CC BY
55
Особенности динамики состояния цереброваскулярной реактивности на фоне лечения Галидором зависели от локализации стеноза, бассейна и сочетанности поражения сосудов головы. Наибольший эффект наблюдался у больных с изолированным стенозом позвоночных артерий (ПА), увеличение ИФР на 11,3+2,5%. Меньший эффект установлен у обследованных со стенозированием внутренних сонных артерий: нарастание ИФР до 7,5±1,8% в пробе на гиперкапнию. Тенденция к нормализации показателей цереброваскулярной реактивности с переходом парадоксальной реакции на положительную определена у обследованных с интракраниальными моностенозами. Негативная динамика установлена у больных со стенозом сифона ВСА в сочетании со стенозированием или патологической извитостью ПА. Усредненные значения индексов реактивности на гиперкапнию и фотостимуляцию до и в процессе лечения представлены в таблице 6 (нормальные значения цереброваскулярной реактивности — выше 25%).
Таблица 6
Динамика показателей цереброваскулярной реактивности
Функциональные пробы
Индекс реактивности на гиперкапнию (в %) Индекс фотореактивности (в %)
справа слева справа слева
До лечения 23,36±2,69 22,14±3,54 17,43+3,14 16,50±2,04
Через 1 месяц 30,43+2,21* 26,71±2,85 18,57±3,27 23,00±2,89*
Через 3 месяца 36,55±2,16* 33,56±2,75* 25,36+2,87* 31,52±2,88*
* — р<0,05, при сравнении показателей до лечения и на фоне лечения.
Объединенная таблица отражает положительную динамику в целом состояния цереброваскулярной реактивности у обследованных со стенозирующим процессом на фоне лечения Галидором и косвенно указывает на улучшение церебрального перфузионного резерва у этих больных. Полученные данные определяют необходимость дифференцированного подхода в лечении больных со стенозирующими процессами данным препаратом, отдавая предпочтение больным со стенозированием в системе позвоночной артерии или моностенозам в каротидном бассейне. Можно предположить, что для больных с многофокальными интракраниальными стенозами препараты с вазоактивным эффектом вообще не показаны, т.к. вызывают неадекватные изменения гемодинамики, снижают компенсаторные возможности.
Динамики степени стеноза на фоне лечения не выявлено, у 1 больного в течение 3 месяцев наблюдения стеноз ВСА увеличился с 50% до 60%.
Более чем у половины обследованных до лечения отмечалось повышение линейной скорости кровотока по внутричерепным венам со средними показателями скорости 24,00± 1,04 см/с. После проведенного курса терапии установлено снижение скоростных характеристик до 19,56+1,25 см/с. Таким образом, в улучшении мозговой гемодинамики на фоне лечения, вероятно, имеет значение не только артериальная, но и венозная составляющая.
Влияние Галидора на МРТ характиристики у больных с ХИГМ
МРТ головного мозга в ангиорежиме показала у всех обследованных лиц картину сосудистой энцефалопатии с множественными, преимущественно субкортикальными и перивентрикулярными очагами ишемии. У половины обследованных имелись признаки выраженного лейкоареоза и атрофии коры головного мозга, у 35% — постинфарктных очагов с кистозным перерождением, причем в 25% наблюдений сосудистые очаги зафиксированы в структурах, относящихся к зоне вертебробазилярной васкуляризации. У двух обследованных оказалось атипичное отхождение задней мозговой артерии.
Ангиограммы подтвердили данные транскраниального дуплекного сканирования, уточнив локализацию интракраниальных стенозов. При оценке диффузии в DWI режиме выявлены изменения в 30% наблюдений в зонах нарушенной васкуляризации, дистальнее интракраниальных стенозов, соответствующие ишемическим очагам. На фоне лечения динамики MPT-показателей не выявлено. Известно, что патологический участок, видимый МР-диффузией, расценивается как необратимая инфарктная зона. Динамичная же область с обратимыми изменениями перфузии требует оценки в МР-перфузионном режиме (Parsons М. W., 2002), который, к сожалению, по техническим причинам в данном исследовании проведен не был.
