CC BY
24
ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ В ПИРОГОВСКОМ ЦЕНТРЕ, КАК НАСЛЕДИЕ ДОСТИЖЕНИЙ МОСКОВСКОЙ И ПЕТЕРБУРГСКОЙ НАУЧНЫХ ШКОЛ
Шевченко Ю.Л., Гудымович В.Г., Попов Л.В., УДК: 617.54+616.1-089
Гороховатский Ю.И., Виллер А.Г., Батрашов В.А., Аблицов А.Ю., Свешников А.В., Василашко В.И.
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова, Москва
THORACIC AND CARDIOVASCULAR SURGERY IN THE PIROGOV CENTER, AS A LEGACY OF THE ACHIEVEMENTS OF THE MOSCOW AND ST. PETERSBURG SCHOOLS
Shevchenko Yu.L, Gudymovich V.G., Popov L.V., Gorohovatskij Yu.I., Viller A.G., Batrashov V.A., Ablicov A.Yu., Sveshnikov A.V., Vasilashko V.I.
Перспективы развития хирургии грудной полости прежде всего определяются необходимостью комплексного подхода к решению стоящих перед ней проблем с точки зрения анатомической общности, расположенных в ней органов и общности их физиологических функций. В полной мере это можно реализовать в рамках единого учреждения. По инициативе академика Ю.Л. Шевченко в 2000 году решением Минздрава России и решением Ученого Совета Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова был создан Научно-исследовательский институт грудной хирургии как структурное подразделение академии). За короткий период НИИ ГХ превратился в один из ведущих центров в области кардиоторакальной хирургии. Центр постоянно взаимодействовал с ведущими центрами и главными специалистами страны. Так, на базе НИИГХ выполнялись совместные оперативные вмешательства с участием акад. Л.А. Бокерия, М.И. Перель-мана и других известных специалистов (рис. 1, 2, 3).
Рис. 2. Операция у пациента с сочетанным эхинококковым поражением сердца, легких и головного мозга (кардиохирургический этап -оперирует академик Ю.Л. Шевченко, в операции участвует академик М.И. Перельман) (2003 г.)
Рис. 1. Операция на сердце в НИИГХ (оперируют акад. Ю.Л. Шевченко, акад. Л.А. Бокерия, проф. Л.В. Попов, 2003 г.)
Рис. 3. После успешно выполненной операции. Слева - академик Ю.Л. Шевченко, справа - академик М.И. Перельман (2003 г.)
Становление и развитие клиники прошло через несколько исторических этапов. В 2005 году Институт грудной хирургии был реформирован в Национальный центр грудной хирургии с включением его в состав Пироговского Центра, а в 2006 году НЦГХ был переименован в Национальный центр грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия.
Кардиохирургия и операции на открытом сердце
В объединенном на функциональной основе Центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия освоены и внедрены в практику современные методы хирургии патологии сердца и сосудов.
Основными направлениями научной, лечебной и педагогической деятельности клиники кардиохирургии стали:
1. Хирургия сердца и сосудов
• реконструктивные вмешательства на сердце и сосудах при различной этиологии заболевания;
• хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложненных форм;
• хирургическое лечение инфекционного эндокардита.
2. Клиническая физиология сердечно-сосудистой и
дыхательной систем
• защита внутренних органов при операциях с искусственным кровообращением и без него;
• анестезиология и реаниматология;
• оценка нарушений функции миокарда.
Достигнутый высокий уровень хирургического пособия и анестезиологического обеспечения позволили с годами существенно увеличить объем выполняемой хирургической работы.
Даже за первый пятилетний срок работы коллектива (начиная с 2001 удалось выполнить значительный объем клинической работы - выполнено более 1200 операций на сердце.
В дальнейший период с 2005 по 2017 гг. отделение сердечно-сосудистой хирургии с каждым годом наращивало объемы оказываемой кардиохирургической помощи.
Своевременная диагностика и полноценное лечение послеоперационных осложнений оказали положительное влияние на динамику госпитальной летальности. Если в 2001 году госпитальная летальность составила 10,4%, а летальность в реанимационном отделении достигала 7,7%, то в 2016 году после операций на сердце госпитальная летальность составила 1,4%.
