meiser A, Groesdonk HV, Bonnekessel S, Volk T, Bomberg H. Inhalation Sedation in Subjects With ARDS Undergoing Continuous Lateral Rotational Therapy. Respiratory Care. 2018;63(4):441-447. https://doi.org/10.4187/respcare.05751
41. Mencía S, Palacios A, García M, Llorente AM, Ordóñez O, Toledo B, López-Herce J. An exploratory study of sevoflurane as an alternative for difficult sedation in critically ill children. Pediatric Critical Care Medicine. 2018;19(7):335-341.
https://doi.org/10.1097/PCC.0000000000001538
42. Pavcnik M, Groselj Grenc M. Sevoflurane sedation for weaning from mechanical ventilation in pediatric intensive care unit. Minerva Anestesiologica.
2019;85(9):951-961.
https://doi.org/10.23736/S0375-9393.19.13077-5
43. Kim SO, Kim YJ, Hyun HK, Koo YS, Shin TJ. Deep sedation with sevoflu-rane inhalation via a nasal hood for brief dental procedures in pediatric patients. Pediatric Emergency Care. 2013;29(8):926-928. https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e31829ec4e9
44. Gomes HS, Gomes HS, Sado-Filho J, Costa LR, Costa PS. Does sevoflurane add to outpatient procedural sedation in children? A randomised clinical trial. BMC Pediatrics. 2017;17(1):86. https://doi.org/10.1186/s12887-017-0838-4
45. Bratton SL, Ibsen LM. Inhaled sevoflurane for ICU sedation in pediatrics: what is the safest approach? Minerva Anestesiologica. 2019;85(9):928-930. https://doi.org/10.23736/S0375-9393.19.13740-6
46. Ferrando C, Carbonell JA, Aguilar G, Badenes R, Belda FJ. Intracranial hypertension related to sedation with sevoflurane using the AnaConDa() device in a patient with severe traumatic brain injury. Revista Española de Anestesiología y Reanimación. 2013;60(8):472-475. https://doi.org/10.1016/j.redar.2012.05.043
47. Keenan LM, Hoffman TL. Refractory status asthmaticus: treatment with sevoflurane. Federal Practitioner. 2019;36(10):476-479.
48. Zhumadilov A, Gilman CP, Viderman D. Management of super-refractory status epilepticus with isoflurane and hypothermia. Frontiers in Neurology. 2015;5:286.
https://doi.org/10.3389/fneur.2014.00286
Поступила 16.08.2020 Received 16.08.2020 Принята к печати 02.09.2020 Accepted 02.09.2020
