CC BY
13"Исследование Защиты Сердца" -новые стандарты лечения атеросклероза*
А.В. Сусеков
По данным экспертов ВОЗ, около 34 млн. человек в мире страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), инсульт перенесли более 30,9 млн. Большинство зарегистрированных случаев ИБС и инсультов приходится на страны Восточной Европы и Россию (5,8 млн. и 4,4 млн. соответственно). В настоящее время количество больных сахарным диабетом, являющимся одним из важнейших факторов риска сердечнососудистых заболеваний, в мире составляет около 118,3 млн., причем их число продолжает расти [1, 2].
Согласно существующим рекомендациям по лечению атеросклероза (АС), принятым в Европе и США, все эти пациенты обязательно должны получать лечение холестеринсни-жающими препаратами из группы статинов. Это неотъемлемая часть вторичной профилактики АС [3, 4].
По результатам исследования EUROASPIRE-II, в большинстве европейских стран больные ИБС получают лечение статинами в 30-70% случаев [5], в то время как в России больные ИБС постоянно принимают статины не более чем в 1% случаев.
Heart Protection Study (HPS - "Исследование Защиты Сердца") было инициировано Медицинским научным советом и Фондом сердца Великобритании (Médical Research Council and British Heart Foundation) в 1990 г. Эта работа проводилась исследова-
* По материалам симпозиума: American Heart Association. Scientific Sessions 2001. Anahaim, California. 11-14 November 2001.
Андрей Владимирович Сусеков -
канд. мед. наук, Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мяснико-ва РКНПК МЗ РФ.
тельской группой под руководством профессора Р. Коллинза (Rory Collins) в Оксфорде.
Предварительные результаты "Исследования Защиты Сердца" впервые были доложены на научной сессии Американской кардиологической ассоциации 13 ноября 2001 г в Анахайме (Калифорния, США) [6] и уже комментировались нами в отечественной литературе [7].
Несмотря на то что официальная публикация о полученных в ходе работы данных еще не увидела свет (заключение ожидается летом 2002 г.), в Интернете уже идет оживленное обсуждение результатов HPS, новых стандартов для лечения больных АС, влияния полученных данных на существующие рекомендации по терапии АС [3, 4] и т.д.
В данной статье обсуждаются аспекты практического применения результатов этого интереснейшего научного труда, причисленного специалистами к разряду эпохальных (Landmark Study).
Основные цели, характеристики и клинические задачи HPS
Основной целью этой уникальной работы была оценка влияния длительного снижения холестерина симвас-татином (Зокор 40 мг в сутки) и приема "антиоксидантного коктейля"(витамин С в дозе 250 мг, витамин Е -600 мг, бета-каротин - 20 мг в сутки) на общую и сердечно-сосудистую смертность пациентов с высоким риском развития осложнений АС, а также уже имеющих различные его проявления (ИБС, перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), операцию аортокоро-нарного шунтирования (АКШ) и т.п.).
В "Исследовании Защиты Сердца" участвовало 69 клиник Великобритании с общим количеством пациентов 20536 человек.
С точки зрения стандартов проведения HPS, работа отвечала самым серьезным критериям - это было двойное слепое плацебоконтролиру-емое рандомизированное клиническое испытание.
Пациентам, включенным в исследование, назначался один из четырех лечебных режимов: 1) симвастатин 40 мг/сут + антиоксиданты; 2) симвастатин 40 мг/сут + антиоксиданты-пла-цебо; 3) симвастатин-плацебо + антиоксиданты; 4) симвастатин-плацебо + антиоксиданты-плацебо.
До "Исследования Защиты Сердца" ни в одном из широкомасштабных исследований по снижению холестерина не решалось одновременно столько важных клинических задач:
1)проведение гиполипидемичес-кой терапии большому количеству пациентов (10 269 человек) в течение длительного времени (5,5 лет);
2) проспективное (заранее запланированное) изучение влияния терапии Зокором и антиоксидантами в больших группах следующих категорий пациентов:
• женщины;
• пациенты с сахарным диабетом (с сопутствующей ИБС и без нее);
• лица старше 70 лет;
• пациенты с нормальным уровнем общего холестерина;
• больные с экстракоронарным АС;
• здоровые лица, имеющие высокий риск развития осложнений АС.
Активную терапию симвастати-ном получали 10269 пациентов, плацебо - 10267 человек.
С учетом меняющихся официальных рекомендаций для лечения боль-
\
14 Атм^сферА. Кардиология
www.atmosphere-ph.ru
Новости
ных ИБС [4], врачи могли в течение всего исследования назначать стати-ны больным из группы плацебо. Доза назначаемых препаратов должна была соответствовать 40 мг Зокора.
Таким образом, если на первом году исследования в группе плацебо было только 4% пациентов, принимавших статины, то к шестому году этот процент увеличился до 38.
Комплайнс (compliance - приверженность к терапии - длительный прием какого-либо препарата) в этом исследовании был высоким, в среднем 85% за весь период наблюдения.