В профилактике гипоксических повреждений, наряду с усовершенствованием методов анестезии и внедрением в практику современных перфузионных систем, огромная роль принадлежит фармакологической кардиопротекции. В 2011 году сотрудниками Центра и отделения кардиоре-анимации разработана оригинальная методика прекон-диционирования с использованием интермиттирующей (прерывистой) ингаляции севофлурана у больных с ИБС, оперированных в условиях ИК.
За истекшие годы продолжились поиски наиболее эффективных методов защиты миокарда.
В Центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия разработаны способы введения с этой целью препарата левосимендан у больных с низкой контрактильностью миокарда - как для профилактического использования (реализация механизмов пре- и посткондиционирования), так и реанимационное вну-трикоронарное введение препарата при невозможности отключения АИК (анти-станнинг эффект и коронарная вазодилатация).
Наиболее сложный раздел кардиохирургии - гнойно-септическая кардиохирургия, занимает ведущее место в работе отделения (рис. 4).
По данному направлению были продолжены, начатые в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова исследования и разработки по изучению воздействия серебра на микроорганизмы и методы профилактики протезного эндокардита с использованием серебра в манжете искусственного клапана сердца, в том числе на двустворчатых протезах МедИнж. Была предложена оригинальная методика прошивания серебром манжеты протеза в заводских условиях (на данный способ получен патент) (рис. 5). Параллельно с этим в сотрудничестве с рядом научно-производственных предприятий прово-
Рис. 4. Удаленные интраоперационно электроды у пациента с ИЭ правых камер сердца. Определяются крупные вегетации с наличием пио-генной полости (фото вверху). Оперирует академик Ю.Л. Шевченко (фото внизу)
Рис. 5. Искусственный клапан МедИнж Рис. 6. с манжетой прошитой с
Воздействие металла серебра на Ps.aeruginoza (зона отсутствия роста до 3-5 мм вокруг нити серебра)
Рис. 7. Воздействие металла серебра Е.соН (зона отсутствия роста вокруг нити серебра)
Рис. 8. Материал Витлан в кова-лентно связанным серебром (зона отсутствия роста вокруг нити серебра)
ной нитью
Рис. 9. Материал ткани манжеты протеза - рентгеновский снимок
дилось исследование и разработка использования других форм серебра с помощью серебра. Была разработана методика связывания ионов серебра с манжетой протеза ковалентной связью. На данную методику также оформлен патент (рис. 6-9).
Известны несколько вариантов использования серебра в кардиохирургии:
- метод Silzone, разработанный для покрытия серебром полиэтилентерефлатовой основы (St.Jude Medical);
- обшивание серебряной проволокой манжет искусственных клапанов сердца (академик Ю.Л. Шевченко);
- использование связанного с серебром материала для изготовления манжет протезов клапанов (академик Ю.Л. Шевченко).
- сосудистые протезы импрегнированные серебром (РНЦХ им Б.В. Петровского).
Принципиально новым явилось совершенствование кровесберегающих технологий. Для диагностики гипокоагуляционных состояний после кардиохирур-гичеких вмешательств в рутинной практике стали использовать тромбоэластографию. Метод позволил точно определять характер нарушений гемостаза после операций на сердце и подбирать рациональную схему
медикаментозной терапии. В результате в 2014 году объем переливаемой плазмы удалось снизить на 70,6%. Кроме того, частота рестернотомий уменьшилась с 5,4% до 1,5%.
В отделение кардиохирургии поступают пациенты с ишемической болезнью сердца и критическим многососудистым поражением коронарного русла. Порой поражение венечных артерий носит диффузный характер и не позволят выполнить шунтирование. Учитывая такое тяжёлое атеросклеротическое поражение коронарного русла операции хирургической реваскуляризации миокарда дополняются манипуляциями, способствующими формированию экстравазальных коллатералей с коронарными артериями и, тем самым, улучшающими кровоснабжение сердечной мышцы. Эта методика (ЮрЛеон) была разработана на моделях животных и в последующем активно разрабатывается и внедряется в повседневную работу.
