CC BY
7УДК 616.178.19-001.5-089.84:619
К.П. Кирсанов, В.В. Краснов, В.Н. Тимофеев
(Федеральное государственное учреждение науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика ГА. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Курган)
ТЕХНОЛОГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА У МЕЛКИХ ДОМАШНИХ ЖИВОТНЫХ МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА
Введение
Повреждения таза у мелких домашних животных встречаются довольно часто и являются одними из наиболее тяжелых — как по сложности лечения, так и по функциональным последствиям. В настоящее время в ветеринарной практике применяются различные способы и технические средства для оперативного лечения данных травм опорно-двигательного аппарата. При этом большое распространение получили различные устройства внутренней фиксации, в частности: штифты, накостные пластины, шурупы, винты, проволока и т.д. [2, 6-9, 15-18]. Однако применяемые методики, на наш взгляд, не всегда позволяют добиться положительных клинических и функциональных результатов.
В последнее десятилетие в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика ГА. Илизарова разработаны и экспериментально-клинически апробированы аппараты (устройства) внешней фиксации для лечения различных повреждений таза и тазобедренного сустава у мелких домашних животных [1, 5, 12-14]. Лечение основано на принципах метода чрескостного ос-теосинтеза, предусматривающего возможность активного управления положением костей и их фрагментов, создание стабильной фиксации в достигнутом состоянии в течение всего периода лечения, а также сохранение функциональной нагрузки на тазовые конечности. Это обеспечивает оптимальные механо-биологические условия для консолидации перелома и/или восстановления функции поврежденных соединений таза [3, 4].
Естественно, что использование метода чрескостного остеосинтеза открыло гораздо более широкие возможности для достижения положительных исходов лечения [10-14]. Вместе с тем, эти преимущества раскрываются только при практическом освоении технических приемов метода, которые далеко не всегда и не в доста-
точно полном объеме известны широкому кругу ветеринарных специалистов.
Целью настоящей работы является раскрытие возможностей и обоснование эффективности использования управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении различных повреждений таза у мелких домашних животных.
Технология чрескостного остеосинте-за включает в себя несколько взаимосвязанных процессов, каждый из которых обладает известной спецификой. Основными из них являются: технические приемы фиксации и одномоментной репозиции костных отломков, техника монтажа аппарата, а также послеоперационное ведение животных, предусматривающее, как правило, два варианта действий. Первое из них направлено на осуществление стабилизации отломков костей и/или суставов после их репозиции, а второе — на проведение отсроченной репозиции с последующей стабилизацией костных отломков до консолидации зоны повреждения и/ или адаптации восстановленных взаимоотношений поверхностей поврежденных суставов. В этом плане нам представляется целесообразным отразить особенности выполнения отдельных технологических приемов применения метода чрескостного остеосинтеза при лечении различных повреждений таза у мелких домашних животных.
Техника фиксации и репозиции костей таза
На основании данных рентгенологического исследования определяют тактику лечения и последовательность проведения оперативных приемов (очередность фиксации костей и осуществления репозиции), а также необходимость выполнения дополнительной фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночного столба и бедра.
В ходе операции осуществляют анестезию и обработку операционного поля известными приемами.
Для фиксации костей таза и их фрагментов используют спицы (в том числе с упорными площадками) и стержни-шурупы. Проведение спиц осуществляют электродрелью, а стержни-шурупы вводят в кость консольно, при помощи специального ключа. Длина нарезной (внутренней) части стержня-шурупа должна соответствовать размеру фиксируемой кости в участке его проведения и определяется по исходным рентгенограммам.
Так, при краевых переломах подвздошных и седалищных костей через дислоцированный фрагмент в тело кости перекрестно вводят как минимум 3 фиксатора.
При переломе тела подвздошной кости в его проксимальный и/или дистальный отломок с дорсальной поверхности консоль-но вводят стержень-шуруп под углом 5-10° к горизонтальной и 5-15° к сагиттальной плоскости.
