Диагностика и лечение доброкачественной формы гигантоклеточной опухоли костей конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОБМЕН ОПЫТОМ ИД

J Диагностика и лечение

доброкачественной формы * гигантоклеточной опухоли ilv костей конечностей

jl е Шпилевский И.Э.,

__кандидат медицинских наук, врач отделения травматологии

и ортопедии для детей Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь

Shpilevsky I.E.

Republican Scientific Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus

Diagnosis and treatment of benign forms of giant cell tumor

of the bones of the limbs

Резюме. Изучены особенности диагностики, оперативных вмешательств и их результатов у 142 пациентов с гигантоклеточной опухолью (ГКО), находившихся на лечении в клинике Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии в период с 1995 по 2015 год. Выявлены клинические и рентгенологические признаки, позволяющие предположить наличие злокачественной или ма-лигнизирующейся (переходной) формы ГКО, определена их значимость. Выявлены базовые принципы тактики и техники оперативного лечения. Хорошие результаты лечения получены у 75 пациентов (63,3%), удовлетворительные - у24 (20,3%) и неудовлетворительные -у 19 (16,1%). Определены основные причины неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств и предложены меры по их предупреждению. Также предложены оптимальные сроки послеоперационного наблюдения пациентов. Ключевые слова: гигантоклеточная опухоль костей (ГКО), диагностика, лечение, результаты.

Медицинские новости. — 2019. — №5. — С. 28-32. Summary. The pecuiiartties of clinical, X-ray and other instrumental diagnostics, surgical treatment and the resutts have been studied in 142 patients with gian cell tumor of bone (GCT) of bones. All of them were cured in our ciinic between 1995 and 2015. Clinical, X-ray and other signs of malignant (transient) GCT were revealed, their sigrificance were determined. The basic principles of tactics and techniques of surgery were revealed. Good results of treatment were received in 75 cases (63.3%), satisfactory - in 24 (20.3%) and unsatisfactory - in 19 (16.1%). The main reasons of unsatisfactory resutts were identified, and some measures of their prevention were proposed. Also, the optimal terms of postoperative observation of patients were suggested. Keywords: gian cell tumor of bone (GCT), diagnostics, treatment, results. Meditsinskie novosti. - 2019. - N5. - P. 28-32.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, гигантоклеточная опухоль (ГКО) выделена в отдельную группу новообразований, включающую 2 формы: доброкачественную и злокачественную [4, 9, 12, 21]. Доброкачественная ГКО встречается преимущественно у лиц 20-45 лет (несколько чаще у лиц женского пола); у детей и подростков - не более 10-15%, а до 10-летнего возраста практически не наблюдается. Злокачественная форма ГКО у детей и подростков является исключением, обычно регистрируется у лиц старше 50 лет. Излюбленной локализацией ГКО являются эпиметафизы костей, составляющие коленный сустав (бедренная и большеберцовая), дисталь-ный эпиметафиз лучевой и проксимальной плечевой костей [9, 14, 15, 21, 22].

Общий алгоритм диагностики ГКО является стереотипным: при первичном обращении и выявлении опухоли анализируются жалобы, клинические проявления, анамнестические данные [9, 14, 15]. Клиническая картина ГКО малоспецифична и во многом зависит от ее локализации. На ранних стадиях течение

может быть практически бессимптомным. При активном течении пациенты предъявляют жалобы на умеренные непостоянные боли, усиливающиеся при нагрузке, припухлость в месте расположения опухоли, может отмечаться локальная гипертермия, нарушение функции смежного сустава [4, 15, 17, 20-22]. При клиническом исследовании отмечаются появление или усиление болей при пальпации, булавовидное вздутие или деформация кости; при значительном истончении кортикального слоя появляется симптом «пергаментного хруста». В 10-15% случаев ГКО выявляется среди полного здоровья при патологическом переломе, который срастается, как правило, в обычные сроки, однако при этом рост опухоли может активизироваться [3, 8-15, 20, 22].

