CC BY
24Author affiliation:
Daudova Rabiyat Dalgatovna, Ph. D. in Biology, Head of the Department of Anatomy, Physiology, Medicine of the Federal State Budgetary Educational Institution (FSBEI) of Higher Education (HE) «Dagestan State Pedagogical University»; house 57, Yaragsky str., Makhachkala city, Republic of Dagestan, Russian Federation, 367003; e-mail: [email protected]
Rashkuyeva Zaira Ismailovna, Ph. D. in Biology, Associate Professor of the Department of Anatomy, Physiology, Medicine of the Federal State Budgetary Educational Institution (FSBEI) of Higher Education (HE) «Dagestan State Pedagogical University»; house 57, Yaragsky str., Makhachkala city, Republic of Dagestan, Russian Federation, 367003.
DOI: 10.256907VETPAT.2021.86.78.004 УДК: 619:616.718.19-001.5-08-035 Антонов Н. И.
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД ПРИ ВЫБОРЕ МЕЖДУ КОНСЕРВАТИВНЫМ И ОПЕРАТИВНЫМ МЕТОДАМИ ЛЕЧЕНИЯ СОБАК С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА
Ключевые слова: собака, таз, тазовая кость, перелом, повреждение, травма, оперативное лечение, консервативное лечение, смещение отломка.
Резюме: Анатомические особенности строения таза у собак, различный характер травм и многообразие повреждений ставят травматолога перед выбором между консервативным и оперативным методами лечения. Целью данного исследования стало определение факторов, влияющих на выбор метода лечения собак с повреждениями таза. Исследован клинический архивный материал в виде историй болезни и рентгенограмм 320 собак с травмой таза. Оперативное лечение было выполнено 107 собакам, а консервативное лечение 213 собакам, что составило 33 % и 67 % соответственно. В статье дан анализ причин выбора метода лечения и обсуждение результатов клинических и экспериментальных исследований. В ходе исследования выявлено, что каждому животному необходим индивидуальный подход в выборе лечения между оперативным и консервативным методами. Определены факторы выбора: вид травмы, повреждение, смещение отломков, возраст, темперамент и условия содержания собаки.
Введение
Травматические повреждения таза у собак перестали быть редкой патологией. В современном мире в условиях городской среды животные всё больше подвергаются риску быть травмированными. По данным исследователей, травмы таза у собак составляют: Brinker W O. et al., 1990 -20-30 %, Piermattei D. L. et al., 2006 - 25 %, Bouabdallah R. et al., 2020 - 20 % от общего объёма скелетной травмы [1-3]. Травма таза в значительном большинстве бы-
вает множественной, две и более зоны повреждения [4, 5]. Как правило, при множественных травмах таза после повреждений происходит смещение отломка, фрагмента или тазовой кости в целом, что усугубляет травму повреждениями соседних внутренних органов и сосудисто-нервных структур. Нередко травма таза является частью сочетанной травмы, при которой в первую очередь может потребоваться экстренная хирургическая помощь в связи с такими состояниями, как пневмоторакс, гемоторакс,
гемоабдомен. При наличии патологий жизненно важных органов или других частей скелета сначала уделяется внимание им, а остеосинтез таза откладывают на несколько дней [6-8].
Восстановление таза у собак без хирургического вмешательства по данным Denny H. R. необходимо в 75 % случаев [6]. Elisa De Girolamo считает, что консервативному лечению должны подлежать около 64 % собак с травмой таза [9]. Консервативное (терапевтическое) лечение состоит из клеточного содержания, покоя, умеренной активности, соответствующего ухода (профилактика пролежней) и медицинской терапии (восстановление мочеиспускания и дефекации), а также физической реабилитации по мере стабилизации переломов и улучшения функции. Консервативному лечению подлежат собаки со стабильными повреждениями таза. Рентгенографические исследования в таких случаях показаны через 7-14 дней после травмы, поскольку смещение фрагментов и сужение тазового канала, возможно, продолжатся в первые дни после травмы [5, 7]. Если смещение продолжается, а прогноз ухудшается, то решение об операции можно принять в течение примерно 10 дней после травмы [10-12].
Идеальное анатомическое сопоставление отломков при большинстве переломов костей таза не является необходимым для их консолидации или сохранения функции. Тем не менее, консервативное лечение требует ограничения подвижности отломков в течение 2-8 недель [6, 11, 13]. Исследование собак, подвергнутых консервативному лечению, в отдалённом периоде показало, что это может вызвать стойкую ненормальную походку [13].
Оперативное (хирургическое) лечение является наиболее предпочтительным, поскольку процесс восстановления становится более прогнозируемым [8]. Многие исследователи справедливо считают, что оперативное лечение собак с травмой таза необходимо лишь при переломах подвздошной кости, приводящих к сужению тазового кольца, при переломах суставной впадины, при вывихах крестцово-подвздошных суставов и нестабильных переломах седалищной кости [2, 6, 10, 11, 14, 15]. Однако есть сообщения об ошибочности назначения консервативного лечения, что говорит об отсутствии чётких показаний и причин выбора метода лечения [5, 7, 9, 13].
Цель исследования: определить показания к оперативному лечению и факто-
ры выбора между консервативным и оперативным методами лечения собак с травмой таза.
Материалы и методы исследований
Изучены истории болезни и исследованы рентгенограммы 320 собак (180 сук и 140 кобелей) с повреждениями таза, наблюдавшихся в Центре Илизарова и ряде ветеринарных клиник города Кургана в период с 1992 по 2020 год. Среди собак были беспородные, метисы и представители более 30 пород. Оперативное лечение выполнено у 107 собак методом чрескостно-го остеосинтеза. Консервативное лечение проведено 213 собакам.
Результаты и обсуждение
Травма таза
Исследования рентгенограмм 320 собак с травмой таза выявили 1296 повреждений. Большинство повреждений приходится на седалищные и лонные кости, средние показатели имеют переломы подвздошной кости и вывихи крестцово-подвздошно-го сустава, наименьшее количество приходится на суставную впадину, симфиз и крестец (рис. 1).