Клинико-демографическая характеристика больных, включенных в "Исследование Защиты Сердца" (n = = 20536), приведена ниже:
Клинико-демогра- Количество
фические данные больных (%)
ИМ в анамнезе 8510 (41%)
Стенокардия, АКШ, 4876 (24%)
ангиопластика
коронарных артерий
Инсульт, транзиторная 3280 (16%) ишемическая атака, операция на сонных артериях
Атеросклероз 6748 (33%)
других артерий
Сахарный диабет 5963 (29%)
Гипертония (на фоне 8457 (41%) гипотензивной терапии)
Холестерин ЛНП 6793 (33%)
£120 мг/дл или 3,0 ммоль/л
Общий холестерин 4072 (20%)
£200 мг/дл или 5,0 ммоль/л
Женщины 5082 (25%)
Возраст старше 60 лет 9424 (46%) Возраст 65-70 лет 4893 (24%)
Возраст старше 70 лет 5804 (28%)
Из нее видно, что в "Исследование Защиты Сердца" вошли как больные с документированной ИБС, высоким риском коронарной смерти, так и пациенты, страдающие ее "эквивалентами" [4] - сахарным диабетом, атеросклерозом сонных и периферических артерий, артериальной гипертонией.
Обращает на себя внимание то обстоятельство, что довольно значитель-
ная часть пациентов имела нормальный уровень холестерина (менее 5 ммоль/л). Кроме того, в "Исследовании Защиты Сердца" принимало участие большое количество больных старше 70 лет (больше четверти всех обследованных пациентов).
Результаты исследования
Среднее снижение уровня общего холестерина в группе симвастатина в течение 5,5 лет наблюдения составило 0,96 ммоль/л от исходных значений.
В группе симвастатина отмечено достоверное снижение сердечно-сосудистой смертности на 17%.
У пациентов, принимавших препарат, было показано также снижение риска серьезных сосудистых катастроф на 24% вне зависимости от возраста, пола, исходного уровня холестерина, наличия или отсутствия ИБС, сахарного диабета, а также прочих сопутствующих заболеваний.
Одним из самых примечательных результатов исследования следует считать достоверное снижение инсультов на 27% независимо от этиологии.
Снижение общей смертности в группе активной терапии симвастати-ном составило 12%. Этот, пожалуй, самый важный результат ранее уже был показан на фоне лечения симвастати-ном в дозе 20-40 мг/сут в исследовании у больных, перенесших ИМ [8].
Терапия симвастатином (Зокор) 40 мг/сут в течение 5,5 лет хорошо переносилась больными.
Количество случаев возникновения рака любой этиологии было одинаковым в группе симвастатина и плацебо (8 и 7,9% соответственно).
Что касается витаминов-антиокси-дантов, то никакой клинической целесообразности в их применении у больных ни в целях первичной, ни в целях вторичной профилактики АС выявлено не было.
В "Исследовании Защиты Сердца" на фоне применения витаминов-анти-оксидантов не отмечалось никаких нежелательных эффектов в плане возникновения новообразований и повышения смертности. Тем не менее, в одном из более ранних исследований
установлено, что добавление антиок-сидантов к терапии симвастатином и ниацином при лечении больных ИБС ухудшало эффективность лечения как согласно данным повторных ангиогра-фических исследований, так и по числу инфарктов и инсультов [9].
Влияние результатов "Исследования Защиты Сердца" на клиническую практику
Симвастатин (Зокор) был зарегистрирован в США в 1988 г. и имеет, пожалуй, самый длительный положительный "послужной список" по безопасности и переносимости лечения, включая даже высокие дозы - до 80 мг/сут [10, 11].
С 1988 г. по настоящее время лечение Зокором получали 35 млн. пациентов в 117 странах.
Как уже указывалось выше, впервые убедительные клинические данные об эффективности симвастатина (Зокор в дозе 20-40 мг/сут) были получены в 1994 г. в исследовании 4Э [8], где были получены впечатляющие цифры снижения сердечно-сосудистой и общей смертности у больных с постинфарктным кардиосклерозом (на 42 и 30% соответственно).
После этой работы в странах Северной Европы и Скандинавии, где указанное исследование проводилось [2], отмечается самая высокая частота применения этого препарата - до 75% [5]. С 1988 г. по настоящее время лечение Зокором получали 35 млн. пациентов в 117 странах.
Что принципиально нового для ежедневной клинической практики дали результаты "Исследования Защиты Сердца"?
Безопасность. Получены дополнительные свидетельства безопасности лечения Зокором в дозе 40 мг/сут, контролируемые с помощью рутинных лабораторных тестов - определения активности АСТ, АЛТ и креатинкиназы. Таким образом, уменьшается необходимость в частом лабораторном исследовании этих показателей. Этот
с
www.atmosphere-ph.ru
подход уже широко применяется в клиниках США (данные из персональных источников автора).
Получено подтверждение отсутствия риска развития миопатий на фоне приема Зокора, что особенно актуально после истории с церивастатином (Липобаем) [12]. Этот пример в очередной раз доказывает, что для стати-нов не существует так называемого класс-эффекта, т.е. какой-либо эффект одного препарата нельзя переносить на другие статины.