Большое значение в диагностике ГКО имеют инструментальные методы. Традиционно основным из них является рентгенологический; современная цифровая рентгенография и компьютерная обработка получаемых изображений позволяют легко визуализировать изменения костной структуры кости и детали строения новообразования. Рент-

генологически ГКО представляет собой очаг деструкции кости с истончением кортикального слоя и ее вздутием, возможен прорыв кортикальной пластинки и формирование экстраоссального компонента. Рентгенологически выделяют литическую и ячеисто-трабекулярную формы новообразования, однако эти формы характеризуют исключительно рентгенологические проявления ГКО и никак не связаны с ее агрессивностью. Новообразование может пенетрировать ростковую пластинку, при этом суставной (гиалиновый) хрящ практически никогда не повреждается. Все эти особенности строения ГКО хорошо визуализируются на КТ и МРТ [1, 3, 8-10, 13, 16-24, 27].

Дифференциальная диагностика ГКО проводится с кистоподобными новообразованиями, в первую очередь, с костными кистами, энхондромами и эозинофильной гранулемой (гистио-цитоз Х). Это связано с тем, что объем адекватного оперативного вмешательства при этих новообразованиях принципиально отличается (при эозинофильной гранулеме оперативное лечение, как правило, не показано). В сложных (со-

мнительных) случаях показана биопсия; пункционная, как правило, малоинформативна, а информативность открытой и трепанбиопсии приблизительно одинакова при явно меньшей травматичности последней [1-3, 9, 10, 20-22].

Лечение злокачественной формы ГКО осуществляется онкологами в соответствии с международно признанными протоколами, лечением же доброкачественной опухоли занимаются ортопеды [2, 4, 11, 13, 17, 22]. Несмотря на появившиеся в последнее время сообщения о возможности таргетной терапии ГКО (деносумаб), основным методом лечения по-прежнему остается хирургический; таргетная терапия применяется при локализации ГКО, исключающей возможность проведения радикального оперативного вмешательства [4, 7, 8, 17, 18, 22, 23]. Базовый принцип хирургического вмешательства при доброкачественной форме ГКО - удаление патологического очага в пределах здоровых тканей; мероприятия, направленные на восстановление анатомии и структуры пораженной кости и компенсацию ее прочности, вторичны и выполняются по общим правилам. Вместе с тем четкие критерии определения оптимальных сроков и объема вмешательства в доступной литературе достаточно не отражены [4-8, 11, 13, 17, 22].

Отдельно стоит переходная (малиг-низирующаяся) форма ГКО (впрочем, ее существование признается не всеми специалистами) - на ранних стадиях процесса трансформации, когда кли-нико-рентгенологические признаки злокачественного роста отсутствуют или малозаметны, пациентами занимаются ортопеды, лишь когда этот процесс заходит достаточно далеко, они попадают к онкологам [3, 4, 9, 19, 20-23].

В статье обобщен многолетний опыт диагностики и хирургического лечения доброкачественной формы ГКО костей конечностей у детей, лечившихся в нашем учреждении.

Материалы и методы

Были изучены особенности клинико-рентгенологической и инструментальной диагностики ГКО костей конечностей у 142 пациентов, находившихся на лечении в клинике Республиканского научно-практического центра травматологии и ортопедии в период с 1995 по 2015 год. Проведен анализ клинических проявлений (жалобы, анамнез, динамика развития заболевания), результатов стандартного рентгенологического обследования, КТ и МРТ а также результатов морфологического исследования

(гистология, иммуногистохимия, морфо-метрия) биопсийного и операционного материалов. Все исследования выполнялись в соответствии с показаниями по общепринятым методикам. В 105 случаях (73,9%) была диагностирована доброкачественная форма ГКО, в 24 (16,9%) - злокачественная, в 13 (9,2%) -переходная (малигнизирующаяся).

Пациенты со злокачественной формой ГКО переводились для лечения в РНПЦОМР или РНПЦДОГ (в зависимости от возраста) и в дальнейшие исследования не включались. Переходная форма ГКО во всех наблюдениях была диагностирована при морфологическом исследовании всего объема операционного материала (то есть после удаления новообразования), соответственно, эти пациенты были включены во все этапы исследования.

