CC BY
77
УДК 616-006.83 А.Н. ТАРАСОВ
Астраханский государственный медицинский университет МЗ РФ
Костно-пластические вмешательства
при лечении доброкачественных опухолей костей
Контактная информация:
Тарасов Алексей Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии Адрес: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел. +7-927-560-08-38, e-mail: [email protected]
Цель - изучить эффективность пластического замещения резекционных дефектов после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей.
Материал и методы. В исследование вошло 1755 пациентов с доброкачественными опухолями и опухолеподоб-ными поражениями, которым проведены различные виды резекций кости: плоскостная (427), краевая (705), внутри-очаговая (521) и сегментарная (102). 653 больным выполнено замещение резекционного дефекта.
Результаты. Клинико-рентгенологическое обследование пациентов в сроки от 1 года до 15 лет после операции показало, что перестройка кортикальных костных аллотрансплантатов продолжается в зависимости от возраста от 2 до 3 лет и завершается органотипически с нормализацией структуры кости и формированием костномозговой полости. Перестройка губчатых аллотрансплантатов завершается к году после вмешательства с аналогичной рентгенологической картиной.
Выводы. Костная аллопластика остается перспективным и приоритетным направлением при хирургическом лечении больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей.
Ключевые слова: доброкачественные опухоли костей, опухолеподобные поражения костей, резекция костей, аллопластика, аутопластика, осложнения.
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-1-59-63
(Для цитирования: Тарасов А.Н. Костно-пластические вмешательства при лечении доброкачественных опухолей костей. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 1, C. 59-63)
A.N. TARASOV
Astrakhan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Osteoplastic interventions
in the treatment of benign bone tumors
Contact details:
Tarasov A.N. — D.Sc. (medicine), Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics
Address: 121 Bakinskaya St., Astrakhan, Russian Federation, 414000, tel. +7-927-560-08-38, e-mail: [email protected]
The aim of the work is to study the effectiveness of plastic replacement of resection defects after removal of benign tumors and tumor-like bone lesions.
Material and methods. The study included 1755 patients with benign tumors and tumor-like lesions, who underwent various types of bone resections: planar (427), marginal (705), intrafocal (521) and segmental (102). 653 patients completed replacement of the resection defect.
Results. Clinical and radiological examination of patients from 1 to 15 years after surgery showed that the restructuring of cortical bone allografts continues depending on the age from 2 to 3 years and ends organotypically with normalization of the bone structure and formation of the bone marrow cavity. The restructuring of spongy allografts is completed by the year after the intervention with a similar x-ray picture.
Conclusion. Bone alloplasty remains a promising and priority area in the surgical treatment of patients with benign tumors and tumor-like bone lesions.
Key words: benign bone tumors, tumor-like bone lesions, bone resection, alloplasty, autoplasty, complications.
(For citation: Tarasov A.N. Osteoplastic interventions in the treatment of benign bone tumors. Practical Medicine. 2019. Vol. 17, no. 1, P. 59-63)
Хирургическое вмешательство по поводу доброкачественных новообразований костей многогранно, включает несколько этапов - адекватный оперативный доступ, резекцию кости в пределах здоровых тканей с целью полного удаления новообразования, адьювантное воздействие на резекционный дефект для повышения радикальности вмешательства и полноценное восполнение резекционного дефекта пластическим материалом. Следовательно, для эффективного лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей требуется проведение костнопластических вмешательств. Костная пластика в данном случае необходима для восполнения костной массы для направленной регенерации пораженного сегмента [1].
Несмотря на то, что в многочисленных публикациях аутопластику называют «золотым стандартом» костной трансплантации [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9], она зачастую не позволяет достичь удовлетворительного результата реконструкции кости в результате костно-пластического вмешательства. Поэтому предпочтения отдаются аллопластическим материалам [9, 10, 11], которые ряд авторов на сегодняшний день называют «золотым стандартом» в замещении костных дефектов [12].
Цель — на основании клинико-рентгенологиче-ских данных изучить эффективность пластического замещения резекционных дефектов после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей.