Влияние Галидора на показатели свертывающей системы крови и липидный профиль Трехмесячный курс лечения Галидором без дополнительного применения антиагрегантов и гиполипидемической терапии выявил тенденцию к нормализации и улучшению показателей уровня липопротеидов: общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов, индекса атерогенности, а также увеличение значений АЧТВ и других показателей коагулограммы, указывающих на снижение свертывающих свойств крови. Динамики в уровне глюкозы крови не выявлено (табл. 7). Оказались показательны не столько динамика абсолютных значений коагулограммы, сколько уменьшение количества больных с коагулопатией с 88% до 49,5% (р<0,05).
Таблица 7
Динамика биохимических показателей крови на фоне лечения
Биохимические показатели крови
До лечения Через 1 месяц Через 3 месяца
Общий холестерин (ммоль/л) 6,45±1,05 6,19±0,98 6,29+1,10
Триглицериды (ммоль/л) 1,10±0,26 0,98+0,11 0,88±0,09
ХС ЛПВП (моль/л) 1 *46+0,08 1,58±0,12 1,90+0,09
ХС ЛПНП (моль/л) 4,50±0,20 4,35±0,18 3,84±0,12
Индекс атерогенности 4,45±0,19 3,87±0,22 3,53±0,10
Фибриноген (г/л) 3,73±0,09 3,12+0,13 2,89±0,12
АЧТВ (с) 34,57+3,86 35,03+3,25 36,95±2,68
Протромбиновое время (с) 12,17+1,15 13,55+0,97 14,20±1,00
Тромбиновое время (с) 13,56±0,89 16,12± 1,23 17,05± 1,12
ПТИ 98,83±4,67 95,55±3,68 93,33±3,25
МНО 0,91+0,02 0,94±0,05 0,95+0,4
Уровень глюкозы (ммоль/л) 6,16+1,45 5,20±1,24 5,35+1,05
Выводы
1. Галидор (бенциклан) является эффективным препаратом для лечения хронической ишемии головного мозга на фоне стенозирующих процессов магистральных сосудов головы, уменьшающим клинические проявления цереброваскулярной недостаточности. Наиболее эффективен у больных с хронической ишемией в вертебро-базилярном бассейне. Также оказывает положительное влияние на когнитивную и эмо-ционально-аффективную сферы.
2. Препарат улучшает цереброваскулярную реактивность у больных со стенозирующим процессом. При назначении препарата следует отдавать предпочтение моностенозам, особенно в бассейне позвоночных артерий.
3. Применение Галидора в дозе 400 мг в сут. оказывает комплексное положительное лечебное воздействие с улучшением функциональных характеристик гемодинамики и свертывающей системы крови. Не влияет на структурно-морфологические изменения и связанные с ними симптомы неврологического дефицита.
Некоторые аспекты влияния социально-психологических и медико-биологических факторов на выраженность возрастного психологического кризиса семи лет
Е. А. САХАРОВ,
Казанский государственный медицинский университет.
Известно, что определенные периоды в жизни ребенка, обозначенные рядом авторов как возрастные психологические кризисы, во многих случаях существенным образом определяют варианты дальнейшего развития ребенка и часто выступают в качестве факторов риска развития психических расстройств у детей. По мнению В. В. Ковалева, в критические периоды не только имеются условия, облегчающие воз-
никновения психических заболеваний, но и наблюдается их более тяжелое, злокачественное течение. В частности, в период психологического кризиса семи лет происходит декомпенсация резидуально-органической психической патологии, в том числе последствий ранних органических поражений головного мозга, появляется повышенная склонность к разнообразным психогенным реакциям.
В связи с вышеизложенными положениями представляется актуальным подробное изучение различных факторов, влияющих на возникновение и динамику возрастных психологических кризисов.
К основным проявлениям кризиса семи лет принято относить такие психологические феномены, как утрата детской непосредственности, когда между желанием и действием вклинивается переживание последствий этого действия для самого ребенка; манерничанье; ребенок строит из себя шута, клоуна, пытаясь скрыть внутренние переживания; симптом «горькой конфеты»: ребенок старается не показывать, что ему плохо. В основе этих симптомов лежит обобщение переживаний, возникновение внутренней жизни, не имеющей прямого и непосредственного отношения к внешней- жизни (Л. Ф. Обухова, 1995). Возникают трудности воспитания: ребенок начинает замыкаться, становится неуправляемым, поведение ребенка в целом во многом напоминает поведение детей с психическими нарушениями аффективно-волевой сферы, хотя периоды возрастных психологических кризисов принято относить к нормальному, а не патологическому развитию. Однако далеко не всегда кризисные периоды протекают, сопровождаясь выраженной деструктивной симптоматикой, и значительная часть детей переживает эти периоды относительно спокойно. В предыдущих исследованиях автором были выделены адаптационные варианты кризисов, а также варианты, протекающие в рамках психической дезадаптации (Е. А. Сахаров, 1997).