С учетом вышеизложенного показания и сроки выполнения вмешательств, особенности их техники и тактики, а также выявление причин отрицательных исходов лечения оценивались у 118 пациентов.

Результаты и обсуждение

Клинико-рентгенологический (доопе-рационный) диагноз ГКО был выставлен у 58 пациентов (40,8%), у 23 (16,2%) диагноз и(или) форма новообразования вызывали сомнения, в связи с чем им была выполнена биопсия, позволившая установить характер и нозологиче-

скую форму опухоли. В 61 наблюдении (43,0%) первично была диагностирована аневризмальная костная киста (рентгенологически во всех этих случаях имела место ячеисто-трабекулярная форма ГКО). Следует отметить, что все пациенты со злокачественной формой ГКО были выявлены на этом этапе обследования и своевременно переведены для дальнейшего лечения в РНПЦОМР или РНПЦДОГ; ни один случай переходной формы на этом этапе не диагностирован.

На основании анализа данных литературы и результатов собственных наблюдений нами было выделено 5 клинических и 6 рентгенологических признаков, которые потенциально могли бы облегчить дифференциальную диагностику доброкачественной и злокачественной (в том числе переходной) форм ГКО.

К клиническим признакам, позволяющим заподозрить злокачественную или переходную формы ГКО, были отнесены: наличие постоянных умеренных или выраженных болей, усиливающихся при нагрузке и/или пальпации; нарушение функции пораженной конечности (болевые контрактуры, щадящая хромота и т.п.); локализация новообразования в костях, составляющих коленный сустав; деформация (вздутие) пораженного сегмента, определяемая визуально и/или пальпаторно; возраст старше 10 лет.

ЯЯЯиИаИ Частота встречаемости признаков ГКО и их значимости для дифференциальной диагностики

Признак Форма ГКО Значимость (р-значение*)

Доброкачественная (105 пациентов) Злокачественная и переходная (37 пациентов)

1. Клинические признаки

Постоянные боли 3 (2,9%) 35 (94,6%) 0,0000

Нарушение функции 6 (5,7%) 19 (51,4%) 0,0000

Область коленного сустава 53 (50,5%) 25 (67,6%) 0,0724

Деформация 74 (70,5%) 30 (81,1%) 0,2102

Возраст свыше 10 лет 103 (98,1%) 36 (97,3%) 0,7719

2. Рентгенологические признаки

Нечеткость контуров 0 35 (94,6%) -

Реакция надкостницы 0 30 (91,9%) -

Быстрое прогрессирование 2 (1,9%) 34 (91,9%) 0,0000

Разрушение кортикальной стенки полости 9 (8,6%) 37 (100%) 0,0000

Разрушение хряща 18 (17,1%) 31 (83,8%) 0,0000

Литическая форма 22 (21,0%) 33 (89,2%) 0,0000

Примечание: * - если значение р<0,05, то различия существенны с вероятностью 0,95.

Пациент М., 8 лет. Диагноз: гигантоклеточная опухоль стернального конца левой ключицы. 1 - рентгенограмма при выявлении опухоли; 2 - в областном отделении по месту жительства выполнена экскохлеация, аллопластика (по типу «вязанки хвороста»); 3 - рентгенограмма через 4 мес., рецидив. Направлен в РНПЦТО; 4 - интраоперационная рентгенограмма. Выполнена сегментарная резекция, аутопластика диафизом малоберцовой кости, остеосинтез пластиной; 5 - рентгенограмма через 1,5 года после операции. Признаков рецидива нет, консолидация аутотрансплантата (пластина удалена). Результатом лечения удовлетворен

К аналогичным по значению признакам, выявляемым с помощью методов медицинской визуализации (рентгенография, КТ МРТ), мы отнесли: нечеткость контуров патологического очага (отсутствие склеротического ободка); наличие реакции надкостницы; быстрое прогрессирование (четко определяемая отрицательная динамика при исследованиях, выполненных с промежутком 1-2 месяца); разрушение кортикальной стенки кости с выходом опухоли за ее пределы (наличие экстраоссального компонента); разрушение суставного хряща или (и) зоны роста (у детей); литическая форма новообразования.