Материал и методы
В клинике травматологии и ортопедии ФГБОУ ВО «Астраханской государственный медицинский университет» МЗ РФ на базе ГБУЗ АО «Александро-Ма-риинская областная клиническая больница» и ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. Н.Н. Силищевой» с 1970 по 2017 гг. находилось на лечении 1755 больных в возрасте от 1 до 71 года, которым были выполнены различные резекции костей по поводу доброкачественных опухолей и опу-холеподобных поражений. По гендерному признаку преобладали мужчины — 992 и 763 соответственно. В зависимости от нозологии были представлены: остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) — 900 (51,3%), хондрома — 184 (10,5%), солитарная киста — 134 (7,6%), метафизарный фиброзный дефект (неоссифицирующая фиброма) — 98 (5,6%), гигантоклеточная опухоль — 90 (5,1%), фиброзная дисплазия — 89 (5,1%), остеома — 71 (4,0%), осте-оидная остеома — 61 (3,5%), аневризмальная ки-
Таблица 1.
Виды резекции кости в зависимости от нозологической принадлежности Table 1.
Types of bone resection depending on the nosological affiliation
Нозологическая форма Вид резекции кости Кол во
внутриочаговая краевая плоскостная сегментарная
остеохондрома - 485 401 14 900
хондрома 134 29 8 13 184
солитарная киста 114 4 - 16 134
метафизарный фиброзный дефект 57 37 - 4 98
гигантоклеточная опухоль 61 4 - 25 90
фиброзная дисплазия 34 39 - 16 89
остеома - 59 10 2 71
остеоидная остеома 18 38 1 4 61
аневризмальная киста 55 - - 4 59
юкстаартикулярная киста 22 1 - - 23
хондробластома 7 - - 1 8
хондромиксоидная фиброма 6 - - 2 8
эозинофильная гранулема 5 2 - - 7
оссифицирующий миозит - - 7 - 7
прочие 8 7 - 1 16
Итого 521 705 427 102 1755
ста — 59 (3,4%), юкстаартикулярная киста (внутри-костный ганглий) — 23 (1,3%), хондробластома — 8, хондромиксоидная фиброма — 8, эозинофильная гранулема — 7, оссифицирующий миозит — 7 и прочие — 16. (табл. 1). Больным проведены различные виды резекций кости (табл. 1): плоскостная (427), краевая (705), внутриочаговая (521), сегментарная (72), резекция суставного конца (17) и резекция проксимального отдела малоберцовой кости (13). После проведения плоскостной резекции (427 больных), сегментарной резекции ребра (23), лонной (1) и седалищной (1) костей и резекции проксимального отдела малоберцовой кости (13) костная пластика не требуется. 653 больным выполнено замещение резекционного дефекта, из которых у 586 проводилась аллопластика, 45 — аутопластика и 22 — пластика с использованием материала «Ли-тАр» (ООО НПП «Сердолик», Россия).
Результаты
Внутриочаговая резекция кости показана при вовлечении в процесс более половины или всего диаметра кости с равномерным истончением кортикального слоя и веретенообразным вздутием диафиза или метадиафиза кости: энхондрома -134 (25,7%), солитарная киста — 114 (21,9%), гигантоклеточная опухоль — 61 (11,7%), метафи-зарный фиброзный дефект — 57 (10,9%), аневриз-мальная киста — 55 (10,6%), фиброзная дисплазия — 35 (6,7%), юкстаартикулярная киста — 22 (4,2%), остеоидная остеома — 18 (3,5%), хондробластома —
7 (1,3%), хондромиксоидная фиброма — 6 (1,2%), эозинофильная гранулема — 5 (1%) и прочие —
8 (1,3%). Патологический очаг вскрывают, обрабатывают внутреннюю стенку кости, сначала очищая острыми ложечками от патологических тканей, затем фрезами до появления кровоточащей кости. Сохранение истонченной собственной костной стенки желательно, во-первых, как источника регенерации, а, во-вторых, как опорного каркаса. Операция в 91,9% случаев завершается заполнением резекционного дефекта преимущественно короткими губчатыми или тонкими кортикальными трансплан-
татами. При внутриочаговой резекции применялись аллотрансплантаты — 432 (90%), аутотранспланта-ты — 33 (6,9%) и ЛитАр — 15 (3,1%). Внутриочаго-вая резекция соответствует принципу сохранности, но не исключает инфекционных осложнений — нагноение послеоперационной раны отмечено в 0,8% и развитие остеомиелита — 1,9%. Кроме того, у двух пациентов был криз отторжения аллотран-сплантатов (0,4%).
