CC BY
44
Костные резекции при хирургическом лечении доброкачественных
^ WW WW
новообразовании костей конечностей у детей
Шпилевский И.Э., Соколовский О.А.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Shpileuski I.E., Sakalouski O.A.
Republican Scientific and Practical Center for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Bone resections in the surgical treatment of benign neoplasms of the bones of the extremities in children
Резюме. Проведен ретроспективный анализ особенностей тактики и техники костных резекций, использованных у 480 пациентов, лечившихся в Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии по поводу доброкачественных новообразований костей конечностей; при этом использовалась разработанная ранее в центре классификация этих вмешательств. В результате в работе описаны технические особенности и осложнения, встречающиеся при выполнении всех видов резекции. На основании проведенного анализа сформулированы технические показания и противопоказания к выполнению каждого вида резекции, а также указаны особенности техники их выполнения.
Ключевые слова: доброкачественные новообразования костей конечностей, хирургическое лечение, костная резекция.
Медицинские новости. — 2021. — №3. — С. 58-67. Summary. A retrospective analysis of the tactics and technique of bone resection, used in 480patients treated in Republican Scientific and Practical Center for Traumatology and Orthopedics for benign tumors of limb bones, was performed. The classification of these interventions, which had been developed earlier in the Center, was used. As a result, some technical features and complications encountered of all kinds of resections were describes. Based on the analysis, technical indications, and contraindications to each types of resection are formulated, as well as the specifics of their implementation technique.
Keywords: benign tumors of limb bones, surgical treatment, bone resection. Meditsinskie novosti. - 2021. - N3. - P. 58-67.
Известно, что при большинстве доброкачественных новообразований костей конечностей основным методом лечения является хирургический. Прочие методы (пункционная и таргетная терапия, выжидательная тактика) используются только при некоторых нозологических формах (например, костные кисты, гигантоклеточная опухоль, метафизарный фиброзный дефект) и по строгим показаниям, поэтому в настоящей статье рассматриваться не будут.
В онкологической практике достаточно давно приняты и применяются единая терминология и стандарты выполнения резекций кости (рис. 1-1), основанные на распространенности опухолевого процесса в тканях [1, 10, 14, 18, 22-25].
Однако распространение этой классификации на вмешательства у пациентов с доброкачественными новообразованиями неприемлемо - общий принцип их лечения описывается и в классической, и в современной литературе как «удаление патологического очага в пределах неизмененных тканей» [3, 9, 10, 12, 13, 22-25, 28]. При попытках же применения «онкологической» классификации практически все применяемые резекции укладываются в «экскохлеацию» и «краевую резекцию», которые при доброкачественных новооб-
разованиях являются чрезмерно широкими, не учитывающими важные нюансы выполнения вмешательств.
К сожалению, аналогичная «онкологической» классификация видов резекции при доброкачественных новообразованиях костей практически отсутствует. В классических руководствах по ортопедии упоминаются, как правило, три ее вида: «частичная», «расширенная» и «полная» (рис. 1-2); при этом оговаривается, что «полная» резекция показана только при «распространенном агрессивном характере новообразования» [3, 12]. Следует отметить, что эти термины приняты не всеми. С.Т. Зацепин в своей классической монографии [10] упоминает кроме «тотальной» и «краевой» резекций такие их виды, как «внутриочаговая» и «околосуставная», которые (рис. 1-3) принципиально между собой не различаются. При этом технология выполнения «краевой» резекции по С.Т. Зацепину мало отличается от «частичной» по Б. Бойчеву [3]. Кроме того, «excochleation» (экскохлеация) по Campbell [23] практически неотличима от «внутриочаговой» резекции по С.Т. Зацепину, хотя последний крайне отрицательно отзывается об экскохлеации, считая ее «совершенно недостаточной»
[9]. Необходимый объем резекции кости определяется как «в пределах здоровых тканей», при некоторых нозологических формах (хрящевые новообразования, гигантоклеточная опухоль) указывается на необходимость «более обширной резекции», однако без конкретизации. Планирование объема резекции кости осуществляется по данным рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографий, но «неизмененность» окружающих новообразование тканей окончательно оценивается визуально во время выполнения вмешательства [3, 9, 10, 12, 13, 22-25, 28].
В Российских национальных стандартах по ортопедии (2008) под редакцией академика РАМН С.П. Миронова [13] приведено следующее определение: «При краевой резекции иссекают патологический очаг в пределах здоровых тканей с сохранением целостности кортикального слоя непораженной кости. При тотальной резекции ... иссекают патологический очаг ... на всю толщину поперечника кости выше и ниже патологического очага. После тотальной резекции остается дефект кости, что приводит к необходимости ... вмешательства по его устранению». К сожалению, и это определение оставляет много вопросов.
Рисунок 1
_| Схемы резекций кости при новообразованиях: 1 - при злокачественных новообразованиях, по Еппектд (цит. по В.И.
Чиссову [18]); 2 - при доброкачественных новообразованиях, по Б. Бойчеву [3]: а - частичная, б - расширенная, в - полная; 3 - | при доброкачественных новообразованиях, по С.Т. Зацепину [10]: а - технология выполнения краевой резекции; б - краевая резекция; в - внутриочаговая резекция; г - околосуставная резекция
Рисунок 2
_| Схемы резекций кости [11]: 1 - сегментарная резекция, общий случай; 2 - сегментарная резекция, частный случай:
| экзартикуляция; 3 - секторальная резекция; 4 - внутриочаговая резекция; 5 - краевая резекция, где: а - кость, Ь - костномозговой канал, с - новообразование, d - линии сечения кости, е - пострезекционный дефект кости
Практически во всех работах указывается необходимость дополнительной обработки краев костной раны (пострезекционного дефекта) термическими (электрокоагуляция, жидкий азот и др.), химическими (фенол, этиловый спирт и др.) агентами или их сочетаниями для снижения вероятности рецидивирования новообразования [5, 6-9, 16, 23-25, 27, 29, 30]. Особенно важное значение это имеет при выполнении внутриочаговой резекции (экскохлеации): в руководстве Campbell [23] для такой операции вводится даже специальный термин - «extended excochleation» (расширенная экскохлеация).