Целью данной работы стало изучение влияния социально-психологических и медико-биологических факторов на формирование психодезадаптационных вариантов психологического кризиса семи лет. В ходе исследования был проведен опрос родителей 55 детей с помощью квантифицированной карты для изучения предболезненных психических расстройств у детей, включающей в себя 60 параметров, обозначающих различные проявления развития ребенка и объединенных в разделы — «Общие сведения», «Сведения о родителях» и «Сведения о ребенке». Опрос проводился в детских дошкольных учреждениях и школах г. Казани. Учитывая размытость границ возрастных психологических кризисов (Л. С. Выготский, 1999.) возраст детей колебался в рамках от 5,5 до 9 лет, т.к. именно в этот период чаще всего может проявиться кризис 7 лет. Помимо ответов родителей, выраженность кризисных проявлений также оценивалась методом клинического наблюдения. Далее обследованный контингент детей был разделен на две группы. В первую вошли дети с психодезадаптационным вариантом кризиса 7 лет, который в дальнейшем тексте обозначен аббревиатурой ПДВК. В другую группу — дети с нормальным течением кризиса, а также дети, находившиеся в периоде стабильного развития (АВК — адаптивный вариант кризиса). Сравнительные данные этих двух групп представлены в таблице 1.
Таблица 1
Проявление кризиса
Дети Общее Мальчики Девочки
Чел. % Чел. % Чел. %
ПДВК 24 43,7 15 45,5 9 40,9
АВК 31 56 18 54,5 13 59
Итого 55 100 33 100 22 100
Из данных таблицы видно, что из всех обследованных детей ПДВК отмечается у 43,7%. Причем у мальчиков этот процент не намного выше (4,4%), чем у девочек.
Далее представлены наиболее значимые, статистически достоверные результаты сравнительного анализа факторов, оказывающих непосредственное влияние на формирование и выраженность психодезадаптационного варианта психологического кризиса семи лет. Анализ проводился с использованием методов парамертрической статистики, в рамках стандартного пакета программ Ехсе1-97.
Анализируя данные представленные в таблицах, можно выделить основные социальные, медико-биологические и
Таблица 2
Влияние жилищных условий на проявление кризиса
Жилищные условия Дети с АВК (п=31) Дети с ПД ВК (п=24)
Чел. % Чел. %
Малонаселенная квартира 21 67,7 11 45,8*
Многонаселенная квартира 10 32,3 13 54,2**
Наличие отдельной комнаты V ребенка 12 38,7 7 29,2**
Таблица 3
Влияние частоты употребления алкоголя в семье на проявление кризиса 7 лет
Частота употребления Дети с АВК Дети с ПДВК
Чел. % Чел. %
Часто 0 0 16 66,7*
Иногда 26 83,9 6 25*
Никогда 5 16,1 2 8,3**
Таблица 4
Влияние взаимоотношений в семье на проявление кризиса
Отношения в семье Дети с АВК Дети с ПДВК
Чел. % Чел. %
Хорошие 28 90,3 16 66,6**
Напряженные 3 9,7 4 16,7**
Конфликтные 0 0 4 16,7*
Таблица 5
Влияние протекания беременности на проявление кризиса
Протекание беременности Дети с АВК Дети с ПДВК
Чел. % Чел. %
Нормальное 29 93,5 8 33,3**
С отклонениями 2 6,5 16 66,6*
Таблица 6
Влияние осложненных родов на проявление кризиса 7-летнего возраста
Роды Дети с АВК Дети с ПДВК
Чел. % Чел. %
Нормальное 19 61,3 11 45,8
С отклонениями 12 38,7 13 54,2**
Закричал сразу 31 100 19 79,2**
Закричал не сразу 0 0 5 16,1*
Наличие родовой травмы 1 3,2 5 20,8*
Была желтуха новорожденных 2 6,5 7 29,2**
Таблица 7
Влияние развития речи на проявление возрастного кризиса 7 лет
Развитие речи Дети с АВК Дети с ПДВК
Чел. % Чел, %
Норма 30 96,8 17 70,8
Запаздывание развития речи 1 3,2 7 29*
Нарушение произношения звуков после 5 лет 1 3,2 9 37,5*
Таблица 8
Зависимость проявления кризиса 7 лет от проявления кризиса 1 года
Проявление кризиса 1 года Дети с АВК Дети с ПДВК
Чел. % Чел. %
Да 4 12,9 12 50**
Нет 18 58 10 41
Без ответа 9 29 2 8,3