Сводные данные по частоте встречаемости этих признаков и их значимости для целей дифференциальной диагностики приведены в таблице.

Следует отметить, что в переходной группе все перечисленные характерные признаки проявлялись постепенно в процессе наблюдения за пациентами.

Как было указано выше, оперативные вмешательства были выполнены в 118 случаях. В 24 наблюдениях (20,3%) при значительном разрушении кости опухолевым процессом и наличии экс-траоссального компонента, когда любые попытки сохранения ее непрерывности ставили под сомнение радикальность

вмешательства, мы выполняли сегментарную резекцию. В 26 случаях (22,0%) при эксцентричном расположении относительно небольшого по размеру новообразования (около Уз окружности кости) использовалась секторальная резекция. Следует отметить, что ни в одном из этих наблюдений не удалось удалить ГКО

Пациентка Д., 17 лет. Диагноз: гигантоклеточная опухоль проксимального метаэпифиза правого плеча. Патологический перелом. 1 - рентгенограмма за 2 года до поступления в РНПЦТО. Патологический характер перелома не выявлен, лечение консервативное по месту жительства; 2 - рентгенограмма при первичном поступлении в РНПЦТО. Патологический перелом. Предположительный диагноз - ГКО. Выполнена биопсия - диагноз подтвержден, активный рост опухоли (малигнизация); 3 - интраоперационный рентгенконтроль - выполнена сегментарная резекция, аллопластика полусуставом, остеосинтез пластиной АО; 4 - рентгенограмма через 1,5 года после операции. Признаков рецидива нет, частичная остеоинтеграция трансплантата. Результатом лечения удовлетворена

| Пациент К., 13 лет. Диагноз: гигантоклеточная опухоль дистального метафиза левой большеберцовой кости. 1 - рентгенограмма при поступлении в РНПЦТО; 2, 3 - интраоперационные рентгенограммы: выполнена секторальная резекция (размер дефекта: 3/4 окружности, 1,5 диаметра кости; остаточная прочность 28%); дефект заполнен кортикально-спонгиозным аллотрансплантатом, кость армирована пластиной); 4 - рентгенограмма через 2,5 года после операции. Признаков рецидива нет, неполная перестройка аллотрансплантата. От удаления пластины воздержался. Результатом лечения удовлетворен

без вскрытия патологического очага -при выделении опухоль распадалась на отдельные фрагменты, которые иссекались из окружающих тканей с помощью электроножа. Поэтому после удаления новообразования мягкотканое ложе подвергалось такой же термической (аргоновая плазма или электрокоагуляция) и химической (70° этиловый спирт) антибластической обработке, как и при расширенной экскохлеации, хотя это и сказывалось отрицательно на регенераторном потенциале остающейся надкостницы. В остальных 68 наблюдениях (57,6%) была выполнена типичная расширенная экс-кохлеация (внутриочаговая резекция), причем стенки полости резецировались не менее чем на 2,5-3 мм.

При сегментарной резекции замещение дефекта в 3 наблюдениях было выполнено аутотрансплантатом из диафиза малоберцовой кости (рис. 1), в остальных 21 - массивными аналогичными перфорированными алло-трансплантатами; остеосинтез выполнялся по стандартам АО, разработанным для переломов аналогичной локализации (рис. 2). После секторальной резекции во всех 26 случаях дефект был замещен массивным кортикально-спонгиозным аллотрансплантатом; в 4 наблюдениях (15,4%) - использован превентивный остеосинтез (рис. 3). Замещение постре-

зекционного дефекта при расширенной экскохлеации производилось измельченными кортикальными или спонгиозными аллотрансплантатами, их выбор зависел в первую очередь от предпочтений хирурга: до 2000 года применялись, как правило, кортикальные (см. рис. 1), а после 2005

года - преимущественно спонгиозные.