Наиболее востребованным видом резекции кости является краевая. Спектр нозологических форм, при которых она была применена, широк. Краевая резекция кости выполняется обычно при поражении патологическим процессом не более половины диаметра кости, когда часть ее стенки интактна с сохранением нормального кортикального слоя: остеохондрома (485 — 68,8%), остеома (59 — 8,4%), фиброзная дисплазия (39 — 5,4%), остеоидная остеома (38 — 5,4%), метафизарный фиброзный дефект (37 — 5,3%), периостеальная хондрома (29 — 4,3%) и прочие (18 — 2,4%). Границы очага деструкции определяются рентгенологически и визуально во время операции. Костная ткань вместе с очагом поражения удаляется на половину или на треть окружности. Образовавшийся дефект обрабатывается шаровидной фрезой. При краевой резекции пластическое замещение резекционного дефекта потребовалось в 16,5% случаев, который заполнялся преимущественно тонкими кортикальными трансплантатами. Нами применялись аллотрансплантаты — 102 (87,9%), аутотран-сплантаты — 8 (6,9%) и ЛитАр — 15 (5,2%). После краевой резекции отмечено нагноение послеоперационной раны и развитие остеомиелита в 2,6% случаев.
Сегментарная резекция кости осуществляется при значительном очаге деструкции на протяжении диафиза кости с отсутствием четких границ и осте-олизисе кортикальной пластинки, когда ни одну из ее стенок сохранить не представляется возможным. Во время операции резецируемый отдел кости широко обнажается поднадкостнично. Ее пораженный сегмент иссекают в пределах здоровых тканей. При
Таблица 2. Осложнения Table 2. Complications
Вид резекции кости Кол-во резекций кости Кол-во кост-но-пластиче-ских операций Осложнения, связанные с костной пластикой Общее количество и процент осложнений
нагноение раны остеомиелит криз отторжения
абс % абс % абс % абс %
Внутриочаговая 521 480 4 0,8 9 1,9 2 0,4 15 3,1
Краевая 705 116 3 2,6 3 2,6 — 6 5,2
Сегментарная резекция 30 30 1 3,3 3 10 — 4 13,3
Резекция суставного конца 17 17 — 2 11,8 1 5,9 3 17,7
Итого 1273* 643** 8 1,2 17 2,6 3 0,5 28 4,4
* Из расчета исключены больные, которым не требовалась костная пластика
** При учете осложнений не учитывались больные после сегментарной резекции малоберцовой кости (10), которым выполнена костная пластика и осложнений не отмечено.
локализации процесса на протяжении диафиза с целью восстановления оси сегмента конечности в его проксимальный и дистальный отдел плотно вводят массивный кортикальный аллотрансплан-тат, выполняющий роль внутрикостного фиксатора и соответствующий размерам костного канала. Этим достигается увеличение прочности кости на этапах перестройки трансплантатов и замедление
темпов их рассасывания. Вокруг этого центрального трансплантата укладывают несколько тонких кортикальных аллотрансплантатов, восполняя дефект по типу «вязанки хвороста» М.В. Волкова. При сегментарной резекции малоберцовой кости 10 больным выполнена костная пластика: алло-трансплантатами у 9 больных и ЛитАром у одного; осложнений не отмечено. Сегментарные резек-
Рисунок 1.
Рентгенограммы больной Б., 12 лет с фиброзной дисплазией большеберцовой кости: а - до операции; б - после краевой резекции и аллопластики; в - через 1 год после операции; г - через 3 года после операции Fig. 1
Radiographs of patient B., 12 years old, with fibrous dysplasia of the tibia: a - before surgery; b - after marginal resection and alloplasty; b - a year after surgery; d - 3 years after surgery
ции ребра, лонной и седалищной кости не требуют костной пластики. При сегментарных резекциях других локализаций 30 пациентам выполнена костная пластика: аллотрансплантатами в 29 случаях и одному — аутопластическим материалом. После данных вмешательств отмечен хронический остеомиелит у 3 больных (10%) и у одного - нагноение послеоперационной раны (3,3%).
При агрессивной литической форме гигантокле-точной опухоли с внутрисуставным переломом и значительным повреждением суставного конца проведена резекция суставного конца кости с последующим костнопластическим артродезированием аутотрансплантатами у 3 и аллотрансплантатами -у 14 больных. Эта операция отличается травматич-ностью, длительным реабилитационным периодом и значительным снижением двигательной активности, но в то же время способствует восстановлению опорной функции конечности. У двух больных отмечено развитие хронического остеомиелита (11,8%) и у одного - криза отторжения массивного аллотрансплантата по типу «суставной конец».