В Беларуси классификация видов резекции при лечении доброкачественных новообразований костей конечностей
была разработана и внедрена в Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии (РНПЦТО), начиная с 2005-2007-х годов [11].
Используемая классификация выделяет 4 вида костной резекции: сегментарная, секторальная, внутри-очаговая (расширенная экскохлеация) и краевая.
Сегментарная резекция - это удаление сегмента кости (вместе с новообразованием), с нарушением ее непрерывности (рис. 2-1); частным случаем является удаление суставного конца кости (рис. 2-2). При ее выполнении вскрытие патологического очага изначально не предусматривается, однако может оказаться вынужденным.
Секторальная резекция - это удаление сектора кости (вместе с новообразованием), без нарушения ее непрерывности, при этом в диафизарном отделе происходит вскрытие костномозгового канала; в метафизарном отделе глубина резекции - не менее ХА диаметра кости (рис. 2-3). При выполнении секторальной резекции вскрытие патологического очага не планируется, но может оказаться вынужденным, что превращает ее во внутриочаговую.
Внутриочаговая резекция (расширенная экскохлеация) заключается во вскрытии патологического очага и удалении опухолевых тканей с последующими резекцией стенок полости на глубину 1-5 мм и вскрытием кост-
ЛИЦВ Использование различных видов резекции кости в зависимости от нозологической формы доброкачественных новообразований
Нозологическая форма Вид резекции (количество операций)
сегментарная секторальная внутри-очаговая краевая
1. Хрящевые опухоли 1 21 27 225
1.1. Экзостозная хондродисплазия 0 10 0 225
1.1.1. Единичные экзостозы 0 7 0 150
1.1.2. Множественные экзостозы 0 3 0 75
1.2. Хондромы 0 4 24 0
1.2.1. Монооссальная 0 4 9 0
1.2.2. Полиоссальная (Oilier) 0 0 15 0
1.3. Хондробластома 1 7 3 0
2. Остеогенные опухоли 2 23 0 0
2.1. Остеоид-остеома 0 21 0 0
2.2. Остеобластома 2 2 0 0
3. Гигантоклеточная опухоль 3 3 5 0
4. Опухолеподобные поражения 18 18 134 0
4.1. Костные кисты 10 3 100 0
4.1.1. Аневризмальная 7 1 27 0
4.1.2. Простая 3 2 73 0
4,2. Фиброзная дисплазия 7 9 25 0
4.2.1. Монооссальная 7 9 15 0
4.2.2. Полиоссальная (Albright) 0 0 10 0
4.3. Метафизарный фиброзный дефект 1 6 9 0
Всего 24 65 166 225
480
номозгового канала (если он имеется на уровне вмешательства, рис. 2-4). По основным параметрам образующийся пострезекционный дефект кости подобен формирующемуся при секторальной резекции.
Краевая резекция - удаление поверхностного слоя кости вместе с экстраоссально или субпериосталь-но расположенным новообразованием; при этом непрерывность кости сохраняется, вскрытие костномозгового канала не происходит; в мета-физарных отделах глубина резекции составляет менее % диаметра кости (рис. 2-5).
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ особенностей хирургической техники, возникавших технических сложностей и осложнений, развившихся при выполнении 480 вмешательств (24 сегментарных резекции, 65 -секторальных, 166 - внутриочаговых,
225 - краевых), осуществленных при хирургическом лечении доброкачественных новообразований костей конечностей, проводимом в отделении травматологии и ортопедии для детей РНПЦТО в 1995-2015 годах. Вопросы замещения пострезекционного дефекта (костной пластики) в настоящее исследование включены не были. Критериями включения в исследование являлись наличие подробного описания хирургического вмешательства в медицинской карте стационарного пациента и рентгенограмм, выполненных до, во время и после операции. Минимальный возраст пациентов составлял 2 года, максимальный - 19 лет. Распределение пациентов по полу, возрасту, локализации новообразования в целом соответствовало литературным данным. Распределение наших наблюдений по видам резекции в зависимости от нозологической формы новообразований приведено в таблице.
Результаты и обсуждение
Как свидетельствуют данные, приведенные в таблице, наиболее частый вид резекции кости - краевая (47,0%), которая в наших наблюдениях использовалась только при остеохондромах. По нашим данным, последние составляли не менее 55% всех доброкачественных новообразований костей у детей.
Таким образом, если исключить краевую резекцию, распределение оставшихся случаев между сегментарной, секторальной и внутриочаговой резекциями было представлено как 1^2,4^7,2. Это соотношение вполне логично: сегментарная резекция, как наиболее травматичный вид вмешательства, применяется только в случаях, когда иным способом добиться излечения невозможно. Секторальная резекция, в свою очередь, наименее травматична, но может быть применена только при относительно небольших размерах интраоссального новообразования, при технической возможности его полноценного удаления без вскрытия патологического очага. Понятно, что совпадение всех этих условий встречается достаточно редко, а вскрытие патологического очага, автоматически превращает секторальную резекцию во внутриочаговую. В результате внутриочаговая резекция использовалась более, чем в % случаев, несмотря на присущие ей недостатки (в первую очередь, повышенный риск рецидива новообразования), напрямую связанные с техникой выполнения вмешательства (вскрытие патологического очага).
Общие вопросы тактики и техники резекции кости
Анализ и обобщение данных об используемых при выполнении всех видов резекций технических приемах и подходах позволили определить общие элементы тактики и техники выполнения костных резекций:
1) выделение пораженного отдела кости;
2) сечение кости;
3) обработка краев костной раны;
4) остеосинтез или компенсация потери прочности кости.