Выбор способа компенсации потери прочности кости после выполнения резекции (разгрузочный режим, внешняя иммобилизация или превентивный остеосинтез) до 2013 года проводили эмпирически, а после - с использованием разработанной

Пациент К., 19 лет. Диагноз: гигантоклеточная опухоль дистального метаэпифиза правого плеча. 1 - рентгенограмма при поступлении в РНПЦТО; 2 - интраоперационная рентгенограмма. Выполнена секторальная резекция, аллопластика четвертьсуставом; 3 - патологический перелом на 2-е сутки после вмешательства; 4 - интраоперационная рентгенограмма. Реостеосинтез; 5 - рентгенограмма через 1,5 года после операции. Признаков рецидива нет, остеоинтеграция аллотрансплантата удовлетворительна. Гетеротопическая оссификация, сгибательно-разгибательная контрактура. Результатом лечения не удовлетворен

в РНПЦТО совместно с БГУ компьютерной программы (свидетельство о регистрации №502 от 15.05.2013). В результате все осложнения и погрешности, связанные с неадекватной компенсацией, имели место только до 2013 года (рис. 4).

Результаты лечения в сроки от 1,5 до 8 лет были прослежены у 96 пациентов. Оценка результатов осуществлялась по следующим критериям:

• хорошие - отсутствие рецидива ГКО, остеоинтеграция трансплантатов, полное восстановление функции конечности;

• удовлетворительные - отсутствие рецидива ГКО, неполная остеоинтеграция трансплантатов, наличие послеоперационных осложнений, формирование осевых деформаций и (или) контрактур, не препятствующих повседневной активности и профессиональной деятельности;

• неудовлетворительные - рецидив ГКО или иные осложнения, потребовавшие повторного вмешательства, формирование выраженных осевых деформаций и (или) контрактур, стойко нарушающих функцию конечности, препятствующих повседневной активности и профессиональной деятельности.

Таким образом, хорошие результаты лечения ГКО были получены в 75 случаях (63,6%), удовлетворительные - в 24 (20,3%) и неудовлетворительные - в 19 (16,1%). Анализ причин показал, что отрицательные результаты были обусловлены субъективными факторами: несвоевременная диагностика - 4 наблюдения (рис. 2), недостаточная радикальность вмешательства - 6 (рис. 1), прочие погрешности - 10 (недостаточная компенсация прочности и дефекты остеосинтеза (рис. 4), осевые деформации и др.).

Заключение

Таким образом, установленный диагноз гигантоклеточной опухоли кости является показанием к оперативному лечению (доброкачественные формы - в ортопедическом стационаре, злокачественные и малигнизирующиеся - в онкологическом). Признаками, позволяющими с достаточно высокой степенью достоверности заподозрить наличие злокачественной или ма-лигнизирующейся формы ГКО, являются:

- клинические: постоянные нарастающие со временем боли и нарушение функции конечности;

- рентгенологические: нечеткость контуров патологического очага, наличие периостальной реакции, быстрое про-грессирование, разрушение кортикальной стенки, суставного или росткового хряща.

Оперативное вмешательство при доброкачественных формах ГКО проводится по неотложным показаниям или планово, в отдельных ситуациях оно может быть отсрочено. К неотложным показаниям относятся ситуации, когда наличие опухоли и (или) развившиеся на ее фоне осложнения существенно снижают качество жизни пациента. Вмешательство может быть отсрочено из-за необходимости подготовки к вмешательству пациента или оборудования, имплантатов, а также при наличии показаний к проведению дооперационной таргетной терапии (деносумаб).

Объем и тактика оперативного вмешательства разрабатываются, исходя из необходимости полноценного удаления патологического очага: сечение кости проводится на расстоянии 1-1,5 см от видимых границ опухоли, в пределах визуально неизмененных тканей (при расширенной экскохлеации резекция стенок полости осуществляется на глубину 2,5-3 мм). Сама техника выполнения вмешательства не отличается от общепринятой при иных доброкачественных новообразованиях костей; особое внимание следует уделять адекватности резекции, костной пластики и компенсации прочности кости, так как практически все отрицательные результаты лечения напрямую зависят именно от этих факторов. Так, после внедрения программы расчета остаточной прочности кости в нашей клинике какие-либо осложнения, связанные с ее неадекватной компенсацией, более не регистрировались.

