CC BY
816. Brinker WO. Handbook of small animal orthopedics and fracture treatment / WO. Brinker, D.L. Pier-mattei, G.L. Flo. Philadelphia: WB. Saunders Company, 1983. 352 p.
17. Newton C.D. Textbook of Small Animal Orthopaedics / C.D. Newton, D.M. Nunamaker // Philadelphia:
J.B. Lippincott Company. 1985. 1140 p.
18. Soissons E.R.M. Etude therapeutique des fractures du bassin et des luxations sacro-iliaques chez les carnivores domestiques: These Pour le doctorat veterinaire / E.R.M. Soissons, université Paul-Sabatier De Toulouse. Toulouse, 1988. 104 p.
УДК 616.178.19-001.5-089.84:619 В.В. Краснов, В.Н. Тимофеев
(Федеральное государственное учреждение науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика ГА. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Курган)
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА У ЖИВОТНЫХ
Ветеринарная практика имеет многовековую историю. По мере ее развития совершенствовались способы диагностики и лечения заболеваний и травм животных, изменялись приемы выполнения различных лечебных манипуляций, внедрялись новые технические средства — специальные приборы и инструментарий, расширялся перечень используемых фармакологических препаратов. С течением времени оформились два основных направления — консервативное и оперативное, — каждое из которых, в свою очередь, включает в себя совокупность разнообразных приемов с соответствующими показаниями их применения. Последнее делает актуальным вопрос выбора тактики лечения, от правильности которого в значительной степени зависит и его результат. В этом плане представляется целесообразным на примере лечения повреждений таза у мелких домашних животных рассмотреть различные подходы к выбору оптимального комплекса лечебных мероприятий. Одновременно данная нозологическая форма представляет интерес в силу как своей типичности (такого рода повреждения встречаются в 20-33% случаев травм скелета), так и сложности решаемой лечебной задачи [7, 9, 17, 18, 20, 21].
Консервативный метод при повреждениях таза до начала применения антибиотиков в ветеринарии являлся единственным методом лечения. К настоящему времени его использование показано при неполных переломах костей таза, отсутствии сужения тазовой полости, смещения суставных поверхностей крестцово-подвздош-ных суставов, а также отсутствии тяжелых
повреждений суставной впадины и органов тазовой полости [2, 20]. Как отмечают некоторые авторы, примерно 50% повреждений таза соответствуют хотя бы одному из этих критериев и после консервативного лечения большинство животных (около 75%) обычно выздоравливает [2, 19-21]. Более того, по мнению W.O. Brinker, для консолидации переломов и восстановления нормальных функций таза и тазовых конечностей точное сопоставление отломков не обязательно. Тазовая мускулатура и крестцово-бугорные связки, действуя как внутренняя фиксирующая повязка, обеспечивают очень эффективную иммобилизацию переломов без смещения или с небольшим смещением отломков [18].
Некоторые авторы рекомендуют проводить репозицию отломков посредством ректальной пальпации, однако C.W Betts решительно возражает против такой неэффективной практики, болезненной и рискованной из-за опасности повреждения прямой кишки [17, 21].
При консервативном лечении переломов таза или вывихов крестцово-подвздош-ных суставов E.E. Ehmer для иммобилизации тазовых костей предлагает использовать гипсовые повязки, накладываемые на тазовую область [цит. по 20]. При переломе суставной впадины с небольшим смещением отломков или проходящем через ее ка-удальный отдел применяют повязку Эмера [17, 21]. Однако большинство авторов для этой цели рекомендуют просто ограничивать подвижность животного, помещая его в клетку на две-четыре недели [18, 20, 21]. В некоторых случаях для предупреждения смещения отломков тазовые конечности
животных связывают или используют стягивающие повязки [5, 20].
В период лечения необходимо проводить мероприятия, направленные на профилактику пролежней и поддержание гигиены тела. Для этого животное обеспечивают мягкой подстилкой и в первые дни каждые 3-4 часа переворачивают с одного бока на другой [5, 20]. Для предотвращения ригидности мышц и контрактуры суставов в ходе лечения рекомендуется проводить пассивное сгибание и разгибание конечностей. По мере консолидации перелома и/или адаптации восстановленных суставных взаимоотношений, пассивная терапия может быть заменена проводкой животного на поводке с постепенным увеличением нагрузки [18]. Владельцев животных необходимо предупреждать о том, чтобы преждевременно не позволяли животным возобновлять нормальную активность, поскольку достаточное для полной физиологической нагрузки сращение происходит только через 6-8 недель после перелома [2, 20].