Выделение пораженного отдела кости могло быть а- и субпериостальным. Апериостальное показано при экстра-оссальном расположении новообразования (например, остеохондрома) или наличии экстраоссального компонента
(например, гигантоклеточная опухоль), а также при новообразовании любой локализации, если окончательно не исключен его агрессивный (злокачественный) характер.
Субпериостальное выделение показано при интраоссальном расположении новообразования, если агрессивный (злокачественный) характер его исключен. Достаточность обнажения кости контролируется визуально (по анатомическим ориентирам) и при необходимости - рентгенологически по введенным в кость спицам-ориентирам.
Сечение кости при сегментарной, секторальной и краевой резекциях осуществлялось в пределах неизмененной костной ткани (отступя от границ новообразования на 2-5 мм в зависимости от нозологической формы). При выполнении внутриочаговой резекции (вскрытии патологического очага) необходимо одновременно учитывать как возможность полноценного удаления тканей опухоли с последующей обработкой (резекцией) стенок пострезекционной полости, так и максимального сохранения прочности кости.
Существенное значение для выполнения сечения кости имел выбор соответствующего инструментария. Принципиально для этого могут быть использованы ручные и механические (с электро- или пневмоприводом) пилы и остеотомы.
Все типы листовых пил (ручных и механических) для выполнения костных резекций непригодны, так как предназначены исключительно для ампутаций. Пила Gigli может быть использована только для полной поперечной остеотомии кости, необходимой при сегментарной резекции.
На ранних этапах нашего исследования (до начала 2000-х годов) на оснащении операционных состоял только аппарат для обработки костей с электроприводом «Красногвардеец», который комплектовался циркулярной пилой (с нерегулируемой скоростью вращения), малопригодной для выполнения других видов резекции, кроме сегментарной. Осуществление с ее помощью секторальной резекции или трепанации (для внутриочаговой резекции) требовало значительного выделения кости и тщательной защиты мягких тканей, что часто технически невозможно или неприемлемо повышает вероятность интраоперацион-ных осложнений. Поэтому в те годы вы-
нужденно единственным инструментом для рассечения кости являлся остеотом.
Остеотом является идеальным инструментом для краевой резекции (удаления остеохондром); в иных случаях он неудобен: сложно выдерживать выбранное направление сечения кости, неизбежно ее краевое «растрескивание» и, соответственно, неприемлемо высок риск интраоперационного перелома на уровне сечения. Поэтому при осуществлении других видов резекции он используется только как вспомогательный инструмент - обычно для сопряжения пропилов в кости и извлечения удаляемого костного фрагмента.
Оптимальным инструментом, позволяющим выполнять все виды костной резекции, является осциллирующая пила (с плавно регулируемой частотой осцилляций). Тип силового привода этих инструментов на характеристики костного сечения не влияет, хотя с точки зрения удобства применения предпочтительно использование аккумуляторных моделей; наибольшие сложности могу возникать при применении пневмопривода. Риск повреждения прилежащих мягкотканых образований осциллирующими пилами по сравнению с другим силовым инструментарием, учитывая небольшую амплитуду осцилляций, минимальный, а вероятность термического повреждения краев сечения кости при правильном выборе частоты осцилляций практически отсутствует.
Обработка костной раны показана после всех видов резекции. Целью ее является снижение вероятности рецидива новообразования и уменьшение кровопотери из костной раны.
В наших наблюдениях последовательно использовались термическая, химическая и гемостатическая обработка, показания и техника выполнения которых зависели от вида выполняемой резекции, локализации и нозологической формы новообразования.
В качестве термических агентов в наших наблюдениях применялись электрокоагуляция в режиме «spray» и аргоновая плазма (начиная с 2000-х годов, когда наши операционные были оснащены соответствующим оборудованием). Основная разница между этими агентами заключалась в глубине воздействия: согласно документации на аппаратуру, электрокоагуляция эффективна на глубину до 1,5-2 мм, а аргоновая плаз-
ма - до 4-5 мм. Поэтому последняя применялась чаще в случаях повышенной вероятности рецидивирования новообразований (например, гигантоклеточная опухоль, аневризмальная костная киста), а электрокоагуляция - при обработке поверхностей, контактирующих с анатомическими образованиями, повреждение которых чревато развитием осложнений (зона роста кости, прилежащие сосудисто-нервные образования и т.п.), а также в случаях, когда риск рецидива был минимальным.
Статистически достоверных отличий в результатах лечения и частоте развития осложнений при использовании электрокоагуляции в режиме «spray» и аргоновой плазмы в наших материалах выявлено не было.
В качестве химического агента в наших наблюдениях применялся 70° этиловый спирт: смоченными и отжатыми марлевыми шариками рыхло тампонировалась пострезекционная полость, экспозиция составляла 5-7 минут, после чего рана обильно промывалась и осушалась. Этот этап выполнялся всегда при сегментарной и внутриочаговой резекциях, в отдельных случаях - при краевой и секторальной.
Несомненно, что термическая и химическая обработки костной раны, кроме антибластического эффекта, имеют также и гемостатический. Однако остановить кровотечение из губчатой кости и костномозгового канала только этими методами не представляется возможным, поэтому в наших наблюдениях широко применялись пломбировка спон-гиозной кости и костномозгового канала воском. Кроме того, при последующем замещении пострезекционного дефекта пломбировка могла осуществляться также и используемым для этого костнопластическим материалом.
Остеосинтез или компенсация потери прочности кости
Необходимость в выполнении остео-синтеза возникала только после сегментарной резекции. Он осуществлялся в зависимости от примененного способа замещения костного дефекта по правилам АО, разработанным для переломов аналогичной локализации [21].