Учитывая важность соблюдения технологии вмешательства на всех этапах, большое значение приобретает интра-операционный контроль, как визуальный, так и рентгенологический (ЭОП), который по умолчанию должен проводиться после завершения всех основных этапов: удаления новообразования, замещения пострезекционного дефекта и превентивного остеосинтеза (если выполнялся).

Единственным критерием излечения при доброкачественных новообразованиях костей, в т.ч. ГКО, является восстановление костной структуры на месте патологического очага. Сроки перестройки трансплантатов во многом зависят от их вида, размеров, общего объема дефекта и возраста пациентов и могут составлять от У года до 2-3 лет и более. Рецидив же ГКО в наших наблюдениях выявлялся в течение первого года после вмешательства. С учетом изложенного контроль-

ные осмотры целесообразно назначать в сроки 3, 6, 12 месяцев после операции, а затем ежегодно (при отсутствии иных показаний). Наш материал показал, что через 3-4 года после вмешательства (при отсутствии рецидива) рентгенологически сохраняется лишь неравномерность костной структуры, поэтому пятилетний срок послеоперационного наблюдения считаем достаточным.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Волков М.В. Болезни костей у детей. - М., 1985. - 185 с.

2. Гигантоклеточная опухоль кости / А.Б. Блудов, А.С. Неред и др. // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2014. - №1. - С.16-34.

3. Гигантоклеточные опухоли: обзор литературы / Н.В. Васильев, М.Р. Мухамедов и др. // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - №5 (47). - C.64-69.

4. Григоровский В.В. // Онкология. - 2012. - №1 (51). - Т.14. - С.64-76.

5. Демичев Н.П., Крошкина В.А. // ОТП. - 2010. -№4 (581). - С.92-95.

6. Демичев Н.П., Ситкалиева Ф.С., Халагумма-ев К.М. // ОТП. - 2011. - №1 (582). - С.85-87.

7. Дианов С.В. Криодеструкция и аллопластика при лечении доброкачественных костных опухолей: Авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. - Саратов, 2008. - 35 с.

8. Комплексное лечение опухолей костей / А.А. Корж, В.А. Бердников и др. - Киев, 1979. - 224 с.

9. Нейштадт Э.Л., Маркочев А.Б. Опухоли и опухолеподобные заболевания костей. - СПб,

2007. - 344 с.

10. Опухоли костей. Трапезников Н.Н., Еремина Л.А. и др. М., 1986. - 304 с.

11. Ортопедия: Национальное руководство // ред. С.П. Миронов, Г.П. Котельников. - М.,

2008. - 827 с.

12. Соловьев Ю.Н. // Арх. патол. - 2003. - №5. -С.3-6.

13. Таджибаев А.А., Гафур-Охунов М.А. // Евразийский онкологический журнал. - 2015. - №4 (07). - С.52-59.

14. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. - М., 1974. - 288 с.

15. A clinical guide to primary bone tumors / J. Levesque, R.G. Marx et al. - Baltimore, 1998. - 301 p.

16. Adler C.P., Kozlowski K. Primary bone tumors and tumorous condition in children. - London, 1993. - 267 p.

17. Campanacci M. Bone and soft tissue tumors: clinical features, imaging, pathology and treatment. -New York, 1999. - 1319 p.

18. Efficacy of denosumab in joint preservation for patients with giant cell tumor of the bone / Traub F, Singh J. et al. // European Journal of Cancer, 2016. -http://dx.doi.org/10.1016yj.ejca.2016.01.006

19. Greenspan A., Jundt G., Remagen W. Differential diagnosis in orthopaedic oncology. - Philadelphia, 2007.

20. Masui F, Ushigome S., Fujii К. // Pathol. Int. -1998. - Vol.48. - P.723-729.

21. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone / ed. M.J. Klein, M.V Parisien, R. SchneiderStock. - WHO: Lyon, 2002. - 427 p.

22. Solomon L., Warwick D., Nayagam S. Apley's system of orthopaedics and fractures. - London, 2010. - P. 974.

23. Vaishya R., Agarwal A., Vijay V // Cureus. -2015. - Vol.7, N7. e291. - DOI 10.7759/cureus.291.

Поступила 28.09.2018 г.