Таблица 9
Влияние наличия заболеваний у детей до 1 года на проявления кризиса 7 лет
Наличие заболеваний Дети с АВК Дети с ПДВК
Чел. % Чел. %
Да 4 12,9 13 54,2**
Нет 14 58,3 11 45,8
Без ответа 13 54 0 0
Таблица 10
Зависимость проявления кризиса 7 лет от проявления кризиса 3 лет
Проявление кризиса 3 лет Дети с АВК Дети с ПДВК
Чел. % Чел. %
Да 8 25,8 16 66,7**
Нет 17 54,8 7 29,2
Без ответа 6 19,4 1 4,1
Примечание к таблицам: * — р<0,001, ** — р<0,05.
психологические факторы, оказывающие существенное влияние на возникновение и выраженность проявлений психодезадаптационного варианта возрастного психологического кризиса 7 лет. Выяснилось, что среди социальных факторов, играющих ведущую роль в проявлениях ПДВК, оказались жилищные условия (перенаселенность квартиры, отсутствие у ребенка собственной комнаты) и злоупотребление родителей алкоголем, в то же время такие факторы, как состав семьи, профессия и уровень образования роди-
телей, не имели достоверного влияния на формирование и выраженность симптомов кризиса.
К медико-биологическим факторам риска развития ПДВК следует отнести осложненное протекание беременности и родов, а также наличие тех или иных соматических заболеваний у детей, имевших место в течение первого года жизни.
К факторам риска развития ПДВК в рамках психологических аспектов развития следует причислить неблагоприятную семейную атмосферу в виде напряженных и конфликтных семейных отношений, приводящую к формированию неправильных стилей воспитания. Переживания детьми пси-
ходезадаптационных вариантов более ранних кризисных периодов первого и третьего годов жизни, а также задержку и нарушения речевого развития.
Таким образом, в соответствии с современными представлениями о путях развития детских психопрофилактических программ можно предположить, что выявленный комплекс факторов риска развития ПДВК семи лет позволит проводить более обоснованные и эффективные психопрофилактические и коррекционные мероприятия в отношении детей с психодезадаптационным вариантом возрастного психологического кризиса семи лет.
Клиническая оценка самостоятельной оздоровительной деятельности психически больных — ресурсное направление развития психиатрической помощи
И. М. КАРПОВ, Ж. Р. ГАРДАНОВА
Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии КГМУ (зав. — проф. А. М. Карпов).
Актуальность темы. Социально-экономические изменения в обществе, обусловленные реформами, способствовали ухудшению материального и социального благополучия людей, страдающих психическими расстройствами (Р. Н. Виноградова, А. Н. Логунова, 2000). Это способствовало повышению уровня вновь регистрируемых психических расстройств
— на 35% за последнее десятилетие. Однако в это время резко ухудшилась материальная база психиатрической службы. В России не хватает 5 тысяч врачей психиатров и 7 тысяч психотерапевтов, сокращаются объем и качество лекарственного обеспечения и коечный фонд. (И. Я. Гурович, 2000).
Современная социально-экономическая ситуация создала предпосылки для возрастания роли самостоятельной оздоровительной деятельности (СОД) психически больных (А. М. Карпов и др., 1997, 2000). У них появилась экономическая мотивация к уменьшению затрат на лечение. В то же время произошло расширение прав больных и увеличение доступности информации о разнообразных альтернативных научной медицине способах оздоровления. СОД психически больных приобрела широкий размах, появилось много пациентов применяющих неадекватные формы самооздоров-ления. В СОД заключен большой терапевтический, реабилитационный и экономический потенциал, но она в настоящее время не интегрирована в работу психиатрической службы. Врачи мало о ней знают. За СОД и ее последствия никто ответственности не несет.