Под компенсацией потери прочности кости нами подразумевалось принятие мер профилактики перелома кости на уровне вмешательства. Теоретически,
Рисунок 3
_Выделение сегмента кости с новообразованием при сегментарной
резекции по общепринятому способу [3]: 1 - схема выделения сегмента ключицы с новообразованием; 2 - интраоперационное фото пациентки Д., 17 лет. Диагноз: «Гигантоклеточная опухоль». Выделение проксимального отдела плечевой кости с новообразованием, завершающий этап. Обзорность в глубине раны ограничена
к ту
-г - г уДДи^^Ч
любой из видов частичной резекции кости (секторальной, внутриочаговой или краевой) приводит к снижению прочности сегмента. Однако практически, что было подтверждено математическим моделированием, проведенным при выполнении задания 02 «Разработать математическую модель и программу расчета прочностных характеристик длинных трубчатых костей человека при выполнении секторальной резекции» (государственная научно-техническая программа «Новые технологии диагностики и лечения», подпрограммы «Хирургия», 2011-2012), при краевой резекции снижение прочности сегмента настолько незначительно, что им можно пренебречь. Таким образом, компенсация прочности может потребоваться только при секторальной и внутриочаговой резекциях.
Для компенсации потери прочности оперированного сегмента конечности могут использоваться ограничение нагрузок, внешняя (гипсовая) иммобилизация и армирование кости («превентивный остеосинтез»). Последнее выполнялось в соответствии с принципами АО, разработанными для остеосинтеза переломов аналогичной локализации [20]. До 2012 года выбор метода компенсации прочности осуществлялся эмпирически, после - с помощью разработанного нами (в рамках упомянутой ранее НИР) способа [19] и созданной на его базе специальной компьютерной программы.
Особенности тактики и техники выполнения различных видов резекции кости
Сегментарная резекция - наиболее травматичный вид вмешательства, кото-
рый применялся в ситуациях, когда иным способом добиться излечения не представлялось возможным.
Как видно из таблицы, в наших наблюдениях сегментарная резекция наиболее часто использовалась при остеобластоме (половина всех вмешательств при данной патологии), гиган-токлеточной опухоли (немногим более У) и монооссальной форме фиброзной дисплазии (немногим более %). При хондробластомах, костных кистах, ме-тафизарном фиброзном дефекте этот вид вмешательства был использован приблизительно в 1/10 наблюдений.
В настоящее время общепризнанным является способ сегментарной резекции кости, заключающийся в полной остеотомии дистальнее или проксимальнее опухоли с последующим подтягиванием ее и выделением пораженного сегмента. После полного выделения опухоли проводится вторая остеотомия на уровне неизмененной кости (или экзартикуляция), и пораженный сегмент удаляется [3]. Однако при наличии экстраоссального компонента новообразования и тесном контакте его с жизненно важными анатомическими образованиями в процессе выделения пораженного сегмента кости возможно их повреждение. Особенно высок этот риск при наличии перифо-кальных рубцовых изменений в мягких тканях. Такие изменения могут иметь место при повторных вмешательствах, а также если ему предшествовала нео-адъювантная терапия. В этих условиях наибольшие сложности возникают на завершающем этапе выделения новообразования, так как он вынужденно
выполняется в глубине операционной раны при недостаточном визуальном контроле (рис. 3).
С целью устранения указанных недостатков в 2008 году была разработана модификация техники выполнения сегментарной резекции [4]. Основное ее отличие в том, что кость изначально пересекается (вычленяется) дистальнее и проксимальнее новообразования на уровне непораженных тканей. После этого сегмент кости с новообразованием захватывается инструментом (костодержателем), что позволяет легко им управлять - смещать и ротировать в любую сторону. В результате выделение его вместе с опухолью облегчается, а возможности визуального контроля существенно повышаются (рис. 4). Этот способ применялся при 7 из 11 сегментарных резекций различных костей и локализаций, выполненных после 2008 года.
Из типичных технических сложностей, имевших место при сегментарной резекции, отмечены многочисленные случаи (практически в % всех наблюдений) проламывания критично истонченной костной стенки опухоли инструментом при выделении сегмента. В таких ситуациях дальнейшее выделение осуществлялось апериостально (как и при наличии экстраоссального компонента новообразования) с помощью электроножа. Соответственно, эти участки ложа в последующем, как правило, термической обработке не подвергались; химическая и гемостатическая обработки проводились в полном объеме.
В целом после выполнения сегментарной резекции новообразований, прилежащих к зоне роста, в 5 случаях (20,8%) было отмечено ее преждевременное закрытие с развитием в последующем укорочения сегмента на 2-3 см, в том числе в 2 наблюдениях -с формированием угловой деформации. Это осложнение имело место как при традиционном, так и при разработанном нами способах.
Отдельно стоит одно наблюдение (рис. 5), когда клинико-рентгенологи-чески предполагался диагноз паро-стальной саркомы, но неоднократные морфологические исследования не выявляли признаков злокачественного роста. Учитывая, что в данном случае эпифиз вовлечен не был, мы применили
Рисунок 4
_ Способ сегментарной резекции ключицы [4]: 1 - схема опухоли ключицы (а - ключица, Ь - опухоль, с - линии
остеотомии, d - сосудисто-нервный пучок); 2 - рентгенограмма пациентки П., 9 лет, до операции. Диагноз: «Саркома Еютд», состояние после неоадъювантной терапии; 3 - схема после выполнения остеотомий ключицы (Ь - сегмент ключицы с опухолью, с - линии остеотомий, d - сосудисто-нервный пучок, е - направления выделения сегмента, f и д - направления смещения и ротации сегмента с новообразованием при его выделении); 4 - схема после удаления сегмента ключицы (а - ключица, с - линии остеотомий, d - сосудисто-нервный пучок, h - пострезекционный дефект); 5 - схема после пластики пострезекционного дефекта (а - ключица, d - сосудисто-нервный пучок, i - трансплантат); 6 - рентгенограмма пациентки П., 9 лет, после операции
специально разработанный способ [15]. Его целью являлось сохранение сустава при достаточной радикальности вмешательства. Принципиальное отличие разработанного способа от известных -сохранение эпифиза: кость пересекалась по зоне роста с использованием электрокоагуляционного инструментария. Разумеется, после этого произошло ее преждевременное закрытие, однако к окончанию роста пациента укорочение составило всего 2,5 см и удлиняющие вмешательства не потребовались.