Отмечено, что риск развития осложнения воспалительного характера увеличивается в зависимости от объема и вида выполненной резекции кости, т. е. травматичности хирургического вмешательства, длительности операции, способа костной пластики и количества пластического материала (табл. 2). Так, благоприятные результаты отмечены у больных после внутриочаговой резекции, где общий процент осложнений воспалительного характера составил 3,1%. После краевой резекции данный показатель увеличился до 5,2%, а при сегментарной резекции и резекции суставного конца достиг 13,3% и 17,7% соответственно.
Клинико-рентгенологическое обследование пациентов в сроки от 1 года до 15 лет показало, что перестройка кортикальных костных аллотран-сплантатов продолжается в зависимости от возраста больных от 2 до 3 лет и завершается ор-ганотипической перестройкой с нормализацией структуры кости и формированием костномозговой полости (рис. 1). Перестройка губчатых аллотран-сплантатов завершается к году после вмешательства с аналогичной рентгенологической картиной. Значительно медленнее перестраиваются костные аллогенные штифты, введенные интрамедуллярно. Вместе с тем, хотя трансплантаты еще не полностью перестроены, они находятся в интимной связи с восстанавливающейся костной структурой, про-слеживаясь в течение 5 лет. Аллогенные трансплантаты в виде суставного конца перестраиваются крайне медленно.
Выводы
Бесспорно, что «золотым стандартом» костной пластики является аутопластика, но существенные недостатки в виде дополнительной инвазии для забора донорской кости, невозможности забора костной ткани в необходимом объеме, а иногда и нужной формы, не могут решить проблему полноценного замещения резекционного дефекта в ортопедической онкологии. Костная аллопластика остается перспективным и приоритетным направлением при хирургическом лечении больных с доброкачественными опухолями и опухолеподобными поражениями костей.
Тарасов А.Н. - ORCID ID: 0000-0002-1556-9609
ЛИТЕРАТУРА
1. Лекишвили М.В., Касымов И.А., Юрасова Ю.Б., Панкратов
A.С. Аллопластика как метод восстановления костной ткани // Технологии живых систем. — 2006. — Т. 3, № 2. — С. 3-8.
2. Кирилова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т., Трубников
B.И. Новые виды материалов для костной пластики в свете современных представлений о костных трансплантатах // Хирургия позвоночника. — 2007. — № 2. — С. 66—70.
3. Паталяк С.В. Проблема выбора оптимального способа замещения пострезекционных дефектов при опухолях костей // Сибирский онкологический журнал. — 2011. — Приложение № 1. —
C. 90-91.
4. Швец А.И., Ивченко В.К., Самойленко А.А., Ивченко Д.В. Лечение переломов длинных костей с костным дефектом // Травма. — 2011. — № 2, т. 12. — С. 95-98.
5. Деев Р.В., Бозо И.Я. Эволюция остеопластических материалов // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: сборник тезисов V Всероссийского симпозиума с международным участием / Под ред. проф. Э.Р. Мулдашева. — Уфа: Изд-во «Башкортостан», 2012. — С. 61-63.
6. Кирилова И.А., Садовой М.А., Подорожная В.Т. Сравнительная характеристика материалов для костной пластики: состав и свойства // Хирургия позвоночника. — 2012. — № 3. — С. 72-83.
7. Гилев М.В., Волокитина Е.А., Антониади Ю.В. и др. Костная аутопластика участком гребня крыла подвздошной кости в хирургии внутрисуставных переломов костей конечностей. Анализ встретившихся осложнений // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2017. — Том 14, № 1. — С. 5-11.
8. Finkemeier C.G. Bone-grafting and bone-graft substitutes // J. Bone Joint Surg. Am. — 2002. — Vol. 84. — P. 454-464.
9. Schnettler R., Franke J., Rimashevskiy D. et.al. Allogeneic Bone Grafting Materials — Update of the Current Scientific Status // Травматология и ортопедия России. — 2017. — № 4 (23). — С. 92-100.
10. Марин И., Капрош Н., Михул Н. и др. Некоторые аспекты аллопластики дефектов костей, образовавшихся после удаления доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2009. — №1. — С. 103-105.
11. Абакаров А.А., Абакаров А.А. Результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей и диспластических процессов костей // Вестник ДГМА. — 2014. — № 2 (11). — С. 52-56.
12. Арутюнян М.Г., Тулеубаев Б.Е., Курмангалиев Е.Т. Заготовка костного аллографта и его применение в Республике Казахстан // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: Сборник тезисов VII Всероссийского симпозиума с международным участием. — Астрахань: Издательство Астраханского государственного медицинского университета, 2017. — С. 8-10.