Множественная травма была определена в 97,5 % случаев (из них два места повреждения в 11 %, три в 15 % и четыре и более в 71,5 % наблюдений). В 29 % случаев повреждения локализовались на одной из тазовых костей и в 71 % случаев на обеих тазовых костях. Единичная травма была определена в 2,5 % случаев (8 из 320). Собаки, травмированные в возрасте до года и после года, составляли равное количество.
Переломы седалищной и лонной костей встречали в 74 и 71 % случаев соответственно. При этом у 21 % животных наблюдали односторонние переломы тела и ветви седалищной кости. Переломы подвздошной кости встречали у 51 % собак, в 11 % наблюдений переломы локализовались в области крыла и в 40 % в области тела подвздошной кости. В 6 % всех случаев переломы подвздошной кости были двусторонние. Вывихи крестцово-подвздош-ного сустава определяли у 44 % животных, при этом у 9 % они были с обеих сторон. Переломы суставной впадины тазовой кости были обнаружены в 28 % случаев, двусторонние повреждения встречали лишь в 2 % наблюдений. Разрывы тазового симфиза и переломы крестца наблюдали в 13 и 4 % соответственно.
Травмы по силе воздействия делятся на высокоэнергетичные - наезд (удар) авто-
Частота повреждений при травмах таза у 320 собак
385
284
182
юз
96
41 " ^О
1В 11 Ш — ■ ■
СК ЛК ПК КПС СВ С К X ТБС дк
Рис. 1. Количество повреждений при травмах таза у собак: СК - седалищная кость; ЛК - лонная кость; ПК - подвздошная кость; КПС - крестцово-подвздошный сустав; СВ - суставная впадина; С - тазовый симфиз; К - крестец; Х - хвост; ТБС -тазобедренный сустав; ДК - другие кости скелета
мобиля, падение с высоты, сдавление большой массой и низкоэнергетичные - бытовая травма или телесные повреждения, нанесённые человеком или собакой. Основная причина повреждений таза у собак -дорожно-транспортное происшествие (наезд на животное). Для высокоэнергетич-ной травмы характерно наличие осколь-чатых и фрагментарных переломов, значительных смещений отломков, отрывов мышц и сухожилий с их постоянных мест крепления, размозжение тканей и сдавливание нервов. Кроме того, высокоэнерге-тичные травмы чаще всего являются множественными как для таза, так и для скелета в целом. В 39 % наших наблюдений у 126 собак травму таза сопровождали травмы других сегментов скелета: тазобедренного сустава, хвоста, бедренной кости, костей голени, поясничных позвонков, плечевой кости, костей предплечья, нижней челюсти. При высокоэнергетичной травме большая вероятность наличия сочетанной травмы - повреждения головного и спинного мозга, органов грудной и брюшной полости, нервов и сосудов. Низкоэнерге-гичные травмы могут быть причиной одиночных повреждений или повреждений с отсутствием смещения отломков или с их незначительным смещением, а также с сохранением целостности мышц, суставов, соединений и связок таза. В таких случаях
может быть показано консервативное лечение.
Сочетанная травма таза по сообщениям ряда авторов имеет большую частоту встречаемости [6, 8, 16]. Так травмы грудной клетки имеют место у 50 % всех пациентов с переломами костей таза [17], травма мочевыводящих путей у 39 % [11], а у 11 % было повреждение периферических нервов [2]. В наших наблюдениях в меньшей степени встречается сочетанная травма: с повреждением головного мозга - 0,3 % случаев, органов дыхания (пневмоторакс) - в 1,5 % случаев, травма мочевого пузыря - 0,3 % случаев, травмы периферических нервов - в 3 % случаев. Здесь, видимо, имеет значение регион, где проводили исследование. Очевидно, что в мегаполисах с высоким уровнем автомобильного движения травмы имеют более сочетан-ный характер.
При поступлении травмированного животного в клинику после тщательного осмотра и клинико-неврологических исследований сначала ставили предварительный диагноз. Выполняли противошоковую терапию. Далее проводили рентгенографию предполагаемых областей повреждения. При подозрении на наличие множественной или сочетанной травмы производили обзорную рентгенографию всего скелета или конкретных его частей, а также
дополнительные исследования: исследования крови и мочи, УЗИ, цистоуретрогра-фию, компьютерную томографию. Противопоказанием для оперативного лечения может быть наличие сопутствующих соматических заболеваний: патологии органов мочевыделительной системы, эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы, печени, почек, вирусные инфекции, кровепаразитарные болезни.
Оперативное лечение в виде чрескост-ного остеосинтеза было выполнено 107 собакам из 320, что составило 33 %. Остальные 67 % были подвергнуты консервативному лечению, что не всегда было обосновано. Нередко причиной отказа от оперативного лечения повреждений таза служил низкий материальный достаток владельцев собаки. Финансовый фактор иногда имеет большое значение при выборе метода восстановления таза в пользу консервативного метода и резекции головки бедренной кости при переломах суставной впадины [3]. В одном исследовании у 15 собак с травмой таза в отдалённом периоде после консервативного лечения у 73 % была обнаружена необходимость в оперативном лечении сразу после травмы, но этого не произошло вследствие финансовых затруднений владельцев собак [13].
Повреждения таза
К повреждениям таза относят переломы костей, вывихи крестцовоподвздошно-го сустава и разрыв тазового симфиза. По давности повреждения таза условно подразделяем на свежие до 3 суток и несвежие более 4-х суток. По нашим наблюдениям к 7 суткам образуется плотная соединитель-
ная ткань между отломками костей таза у собак. Хирургическое вмешательство при повреждениях таза следует проводить в течение первых 48 часов. Однако на практике это получается далеко не всегда. Если после травмы прошло более 4 суток, то репозиция отломков будет сильно затруднена, а по прошествии 10 дней станет почти неосуществимой без повреждения соседних мягких тканей [6, 7].
Переломы седалищной кости локализуются на её теле, ветви, основании седалищного бугра и пластинке (рис. 2-7).