Секторальная резекция может быть выполнена, как правило, только при относительно небольших размеров новообразованиях, располагающихся эксцентрично: при остеоид-остеомах (все наблюдения), хондробластомах (63,6% случаев) и остеобластомах (половина наблюдений); при других новообразованиях - метафизарный кортикальный дефект, фиброзная дис-плазия, гигантоклеточная опухоль и энхондрома - только на ранних стадиях их развития (приблизительно ХА-ХА наблюдений). Единственным исключением
являлись «оплетающие» остеохондромы, когда без формирования секторального дефекта кости (угловым размером от ХА до ХА окружности) удалить их технически не представлялось возможным (4,4% наблюдений).
Выделение кости, за исключением случаев остеохондром, проводилось субпериостально, сечение осуществлялось отступя 0,3-1 см от проекции патологического очага в зависимости от нозологической формы опухоли и используемого доступа. После удаления костного сектора с включенным в него новообразованием в кости формировался дефект с основанием, близким к прямоугольному. В отдельных случаях, ввиду особенностей расположения патологического очага или технических ошибок выполнения резекции, происходило его вскрытие, что превращало резекцию во внутриочаговую. К сожалению, этот факт далеко не всегда находил отражение в описании вмешательства, поэтому выявление таких случаев проводилось нами ретроспективно, на основании анализа интра- и послеоперационных
рентгенограмм. Признаки дополнительной резекции краев или дна первичного пострезекционного дефекта, на наш взгляд, свидетельствовали о вскрытии патологического очага и, соответственно, превращении секторальной резекции во внутриочаговую. В итоге мы пришли к заключению, что ее выполнение следует признать практически невозможным, если поперечный размер опухоли (по окружности кости) превышает ХА.
Ввиду технических особенностей применяемого инструментария - осциллирующих пил - в местах сопряжения линейных пропилов кости неизбежно формирование «запилов» длиной 2-3 мм (рис. 6-1). Они, как известно из теории сопротивления материалов [2, 17, 19, 26, 27], являются концентраторами напряжений и при превышении допустимой нагрузки на кость инициируют ее перелом. Избежать появления «запилов» возможно, высверливая в кости сквозные отверстия диаметром 1,5-2 мм по углам планируемого к резекции участка, однако, как показало математическое моделирование, решающего
Ри
Способ оперативного лечения опухоли задней поверхности бедренной кости в нижней трети [15]. 1 - пациент Б., 13 лет. Рентгенограмма при поступлении в РНПЦТО: бесструктурное костное новообразование, отдельные оссификаты в мягких тканях; зона роста опухолью не затронута. В анамнезе дважды оперативное лечение по поводу «остеохондромы», рецидив. Клинико-рентгенологический диагноз «Пароссальная osteoSA» морфологически не подтвержден; 2 - схема опухоли бедра (1 - бедренная кость, 2 - эпифиз, 3 - зона роста, 4 - новообразование); 3 - схема после удаления сегмента кости с опухолью (1 - бедренная кость, 2 -эпифиз, 5 - пострезекционный дефект длиной L); 4 - схема после выполнения костной пластики пострезекционного дефекта (1 - бедренная кость, 2 - эпифиз, 6 - массивный кортикальный аллотрансплантат, 7 - интрамедулярный стержень, 8 - спицы Илизарова); 5 - интраоперационная рентгенограмма после завершения вмешательства. Заключительный диагноз: «Пароссальная osteoSA (low grade)»; 6 -рентгенограмма через 5 лет: признаков рецидива нет, укорочение конечности на 2,5 см. Пациент результатом лечения удовлетворен
влияния на величину разрушающих кость с секторальным дефектом нагрузок это не оказывает (рис. 6-2).
При типичном выполнении секторальной резекции (без вскрытия патологического очага, с достаточным отступом) мы не усматриваем необходимости в анти-бластической обработке краев сечения. Однако, судя по описаниям вмешательств в медицинской документации, такая обработка проводилась во всех случаях; гемостатическая обработка (пломбировка) костномозгового канала и губчатой кости выполнялась также во всех случаях.
Какие-либо характерные для секторальной резекции технические сложности и осложнения, за исключением непреднамеренного вскрытия патологического очага, в наших наблюдениях зарегистрированы не были.
Внутриочаговая резекция выполнялась при объемных интраоссальных но-
вообразованиях, занимавших большую часть поперечника кости, но имевших костные стенки достаточной толщины для сохранения ее непрерывности.
Чаще всего этот вид резекции применялся при костных кистах - 88,5% наблюдений (простая - 93,6% и аневриз-мальная - 77,1%) как изолированно, так и в качестве одного из этапов комплексного лечения, детали и особенности которого выходят за рамки настоящей работы. При хондромах и фиброзной дисплазии вну-триочаговая резекция была применена в 85,7% и 61,0% наблюдений соответственно. При этом следует иметь в виду, что при полиоссальных формах этих заболеваний (болезни Oilier и Albright), так как целью вмешательства было не полное удаление патологических тканей, а циторедукция, этот вид вмешательства был применен у всех пациентов. Наиболее редко вну-триочаговая резекция использовалась
при гигантоклеточной опухоли (45,5%) и хондробластоме (27,3%).
Выделение кости при внутриочаговой резекции во всех наблюдениях проводилось субпериостально, трепанация ее (вскрытие полости новообразования) -с помощью остеотомов (до начала 2000-х годов) или осциллирующих пил; зарегистрировано также 2 случая сочетанного применения циркулярной пилы (продольное сечение) и остеотомов (поперечное). Кроме того, при экстремальном истончении одной из стенок полости ее вскрытие могло осуществляться без применения силового инструментария (скальпелем или резекционным ножом). К сожалению, точно установить количество таких случаев по имеющейся первичной документации не представляется возможным, однако по косвенным признакам можно предположить, что они составляли порядка 10-15%. При необходимости резекция краев трепа-национного отверстия для расширения доступа могла осуществляться на всех этапах, в результате оно из прямоугольного к концу вмешательства обычно превращалось в овал неправильной формы.