В ходе применения консервативного метода лечения выявились и его недостатки. В первую очередь это относится к невозможности устранения смещения и обеспечения стабильной фиксации отломков тазовых костей, что приводит к увеличению сроков консолидации, в отдельных случаях — отсутствию их сращения, и как следствие это приводит к развитию постоянного болевого синдрома. Кроме того, консервативное лечение может привести и к ряду серьезных осложнений: развитию гипостатических пневмоний и пролежней. В отдаленный период у животных формируется хроническая хромота, деформация таза и стеноз тазовой полости, который приводит к стойким запорам, мегаколону и дистоции. В совокупности это негативно отражается на качестве последующей жизни травмированных животных.
В силу этого в последние десятилетия большинство ветеринарных врачей стали использовать оперативные методики лечения повреждений таза с установкой специальных накостных фиксаторов различного типа. В определенной степени этому способствовала не только неудовлетворенность результатами консервативных методик лечения повреждений, но и повсеместное использование различных типов антибактериальных препаратов, что снизило риск развития септических послеоперационных осложнений.
В настоящее время показанием к хи-
рургическому лечению травм таза признаны повреждения крестцово-подвздошных суставов, тел подвздошных костей и суставных впадин, авульсия седалищного бугра, посттравматическое сужение тазовой полости, а также политравма [2, 7, 9, 10, 1721].
В ходе накопления практического опыта было установлено, что открытую репозицию и фиксацию отломков костей таза следует производить как можно раньше. Отмечено, что репозиция, проводимая через 24-48 часов с момента травмы, осуществляется намного проще, чем при операции, проводимой спустя 3-4 суток. Через 4-7 суток после перелома репозицию выполнить еще сложнее, причем добиться точного сопоставления отломков не всегда удается. По истечении 7-14 суток с момента получения травмы осуществление репозиции отломков признано нецелесообразным [20].
Для фиксации переломов костей таза, суставной впадины и вывихов крестцово-подвздошных суставов применяются различные материалы. Среди них следует выделить использование серкляжных швов металлической проволокой и нерассасыва-ющимися нитями, введение гвоздей, скоб, шпилек, штифтов Штеймана, спиц Кир-шнера, стягивающих винтов и шурупов, в том числе с их взаимофиксацией с помощью метилметакрилата. Каждый из этих материалов имеет свою специфику применения [2, 7, 9, 10, 17-21].
Наибольшее распространение получило использование винтовых пластинок, пластинок с динамической компрессией или стягивающих винтов [18, 19, 21]. Для повышения точности введения фиксаторов в ряде случаев предложено применение флюороскопии, выполняемой непосредственно в ходе операции.
При этом следует отметить, что осуществление репозиции костей таза и крестца вызывает определенные трудности, так как вывих крестцово-подвздошного сустава сопровождается краниальным, а иногда латеральным, каудальным и вентроме-диальным смещением крыла подвздошной кости или всей тазовой кости. Выполнение манипуляций рекомендуется производить с помощью репозиционных щипцов тягой за большой вертел, седалищный бугор или руками за тазовую конечность, смещая тазовую кость на стороне повреждения в ка-удальном или другом требуемом направлении [10, 20, 21].
Одним из наиболее распространенных
II. ХИРУРГИЯ и онкология
вариантов фиксации крестцово-подвздош-ных суставов является использование одного или нескольких стягивающих винтов, вводимых через одно или оба крыла подвздошных костей в тело крестца [10, 17, 18, 20, 21]. Другой способ фиксации предусматривает трансподвздошное проведение штифтов и шпилек через крылья подвздошных костей над дужкой седьмого поясничного позвонка, а также комбинированное применение этих фиксаторов со стяжными винтами и проволочной петлей [2, 20].
Использование приемов хирургической стабилизации повреждений таза показало, что в сравнении с консервативным способом лечения они позволяют в более полном объеме восстановить естественные анатомо-функциональные взаимоотношения поврежденных структур, а также значительно, особенно у животных с множественными переломами, сокращают период лечения — с 9 месяцев до 6 недель [19].