Кроме того у данных пациентов используется методика улучшения кровоснабжения, путем применения трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда.
Внедрение новых медицинских технологий в Пироговском центре ознаменовалось использованием роботизированного комплекс Da Vinci для лечения аритмий и ИБС. Первое в России и Восточной Европе робот-ассистированное коронарное шунтирование было выполнено в Национальном медико-хирургическом Центре им. Н.И. Пирогова в ноябре 2010 г. совместной российско-бельгийской бригадой кардиохирургов во главе с академиком РАН Ю.Л. Шевченко.
26 ноября 2011 года выполнено две робот-ассистиро-ванных имплантации электродной системы с эпикарди-альными электродами для одно- и двухкамерной стимуляции. Операции прошли без осложнений. В дальнейшем продолжено освоение этой методики.
На базе отделения сердечно-сосудистой хирургии (рис. 10) за 15 лет были подготовлены и успешно защищены 3 докторских и 13 кандидатских диссертаций.
Рис. 10. Коллектив отделения сердечно-сосудистой хирургии
Рис. 11. Коллектив отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Созданная в структуре Института усовершенствования врачей академиком Ю.Л. Шевченко кафедра грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндо-васкулярной хирургии успешно осуществляет научную и образовательную деятельность. За период с 2004 года на кафедре прошли обучение по различным программам последипломного образования более 300 врачей.
Эндоваскулярная хирургия в ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова
Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (рис. 11) существует со дня основания ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России и оказывает специализированную помощь пациентам с наиболее сложной сердечно-сосудистой патологией. Бессменным руководителем эндоваскулярной службы является дмн, профессор Виллер А.Г., ученик академика РАН Шевченко Ю.Л. До формирования эндоваскуляр-ной службы Пироговского Центра, Виллер А.Г. был начальником отделения эндоваскулярной хирургии в Военно-медицинской Академии имени С.М. Кирова и привнес в работу отделения много теоретических и практических наработок известного коллектива клиники сердечно-сосудистой хирургии имени П.А. Куприянова.
Эндоваскулярные хирурги выполняют практически все современные вмешательства, среди которых реканализация стенозов и окклюзий коронарных артерий, эндопротезирование аорты и ее ветвей, баллонная дилатация, стентирование почечных, сонных и артерий других артериальных бассейнов, селективный внутри-артериальный тромболизис при нарушениях мозгового кровообращения, вмешательства при мальформациях церебральных артерий, кавернозных гемангиомах и многие другие.
В настоящее время в отделении ежегодно выполняется 3500-4000 диагностических и лечебных эндоваску-лярных операций. В структуре оказания специализированной медицинской помощи преобладают пациенты с ишемической болезни сердца, которая как известно является наиболее частой причиной смерти и инвалидизации в России. При этом, в отделении оказывается помощь именно пациентам с наиболее тяжелыми формами данной патологии: с хроническими окклюзиями венечных артерий, с рецидивом стенокардии после аортокоронар-ного шунтирования, более 1000 операций ежегодно. Также выполняются сложные эндоваскулярные операции по эндопротезированию аорты и ее ветвей, на периферических артериях и окклюзированных магистральных венах. Большой удельный вес в работе отделения составляет лечение пациентов с интракраниальными сосудистыми аневризмами и мальформациями. Отделение включено в федеральные и региональные программы оказания специализированной помощи пациентом с острым коронарным синдромом и инсультом, ежегодно выполняется более 300 диагностических и лечебных операций по данному направлению.
За 15 лет существования эндоваскулярной службы в клиническую практику были внедрены инновационные методы реваскуляризации миокарда: роторная аблация, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, различные методики тромбэкстракции, методика управляемой радиочастотной реканализации венечных артерий.