При переломах пластинки или ветви седалищной кости и незначительном смещении отломки, как правило, не нуждаются в фиксации. Это обусловлено тем, что пластинка и ветвь состоят из мелкоячеистого губчатого вещества. Губчатое вещество кости снабжается кровью обильнее, чем компактное, в связи с этим регенерация происходит значительно быстрее [6]. При переломах тела седалищной кости как моно травма или в паре с лонной костью их отломки чаще всего также не нуждаются в фиксации. При фрагментарном переломе седалищной кости (одновременный перелом тела и ветви) наблюдается как минимальное смещение (рис. 2, а, б), так и значительное смещение фрагмента в составе множественной травмы таза (рис. 2, в). Сохранение при травме целостности глубоких мышц тазобедренного сустава обеспечивает фрагменту стабильность [12].
Переломы лонной кости по встречаемости находятся на втором месте после переломов седалищной кости при множественной травме таза. В 12 % случаев (у 37
а б в
Рис. 2. Переломы седалищной кости: а - перелом тела и ветви седалищной кости и лонной кости справа (стрелки) у русского тоя; б - перелом тела и ветви седалищной кости у метиса таксы, снимок выполнен через год после травмы, стрелками указаны места сращения отломков; в - слева перелом тела и ветви седалищной кости, перелом лонной кости, двусторонний вывих крестцово-подвздошного сустава, справа перелом лонной и ветви седалищной кости у метиса спаниеля. Рентгенограммы таза выполнены в прямой проекции
собак) наблюдали двусторонний перелом ветвей лонных и седалищных костей типа «бабочка» (рис. 3, а). При переломе типа «бабочка» иногда происходит значительное смещение между отломками, причиняя боль животному (рис. 3, б). Лонная кость имеет мелкоячеистое губчатое строение и
в фиксации при отсутствии смещения отломков, как правило, не нуждается. В нашей практике лишь в одном случае была выполнена репозиция и фиксация отломков при переломе типа «бабочка» у йоркширского терьера при значительной миграции фрагмента.
а б в
Рис. 3. Переломы лонной кости: а - перелом «бабочка» (стрелки) и перелом подвздошной кости слева у таксы; б - перелом «бабочка» (стрелки), перелом хвоста и перелом тела седалищной кости справа у йоркширского терьера; в - перелом лонной (стрелка) и седалищной кости на 35-е сутки после травмы у беспородной собаки. Рентгенограммы таза выполнены в прямой проекции
В одном случае при переломе лонной кости и переломе тела и ветви седалищной кости у гиперактивной собаки наблюдали костно-хрящевое образование на концах отломков (рис. 3, в). Часть запирательно-го нерва, находящаяся над отломками лонной кости, оказалась замурованной перио-стальной мозолью. Нестабильность между отломками лонной кости стала причиной патологического повреждения запира-
тельного нерва и, как следствие этого, полной атрофии приводящих мышц бедра со стороны повреждения.
Переломы подвздошной кости в составе множественной травмы таза в случаях медиального смещения отломка могут приводить к травме нервов пояснично-крестцового сочленения, сужению полости таза, а также к контрактуре тазобедренного сустава. В 95 % случаев переломы под-
а б в
Рис. 4. Переломы подвздошной кости: а - справа зубчатый перелом подвздошной кости, переломы
лонных костей, слева отрыв седалищного бугра и тела седалищной кости, эпифизеолиз головки бедренной кости у щенка среднеазиатской овчарки; б - справа оскольчатый перелом подвздошной кости и перелом «бабочка» у беспородной собаки; в - переломы обеих подвздошных костей, лонных костей и тела седалищной кости слева у таксы (стрелка - перелом подвздошной кости без смещения). Рентгенограммы таза выполнены в прямой проекции
вздошнои кости составляют множественную травму таза. По расположению переломы бывают в области крыла (краевые, эпифизарные), передней, средней и задней трети тела подвздошной кости. Переломы по линии излома бывают косые, зубчатые, поперечные, продольные, оскольчатые, фрагментарные (рис. 3, а; 4; 5, а; 7).
Крыло подвздошной кости имеет губчатое мелкоячеистое строение, а тело имеет все признаки трубчатой кости - округлую форму, мощный кортикальный слой, полость с костным мозгом и питающей артерией и веной. Консервативное лечение собаки с переломом подвздошной кости допустимо в редких случаях лишь при стабильном состоянии отломков с минимальным смещением и линией перелома в области крыла подвздошной кости.
Вывих крестцово-подвздошного сустава у собак почти всегда составляет множе-
ственную травму таза (рис. 2, в; 6, б; 7, б, в). Чаще всего вывих крестцово-подвздошно-го сустава односторонний. В каждом случае нужно оценивать стабильность, наличие диастаза в сочленении и степень повреждения нервных стволов для определения необходимости в репозиции и фиксации.
Перелом суставной впадины тазовой кости - одна из самых тяжелых патологий опорно-двигательной системы. В подавляющем большинстве переломы суставной впадины составляют множественную травму таза с медиальным смещением отломков (рис. 5). Переломы суставной впадины бывают краниальные, центральные, каудальные, У- образные, оскольчатые, фрагментарные, косые, продольные или поперечные. Нередко переломы суставной впадины сопровождаются подвывихом или вывихом тазобедренного сустава (рис. 5, а).
а
б
в
Рис. 5. Переломы суставной впадины тазовой кости: а - слева перелом подвздошной кости, переломы лонных костей, разрыв седалищного симфиза, справа перелом суставной впадины, вывих тазобедренного сустава и перелом бедренной кости у кокер-спаниеля; б - переломы обеих суставных впадин у лайки; в - перелом суставной впадины у метиса русского тоя. Рентгенограммы таза выполнены в прямой проекции
Для восстановления суставной впадины важно раннее точное сопоставление отломков и их стабильное положение с жёсткой фиксацией при наличии функций сустава. Смещение отломков суставной впадины после травмы при отсутствии репозиции приводит к артрозу тазобедренного сустава. В случаях отсутствия возможности раннего и точного сопоставления отломков с последующей жёсткой фиксацией, особенно у активных животных целесообразно выполнить резекционную ар-тропластику тазобедренного сустава. Резекцию головки бедра мы выполняли одновременно с остеосинтезом, соединяя отломки тазовой кости [7].