Вместе с тем, применение погружных фиксаторов имеет ряд недостатков. Среди них следует выделить дополнительную травматизацию тканей, опасность ятро-генных повреждений кровеносных сосудов и нервных образований, высокий риск кро-вопотери, возможность развития жировой и тромбоэмболии, ухудшение гемодинамики в зоне перелома, вероятность послеоперационного нагноения, а также необходимость повторного оперативного вмешательства для удаления фиксирующих элементов. Кроме того, не исключена дестабилизация отломков костей (в том числе рефрактура) и их вторичное смещение как вследствие технических ошибок при выполнении остеосинтеза, так и вследствие процессов остеолизиса и отторжения фиксирующего материала [3, 4, 8].
Однако главным недостатком способа оперативной фиксации костей таза с помощью различных типов одномоментно устанавливаемых фиксирующих элементов, является невозможность пролонгированного воздействия на положение костных отломков с целью максимально точного приведения их в анатомически правильное положение, что в большинстве случаев является определяющим условием для получения положительных анатомо-функцио-нальных результатов лечения [4].
В этом плане определенный прогресс в решении вопросов повышения эффективности проводимых лечебных мероприятий был достигнут внедрением в ветеринарную практику метода управляемого чрес-
костного остеосинтеза [11].
Рассматривая этот вопрос в ретроспективном плане, следует отметить, что данный метод, разработанный в Курганском НИИ экспериментальной ортопедии и травматологии под руководством академика Г.А. Илизарова, предназначен для клинического использования при лечении практически всех нарушений опорно-двигательного аппарата человека. Составляющие его сущность оригинальные методики дозированной трансформации костей скелета и технические средства — прежде всего аппарат Г.А. Илизарова — прошли всестороннюю экспериментальную апробацию, в ходе которой на животных (собаках) отрабатывались конкретные приемы фиксации костей скелета и их фрагментов, способы, ритм и темп пространственного перемещения, необходимая продолжительность стабильной фиксации и др. Эти разработки не только позволили обосновать клиническое использование метода чрескостного остеосинтеза, но в силу своей эффективности получили к настоящему времени достаточно широкое распространение [3, 4].
Используемый комплекс методик чрес-костного остеосинтеза был адаптирован к специфике ветеринарной медицины. В основе его — приемы, обеспечивающие закрытую, в том числе отсроченную, репозицию костных отломков, их точное сопоставление и последующую стабилизацию до полной консолидации места повреждения с помощью аппаратов внешней фиксации. С учетом возможности ранней функциональной нагрузки на оперированную конечность, это создает наиболее благоприятные условия для полного анатомо-функционального восстановления поврежденных сегментов скелета [11].
В частности, были предложены способы остеосинтеза и аппараты для фиксации таза у мелких домашних животных при его повреждениях [1, 6, 12-16]. Данные технические решения предусматривают чрескостное проведение фиксаторов (спиц и/или стержней-шурупов) через крылья и тела подвздошных костей, тела и пластинки седалищных костей, тела и остистые отростки крестцовой кости и поясничных позвонков, а также отдельные отломки костей таза. Практическое использование предложения обеспечивает возможность малотравматичной стабильной фиксации зоны повреждения при вывихах крестцово-подвздошных суставов, переломах крестца, тела подвздошной кости
и суставной впадины, а также дисплазии и вывихов тазобедренного сустава. Одновременно были разработаны оригинальные приемы фиксации крестца и крестцово-подвздошных суставов, повысившие точность репозиции сопоставляемых отломков крестца и суставообразующих поверхностей крестцово-подвздошного сустава, а также способ и устройство для лечения разрывов тазового симфиза, позволяющие осуществлять репозицию и фиксацию отломков этой анатомической области. При этом следует подчеркнуть что все перечисленные методики предусматривают раннюю функциональную нагрузку на тазовые конечности, что стимулирует процесс консолидации зоны повреждения, благоприятно сказывается на результатах лечения и значительно сокращает его продолжительность. В значительной степени это обусловлено возможностью стабильной фиксации поврежденных структур и отсроченного воздействия на них в ходе послеоперационного ведения.
Эффективность разработок подтверждена ветеринарной практикой. Их приме-
нение в 94-99% случаев обеспечивает достижение положительных исходов лечения с максимально возможным анатомо-функ-циональным восстановлением поврежденных структур [8].