Эндоваскулярные методы лечения сердечно-сосудистой патологии являются в настоящее время наиболее передовыми, быстро развивающимися, но в тоже время трудоемкими, требующими специальной подготовки врачей отделения и наличия качественной ангиогра-фической аппаратура, что в полной мере реализовано в Пироговском Центре, где все эндоваскулярные хирурги
прошли подготовку в условиях отделения рентгенохи-рургических методов диагностики и лечения, а также в известных зарубежных клиниках в рамках программ партнерского сотрудничества.
На базе отделения проходят профессиональную подготовку клинические ординаторы и аспиранты из разных регионов России, ведется активная научно-образовательная работа в составе коллектива кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом ренгенэндова-скулярной хирургии ИУВ Пироговского Центра.
Существенный процент оказываемой в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения специализированной медицинской помощи выполняется за счет бюджетных средств, обеспечивая государственные гарантии гражданам России в области здравоохранения.
За 15 лет своего существования отделение рентге-нохирургических методов диагностики и лечения вышло на лидирующие позиции по лечению пациентов с тяжелыми формами сердечно-сосудистой патологии за счет внедрения и усовершенствования различных эндо-васкулярных методик, воспитания собственных кадров и плодотворного влияния мультидисциплинарной среды Пироговского Центра.
Торакальная хирургия
Приоритетными направлениями работы отделения торакальной хирургии (рис. 12) являются: лечение разнообразных доброкачественных и злокачественных заболеваний легких, плевры, трахеи, бронхов, пищевода, средостения, грудной стенки и др. В клинике выполняются хирургические вмешательства по поводу эхинококкоза и других паразитарных заболеваний легких, сердца и сочетанном поражении др. органов; реконструктивные операции на трахее и бронхах, включая операции при трахеопищеводных свищах; миниинвазивное (торака-скопическое, робот-ассистированное) удаление опухолей и кист средостения, включая тимомтимэктомию при генерализованной миастении; спонтанного пневмоторакса, эмфиземы легких, плеврита, операции по поводу опухолей и дивертикулов пищевода; хирургическое лечение грыж диафрагмы и др. - всего более 400 операций в год.
На протяжении 15 лет существования клиники приоритетным направлением исследований остается проблема ранней диагностики и лечения рака легких. Изучена возможность совершенствования дифференциальной диагностики периферических образований легкого с помощью лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии (ЛАС). Впервые ЛАС использована в предоперационной диагностике доброкачественных и злокачественных образований, во время видеоторакоскопических вмешательств. Чувствительность ЛАС под контролем ультразвука (УЗ) достигает 84%, специфичность - 85%, под контролем рентгенотелевидения - 88 и 100%, соответственно. ЛАС является высокоточным методом экспресс-диагностики опухолей легкого при миниинва-
Рис. 12. Коллектив торакососудистого отделения
зивных вмешательствах. Чувствительность метода - 93%, специфичность - 95%.
На большом клиническом материале в сравнительном аспекте доказаны преимущества ультразвукового исследования по сравнению с рентгенологическими методами в комплексном обследовании больных с плевритами, для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований легких. Также впервые в медицинской практике выполнена трансторакальная аспирационная биопсия периферических образований легких в сочетании с лазерной спектроскопией.
С целью профилактики острых послеоперационных эмпием плевры впервые произведена интраоперационная обработка плевральной полости низкочастотным ультразвуком в сочетании с фотодинамической терапией, что позволило снизить процент эмпием.
На основе изучения результатов обследования и хирургического лечения пациентов с шаровидными образованиями легких (более 2,5 тысяч пациентов), показаны различная диагностической ценности инвазивных и не-инвазивных методов исследования. Впервые применена оптическая биопсия под УЗ-контролем. На основании аналитических данных уточнен комплекс методов исследования и последовательность их использования для дифференциальной диагностики патологических образований, в зависимости от их размера, локализации и рентгенологической картины.
В клинике выполняются хирургические вмешательства по поводу эхинококкоза и других паразитарных заболеваний легких, сердца и сочетанном поражении др. органов, реконструктивные операции на трахее и бронхах, включая операции при трахеопищеводных свищах. За 15 лет существования клиники выполнено около 6000 тысяч операций торакального профиля.