В научных публикациях имеются разногласия относительно того, могут ли ка-удальные переломы суставной впадины быть выбраны для консервативного лечения [11, 13]. Каудальные переломы суставной впадины в наших наблюдениях при консервативном лечении приводили к разным результатам. При отсутствии контакта каудального отломка с головкой бедренной кости осложнений не наблюдали, но в случае наличия контакта наблюдали артроз тазобедренного сустава (рис. 5, б). В одном случае с центральным переломом суставной впадины наблюдали стабильность сустава и применили консервативное лечение (рис. 5, в). При выборе методики
нужно учитывать все факторы, влияющие на взаимоотношения отломков кости и вероятность возможных осложнений.
Разрыв тазового симфиза у собак встречается гораздо реже и в равной степени, как у молодых, так и у взрослых собак. Две трети всех разрывов симфиза сочетаются с вывихами крестцово-под-
вздошного сустава (рис. 6, а, б). В одном случае, при относительно стабильном состоянии крестцово-подвздошных суставов и незначительном смещении обеих тазовых костей произошло сращение тазового симфиза в результате консервативного лечения (рис. 6, а).
Переломы крестца бывают аксиаль-
а б в
Рис. 6. Разрывы симфиза и переломы крестца: а - разрыв симфиза в день травмы (стрелка) у метиса
русского тоя; б - слева перелом крестца (стрелка), перелом седалищной кости, разрыв симфиза, справа вывих крестцово-подвздошного сустава, и подвывих тазобедренного сустава у беспородной собаки; в - справа перелом крестца (стрелка), переломы лонной и седалищных костей у беспородной собаки. Рентгенограммы таза выполнены в прямой проекции
ные и субаксиальные. Аксиальные переломы крестца у собак встречаются редко. В нашей практике был один перелом на уровне S2-S3. Субаксиальные переломы крестца, как правило, встречаются в виде перелома краниального суставного отростка первого крестцового позвонка (рис. 6, б, в). Прогноз для собак с переломами крестца благоприятный, даже с сильной неврологической дисфункцией сразу после травмы, за редким исключением. Хирургическое лечение необходимо для декомпрессии крестцовых нервов при сильных болях и значительном смещении фрагмента [10].
Смещение отломков
Смещение отломков при повреждениях таза является наиважнейшим фактором при выборе метода лечения и зависит от вида травмы, повреждения, темперамента собаки и условий содержания. Смещение может быть первичным в момент травмы и вторичным в течение посттравматического периода. Активность собаки является основной причиной вторичного смещения отломков. Применение обезболивающих средств имеет смысл при консервативном лечении только в первые сутки после травмы для купирования болевого шока. В последующем периоде применение обе-
зболивающих средств может также стать причиной вторичного смещения отломков при ранней функциональной нагрузке.
Смещение каудального отломка подвздошной кости чаще всего происходит в кранио-медиальном направлении (рис. 4; 7, а, б). Смещение отломков подвздошной или седалищной кости может приводить к повреждению седалищного нерва [2, 6, 9, 11, 18]. При переломах подвздошной кости смещение отломков происходит в 97 % случаев. Мы дважды наблюдали случаи с двусторонним переломом подвздошной кости с одной стороны без смещения, а с противоположной стороны со смещением отломков (рис. 4, в). Собакам была выполнена фиксация отломков лишь с одной стороны таза. Вскоре после остеосинте-за у обеих собак произошло смещение ранее не сместившихся отломков подвздошной кости.
Одной из самых часто встречающихся комбинаций при множественных повреждениях таза (20 % случаев) является тройной перелом тазовой кости: перелом подвздошной кости (тело или основание крыла) перелом лонной кости и перелом тела седалищной кости (в том числе каудаль-ный перелом суставной впадины) (рис. 7). Смещение фрагмента в медиальном на-
б
Рис. 7. Тройной перелом тазовой кости: а - фрагментарные переломы обеих седалищных костей, справа смещение фрагмента тазовой кости у русского тоя; б - справа тройной перелом и непроходимость прямой кишки спустя 2 месяца после травмы у русского тоя; в - справа тройной перелом, подвывихи обоих крестцово-подвздошных суставов у бассет-хаунда, снимок на 21 сутки после травмы, стрелкой указаны тени периоста.
Рентгенограммы таза выполнены в прямой проекции
правлении сопровождается отрывом ряда глубоких мышц, сжатием прямой кишки, повреждениями нервных стволов и/или кровеносных сосудов. Смещённый лате-рально в краниальном направлении фрагмент тазовой кости мигрирует, причиняя собаке боль. В зависимости от вида травмы, возраста, мышечной массы, темперамента собаки - в редких случаях при незначительном смещении отломков может быть применено консервативное лечение.
В нашей практике было 6 случаев консервативного лечения при тройном переломе тазовой кости. При медиальном смещении фрагмента тазовой кости у трёх собак наблюдали сужение тазового канала по ширине, при этом у одной собаки при смещении на 70 % через 2 года после травмы непроходимость прямой кишки не наблюдали. У второй собаки наблюдали непроходимость при смещении на 90 % через 1 год после травмы. В третьем случае у собаки наблюдали непроходимость прямой кишки через 2 месяца после травмы при смещении на 63 % (рис. 7, б). Кроме того, при медиальном смещении фрагмента и сужении таза изменялся постав тазовой конечности, и искривлялась ось позвоночного столба. При латеральном положении фрагмента в одном случае смещение было незначительным, а собака спокойная с большой мышечной массой, вследствие чего произошло сращение отломков (рис. 7, в). В другом случае также наблюдали едва заметное смещение фрагмента латерально и вдоль оси тазовой кости без последствий. В третьем случае с латеральным смеще-
нием фрагмента собака (русский той) после постоянного приёма обезболивающего средства была активна и в итоге на 9-е сутки у неё была обнаружена перфорация мочевого пузыря каудальным отломком подвздошной кости, мигрирующим и смещённым уже медиально и краниально.
Считается, что к непроходимости кишечника может привести смещение отломков с сужением таза на величину более 50 % [2, 13]. Сужение таза у сук в разведении может привести к патологическим родам [6]. При назначении консервативного лечения имеет смысл через 2-4 недели после травмы рентгенографически и рек-тально исследовать степень сужения просвета таза. Проведение костно-пластиче-ских операций по устранению стеноза тазового канала в отдалённом периоде может быть очень сложным для ортопеда и опасным для пациента.