Таким образом, практика лечения повреждений таза у животных позволяет выделить несколько самостоятельных подходов, каждый из которых характеризуется спецификой используемых приемов и технических средств. При этом общая тенденция направлена на повышение качества и результативности выполняемых манипуляций. Наиболее заметно эти изменения проявились при переходе от консервативного к оперативным методам лечения. Причем, для развития последних определяющее значение имело использование антибактериальных средств как основы для предупреждения воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Качественно новый подход наметился с внедрением в ветеринарную практику метода чрескостного остеосинтеза. Использование данного метода позволило значительно улучшить анатомо-функциональные
РЕЗЮМЕ
Проведен анализ мирового опыта лечения повреждении таза у живо тных консервативным и оперативными методами. Сравнительный анализ способов фиксации костей таза и методик лечения показал, что использование метода чрескостного остеосинтеза при этом виде травмы позволяет значительно улучшить клинические и анатомо-функциональные результаты лечения.
ABSTRACT
Current approaches to management of pelvic in juries in animals in the world veterinary practice have been analyzed, including conservative and operative methods. A comparative analysis of both ways for fixation of pelvic bones and treatment techniques has shown that the method of transosseous osteosynthesis provides considerable improvement of clinical, anatomical and functional outcomes of treatment for such injuries.
Литература
1. Аппарат и способы внешней спице-стержневой фиксации таза мелких домашних животных: метод. рекомендации (для ветеринарных врачей) / РНЦ «ВТО», С.-Петербургская гос. академия ветеринарной медицины. Сост.: К.П. Кирсанов, И.А. Подмогин, И.А. Меньщикова, Н.М. Мельников. Курган, СПб., 2000. 20 с.
2. Денни Х.Р., Баттервоф С.Дж. Ортопедия собак и кошек. Перев с англ. М.: ООО Аквариум ЛТД, 2004. 696 с.
3. Илизаров Г.А. Некоторые вопросы теории и практики компрессионного и дистракционного остеосинтеза // Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. Курган, 1972. Вып. 1. С. 5-34.
4. Илизаров Г.А. Основные принципы чрескостного компрессионного и дистракционного остеосин-теза // Ортопед. травматол. 1971. № 11. С. 7-15.
5. Карпов В.А. Акушерство и гинекология мелких домашних животных. М.: Росагропромиздат, 1990. 288 с.
6. Кирсанов К.П., Мельников Н.М., Меньщикова И.А. Аппарат и способы внешней спице-стерж-невой фиксации таза мелких домашних животных // Ветеринар. 2001. № 3. С. 26-28.
7. Лукьяновский В.А., Белов А.Д., Беляков И.М. Болезни костной системы животных. М.: Колос, 1984. 254 с.
8. Мельников Н.М. Клинико-экспериментальное обоснование лечения повреждений таза и тазобедренного сустава у собак методом чрескост-ного остеосинтеза: автореф. дис... д-ра мед. наук, МГАВМиБ им. К.И. Скрябина. М., 2004. 30 с.
9. Петраков К.А., Панинский С.М. Переломы тазовых костей у собак и кошек // Ветеринария. 1995. № 12. С. 49-50.
10. Шебиц Х., Брасс В. Оперативная хирургия собак и кошек. Перев. с нем. М.: ООО Аквариум ЛТД, 2001. 512 с.
11. Шрейнер А.А., Петровская Н.В., Ерофеев С.А. Внедрение чрескостного остеосинтеза в ветеринарную медицину // Гений ортопедии. 1998. №4. С. 72-75.
12. Кирсанов К.П., Мельников Н.М., Меньщико-ва И.А. Пат. № 2162669 Российская Федерация МПК7 А 61 D 1/00 Способ лечения травматических повреждений тазового кольца домашних животных. № 98114546/13; заявл. 20.07.1998; опубл. 10.02.2001, Бюл. № 4.
13. Кирсанов К.П., Мельников Н.М., Кубрак С.А., Борисов И.В., Меньщикова И.А. Пат. 2197920 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56 Способ остеосинтеза тазобедренного сустава при его травматических повреждениях у животных. № 2000125646/13; заявл. 11.10.2000; опубл. 10.02.2003, Бюл. № 4.
14. Кирсанов К.П., Краснов В.В., Тимофеев В.Н. Пат.