Разрабатывается и внедряется в широкую клиническую практику миниинвазивная торакальная хирургия (торакоскопия и робот-асситированная торакальная хирургия). Более 80% операций в клинике выполняется с использованием этих методик.
Рис. 13. Операция тимэктомии с использованием роботизированной системы Da Vinci (слева - вид операционного поля, справа - оперирует доцент А.Ю. Аблицов)
Накоплен уникальный опыт робот-ассистированной (Da Vinci) тимэктомии при генерализованной мастении (рис. 13). Новообразования средостения составляют одно из приоритетных направлений исследований торакальной хирургии в клинике. За эти годы выполнено более 1000 миниинвазивных операций при новообразованиях средостения различного генеза. Накопленный опыт позволил усовершенствовать технологию выполнения этих вмешательств.
Сосудистая хирургия
Одним из приоритетных направлений научно-практической работы отделения является хирургическое лечение цереброваскулярной болезни и профилактика инсульта. Сотрудниками отделения выполняется широкий спектр оперативных вмешательств по поводу атеросклероза и патологической деформации брахио-цефальных ветвей дуги аорты: классическая и эверси-онная каротидная эндартерэктомия, протезирование сонных артерий, сонно-подключичное шунтирование, эндартерэктомия из позвоночной артерии, резекция и редрессация сосудов при кинкинге. Также в отделении выполняются сложнейшие оперативные вмешательства при окклюзионном поражении проксимальных ветвей дуги аорты: аорто-бисонное, аорто-подключичное шунтирование, протезирование плечеголовного ствола. Ежегодно в отделении выполняется около 150 подобных операций, за 15 лет - более полутора тысяч. Опыт лечения пациентов с поражением магистральных артерий головы обобщен и опубликован в виде диссертаций и научных статей.
С целью обеспечения большей эффективности и безопасности операций в отделении успешно применяются различные методы интраоперационного нейромониторинга, включающие использование сомато-сенсорных вызванных потенциалов, транскраниальной допплерографии, электроэнцефалографии и флоуметрии. Трактовка результатов этих исследований в совокупности с предоперационной оценкой ангиоархитектоники
Рис. 14. Этап реконструктивного вмешательства на артериях нижних конечностей. Оперирует проф. В.А. Батрашов
артериального круга головного мозга позволили свести к минимуму частоту ишемических осложнений.
Кроме того, в последние годы научно обоснованы и внедрены в рутинную клиническую практику операции при симультанном многососудистом поражении коронарного русла и экстракраниальных артерий. Такие вмешательства в различных модификациях успешно выполняются мультидисциплинарными бригадами сосудистых и кардиохирургов.
Особое место среди достижений отделения занимают операции при параганглиомах (невриномах) шейной локализации. Эти операции ввиду тесного взаиморасположения опухолей и сосудов могут сопровождаться резекцией артерий с их протезированием. Ежегодно в отделении выполняется около 10 подобных вмешательств. Накопленных опыт опубликован в специализированных медицинских изданиях.
Нами выполнено 27 рентгенэндоваскулярных протезирований инфраренальных АБА. Ни в одном случае не требовалось переход к традиционной операци.
Нами выполняется широкий спектр оперативных вмешательств на артериях нижних конечностей, как открытые реконструкции, так и эндоваскулярные вмешательства. Оба метода являются эффективными. Производятся сложнейшие оперативные вмешательства: бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (протезирование), линейное аорто-бедренное шунтирование, подвздошно-бедренное шунтирование, под-ключично-бедренное шунтирование. За 15 лет выполнено 3348 оперативных вмешательств. Из них, резекция аневризм брюшной аорты 171 пациенту, реконструкция аорто-подвздошно-бедренного сегмента 306 больным, реконструкция бедренно-подколенно-тибиального сегмента 1382 больным, реконструкции брахиоцефальных артерий 1488 пациентам. Опыт лечения пациентов с поражением аорты и магистральных артерий нижних конечностей обобщен и опубликован в виде диссертаций и научных статей.