Смещение отломков при переломах суставной впадины должно быть устранено оперативно в течение трёх суток после травмы [10, 16]. Безупречная репозиция при переломе суставной впадины тазовой кости имеет решающее значение для успешного лечения [11]. Спустя 7-10 суток после перелома суставной впадины хирургическое восстановление не рекомендуют, как правило, в таких случаях выполняют резекционную артропластику тазобедренного сустава [19]. Переломы суставной впадины с минимальным смещением, особенно у неполовозрелых животных, могут хорошо поддаваться консервативной терапии [16]. При диагностике важно выявить
в
стабильное состояние головки бедра в тазобедренном суставе при переломе суставной впадины. В случаях вывиха или подвывиха тазобедренного сустава при переломе суставной впадины при выборе оперативного метода лечения необходима фиксация не только отломков тазовой кости, но и бедренной кости [7, 19].
Сравнительная оценка консервативного и оперативного методов лечения переломов суставной впадины у собак была дана в экспериментальных исследованиях Центра Илизарова. В отсутствии фиксации отломков суставной впадины при центральном переломе с подвывихом головки бедренной кости наблюдали грубые дистрофические изменения тазобедренного сустава необратимого характера и замедленное костное сращение не ранее 120 суток после моделирования травмы. В условиях оперативного лечения сращение отломков суставной впадины происходило к 65 суткам опыта, но при этом наблюдали остеоартроз тазобедренного сустава I и II степени [20].
Смещение сочленений крестцово-под-вздошного сустава происходит как одномоментно при травме таза, так и в последующие дни в условиях разрыва капсулы и связок сустава, а также сокращения подвздошно-рёберной, длиннейшей мышцы поясницы, малой поясничной мышцы и подвздошно-поясничной мышцы. В подавляющем большинстве собаки с вывихами крестцово-подвздошного сустава подлежат оперативному лечению, так как подвижность в данном соединении при множественной травме таза ведёт к увеличению сроков регенерации.
Экспериментальные исследования при одностороннем вывихе крестцово-под-вздошного сустава и разрыве тазового симфиза выявили, что при оперативном лечении восстановление сочленений таза происходит к 35 суткам, а при консервативном лечении наблюдается к 70 суткам с сохранением краниального смещения тазовой кости [21]. Отсроченная репозиция при вывихе крестцово-подвздошного сустава очень трудоёмка и иногда невозможна. Желательно не оставлять диастаза между поверхностями сустава как при смещении по длине, так и по ширине. Соприкосновение поверхностей крестцово-подвздошно-го сустава должно как минимум составлять примерно его площади.
Смещение фрагмента седалищной кости при одностороннем переломе её тела и ветви происходит вследствие сокра-
щения, потерявшей натяжение полуперепончатой мышцы бедра и полусухожильной мышцы. В клинических наблюдениях в ряде случаев смещение усугублялось от того, что седалищная кость является естественной точкой опоры собаки, в положении сидя. Смещение наблюдали не только при консервативном лечении, но и при недостаточно жёсткой фиксации фрагмента седалищной кости.
В эксперименте по изучению морфо-функциональных изменений при фрагментарном переломе седалищной кости был проведён сравнительный анализ консервативного и оперативного лечения, а также были определены типы повреждений для выбора метода лечения. При разной силе и направленности удара происходили отрывы глубокой группы мышц тазобедренного сустава, промежности или крестцово-бугровой связки, что вызывало значительные смещения фрагмента. После длительного (до 3-х недель) смещения фрагмента происходило сдавливание седалищного нерва, атрофия полусухожильной мышцы, полуперепончатой мышцы бедра и квадратной мышцы бедра [7, 22-24]. В условиях оперативного лечения сращение отломков при переломах седалищной кости наступало: к 35 суткам в области ветви и к 65 суткам в области тела кости. В условиях консервативного лечения сращение сместившихся отломков тела седалищной кости наблюдали в сроки от 125 до 215 суток [12].
Переломы седалищной кости в зависимости от степени смещений между отломками бывают стабильными и нестабильными переломами двух типов: с сохранением опорной дуги или с её нарушением. Оперативное лечение показано при нестабильных переломах седалищной кости как с нарушением опорной дуги, так и при его отсутствии, но у активных животных [12]. Перелом в основании седалищного бугра с отрывом от него крестцово-бугровой связки приводит к значительному смещению отломков, вследствие прикрепления на нём двуглавой мышцы бедра. Перелом (отрыв) апофиза пластинки седалищной кости приводит к смещению вследствие сокращения полусухожильной и полуперепончатой мышц бедра. Свежие переломы в основании седалищного бугра и отрыв эпифиза седалищной кости, а также односторонние переломы тела и ветви седалищной кости при значительном смещении являются поводом для оперативного вмешательства [2, 6, 9, 12, 14, 25]. Опе-
ративное лечение при переломах седалищной кости рекомендуют в первую очередь служебным собакам [11].
Возраст
Возраст животных влияет на сроки сращения отломков костей и восстановления соединений таза. У молодых собак до года и, особенно у щенков до 6 месяцев высокая остеогенная потенция. В некоторых случаях минимального смещения отломков сращение при консервативном лечении у собак до года мы наблюдали к 35 ± 5 суткам после травмы таза. Оперативному лечению должны быть подвергнуты молодые собаки с переломами суставной впадины, вывихами крестцово-подвздошного сустава, переломами подвздошной и седалищной костей со значительным смещением и с интерпозицией мягких тканей между отломками или костями, а также с повреждениями, угрожающими травме седалищного нерва или приводящими к сужению полости таза. Сроки сращения отломков костей таза у взрослых собак при стабильном и плотном состоянии отломков составляют 60 ± 10 суток. У взрослых животных непременным фактором сращения перелома также является наличие функции тазовой конечности соответствующей ей повреждённой тазовой кости. Были случаи, когда у собак старше 5 лет даже при оперативном лечении сроки регенерации затягивались до 120 суток при сниженной функции тазовых конечностей. В наших наблюдениях оперативное лечение взрослым собакам (старше 1 года), оказано в 65 % случаев, а собакам до года (включительно) в 35 % случаев.