После вскрытия полости новообразования заполняющие ее ткани (оболочки) удалялись ложкой Folkmann или другими подходящими инструментами (различной формы костные долота, распаторы, костные кусачки и т.п.), вместе с ними резецировались все костные перегородки (при их наличии) так, чтобы превратить многокамерную полость в однокамерную. Затем костными фрезами подходящего размера и формы проводилась резекция стенок на толщину 1-5 мм (в зависимости от локализации и нозологической формы новообразования), до обнажения визуально неизмененной кости и вскрытия костномозгового канала (при его наличии на уровне вмешательства). Полноценность внутриочаговой резекции контролировалась рентгенологически, при выявлении остаточных полостей или иных дефектов фрезерование стенок повторялось. Следует отметить, что при полиоссальных заболеваниях (болезни Ollier и Albright) целью вмешательства было удаление только наиболее «проблемных» очагов (обычно в сочетании с устранением осевых деформаций сегмента). Антибластическую и гемоста-тическую обработку костной раны после удаления новообразования проводили в полном объеме во всех наблюдениях.
_|«Запилы» и зоны концентрации напряжений при сегментарной резекции кости: 1 - экспериментальная модель сегментарной резекции с/3 бедренной кости (угловой размер дефекта - У4 окружности, линейный - 2D), с увеличением показаны «запилы» на стыке сечений кости); 3 - визуализация концентрации напряжений (метод конечных элементов) при наличии «запилов» (а) и при сопряжении сечений R=1,5 мм (Ь) - значимой разницы нет
Если все стенки новообразования имели толщину более 3-4 мм, применялся разработанный нами костнопластический способ [20]: образующийся при трепанации патологического очага участок кости («створка») не отделялся от надкостницы и окружающих мягких тканей, а смещался в сторону (отгибался с помощью введенного в пропил остеотома). Удаление тканей новообразования (оболочек), механическая, термическая, химическая и гемостатическая обработки осуществлялись так же, как это описано выше; причем обработке подвергались как стенки полости, так и внутренняя (прилежащая к новообразованию) поверхность «створки». На завершающем этапе вмешательства костная «створка», сохранявшая связь с мягкими тканями, укладывалась на место и фиксировалась одним из известных способов (рис. 7).
Отмечены следующие технические особенности, ошибки и осложнения, характерные для внутриочаговой резекции.
1. Формирование «запилов» и иных концентраторов напряжения (углов, участков растрескивания кости и др.) по краям трепанационного отверстия; чрезмерное истончение стенок полости при фрезеровании, повышающее риск интраоперационного перелома на уровне вмешательства.
Как показали результаты математического моделирования, все они оказывают еще меньшее влияние на прочность кости, чем при типичной секторальной резекции. Вместе с тем интраоперационный патологический перелом на уровне резекции был зарегистрирован в 4 случаях (2,4% всех внутриочаговых резекций): в 2 - со смещением фрагментов, что потребовало выполнения незапланированного остео-синтеза, и в 2 - имел место неполный перелом, что потребовало применения непредусмотренной планом вмешательства внешней иммобилизации.
2. Перфорация истонченных стенок полости инструментами при их механической обработке, резко увеличивающая риск повреждения подлежащих тканей (образований).
Перфорация стенок, если это не сопровождалось повреждением подлежащих тканей, в описании операций, как правило, не указывалась; опыт показывает, что таковая имеет место примерно в У случаев. Задокументировано же только 4 случая (2,4%), когда после перфорирования стенки вращающейся фрезой происходило наматывание подлежащих тканей; впрочем, никаких последствий этих инцидентов не зарегистрировано.
3. Термическое или электрическое повреждение прилежащих к кости со-
судисто-нервных образований при анти-бластической обработке стенок полости.
Интраоперационная реакция нервных стволов на электрокоагуляцию стенок полости была зарегистрирована в 6 наблюдениях (3,6%), ни в одном из них каких-либо последствий не отмечено. Негативное воздействие электрокоагуляции на магистральные сосуды, так же, как и аргоновой плазмы на нервные и сосудистые образования, ни в одном случае не зарегистрировано.
4. Неполное удаление новообразования при его многокамерности (ячеистости).
Обычно эта погрешность выявлялась при интраоперационном рентгенконтро-ле и своевременно устранялась (об этом свидетельствует наличие в ряде случаев нескольких последовательных интра-операционных рентгенограмм). Вместе с тем именно эта ошибка и являлась причиной рецидивов новообразования в подавляющем большинстве случаев.
5. Повреждение прилежащей к новообразованию зоны роста.
Точная причина этого осложнения -механическое, термическое, химическое повреждение ростковой пластинки или их сочетание - ни в одном случае достоверно установить не представилось возможным, а сам факт его во всех наблюдениях выявлялся только при последующем динамическом наблюдении, спустя 6-12 месяцев после вмешательства. Всего зарегистрировано 17 случаев (10,2%) преждевременного закрытия зоны роста, связанного с проведенным хирургическим вмешательством: укорочение сегмента - 10, укорочение с угловой деформацией - 4, переудлинение (ускорение роста) сегмента - 3, в том числе с угловой деформацией - 1.
В целом указанные технические сложности и осложнения (за исключением пункта 4) не оказали влияния на окончательный результат лечения новообразования. Погрешности, указанные в пункте 1, потребовали корректировки тактики вмешательства и при выполнении остеосинтеза предопределили необходимость повторного вмешательства (удаления металлоконструкции). Повреждение зоны роста (пункт 5) и ее преждевременное закрытие привели к необходимости принятия мер по уравниванию длины конечностей и (или) устранению осевых деформаций.