Хирургическая аритмология и коррекция нарушений сердечного ритма
Интервенционное лечение нарушений ритма сердца (НРС) является важнейшей составляющей ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. За последние три десятилетия операции у пациентов с НРС прошли постепенный процесс трансформации из вспомогательных экспериментальных методик в процедуры, которые стали средствами первой линии лечения большинства аритмий. Аритмологическая служба Пироговского Центра была основана в рамках отделения ангиографии в 2007 году, когда была выполнена первая процедура радиочастотной катетерной абляции (РЧА) у пациента с желудочковой тахикардией. В 2011 году было организовано самостоятельное отделение хирургического лечения НРС, которое функционирует по настоящее время (рис. 15).
С момента основания отделения наблюдался стабильный ежегодный рост количества операций. И в настоящее время отделение является одним из крупнейших лечебных центров столицы, в котором ежегодно выполняется свыше 1000 хирургических вмешательств у пациентов со сложными нарушениями ритма и проводимости сердца.
В работе отделения можно выделить четыре основных направления:
• Лечение пациентов с фибрилляцией и трепетанием предсердий
• Лечение пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактика внезапной сердечной смерти (в том числе у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и явлениями диссинхронии)
• Лечение пациентов с наджелудочковыми тахиарит-миями
• Имплантация электрокардиостимуляторов
В настоящее время стандартом интервенционного лечения ФП является антральная изоляция легочных вен
Рис. 15. Коллектив аритмологической службы Пироговского Центра
Рис. 16. Антральная изоляция легочных вен с использованием системы трехмерной электроанатомической навигации Carto 3 (Biosense Webster, США)
с использованием систем трехмерной электроанатомической навигации, которые с высокой точностью позволяют визуализировать левое предсердие и легочные вены. Для увеличения эффективности и безопасности процедуры осуществляется интеграция электроанатомической карты левого предсердия и данных КТ-ангиографии, кроме того, может использоваться внутрисердечный ультразвук. Операция широко применяется в условиях Пироговского Центра (рис. 16). Ежегодно хирургами отделения выполняется свыше 500 процедур.
При проведении катетерной абляции у пациентов с нарушениями ритма сердца стандартным источником энергии является радиочастотный ток (переменный ток с частотой 350-500 кГц), приводящий к локальному разогреву ткани в месте воздействия и формированию небольшого очага коагуляционного некроза. В течение длительного времени осуществлялись попытки использования альтернативных источников (лазерное, крио- и микроволновое излучение), среди которых наибольшее распространение получила холодовая энергия. За прошедшее десятилетие была разработана и внедрена в клиническую практику процедура изоляции легочных
вен с использованием холодовых воздействий (криобал-лонная абляция). При проведении процедуры в легочные вены проводится специальный баллон, внутрь которого подается жидкий оксид азота, приводящий к местному охлаждению и разрушению аритмогенных очагов и, как следствие, изоляции легочной вены. Применение КБА позволяет значительно сократить продолжительность вмешательства, при этом для методики характерны сопоставимые эффективность и безопасность в сравнении с РЧА. КБА применяется в Пироговском Центре с 2016 года.
Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть. Желудочковые тахикардии (ЖТ) часто носят злокачественный характер и являются ведущей причиной внезапной сердечной смерти, от которой только ежегодно в Российской Федерации умирают 200-250 тысяч человек. ЖТ влияют не только на продолжительность жизни, но также значительно снижают ее качество и приводят к инвалидизации. Чаще всего данный вид нарушений сердечного ритма возникает у больных со структурной патологией сердца, например, после перенесенного инфаркта миокарда. Таким пациентам показана установка сложных имплантируемых электронных устройств (имплантируемый кардиовертер-дефибрил-лятор - ИКД; устройство для сердечной ресинхрони-зирующей терапии - СРТ). По данным крупных исследований ИКД и устройства для СРТ позволяют спасти жизнь больным с жизнеугрожающими нарушениями сердечного ритма и тяжелой структурной патологией сердца. За прошедшие пять лет специалистами-аритмо-логами Пироговского Центра было выполнено свыше 300 подобных операций.