Темперамент собаки
При выборе между консервативным и оперативным методами лечения темперамент животных или тип высшей нервной деятельности имеет большое значение. Многие собаки начинают использовать тазовые конечности после травмы таза уже на 3-4 сутки. Появление опорной и двигательной функций у собак вскоре после травмы даёт основание владельцам животных для отказа от оперативного лечения, что в ряде случаев может привести к повреждению органов брюшной или тазовой полости. В условиях соединения и фиксации отломков ранняя функциональная нагрузка способствует сращению отломков. В условиях консервативного лечения, наоборот, ранняя функциональная нагрузка у гиперактивных собак приводит к усугублению смещения, к травмам нервов, мочевого пузыря или прямой кишки. Состо-
яние отломков у спокойных собак с темпераментом флегматика или меланхолика, как правило, стабильное.
Пол, порода и размер собаки по нашим наблюдениям не оказывает влияния на выбор консервативного или оперативного метода лечения. Представители обоих полов и всех пород имеют разные типы высшей нервной деятельности. В наблюдаемых нами случаях травмы таза консервативное лечение выполнено у собак 22 пород разных размеров, а оперативное лечение проведено представителям 21 породы. Но при этом таксы, русские тои и йоркширские терьеры самые частые пациенты, оперируемые после травмы таза. Это объясняется их популярностью и соответственно большей численностью [7, 26].
Содержание собаки
На активность собаки также влияет внешняя среда их обитания. Активность собаки в виду поведенческих особенностей повышается на улице. Имеет значение совместное содержание с другими собаками, особенно в период полового влечения. При наличии внешнего раздражителя собака становится активна и подвижна, что отрицательно влияет на стабильность отломков. Содержание собаки в квартире и, особенно, в клетке ограничивает её свободу передвижения, снижает активность и вероятность вторичного смещения отломков.
Выводы и заключение
Таким образом, основываясь на анализе рентгенограмм, клинического материала и данных научной литературы, нами были определены следующие показания для оперативного лечения собак с травмой таза:
1. Множественная травма таза (перелом подвздошной и седалищной костей, перелом суставной впадины тазовой кости, вывих крестцово-подвздошного сустава, разрыв тазового симфиза, перелом крестца) со смещением отломков и их нестабильном состоянии.
2. Перелом тела подвздошной кости с незначительным смещением или без него в комбинации с другими повреждениями таза.
3. Краниальный или центральный перелом суставной впадины тазовой кости с незначительным смещением или без него в комбинации с другими повреждениями таза.
Определяющими при выборе консервативного или оперативного метода лечения являются такие факторы как травма,
Факторы выбора метода лечения при травме таза
Травма
Высокоэнергетичная Множественная
Двусторонний
Свежий Нестабильный
Значительное Первичное Медиальное
Более 1 года *-
Холерик Сангвиник *
Уличное ___
Вольерное
i
Перелом Вывих
___ Смещение ^ Возраст
Темперамент Содержание
Низкоэнергетичная Одиночная
Односторонний Несвежий Стабильный
Незначительное Вторичное Латеральное
До года
Флегматик * Меланхолик
Комнатное Клеточное
Оперативное лечение
I
Консервативное лечение
Рис. 8. Схема выбора оперативного и консервативного методов лечения собак с повреждениями таза
повреждение, смещение отломков, возраст животного, темперамент и условия содержания собаки (рис. 8).
Для правильного выбора метода лечения необходим тщательный индивидуальный подход к пациенту с травмой таза с целью определения факторов, влияющих на состояние отломков. Главным показанием к операции должно быть значительное смещение костей, отломков или фрагментов, купирование болевого синдрома и профилактика поздних вероятных ослож-
нений при наличии соответствующих факторов. В случае выбора консервативного метода лечения собака в течение 2-4 недель должна находиться под периодическим наблюдением травматолога и рентгенолога. Предложенная нами схема выбора между оперативным и консервативным методом поможет практикующим врачам в оказании помощи травмированным собакам с повреждениями таза, не ухудшая при этом их качества жизни как во время восстановления, так и в отдалённом периоде.
Библиографический список:
Brinker W O. Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment / W O. Brinker, D. L. Piermattei, G. L. Flo // W B. Saunders Company. - Philadelphia, 1990. - P. 76. Piermattei D. L. Fractures of the pelvis / D. L. Piermattei, G. L. Flo, C. E. De Camp // Handbook of small animal orthopedics and fracture repair. -Philadelphia: Saunders, - 2006. - P 433-460. Bouabdallah R. Conservative management of pelvic fractures in dogs and cats in Algiers: Incidence and long-term clinical outcomes / R. Bouabdallah, F-Z. Meghiref, N. Azzag, C. Benmohand [et al.] // Vet World. 2020 Nov; 13(11): 2416-2421. doi: 10.14202/ vetworld.2020.2416-2421
Messmer M. Pelvic fractures in the dog and cat: a classification system and review of 556 cases / M. Messmer, P. M. Montavon // Vet. Comp. Orthop. Traumatol. - 2004. - Vol. 17. - N 4. - P. 167-183. Антонов Н. И. Чрескостный остеосинтез у собак при множественных травмах таза с переломами подвздошных костей / Н. И. Антонов // Ветеринария Кубани. - 2016. - № 6. - С. 26-28.
6. Денни Х. Р Ортопедия собак и кошек / Х. Р. Денни, С. Д. Баттервоф; пер. с англ. М. Дорош, Л. Евелева. - М.: ООО «АКВАРИУМ БУК», 2004. - 696 с.
7. Антонов Н. И. Лечение собак и кошек с повреждениями таза и тазобедренного сустава методом чрескостного остеосинтеза / Н. И. Антонов. -Курган: Дамми, 2020. - 168 с.
