CC BY
41
’З (8) декабрь 2004 г.
Тема номера: неврология и психиатрия
27
телей, не имели достоверного влияния на формирование и выраженность симптомов кризиса.
К медико-биологическим факторам риска развития ПДВК следует отнести осложненное протекание беременности и родов, а также наличие тех или иных соматических заболеваний у детей, имевших место в течение первого года жизни.
К факторам риска развития ПДВК в рамках психологических аспектов развития следует причислить неблагоприятную семейную атмосферу в виде напряженных и конфликтных семейных отношений, приводящую к формированию неправильных стилей воспитания. Переживания детьми пси-
ходезадаптационных вариантов более ранних кризисных периодов первого и третьего годов жизни, а также задержку и нарушения речевого развития.
Таким образом, в соответствии с современными представлениями о путях развития детских психопрофилактических программ можно предположить, что выявленный комплекс факторов риска развития ПДВК семи лет позволит проводить более обоснованные и эффективные психопрофилактические и коррекционные мероприятия в отношении детей с психодезадаптационным вариантом возрастного психологического кризиса семи лет.
Клиническая оценка самостоятельной оздоровительной деятельности психически больных — ресурсное направление развития психиатрической помощи
И. М. КАРПОВ, Ж. Р ГАРДАНОВА
Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии КГМУ (зав. — проф. А. М. Карпов).
Актуальность темы. Социально-экономические изменения в обществе, обусловленные реформами, способствовали ухудшению материального и социального благополучия людей, страдающих психическими расстройствами (Р. Н. Виноградова, А. Н. Логунова, 2000). Это способствовало повышению уровня вновь регистрируемых психических расстройств
— на 35% за последнее десятилетие. Однако в это время резко ухудшилась материальная база психиатрической службы. В России не хватает 5 тысяч врачей психиатров и 7 тысяч психотерапевтов, сокращаются объем и качество лекарственного обеспечения и коечный фонд. (И. Я. Гурович, 2000).
Современная социально-экономическая ситуация создала предпосылки для возрастания роли самостоятельной оздоровительной деятельности (СОД) психически больных (А. М. Карпов и др., 1997, 2000). У них появилась экономическая мотивация к уменьшению затрат на лечение. В то же время произошло расширение прав больных и увеличение доступности информации о разнообразных альтернативных научной медицине способах оздоровления. СОД психически больных приобрела широкий размах, появилось много пациентов применяющих неадекватные формы самооздоров-ления. В СОД заключен большой терапевтический, реабилитационный и экономический потенциал, но она в настоящее время не интегрирована в работу психиатрической службы. Врачи мало о ней знают. За СОД и ее последствия никто ответственности не несет.
В сложившейся ситуации возникает необходимость в научном исследовании СОД, в разработке теоретического обоснования, методического и организационного обеспечения самостоятельной оздоровительно-реабилитационной деятельности психически больных и ее интеграции в работу психиатрической службы.
Цель работы. Клиническая оценка самостоятельной оздоровительной деятельности больных параноидной шизофренией в ремиссии.
Материал и методы исследования. В исследовании участвовало 578 больных шизофренией находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в РКПБ М3 РТ, в дневных стационарах и поликлиническом отделении КГПНБ им. академика В. М. Бехтерева.
Основным методом исследования был клинический описательный. Для сбора и регистрации сведений о самостоятельной оздоровительной деятельности больных были разработаны специальные стандартизированные регистрационные карты с обозначением 214 признаков, отражающих социальные, демографические, культуральные, клинические характеристики пациентов, а также варианты самостоятельной оздоровительной деятельности и ее результаты. Каждый больной наблюдался в течение 1-5 лет. В процессе этого наблюдения оценивалась сопряженность СОД с психопатологическими проявлениями, с длительностью и качеством ремиссии.
Результаты исследований
Из 578 больных параноидной шизофренией (273 мужчин и 305 женщин) занимались самооздоровительной деятельностью 262 человека — 45,3% обследованных. Из них 152 мужчины — 58% и 110 женщин — 42%. Контрольную
группу составили 67 аналогичных по совокупности клинических характеристик больных, не занимавшихся самооздоровительной деятельностью.
Наиболее активными были больные молодого возраста
— 21-30 лет с длительностью заболевания до 5 лет и 11-15 лет. Самооздоровительная деятельность практиковалась во время ремиссий. Распределение занимающихся по типам ремиссий было следующим: параноидный — у 35,1%, астенический — у 9,9%, гиперстенический — у 11,1%, психопатоподобный — у 12,6%, аутистический — у 14,1%, апатический — у 11,1%, тимопатический — у 6,1% больных. Это соответствует литературным данным о том, что больные с паранодным типом_ ремиссии интеллектуально сохранны, проявляют одностороннюю активность, педантизм и стереотипию жизненного уклада. СОД чаще всего оказывалась той сферой жизнедеятельности, в которой реализовался их интеллектуальный и волевой потенциал.