Несмотря на эффективность ИКД, катетерная РЧА на сегодняшний день является наиболее радикальным и перспективным методом лечения ЖТ. При проведении РЧА в большинстве ситуаций аритмогенный субстрат удается устранить с использованием классического эндокардиального подхода. Однако в ряде случаев (до 30% всех желудочковых тахикардий) клинический эффект достигается только при выполнении эпикардиальной РЧА с использованием субксифоидального чрескожного доступа и систем трехмерного навигационного картирования, позволяющих с высокой точностью идентифицировать и устранить источник аритмии (рис. 17). Использование данной методики значительно повышает эффективность устранения ЖТ.
В октябре 2017 года на базе отделения была впервые проведена подобная операция у пациента с непрерывно рецидивирующей пароксизмальной формой ЖТ, возникшей на фоне идиопатиче-ской дилатационной кардиомиопатии.
Вмешательство было успешно выполнено, и при динамическом наблюдении в течение 1 мес у больного не было зарегистрировано каких-либо желудочковых аритмий. В последующем в условиях Пироговского Центра планируется продолжить выполнение подобных процедур, которые на территории Российской Федерации пока крайне малодоступны.
Приоритетными направлениями аритмологической службы Пироговского Центра являются более широкое внедрение криотехнологий и эпикардиальной катетерной абляции. Планируется внедрение торакоскопической РЧА фибрилляции предсердий при тесном взаимодействии с сотрудниками отделения торакальной и сосудистой хирургии.
Сотрудники отделения активно занимаются научно-исследовательской работой. С сфере научных интересов следует выделить следующие аспекты:
1. Эффективность и безопасность различных методов катетерного лечения фибрилляции предсердий (радиочастотная и криобаллонная абляция).
2. Возможности модуляции автономной нервной системы в лечении ФП.
3. Роль радиочастотной катетерной абляции в снижении риска внезапной сердечной смерти у пациентов со структурной патологией сердца.
4. Возможности применения радиочастотной катетер-ной абляции фибрилляции предсердий у пациентов с клапанными пороками сердца и ИБС.
При поддержке Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции с 2012 года на базе Пироговского Центра ежегодно проводится научно-практическая конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения фибрилляции предсердий». Мероприятие пользуется вниманием специалистов из различных регионов РФ - в нем принимает участие свыше 250 человек.
■ FT" Т *
А М
Рис. 17. Эпикардиальная радиочастотная абляция аритмогенного субстрата у пациента с желудочковой тахикардией с использованием системы трехмерной электроанатомической навигации Carto 3 (Biosense Webster, США)
Несмотря на весьма молодой возраст коллективу Центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия удалось достичь впечатляющих успехов в своем становлении и развитии. Более 10 тысяч операций на сердце за историю его существования и более 50 тысяч оперативных вмешательств на органах грудной клетки, артериальном и венозном сегментах - вот лишь некоторые результаты. Многочисленные научные и практические связи с клиниками, отделениями и центрами кардиоторакальной, рентгенэндоваскулярной и сосудистой хирургии по праву позволяют считать коллектив НЦГССХ им. Святого Георгия в числе ведущих не только в стране, но и признанных за рубежом. Этому способствуют не только проводимые нашими сотрудниками многочисленные научные исследования, но и весьма тесные практические связи, в результате которых профессорско-преподавательский состав неоднократно выполнял показательные оперативные вмешательства как в стране, так и за рубежом.
Коллектив, имеющий огромный опыт в лечении пациентов с заболеваниями сердца и системы кровообращения, на протяжении многих лет проводит теоретические и клинические исследования ряда актуальных проблем кардиоторакальной, рентгенэндоваскулярной хирургии, хирургической аритмологии, анестезиологии, реанимации и искусственного кровообращения, оставаясь локомотивом развития других смежных направлений клинической медицины.
По образному выражению Томаса Манна «Праздновать прошлое приятно, когда радуешься настоящему и будущему». Именно поэтому коллектив Национального центра грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Святого Георгия полон творческих сил для покорения новых вершин грудной хирургии.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]