Данные "Исследования Защиты Сердца" убедительно свидетельствуют о том, что при лечении Зокором риск возникновения онкологических заболеваний и смерти от несердечных причин исключен. Очевидно, дискуссии на эту тему будут окончательно прекращены.
Женщины. До получения результатов "Исследования Защиты Сердца" в большинстве контролируемых исследований холестеринснижающих препаратов женщины были несколько "дискриминированы", и лишь в "Исследовании Защиты Сердца" их количество было достаточно большим для достоверных заключений. Как уже указывалось, снижение риска осложнений ИБС составило 17% как у мужчин, так и у женщин, а переносимость лечения была одинаково хорошей у представителей обоих полов.
Риск ИБС. Неожиданными явились результаты сопоставления снижения риска ИБС и исходного уровня холестерина. Оказалось, что положительный эффект от лечения симваста-тином не зависит от исходного уровня холестерина. Этот факт, по-видимому, повлияет на пересмотр современных европейских и американских рекомендаций для лечения больных ИБС в сторону их большей либерализации. Не исключено, что статины будут назначать всем больным с подтвержденным диагнозом ИБС вне зависимости от исходного уровня холестерина.
Сахарный диабет. Один из серьезных выводов "Исследования Защи-
ты Сердца" - доказанная эффективность применения симвастатина у больных сахарным диабетом. Снижение риска коронарных инцидентов у этой категории было доказано как для пациентов с ИБС, так и без нее. Следовательно, препарат показан для первичной профилактики АС на фоне сахарного диабета.
Интересно отметить, что положительные результаты лечения Зокором больных с сахарным диабетом хорошо согласуются с ретроспективным анализом результатов исследования 4S, где было получено 55% снижение риска ИМ у этих больных [13].
Риск инсульта. Самые интересные, на наш взгляд, результаты "Исследования Защиты Сердца" были получены в отношении снижения риска инсульта.
До HPS кардиологи располагали данными, что применение статинов естественного происхождения (лова-статин, правастатин, симвастатин) способствует снижению числа летальных и нелетальных инсультов на 29% [14-16].
В "Исследовании Защиты Сердца" с высокой степенью достоверности подтверждено снижение риска инсульта (включая геморрагический) при постоянном приеме Зокора вне зависимости от этиологии. Механизм этого явления не вполне ясен и связан, видимо, с плейотропным (нелипид-ным) влиянием симвастатина на ате-росклеротические бляшки в сонных артериях и адекватным контролем артериального давления у наблюдаемых больных.
Выводы
При условии постоянного применения в дозе 40 мг/сут Зокор предотвращает основные сосудистые осложнения у 10% пациентов, перенесших ИМ, у 8% - с другими формами ИБС, у 7% больных сахарным диабетом в возрасте старше 40 лет, с инсультами в анамнезе и АС периферических сосудов вне зависимости от возраста, пола и других видов лечения.
Беспрецедентные результаты Исследования Защиты Сердца, вне всякого сомнения, определят новые стандарты в лечении больных с АС.
Вполне очевидно, что среди прочих ингибиторов ГМГ-Ко-А-редуктазы (статинов) симвастатин (Зокор) становится препаратом первого выбора для лечения и профилактики АС.
Список литературы
1. Murray C.J.L., Lopez A.D. WHO Health Statistics. 1996.
2. Shkolnikov V. et al. // Lancet. 2001. V. 357. P. 917-921.
3. Wood D. et al. // Atherosclerosis. 1998. V. 140. P. 199-270.
4. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) // JAMA. 2001. V. 285. № 19. P. 2486-2497.
5. EUROASPIRE II Study Group. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries. Principal results from EUROASPIRE II. Euro Heart Survey Programm // Eur. Heart J. 2001. V. 22. P. 554-572.
6. Collins R. Heart Protection Study - Main results. Late-breaking clinical trails. American Heart Association. Scientific Sessions 2001. 11-14 November 2001. Anahaim, California. USA.
7. Сусеков А.В. и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2002. № 1. С. 71-74.
8. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of Cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. 1994. V. 344. P. 1383-1389.
9. Brown B.R. et al. // New Engl. J. Med. 2001. V. 345. № 22. P. 1583-1592.
10. Сусеков А.В. // Тер. архив. 2001. № 4. C. 76-80.
11. Davidson M.H. et al. // Atherosclerosis. 1999. V. 144. Suppl. 1. P. 30.
12. Furberg C.D., Bertram P. Withdrawal of cerivastatin from the world market. Commentary. http://cvm.controlled-trials. com/content/2/5/205
13. Pyorala K et al. // Diabetes Care. 1997. V. 20. № 4. P. 614-620.
14. LaRosa J.C. et al. // JAMA. 1999. V. 282. P. 2340-2346.
15. Hebert P.R. et al. // JAMA. 1997. V. 278. P. 313-321.
16. Tell G. et al. // Stroke. 1988. V. 19. P. 423-430.
16 Атм^сферА. Кардиология 2*2002
www.atmosphere-ph.ru