У больных, избравших адаптивные формы СОД, качество ремиссий повышалось, а их длительность увеличилась. Адаптивными формами СОД мы считали такие, которые усиливали интеграцию, сбалансированность и гармоничность психических функций, способствовали повышению конструктивности поведения и социального функционирования, улучшению взаимоотношений в семье, организованности и занятости больных. Неадаптивные формы СОД, оказывавшие деструктивное влияние на психическое и соматическое здоровье, дезорганизующее влияние на поведение больных, вызывавшие конфликты в семье, способствовали снижению качества и длительности ремиссий. Они отмечены у 12,2%. Чаще всего это были голодания, особые диеты и различные чистки организма с отказом от приема психотропных препаратов.
Наблюдая больных, занимающихся СОД, мы отмечали ее разнообразие — более 30 вариантов, которые мы систематизировали их по феноменологическому принципу следующим образом.
Систематика и распространенность способов СОД:
1. Физические нагрузки (прогулки, пробежки, аэробика, танцы, мотоспорт), требующие волевых усилий, моторной активности и энергозатрат. Их предпочитали 24% пациентов.
2. Сильные, острые ощущения (обливание холодной водой, босохождение, баня), дающие мощные возбуждающие рецептивные и эмоциональные влияния, практиковали 22% больных.
3. Коррекция питания (модификации питания — вегетарианство, раздельное питание, натуральное питание, фитотерапия, голодание, очищение организма, уринотерапия), включающая когнитивные и волевые компоненты СОД, применялась 24,8% пациентов.
4. Психическая саморегуляция (аутотренинг, молитва, самовнушение, медитация, релаксирующая), требующая волевого контроля над эмоциями и мышлением, применялась 49,6% больных.
5. Трудовая деятельность (садоводство, рыбалка, домоводство), способствующая отвлечению от переживаний и социализации, была привлекательной для 5% обследованных.
6. Обращение к искусству и творчеству (просмотр теле-
28
Тема номера: неврология и психиатрия
’3 (8) декабрь 2004 г.
передач, чтение книг, прослушивание музыки, музицирование, пение, рисование, вышивание, посещение театра), направленное на повышение эмоций и облегчающие творческое самовыражение и социальную интеграцию, было самым распространенным способом СОД, привлекательным для 52% больных.
7. Социализация — встречи с друзьями, с сексуальными партнерами для компенсации одиночества использовалась 3% пациентов.
8. Адцикция (пагубные пристрастия): алкоголизация и азартные игры (гэмблинг) практиковались 2,5% больных.
Некоторые больные пользовались несколькими вариантами СОД.
Самостоятельная оздоровительная деятельность больных параноидной шизофренией интегрировала психопатологические проявления основного заболевания в разных клинических формах. Распределение наблюдавшихся пациентов по клиническим формам СОД оказалось следующим: паранойяльная форма — у 14,1%; сверхценная самооздоровитель-ная деятельность — у 34,4%; истероидная — у 16,4%, галлюцинаторная — у 10,3%; парафренная — у 8,1%; индуцированная — у 12,5%; импульсивная — у 4,2% больных.
Субъективное отношение больных к СОД было всегда уверенно положительным. Она ассоциировалась у них с основными потребностями — в смысле жизни, в единении с членами семьи и другими людьми, в занятости, творческом самовыражении, в уменьшении психофармакотерапии и побочных эффектов психотропных препаратов, в уменьшении расходов на лечение.
Характеристики социального функционирования больных, практикующих СОД, были выше, чем у больных контрольной группы. Хороший и удовлетворительный уровни межличностных отношений в основной группе отмече-
ны у 68,2%, в контрольной 40,6% (р<0,05); отношений с родителями в основной у 64,7%, в контрольной — у 38,2% (р<0,05); организации быта у 67,4% основной, в контрольной — 54,9%; сексуальной удовлетворенности — у 20,2% основной и у 12,1% контрольной группы пациентов.
Выводы
1. Самостоятельная оздоровительная деятельность психически больных является сложной формой поведения и частью образа жизни больных, включающей несколько компонентов — психопатологические проявления заболевания, бессознательные механизмы психологической защиты, компенсаторную активность, научение и воспитание. Распространенность СОД, охватывающей 45,3% больных параноидной шизофренией, свидетельствует о необходимости ее признания значимым фактором в терапии и адаптации больных шизофренией. Это единственный род деятельности, к которому у больных имеется собственная мотивация и не требующий финансовых затрат от здравоохранения.