8. Дуганец И. В. Подход к пациенту с переломами костей таза / И. В. Дуганец // Ветеринарный Петербург. - 2020. - № 3. Режим доступа к журналу: https://www.spbvet.info/zhurnaly/3-2020/podkhod-k-patsientu-s-perelomami-kostey-taza/
9. De Girolamo E. Il bacino polifratturato nei piccoli animali:analisi retrospettiva a confronto sul trattamento chirurgico e conservative / Universit di Pisa dipartimento di scienze veterinarie, 2016. - 163 p. Режим доступа к журналу: https://core.ac.uk/ download/pdf/79623045.pdf
10. Современный курс ветеринарной медицины Кирка / Пер. с англ. - М.: ООО «Аквариум-Принт», 2005.- С. 1113-1122.
1.
11. Charles E. De Camp / Fractures of the Pelvis // Jul 18, 2016. Posted by admin in PHARMACOLOGY, TOXICOLOGY & THERAPEUTICS. Comments Off on Fractures of the Pelvis. Режим доступа к журналу: https://veteriankey.com/fractures-of-the-pelvis/
12. Антонов Н. И. Смещения отломков при переломах седалищной кости у собак / Н. И. Антонов // Ветеринарная патология. - 2019. - № 2 (68). - С. 22-28.
13. Vassalo IF G. Gait analysis in dogs with pelvic fractures treated conservatively using a pressure-sensing walkway / F. G. Vassalo, S. C. Rahal, F. S. Agostinho, M. J. Mamprim [et al.] // Acta Vet Scand. 2015 Oct 5;57:68.
14. Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек / Х. Шебиц, В. Брасс // Пер. с нем. В. Пулинец, М. Степкин. - М.: ООО «АКВАРИУМ ЛТД», 2001. - 512 с.
15. Белов М. В. Рациональный подход к лечению при переломах костей таза у собак и кошек / М. В. Белов, М. А. Нарусбаева // Ветеринарная клиника. - 2009. - № 5. - С. 17-19.
16. Harasen G. Pelvic fractures. Can Vet J. 2007 Apr; 48(4): 427-428. Режим доступа к журналу: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1831511/
17. Olmstead M. L. The pelvis and sacroiliac joint. In: Coughlan A., Miller A., eds. Manual of Small Animal Fracture Repair and Management. Cheltenham: Br Small Anim Vet Assoc, 1998:217219.
18. Song K. K. Sciatic neuropathy as a late complication of pelvic fractures in a dog / K. K. Song, D. J. Simpson // Australian Veterinary Practitioner. - 2018. - Vol. 48. - N 2 - P. 61-64.
19. Антонов Н. И. Осложнения при переломах суставной впадины тазовой кости у собак: причины, профилактика и устранение / Н. И. Антонов // Ветеринарная патология. - 2018. - № 2. - С. 16-24.
20. Силантьева Т. А. Репаративная регенерация при лечении центральных переломов вертлужной
впадины с подвывихом головки бедра в условиях применения метода чрескостного остеосин-теза (экспериментально-морфологическое исследование) / Т. А. Силантьева, С. Ю. Кочетков, Ю. М. Ирьянов, К. П. Кирсанов // Гений ортопедии. - 2011. - № 1. - С. 98-103.
21. Чиркова А. М. Рентгеноморфологическая характеристика восстановления сочленений таза при его вертикальном одностороннем перело-мо-вывихе в эксперименте / А. М. Чиркова, В. В. Краснов, К. П. Кирсанов // Международная научно-практическая конференция «Морфо-функциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механического воздействия». Сборник научных трудов. - Курган. - 2004. - С. 327-329.
22. Филимонова Г. Н. Этиопатогенез атрофии полусухожильной и полуперепончатой мышц после применения оперативного и консервативного восстановления седалищной кости в эксперименте / Г. Н. Филимонова, Н. И. Антонов // Гений ортопедии. - 2014. - № 3. - C. 67-71.
23. Антонов Н. И. Гистоморфометрическое исследование седалищного нерва при оперативном и консервативном методах лечения переломов седалищной кости собак в эксперименте / Н. И. Антонов, Т. Н. Варсегова // Гений ортопедии. -2010. - № 2. - C. 20-24.
24. Филимонова Г. Н. Морфологические особенности квадратной мышцы бедра при восстановлении седалищной кости собак в условиях оперативного и консервативного методов лечения / Г. Н. Филимонова, Н. И. Антонов // Ветеринарная патология. - 2012. - № 3. - C. 98-102.
25. Fossum T. W Pelvic fractures. In: Fossum, T.W, 3rd edn. Small Animal Surgery. Mosby, St. Louis, Missouri, - 2007. - P. 1087-88.
26. Антонов Н. И. Остеосинтез при повреждениях таза у собак карликовых пород / Н. И. Антонов // Ветеринария Кубани. - 2020. - № 3. - С. 32-33.
References:
1-4. Vide supra.
5. Antonov N. I. Chreskostnyiy osteosintez u sobak
pri mnozhestvennyih travmah taza s perelomami podvzdoshnyih kostey [Transosseous osteosynthesis in dogs for pelvic multiple injuries with fractures of the iliac bones] / N. I. Antonov // Veterinariya Kubani. - 2016. - # 6. - S. 26-28.
6. Denni H. R. Ortopediya sobak i koshek [Orthopaedics of dogs and cats] / H. R. Denni, S. D. Battervof; per. s angl. M. Dorosh, L. Eveleva. - M.: OOO «AKVARIUM BUK», 2004. - 696 s.
7. Antonov N. I. Lechenie sobak i koshek s povrezhdeniyami taza i tazobedrennogo sustava metodom chreskostnogo osteosinteza [Treatment of dogs and cats with injuries of the pelvis and the hip by transosseous osteosynthesis method] / N. I. Antonov. - Kurgan: Dammi, 2020. - 168 s.
8. Duganets I. V Podhod k patsientu s perelomami kostey taza [The approach to a patient with pelvic bone fractures] / I. V. Duganets // Veterinarnyiy Peterburg. - 2020. - # 3. Rezhim dostupa k zhurnalu: https://www.spbvet.info/zhurnaly/3-2020/podkhod-k-patsientu-s-perelomami-kostey-taza/
9. Vide supra.
10. Sovremennyj kurs veterinarnoj mediciny Kirka [Kirk's current course of veterinary medicine] / Perev. s angl. - M.: OOO «Akvarium-Print», 2005. - P1113-1122.