При переломе тела седалищной кости (без или с повреждением суставной впадины) в его дистальный отломок также вводят стержень-шуруп под углом 5-10° к сегментальной и 15-25° к сагиттальной плоскости, после чего отломки сопоставляют. Другим вариантом фиксации седалищной кости является способ, который предусматривает консольное введение или перекрестное проведение через ее тело и пластинку 2-4 спиц.
Стабилизация тазовых костей при лечении повреждений тазобедренного сустава включает перекрестное консольное введение в тела подвздошной и седалищных костей, образующих суставную впадину, минимум 2 фиксаторов. Их проводят внесуставно с дорсальной поверхности во встречном направлении. При значительных смещениях отломков суставной впадины во фронтальной плоскости дополнительный стержень-шуруп вводят в тело седалищной кости, а при аналогичных смещениях в сагиттальной плоскости — в тело подвздошной кости.
В случаях, когда перелом суставной впадины сопровождается вывихом бедра, фиксирующие элементы дополнительно вводят через большой вертел бедренной кости в тело подвздошной и седалищной костей. Кроме того, при повреждении тазобедренного сустава или тела подвздошной кости дополнительно фиксируют проксимальный и дистальный отделы ипсилате-ральной бедренной кости чрескостно перекрестно проводимыми спицами или кон-сольно вводимыми стержнями-шурупами.
При поперечном переломе крестцовой
кости ее каудальный отломок фиксируют спицами, проведенными перекрестно в сегментальной плоскости.
При изолированном одностороннем вывихе крестцово-подвздошного сустава выполняют одновременную фиксацию по-яснично-крестцового отдела позвоночного столба и таза. Для этого в сегментальной плоскости перекрестно проводят 34 спицы через тело и остистый отросток седьмого поясничного позвонка, а также крылья подвздошных костей. Кроме того, к сформированной таким образом опоре при необходимости закрепляют дополнительные модули аппарата, в зависимости от решения конкретной лечебной задачи.
Фиксация крестцово-подвздошного сустава возможна путем трансартикулярного проведения стержня-шурупа. Его устанавливают на основание срединного крестцового гребня и далее вводят через соответствующее крыло крестцовой кости в крыло подвздошной кости в вентро-латеральном и кранио-каудальном направлениях под углом 35-45° к сагиттальной и 25-30° к сегментальной плоскости.
При нестабильных одно- или двусторонних переломо-вывихах крестцово-под-вздошных суставов, комбинированных с разрывом тазового симфиза и/или одно-или двусторонними переломами краниальных ветвей лонных и пластинок седалищных костей, правую и левую тазовые кости фиксируют автономно. Для этого через крылья подвздошных костей проводят по 3-4 спицы, а в тела седалищных костей вводят стержни-шурупы или в плоскости их пластинок проводят перекрещивающиеся спицы, концы которых П-образно изгибают.
При изолированном разрыве тазового симфиза, а также комбинированных одно-или двусторонних переломах краниальной ветви лонной и пластинки седалищной костей фиксацию тел и/или пластинок седалищных костей осуществляют аналогичным образом. В этом случае одновременно с седалищными костями проводят дополнительную фиксацию тел подвздошных костей или пояснично-крестцового отдела позвоночного столба и таза.
После проведения спиц и стержней-шурупов их наружные концы крепят на внешних опорах различных типоразмеров, адаптированных к фиксируемой анатомической области животных: П-образных скобах, С-образных дугах, планках и т.д. Основными требованиями к подбору опор является сохранение расстояния 1,5-2,0 см
между внутренней поверхностью опоры и поверхностью тела животного.
Репозицию костей или отломков осуществляют в зависимости от вида и локализации повреждений таза — как в ходе операции (одномоментно или постепенно), так и в послеоперационном периоде — путем их дозированного смещения относительно друг друга.
Одномоментную репозицию выполняют мануально, при необходимости с использованием хирургических инструментов (крючков, щипцов и т.д.), а также путем смещения опор или закрепленных на них фиксаторов. При этом следует отметить, что точность репозиции отломков гораздо выше, если ее производят после выполнения остеосинтеза костей таза с монтажом опор аппарата и их соединением между собой.