Рисунок 7
I Способ хирургического лечения доброкачественного или опухолеподобного поражения кости [20]: 1 - схема этапов выполнения вмешательства (1 - пораженная кость, 2 - новообразование, 3 - сечения кости, 4 - «створка», 5 - пострезекционный дефект (полость), 6 - пострезекционный дефект, заполненный костнопластическими материалами); 2 - Пациент Е., 18 лет. Рентгенограммы проксимального отдела бедренной кости до вмешательства: ячеистый литический очаг. Клинико-рентгенологический диагноз: «Простая костная киста»; 3 - интраоперационная рентгенограмма: пострезекционная полость заполнена измельченной спонгиозной аллокостью, «створка» уложена на место (стрелка), выполнено армирование клинковой пластиной АО; 4 - рентгенограмма через 7 месяцев после вмешательства: консолидация «створки»
Краевая резекция в наших наблюдениях выполнялась исключительно при остеохондромах. Выделение новообразования осуществлялось апериостально, надкостница пересекалась электроножом, отступя 1,5-2 см от видимых границ опухоли, и сдвигалась в ее сторону.
Сечение кости во всех наблюдениях выполнялось с помощью остеото-мов. При расположении остеохондромы вблизи ростковой пластинки, с целью предупреждения растрескивания кости и повреждения зоны роста в ряде случаев линия сечения с этой стороны намечалась осциллирующей пилой (выполнялся пропил кортикальной пластинки). При удалении остеохондромы предпринимались все меры по удалению ее вместе с оболочками единым блоком, однако при большом размере новообразования либо при расположении в труднодоступных отделах вынужденно проводилось его иссечение по частям. При локализации остеохон-дромы в межберцовом промежутке или по внутренней поверхности шейки бедра для полноценного ее удаления в части случаев требовалось также пересечь
малоберцовую кость или выполнить под-вертельную остеотомию бедра. Кроме того, при наличии конфликта опухоли с сосудисто-нервными образованиями в отдельных наблюдениях требовалось их выделение и временная транспозиция. В целом указанные технические сложности имели место в 69 (30,7%) наблюдениях, как правило, при множественной форме экзостозной хондродисплазии (77,3%).
После выполнения краевой резекции на кости формировался несколько заглубленный (на 2-3 мм) дефект, в целом повторяющий контуры основания остеохондромы. Края сечения и ложе опухоли во всех случаях подвергались термической обработке, химическая (спиртом) проводилась, как правило, только при остеохондромах больших размеров, удаленных отдельными фрагментами. Пломбировка обнаженной спонгиозной кости воском была выполнена практически во всех наблюдениях.
В целом какие-либо интраопераци-онные осложнения или трудности при краевой резекции, связанные с техникой ее выполнения, в наших наблюдениях не зарегистрированы.
Заключение
Выявленные особенности тактики и техники выполнения различных видов костной резекции позволили сформулировать технические показания и противопоказания, а также рекомендации по их осуществлению.
Технические показания и противопоказания к выполнению различных видов резекций:
Сегментарная резекция
Показания: субтотальное поражение, базовыми критериями которого являются:
- толщина костных стенок патологического очага составляет менее 2 мм на протяжении не менее, чем % его длины и % окружности;
- имеются множественные дефекты костных стенок патологического очага, в том числе с формированием экстраос-сального компонента новообразования.
Противопоказания: патологический перелом кости - до его сращения.
Секторальная резекция
Показания: эксцентричное расположение новообразования в кости, базовыми критериями которого являются:
- новообразование радиально не распространяется далее продольной оси кости;
- минимальная толщина костных стенок новообразования превышает 2 мм;
- экстраоссальный компонент отсутствует.
Противопоказания: техническая невозможность удаления новообразования единым блоком, без вскрытия патологического очага.
Внутриочаговая резекция
Показания: достаточная толщина костных стенок патологического очага, базовым критерием которой является:
- толщина костных стенок патологического очага более 3 мм по всей длине и не менее, чем на Уз по окружности.
Противопоказания: патологический перелом кости - до его сращения.
Краевая резекция
Показания: экстраоссальное расположение новообразования, базовыми критериями которого являются:
- при расположении новообразования в диафизарном отделе - кортикальная кость вовлечена не более, чем на % ее толщины;
- при расположении новообразования в эпиметафизарном отделе - спонгиозная кость вовлечена не более, чем на % диаметра.
Противопоказания отсутствуют.
Рекомендации по технике выполнения отдельных этапов вмешательства
Выделение. Проводится, как правило, субпериостально, с помощью распаторов; при этом необходимо предпринимать меры по предупреждению «проламывания» стенки патологической полости и вскрытию патологического очага. Апериостальное выделение показано при наличии экстраоссального компонента или интимной спайки окружающих мягких тканей с костью; в таком случае выделение целесо-образно проводить с помощью электрохирургического инструментария. Рассечение надкостницы по контуру краевой резекции также необходимо выполнять электроножом.
Сечение кости. При сегментарной, секторальной и внутриочаговой резекциях сечение кости проводится, как правило, с помощью осциллирующих пил. Поперечная остеотомия кости при сегментарной резекции может также выполняться пилой 01д11, а вскрытие полости новообразования при внутриочаговой - остеотомами. При краевой резекции сечение кости целесообразно выполнять остеотомами; в некоторых случаях возможно намечать линию сечения осциллирующей пилой.
Сечение кости при наличии технической возможности необходимо проводить в пределах визуально неизмененной кости, на расстоянии не менее 2-3 мм от видимых границ новообразования (величина отступа может зависеть от нозологической формы поражения и его локализации).
При внутриочаговой резекции после удаления тканей новообразования (оболочек) фрезерование стенок полости проводится на глубину 1,5-2,5 мм, до обнажения визуально неизмененной кости и вскрытия костномозгового канала, с удалением всех внутриполостных костных гребней перемычек.
Обработка костной раны. Применяются термическая, химическая и гемостатиче-ская обработка.
При сегментарной резекции, если она проведена без вскрытия патологического очага, а также при секторальной термическая и химическая обработки не показаны.