11. Vide supra.
12. Antonov N. I. Smescheniya otlomkov pri perelomah sedalischnoy kosti u sobak [Displacement of bone fragments in fractures of the ischium in dogs] / N. I.
Antonov // Veterinarnaya patologiya. - 2019. - # 2 (68). - S. 22-28.
13. Vide supra.
14. Shebits H., Brass V Operativnaya hirurgiya sobak i koshek [Operative surgery of dogs and cats] / H. Shebits, V. Brass // Per. s nem. V. Pulinets, M. Stepkin. - M.: OOO «AKVARIUM LTD», 2001. - 512 s.
15. Belov M. V Ratsionalnyiy podhod k lecheniyu pri perelomah kostey taza u sobak i koshek [A rational approach to treatment for pelvic bone fractures in dogs and cats] / M. V. Belov, M. A. Narusbaeva // Veterinarnaya klinika. - 2009. - # 5. - S. 17-19.
16-18. Vide supra.
19. Antonov N. I. Oslozhneniya pri perelomah sustavnoy vpadinyi tazovoy kosti u sobak: prichinyi, profilaktika i ustranenie [Complications in fractures of pelvis articular cavity in dogs: causes, prevention and elimination] / N. I. Antonov // Veterinarnaya patologiya. - 2018. - # 2. - S. 16-24.
20. Silanteva T. A. Reparativnaya regeneratsiya pri lechenii tsentralnyih perelomov vertluzhnoy vpadinyi s podvyivihom golovki bedra v usloviyah primeneniya metoda chreskostnogo osteosinteza (eksperimentalno-morfologicheskoe issledovanie) [Reparative regeneration when treating acetabular central fractures with femoral head subluxation under the conditions of using transosseous osteosyntthesis method (An experimental-and-morphological study)] / T. A. Silanteva, S. Yu. Kochetkov, Yu. M. Iryanov, K. P. Kirsanov // Geniy ortopedii. - 2011. - # 1. - S. 98-103.
21. Chirkova A. M. Rentgenomorfologicheskaya
harakteristika vosstanovleniya sochleneniy taza pri ego vertikalnom odnostoronnem perelomo-vyivihe v eksperimente [Roentgen-morphological characteristic of articulations of the pelvis for its vertical unilateral fracture-dislocation experimentally] / A. M. Chirkova, V V Krasnov, K. P. Kirsanov // Mezhdunarodnaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya
«Morfofunktsionalnyie aspektyi regeneratsii i adaptatsionnoy differentsirovki strukturnyih komponentov oporno-dvigatelnogo apparata v usloviyah mehanicheskogo vozdeystviya». Sbornik nauchnyih trudov. - Kurgan. - 2004. - S. 327-329.
22. Filimonova G. N. Etiopatogenez atrofii polusuhozhilnoy i polupereponchatoy myishts posle primeneniya operativnogo i konservativnogo vosstanovleniya sedalischnoy kosti v eksperimente [Etiopathogenesis of the semitendinosus and semimembranosus muscle atrophy after using surgical and conservative restoration of the ischium experimentally] / G. N. Filimonova, N. I. Antonov // Geniy ortopedii. - 2014. - # 3. - C. 67-71.
23. Antonov N. I. Gistomorfometricheskoe
issledovanie sedalischnogo nerva pri operativnom i konservativnom metodah lecheniya perelomov sedalischnoy kosti sobak v eksperimente [Histomorphometrical study of the sciatic nerve in surgical and conservative methods of treating canine ischium fractures experimentally] / N. I. Antonov, T. N. Varsegova // Geniy ortopedii. - 2010. - # 2. - C. 20-24.
24. Filimonova G. N. Morfologicheskie osobennosti kvadratnoy myishtsyi bedra pri vosstanovlenii sedalischnoy kosti sobak v usloviyah operativnogo i konservativnogo metodov lecheniya [Morphological peculiarities of the square femoris muscle when restoring canine ischium using surgical and conservative methods of treatment] / G. N. Filimonova, N. I. Antonov // Veterinarnaya patologiya. - 2012. - # 3. - C. 98-102.
25. Vide supra.
26. Antonov N. I. Osteosintez pri povrezhdeniyah taza u sobak karlikovyih porod [Osteosynthesis for pelvic injuries in dwarf dogs] / N. I. Antonov // Veterinariya Kubani. - 2020. - # 3. - S. 32-33.
DOI: 10.25690/VETPAT.2021.86.78.004 Antonov N. I.
INDIVIDUAL APPROACH IN CHOOSING BETWEEN CONSERVATIVE AND OPERATIONAL METHODS OF TREATMENT FOR DOGS WITH PELVIC TRAUMA
Key Words: dog, pelvis, pelvic bone, fracture, damage, injury, surgical treatment, conservative treatment, fragment displacement.
Abstract: Anatomical features of the pelvic structure in dogs, the different nature of injuries and the variety of damages put the traumatologist in front of a choice between conservative and operative methods of treatment. The aim of this study was to determine the factors influencing the choice of treatment for dogs with pelvic injuries. Clinical archival material was studied in the form of case histories and radiographs of 320 dogs with pelvic trauma. Surgical treatment was performed in 107 dogs, and conservative treatment in 213 dogs, which amounted to 33 % and 67 %, respectively. The article analyzes the reasons for choosing a treatment method and discusses the results of clinical and experimental studies. The study revealed that each animal needs an individual approach in choosing a treatment between surgical and conservative methods. The factors of choice were determined: the type of injury, damage, displacement of fragments, age, temperament and conditions of keeping the dog.
Сведения об авторе:
Антонов Николай Иванович, канд. биол. наук, научный сотрудник экспериментальной лаборатории ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии имени академика Г А. Илизарова Минздрава России»; д. 6, ул. М. Ульяновой, г. Курган, Российская Федерация, 640014; е-mail: [email protected]
Author affiliation:
Antonov Nikolai Ivanovich, Ph. D. in Biology, Researcher of the experimental laboratory of the Federal State Budgetary Institution (FSBI) «National Medical Research Center of Traumatology and Orthopedics named after Academician G. A. Ilizarov, Ministry of Health of Russia»; house 6, M. Ulianova str., Kurgan city, Russian Federation, 640014; е-mail: aniv-niko@ mail.ru