Отсроченную репозицию костей таза осуществляют при оставшихся компонентах дислокации или при лечении застарелых повреждений путем их дозированного перемещения в ходе послеоперационного ведения животных.
Техника монтажа компоновок аппарата
Соединение опор между собой осуществляют исходя из решаемой лечебной задачи и, в первую очередь, — с учетом возможности стабилизирующего варианта остеосинтеза или же необходимости осуществления дозированной репозиции отломков как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. В первом случае производят жесткое соединение внешних опор посредством резьбовых стержней и элементов крепления: кронштейнов, соединительных планок, шайб, крепежных болтов и гаек.
Для направленного смещения фиксируемых костных или суставных образований в требуемое положение используют шарнирные узлы, которые монтируются путем соединения кронштейнов различных типоразмеров. Причем, это могут быть как простейшие одноплоскостные шарниры, так и узлы, позволяющие изменять взаиморасположение соединяемых ими опорных элементов одновременно в нескольких плоскостях. Основным требованием установки шарнирного узла является расположение его в строгом соответствии с биомеханикой того или иного сустава или планируемого направления смещения фиксируемого отломка кости.
В качестве примера аппарата фиксационного типа может служить следующая конструкция (рис. 1 а) [14]. Предложенный
вариант аппарата содержит выполненные в виде дуг 1-3 тазовые и бедренную опоры, соединенные между собой резьбовыми стержнями 4. При этом тазовая дуга 2 соединена с бедренной дугой 3 посредством шарнирных узлов 5 и 6. На дугах 13 с помощью спицефиксаторов 7 закреплены спицы 8. Одновременно на дугах 1-3 с возможностью возвратно-поступательного перемещения установлены резьбовые направляющие 9, на концах которых шар-нирно закреплены фиксирующие стержни 10. При этом резьбовые направляющие 9 могут быть также закреплены, например, на резьбовых стержнях 4 при помощи шарнирных узлов 11. Для крепления и соединения деталей аппарата использованы планки 12, кронштейны 13, гайки 14 и элементы крепления.
Данный аппарат используется нами при различных типах повреждений костей таза и вывихов суставов и обеспечивает стабильную внешнюю фиксацию таза животных на протяжении всего периода лечения. Наличие в аппарате бедренной опоры позволяет зафиксировать тазовую конечность в естественном физиологическом положении, разгрузить тазобедренный сустав и тем самым повысить стабильность фиксации, предупредить вторичное смещение костей таза и оптимизировать условия адаптации восстановленных суставных взаимоотношений в послеоперационном периоде.
Принципиальным отличием конструкций аппаратов, предназначенных как для одномоментной, так и для отсроченной управляемой дозированной репозиции в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, является автономная взаимосвязь их отдельных модулей.
Одним из примеров подобной конструкции является компоновка аппарата для лечения комбинированных одно- или двусторонних переломо-вывихов крестцо-во-подвздошных суставов с разрывом тазового симфиза и/или одно- или двусторонними переломами краниальных ветвей лонных и пластинок седалищных костей (рис. 1 б) [13]. Аппарат содержит внешнюю и внутреннюю дуговые опоры 1, соединенные резьбовыми стержнями 2. С концами внутренней дуговой опоры 1 посредством резьбовых стержней 3 и шарнирных узлов 4-11 соединены тазовые опоры 12 и 13. Последние связаны между собой резьбовыми стержнями 14 и 15, закрепленными на указанных опорах с помощью планок 16, а также шарнирных узлов 17-20. На
Рис. 1. а — компоновка аппарата для лечения переломов таза; б — компоновка аппарата для лечения комбинированных переломо-вывихов таза; в — компоновка аппарата для лечения разрывов тазового симфиза и/или переломов ветвей лонной и седалищных костей
тазовых опорах 12 и 13 жестко закреплены балки 21 и 22, снабженные на концах опорными планками 23 и 24, которые с возможностью смещения соединены с ними шарнирными узлами 25-28. Концы балок 21 и 22 посредством шарнирных узлов 29 и 30 соединены между собой резьбовым стержнем 31, а с противоположными тазовыми опорами 12 и 13 — резьбовыми стержнями 32 и 33. Последние расположены перекрестно и закреплены на тазовых опорах 12, 13 и балках 21, 22 с помощью шарнирных узлов 34-37. При этом шарнирные узлы 34 и 36 соединены с тазовыми опорами 12 и 13 посредством закрепленных на них стоек 38. На дуговых опорах 1, тазовых опорах 12 и 13 и опорных планках 23 и 24 с помощью фиксаторов 39 закреплены спицы 40 и стержни-шурупы 41. Все шарнирные узлы в аппарате выполнены в виде связанных между собой с возможностью возвратно-поступательного перемещения и осевого разворота кронштейнов 42 с резьбовыми хвостовиками 43. Отдельные детали и узлы аппарата соединены между собой с помощью болтов 44 и гаек 45.