2. Феноменология самооздоровительной деятельности включает 30 вариантов, которые классифицированы по феноменологическим и клиническим признакам, с дифференциацией на адаптивные и неадаптивные формы. Использование адаптивных форм СОД повышает качество психического здоровья и социальной адаптации больных шизофренией.
3. В самостоятельной оздоровительной деятельности психически больных естественным образом реализуются их ресурсы, но наличие психопатологических проявлений, отсутствие врачебного контроля и методического обеспечения СОД создают проблему предупреждения и коррекции неадекватных форм СОД.
Необходима интеграция СОД в работу психиатрической службы.
Психический инфантилизм и вторичная аменорея
Э. В. МАКАРИЧЕВА, Казанский государственный медицинский университет.
Исследования по проблеме психического инфантилизма на сегодняшний день носят двоякий характер: с одной стороны — это многочисленные работы в детской психиатрии, связанные с классическими представлениями, с другой — развивающиеся психологические, прежде всего психосоматические исследования.
Традиционный взгляд на сущность психического инфантилизма базируется на работах Г. Е. Сухаревой, М. И. Буянова, Б. Линдберга, Э. Кречмера, которые описывали психический инфантилизм как синдром, встречающийся в детском и подростковом возрасте. Изучение психического инфантилизма у взрослых лиц практически отсутствуют, а имеющиеся исследования в основном связаны с проблемой психопатий (П. Б. Ганнушкин, 1933; Л. О. Чахкиева, 1972; В. Е. Житловский, Е. С. Меламед, 1984; Г. Н. Пономарев, 1984; О. Кернберг, 2000).
Психосоматическое направление связано с психодинамическими теориями, изучающими бессознательные конфликты и проблемы, связанные с женственностью и сексуальностью (Ф. Александер, 2002). В рамках психосоматических исследований вторичная аменорея изучается, как правило, в связи с нервной анорексией. Многие авторы отмечают нарушение психоэмоциональной сферы у женщин, страдающих аменореей, а имеющиеся внутриличностные и межличностные конфликты могут привести к развитию болезни, а также усугубить состояние болезни. Это позволило нам рассматривать аменорею как психосоматическое заболевание.
Нами была выдвинута гипотеза, что в основе аменореи могут лежать психосоматические проблемы, базирующиеся на специфической личностной структуре. В частности, предполагалось, что инфантильность может быть значимым фактором формирования аменореи.
В связи с выдвинутой гипотезой было предпринято обследование 20 девушек в возрасте 16-22 лет, страдающих вторичной аменореей, в качестве контрольной группы были обследованы девушки того же возраста, имеющие регулярные менструации.
В качестве методов исследования были проведены следующие тесты: «Многофакторный личностный опросник Кет-тела», «Уровень субъективного контроля», «Склонность к
зависимому поведению» В. Д. Менделевича, а также клини-ко-психопатологический метод.
Клинически у большинства обследованных пациенток, страдающих аменореей, можно было отметить наличие в анамнезе синдрома нервной анорексии различной степени выраженности, у нескольких пациенток нервная анорексия диагностировалась на момент обследования.
Характерным проявлением являлось отсутствие жалоб на нарушения в психической сфере, а также на аменорею. Недооценка тяжести своего состояния, нежелание и неумение прогнозировать будущую жизнь (возможное замужество, рождение ребенка и т.д.) можно считать, с нашей точки зрения, типичным проявлением инфантильной личности. В связи с этим обращение за медицинской помощью совершалось по настоянию родителей, некоторые пациентки даже высказывали мнение об «облегчении» своей жизни и «улучшении» самочувствия в связи с отсутствием менструаций
— «менструации только мешают».
Рекомендации по изменению пищевого поведения, направленные на нормализацию массы тела и восстановление регулярного менструального цикла, категорически отвергались пациентками, либо же принимались формально. Это создавало определенные трудности в лечении пациенток, так как для восстановления регулярного цикла необходимым условием являлось достижение определенного веса. Пациентки гораздо легче соглашались на прием гормональных препаратов, нежели на изменения в приеме пищи. При обсуждении пищевого поведения многие пациентки становились раздражительными и демонстрировали свое нежелание общаться на эти темы. Матери пациенток отмечали их конфликтность и агрессивность при попытках выяснения факта приема пищи, неискренность ответов на вопрбсы, связанных с количеством и качеством съеденных продуктов.
Как показало экспериментально-психологическое исследование по тесту УСК, в корреляционной плеяде группы девушек с диагнозом аменореи шкала интернальности в области достижений (Ид) имеет прямые корреляции с показателями общей интернальности (Ио) и интернальнос-тью в области семейных отношений (Ис) на уровне значимости р=0,001, а также с показателями шкалы интернальности в области неудач (Ин), интернальностью в области