В сложившейся ситуации возникает необходимость в научном исследовании СОД, в разработке теоретического обоснования, методического и организационного обеспечения самостоятельной оздоровительно-реабилитационной деятельности психически больных и ее интеграции в работу психиатрической службы.
Цель работы. Клиническая оценка самостоятельной оздоровительной деятельности больных параноидной шизофренией в ремиссии.
Материал и методы исследования. В исследовании участвовало 578 больных шизофренией находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в РКПБ М3 РТ, в дневных стационарах и поликлиническом отделении КГПНБ им. академика В. М. Бехтерева.
Основным методом исследования был клинический описательный. Для сбора и регистрации сведений о самостоятельной оздоровительной деятельности больных были разработаны специальные стандартизированные регистрационные карты с обозначением 214 признаков, отражающих социальные, демографические, культуральные, клинические характеристики пациентов, а также варианты самостоятельной оздоровительной деятельности и ее результаты. Каждый больной наблюдался в течение 1-5 лет. В процессе этого наблюдения оценивалась сопряженность СОД с психопатологическими проявлениями, с длительностью и качеством ремиссии.
Результаты исследований
Из 578 больных параноидной шизофренией (273 мужчин и 305 женщин) занимались самооздоровительной деятельностью 262 человека — 45,3% обследованных. Из них 152 мужчины — 58% и 110 женщин — 42%. Контрольную
группу составили 67 аналогичных по совокупности клинических характеристик больных, не занимавшихся самооздоровительной деятельностью.
Наиболее активными были больные молодого возраста
— 21-30 лет с длительностью заболевания до 5 лет и 11-15 лет. Самооздоровительная деятельность практиковалась во время ремиссий. Распределение занимающихся по типам ремиссий было следующим: параноидный — у 35,1%, астенический — у 9,9%, гиперстенический — у 11,1%, психопатоподобный — у 12,6%, аутистический — у 14,1%, апатический — у 11,1%, тимопатический — у 6,1% больных. Это соответствует литературным данным о том, что больные с паранодным типом_ ремиссии интеллектуально сохранны, проявляют одностороннюю активность, педантизм и стереотипию жизненного уклада. СОД чаще всего оказывалась той сферой жизнедеятельности, в которой реализовался их интеллектуальный и волевой потенциал.
У больных, избравших адаптивные формы СОД, качество ремиссий повышалось, а их длительность увеличилась. Адаптивными формами СОД мы считали такие, которые усиливали интеграцию, сбалансированность и гармоничность психических функций, способствовали повышению конструктивности поведения и социального функционирования, улучшению взаимоотношений в семье, организованности и занятости больных. Неадаптивные формы СОД, оказывавшие деструктивное влияние на психическое и соматическое здоровье, дезорганизующее влияние на поведение больных, вызывавшие конфликты в семье, способствовали снижению качества и длительности ремиссий. Они отмечены у 12,2%. Чаще всего это были голодания, особые диеты и различные чистки организма с отказом от приема психотропных препаратов.
Наблюдая больных, занимающихся СОД, мы отмечали ее разнообразие — более 30 вариантов, которые мы систематизировали их по феноменологическому принципу следующим образом.
Систематика и распространенность способов СОД:
1. Физические нагрузки (прогулки, пробежки, аэробика, танцы, мотоспорт), требующие волевых усилий, моторной активности и энергозатрат. Их предпочитали 24% пациентов.
2. Сильные, острые ощущения (обливание холодной водой, босохождение, баня), дающие мощные возбуждающие рецептивные и эмоциональные влияния, практиковали 22% больных.
3. Коррекция питания (модификации питания — вегетарианство, раздельное питание, натуральное питание, фитотерапия, голодание, очищение организма, уринотерапия), включающая когнитивные и волевые компоненты СОД, применялась 24,8% пациентов.
4. Психическая саморегуляция (аутотренинг, молитва, самовнушение, медитация, релаксирующая), требующая волевого контроля над эмоциями и мышлением, применялась 49,6% больных.
5. Трудовая деятельность (садоводство, рыбалка, домоводство), способствующая отвлечению от переживаний и социализации, была привлекательной для 5% обследованных.
6. Обращение к искусству и творчеству (просмотр теле-