В упрощенном варианте компоновки аппарата, предназначенной для лечения разрывов симфиза и/или одно- или двус-
в
торонних переломов краниальных ветвей лонных и пластинок седалищных костей, диагонально соединяющие резьбовые стержни и соответствующие им шарнирные узлы демонтируют, а репозицию осуществляют путем манипуляций резьбовой стяжкой (рис. 1 в) [12].
Использование данной конструкции позволяет осуществить первоначальное разведение раневых поверхностей отломков по ширине, низведение смещенного сегмента, его деротацию и последующее сопоставление раневых поверхностей. Причем, указанные манипуляции могут выполняться как комплексно, так и последовательно.
На завершающем этапе операции после монтажа аппарата осуществляют рентгенологический контроль точности сопоставления отломков и/или вправления вывихов.
Послеоперационное ведение животных при использовании метода чрескостного остеосинтеза также имеет свою специфику. Прежде всего, оно заключается в воз-
можности коррекции степени сопоставления отломков костей таза, достигнутой во время операции. Причем, это относится не только к случаям направленного проведения отсроченной репозиции, но и к возникающей необходимости дополнительной репозиции костных и суставных образований выявленных в послеоперационном периоде.
В процессе лечения животных осуществляют ежедневный контроль за состоянием узлов аппарата. Это необходимо для профилактики ослабления жесткости фиксации, переломов спиц и стержней-шурупов, которые могут привести к дестабилизации опор и, как следствие, к смещению фиксируемых костей.
Для профилактики воспалительных процессов кожу в местах введения фиксаторов обрабатывают антисептическими препаратами (0,02% раствор фурацилина, 1% раствор бриллиантового зеленого).
При выполнении отсроченной репозиции темп дозированного перемещения устанавливают в пределах 0,5-1,5 мм, а ротационный разворот — 1-3° в сутки. По достижению необходимой степени коррекции аппарат переводят в режим стабильной фиксации.
Период фиксации аппаратом составляет 35-42 суток, после чего его демонтируют. Для этого за 15-20 минут до снятия аппарата животным вводят 2% раствор ро-метара. Затем ослабляют гайки на спице-и стержнефиксаторах. Кожу вокруг спиц и стержней-шурупов обрабатывают 70° раствором этилового спирта. Спицы скусывают непосредственно у выхода их из кожи и удаляют, а стержни-шурупы выкручивают. Оставшиеся после удаления фиксаторов
входные отверстия раневых каналов обрабатывают 0,02% раствором фурацили-на. Дополнительной иммобилизации после снятия аппарата не требуется.
При лечении повреждений таза у животных методом чрескостного остеосин-теза возможно развитие ряда осложнений. Наиболее типичными являются переломы стержней-шурупов (на уровне перехода нарезной и гладкой части) и спиц (как правило, возле упорной площадки), а также воспаление мягких тканей вокруг фиксаторов. Воспаление купируют введением в мягкие ткани вокруг спиц и стержней-шурупов растворов антибиотиков широкого спектра действия. При переломе фиксатора, а также невозможности купирования воспаления мягких тканей его извлекают и при необходимости перепроводят, отступив на 0,5-1,5 см от предыдущего места введения. Данные осложнения устраняются непосредственно в ходе лечения и не влияют на его исход.