Если при выполнении сегментарной резекции произошло вскрытие патологической полости либо имелся экс-траоссальный компонент, а также при внутриочаговой резекции термическая и химическая обработка проводятся в полном объеме. При этом стенки, к ко-
торым прилежат важные анатомические образования (магистральные сосуды, нервы, ростковая пластинка) следует подвергать более бережной термической обработке (только электрокоагуляция в режиме «spray»); часть стенок, представленных неизмененной надкостницей (при сегментарной резекции), термической обработке не подвергается.
При краевой резекции термической обработке подвергается только линия сечения надкостницы.
Гемостатическая обработка пострезекционного дефекта выполняется во всех случаях: проводится пломбировка костномозгового канала (воском или костнопластическими материалами) и обнаженной губчатой кости (воском).
Остеосинтез и компенсация потери прочности сегмента.
При сегментарной резекции остео-синтез выполняется по стандартам АО, разработанным для переломов аналогичной локализации.
При секторальной резекции ориентировочную величину остаточной прочности сегмента и рекомендации по ее компенсации целесообразно рассчитывать с помощью специальной компьютерной программы (доступна также версия для Android), разработанной нами в рамках упоминаемой выше НИР (может быть получена по запросу у авторов или в РНПЦТО).
При внутриочаговой резекции для аналогичных расчетов может использоваться та же программа, однако величину остаточной прочности необходимо увеличивать на 15-20%.
Армирование кости при необходимости выполняется по правилам АО, разработанным для переломов аналогичной локализации.
При краевой резекции компенсация потери прочности кости не показана.
Сроки и величина нагрузки на конечность после вмешательства определяются по тем же критериям, что и при травматических повреждениях подобной локализации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алгоритмы диагностики и лечения злокачественных новообразований (клинические протоколы) / И.В. Залуцкий, Э.А. Жаврид. - Минск, 2007. - 509 с.
2. Бегун П.И., Шукейло Ю.А. Биомеханика: Учебник. - СПб., 2000. - 463 с.
3. Бойчев Б., Комфорти В., Чоканов К. Оперативная ортопедия и травматология. - София, 1961. - 833 с.
4. Воронович И.Р., Бродко Г.А., Шпилевский И.Э.
Способ субтотального удаления ключицы при злокачественной опухоли // Патент РБ №12419.
5. Демичев Н.П., Крошкина В.А. // ОТП. - 2010. -№4 (581). - С.92-95.
6. Демичев Н.П., Ситкалиева Ф.С., Халагумма-ев К.М. // ОТП. - 2011. - №1 (582). - С.85-87.
7. Демичев Н.П., Тарасов А.Н. Диагностика и криохирургия костных кист. - М., 2005. - 144 с.
8. Дианов С.В. Криодеструкция и аллопластика при лечении доброкачественных костных опухолей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - Саратов, 2008. - 35 с.
9. Зацепин С.Т. Костная патология у взрослых. -М., 2001. - 512 с.
10. Зацепин С.Т. Сохранные операции при опухолях костей. - М., 1984. - 288 с.
11. Общие принципы оперативных вмешательств и послеоперационного ведения детей и подростков при лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей конечностей: Инструкция по применению / И.Р. Воронович, Л.А. Пашкевич и др. - Минск, 2007. - 19 с.
12. Опухоли костей / Н.Н. Трапезников, Л.А. Еремина и др. - М., 1986. - 304 с.
13. Ортопедия: Национальное руководство / С.П. Миронов, Г.П. Котельников. - М., 2008. - 827 с.
14. Реконструктивная и пластическая хирургия в клинической онкологии / И.В. Залуцкий, С.З. Фрадкин и др. - Минск, 2007. - 252 с.
15. Способ оперативного лечения опухоли задней поверхности бедренной кости в нижней трети у ребенка / И.Р. Воронович, Л.А. Пашкевич и др. // Патент РБ №10638.
16. Тулеуова Д.А. Эффективность криовоздей-ствия в комбинированном лечении гигантоклеточ-ных опухолей костей: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Алматы, 2006. - 17 с.
17. Феодосьев В.И. Сопротивление материалов: Учебник для вузов - 10-е изд., перераб. и доп. М.: МГТУ им. Н.Э.Баумана, 1999. - 592 с.
18. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. - М., 2008. - С.565-621.
19. Шпилевский И.Э., Босяков С.М. Способ прогнозирования остаточной прочности длинной трубчатой кости после секторальной резекции с рекомендацией метода компенсации потери прочности кости // Патент РБ №20917.
20. Шпилевский И.Э., Соколовский О.А. Способ хирургического лечения доброкачественного или опухолеподобного поражения кости // Патент РБ №15774.
21. AO - Principles of fracture management / TP. Ruedi, R.E. Buckley, et al. - AO Publishing: Thieme, 2007. - 947 p.
22. Campanacci M. Bone and soft tissue tumors: clinical features, imaging, pathology and treatment. -Springer, 1999. - 1319 p.
23. Campbell's operative orthopaedics / FM. Azar, et al. - Elsevier, 2017. - 4392 p.
24. Chapman's Orthopaedic Surgery / MW. Chapman. -Lippincott Williams & Wilkins, 2010. - 2466 p.
25. Netter's orthopaedics / W.B. Green. - Philadelphia, 2006. - 512 p.
26. Nordin M., Frankel V Basic biomechanics of musculoskeletal system. - Lippincott Williams & Wilkins, 2001. - 467 p.
27. Spruijt S., van der Linden J.C., et al. // Acta Orthop. - 2006. - Vol.77, N3. - P.474-481.
28. Schajowicz P. Tumor and tumorlike lesions of bone and joints. Pathology, radiology and treatment. -Springer, 1994. - 649 p.
29. Solomon L., Warwick D., Nayagam S. Apley's system of orthopaedics and fractures. - London, 2010. - P.974.
30. Tachdjian's pediatric orthopaedics / J.A. Herring. -5th ed. - Elsevier, 2014. - 2479 p.
Поступила 28.08.2020 г.