Практическое использование предлагаемой технологии иллюстрируется следующими наблюдениями.
Пример первый. Собака, беспородная, сука, 1 год. Диагноз: закрытый перелом суставной впадины справа (рис. 2 а).
Для восстановления целостности суставной впадины выполнена операция: закрытый остеосинтез таза и правого бедра аппаратом внешней фиксации (рис. 2 б).
Продолжительность остеосинтеза составила 42 суток. После демонтажа аппарата опороспособность правой тазовой конечности была полностью восстановлена, движения в правом тазобедренном суставе — в объеме физиологической нормы (рис. 2 в).
Рис. 2. а — перелом суставной впадины; б ■ в — 90 суток после снятия аппарата
■ мануальная репозиция отломков и фиксация аппаратом;
Пример второй. Собака, лайка, сука, 1,5 года. Диагноз: закрытый застарелый односторонний вывих левого крестцово-под-вздошного сустава с разрывом тазового симфиза (рис. 3 а).
Для восстановления суставных взаимоотношений и устранения асимметрии таза выполнен закрытый остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации (рис. 3 б).
В послеоперационном периоде в течение 12 суток осуществляли дозированную
репозицию дислоцированной тазовой кости до восстановления анатомически правильных суставных взаимоотношений в левом крестцово-подвздошном суставе и по линии разрыва симфиза. Перемещение левой тазовой кости осуществлялось с темпом 1,0 мм в сутки (рис. 3 в). Срок последующей стабильной фиксации аппаратом составил 35 суток (рис. 3 г).
Предложенная технология лечения апробирована в клинике животных ФГУН
Рис. 3. а — односторонний вывих крестцово-подвздошного сустава с разрывом тазового симфиза, б — монтаж аппарата, в — репозиция, г — день снятия аппарата
«РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Или-зарова» на 274 собаках и кошках. Во всех случаях достигнуто восстановление целостности поврежденных костей таза и его суставов. Результаты лечения оценены как хорошие и удовлетворительные; неудовлетворительных результатов лечения не отмечено.
Накопленный нами опыт использования чрескостного остеосинтеза при лечении повреждений таза у мелких домашних животных позволяет сделать следующие выводы.
1. Разработанные методики выполнения оперативных вмешательств и способы внешней фиксации костей таза у мелких домашних животных малотравматичны, обеспечивают стабильный управляемый остеосинтез на протяжении всего периода лечения.
2. Предложенные компоновки аппаратов позволяют проводить репозицию отломков костей таза и суставных поверхностей как одномоментно на операционном столе, так и отсроченно — в послеоперационном периоде, а также осуществлять их стабильную фиксацию на протяжении всего периода лечения.
3. Правильное построение тактики послеоперационного ведения животных позволяет избежать осложнений технического и общехирургического плана.
4. Точное соблюдение приемов и технических средств метода управляемого чрес-костного остеосинтеза делает возможным лечение практически всех нозологических форм повреждений таза у мелких домашних животных, позволяя получать положительные клинические и анатомо-функцио-нальные результаты.
РЕЗЮМЕ
В работе представлен новый подход к тактике лечения мелких домашних животных с различными повреждениями таза методом чрескостного остеосинтеза. Авторами разработаны способы внешней фиксации костей и соединений таза с использованием фиксаторов спицевого и стержневого типов, а также различные компоновки аппарата, обеспечивающие внешний стабильный управляемый ос-теосинтез таза. Предложенная технология лечения позволяет добиться положительных результатов лечения этой категории животных в предельно короткие сроки.
ABSTRACT
The study presents a new approach to management of pelvic injuries in small domestic animals with the method of transosseous osteosynthesis. The authors developed ways of external fixation for pelvic bones using a number of assemblies including wire and half pin fixators providing stable controlled osteosynthesis of the pelvis. The proposed technology enables achieve positive outcomes of treatment in management of the pathology in the shortest period of time.
Литература
1. Аппарат и способы внешней спице-стержневой фиксации таза мелких домашних животных: метод. рекомендации (для ветеринарных врачей) / РНЦ «ВТО», С.-Петербургская гос. академия ветеринарной медицины. Сост.: К.П. Кирсанов, И.А. Подмогин, И.А. Меньщикова, Н.М. Мельников. Курган, СПб., 2000. 20 с.
2. Денни Х.Р., Баттервоф С.Дж., перев с англ. Ортопедия собак и кошек. М.: ООО Аквариум ЛТД, 2004. 696 с.
3. Илизаров Г. А. Некоторые вопросы теории и практики компрессионного и дистракционного остео-синтеза // Чрескостный компрессионный и дист-ракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. Курган, 1972. Вып. 1. С. 5-34.
4. Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного компрессионного и дистракционного остеосин-теза // Ортопед. травматол. 1971. № 11. С. 7-15.
5. Кирсанов К.П., Мельников Н.М., Меньщикова И.А. Аппарат и способы внешней спице-стерж-невой фиксации таза мелких домашних животных // Ветеринар. 2001. № 3. С. 26-28.
6. Лукьяновский В.А., Белов А.Д., Беляков И.М. Болезни костной системы животных. М.: Колос, 1984. 254 с.
7. Мельников Н.М. Клинико-экспериментальное обоснование лечения повреждений таза и тазобедренного сустава у собак методом чрескост-ного остеосинтеза: автореф. дис... д-ра мед. наук. МГАВМиБ им. К.И. Скрябина. М., 2004. 30 с.
8. Петраков К.А., Панинский С.М. Переломы тазовых костей у собак и кошек // Ветеринария. 1995. № 12. С. 49-50.
9. Шебиц Х., Брасс В. , перев. с нем. Оперативная хи-
рургия собак и кошек. М.: ООО Аквариум ЛТД, 2001. 512 с.
10. Кирсанов К.П., Мельников Н.М., Меньщикова И.А. Пат. № 2162669 Российская Федерация МПК7 А 61 D 1/00 Способ лечения травматических повреждений тазового кольца домашних животных. № 98114546/13; заявл. 20.07.1998; опубл. 10.02.2001, Бюл. № 4.
11. Кирсанов К.П., Мельников Н.М., Кубрак С.А., Борисов И.В., Меньщикова И.А. Пат. 2197920 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза тазобедренного сустава при его травматических повреждениях у животных. № 2000125646/13; заявл. 11.10.2000; опубл. 10.02.2003, Бюл. № 4.
12. Кирсанов К.П., Краснов В.В., Тимофеев В.Н. Пат. № 38107 Российская Федерация, МКИ7 А 61 D 1/00 Устройство для остеосинтеза тазового шва мелких домашних животных. № 2004100381/20; заявл. 08.01.2004; опубл. 27.05.2004, Бюл. 15.
13. Кирсанов К.П., Краснов В.В., Дюрягина О.В., Тимофеев В.Н. Пат. № 43452 Российская Федерация, МКИ7 А61 D 1/00 Аппарат для лечения повреждений тазового кольца у мелких домашних животных. № 2004129451/22; заявл. 08.10.2004; опубл. 27.01.2005, Бюл. 3.
14. Кирсанов К.П., Мельников Н.М., Меньщикова И.А.Свидетельство № 11699, Российская Федерация, МПК6 А 61 D 1/00. Аппарат для лечения переломов костей таза животных. № 98120020; заявл. 02.11.1998; опубл. 16.11.1999, Бюл. № 11.
15. Betts C.W Pelvic fractures // Textbook of Small Animal Surgery / D.H Slatter. Philadelphia: WB. Saun-ders, 1993. Vol. 2. P. 1769-1786.
