CC BY
60
Тезисы конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной сердечно-сосудистой хирургии»
(3 марта 2017 г., Москва)
СТРАТЕГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА ПРИ ПОСТИНФАРКТНЫХ РАЗРЫВАХ СЕРДЦА
Алшибая М.М.
Отделение хирургического лечения ФГБУ «Национальный научно-практический центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва
Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (РМЖП) наряду с другими формами разрыва сердца в ходе острого инфаркта миокарда (ОИМ) - одна из наиболее сложных и нерешенных проблем хирургического лечения осложнений ИМ. Первая операция по поводу постинфарктного РМЖП была выполнена Дентоном Кули (1957) в отсроченном периоде ИМ доступом через правый желудочек (ПЖ). На протяжении прошедших 60 лет хирургическая тактика и техника операций претерпели ряд изменений, и тем не менее существенного прогресса достичь не удалось: операция по поводу постинфарктного РМЖП в остром и подостром периоде ИМ остается наиболее рискованным кардиохирургическим вмешательством, сопровождающимся высокой госпитальной летальностью и большим числом осложнений. То же можно сказать и о хирургии разрывов свободной стенки левого желудочка (ЛЖ).
Цель исследования - провести сравнительную оценку различных тактических подходов и методов оперативного лечения постинфарктного РМЖП и других видов постинфарктных разрывов, а также разработать обоснованную хирургическую стратегию.
Материал и методы. Изучены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения постинфарктного РМЖП у 65 больных за 11-летний период наблюдения. Пациенты оперированы в сроки от 3 сут до 5 лет после разрыва. В качестве метода оперативного лечения в большинстве случаев применяли оригинальную процедуру с использованием двойной заплаты для одномоментной геометрической реконструкции левого желудочка и закрытия РМЖП. Доступ к разрыву осуществляли через область ИМ на свободной стенке ЛЖ. В отдельных случаях операцию выполняли доступом через ПЖ и правое предсердие. Проанализирован также опыт хирургического лечения 5 случаев разрыва свободной стенки ЛЖ.
Результаты. Госпитальная летальность при операциях по поводу постинфарктного разрыва МЖП составила 12,3%, причем в группе пациентов, оперированных в ранние сроки после разрыва (до 3 нед), она составила 57% (4 из 7 больных), а в более поздние сроки - 6,9% (4/58). Факторы риска летального исхода: операция в ранние сроки на фоне кар-диогенного шока, ИМ заднебазальной области ЛЖ, повышенный уровень креатинина в плазме до операции.
Выводы.
1. Следует стремиться к выполнению операции по поводу постинфарктного РМЖП в сроки более 3 нед от начала разрыва.
2. Необходимо использовать внутриаортальную контрпульсацию на дооперационном этапе.
3. В большинстве случаев операцию следует выполнять доступом через ЛЖ с использованием двойной заплаты или двух отдельных заплат для ГРЛЖ и закрытия дефекта МЖП.
4. При РМЖП в ходе ИМ заднебазальной области можно закрыть дефект доступом через заднюю стенку ПЖ или правое предсердие.
5. В большинстве случаев необходимо выполнять аннулопластику трехстворчатого клапана (при его недостаточности >2+).
6. Следует рассматривать возможность чрескожного закрытия дефекта с помощью окклюдера и гибридный подход (окклюдер + последующая операция).
7. Необходимы поиски новых хирургических возможностей закрытия постинфарктного РМЖП в остром периоде ИМ.
8. При постинфарктных разрывах свободной стенки ЛЖ наилучшие результаты получены при использовании консервативной тактики с отсроченной операцией коррекции ложной аневризмы.
ВЫБОР ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ ТИПА А Баяндин Н.Л., Васильев К.Н.
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Применение гибридных технологий позволяет оптимизировать объем хирургического вмешательства, улучшить результаты хирургического лечения больных с острым расслоением аорты типа А.
Цель - определить оптимальный объем операции у больных с острым расслоением I типа.
Материалы и методы. С 2010 по 2016 г. в отделении кардиохирургии ГКБ № 15 им. О.М. Филатова выполнено 104 вмешательства по поводу острого расслоения аорты типа А. Большинство пациентов оперированы в острой стадии заболевания (до 14 сут) - 82, или 80%.
У 56% больных на момент вмешательства имелись клиническая картина снижения сердечного выброса на фоне гемо-тампонады (23%), явления мальперфузии висцеральных органов, верхних и нижних конечностей, синдром полиорганной недостаточности отмечен у 46% больных.
Результаты. Послеоперационная летальность составила 22%. Основная причина летальности - полиорганная недостаточность.
Заключение. Своевременное хирургическое пособие при остром расслоение аорты I типа оказывает существенное влияние на послеоперационный прогноз. При неотложных операциях на аорте фактором риска является тяжесть состояния пациента на момент операции: наличие сердечной либо полиорганной недостаточности. Применение гибридных технологий в хирургии острого расслоения аорты I типа позволяет улучшить послеоперационные результаты.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ЭНДОКАРДИТА Баяндин Н.Л., Глушенко И.А.
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы
Цель - определить тактику лечения острого инфекционного эндокардита.
Материал и методы. С 2007 по 2016 г. в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова выполнено 179 неотложных оперативных вмешательств на клапанах сердца у пациентов с инфекционным эндокардитом. Показаниями к неотложному вмешательству были выраженная сердечная недостаточность и отсутствие эффекта от консервативной терапии. Все операции выполнялись в сроки до 2 нед от манифестации заболевания. При этом на митральном клапане (МК) выполнено 106 (59,2%) операций, на аортальном клапане (АК) - 52 (29,1%), на трикуспидальном клапане (ТК) - 21 (11,7%). Причиной эндокардита ТК во всех случаях была хроническая наркотическая зависимость. Эндокардит МК в подавляющем большинстве случаев возникал на фоне миксоматозной дегенерации, на АК - чаще всего на фоне врожденной патологии (двухстворчатый АК). При этом иссечение ТК было выполнено у 8 (38,1%) пациентов, протезирование биологическими протезами - у 2 (9,5%), пластика ТК - у 11 (52,4%). Пластика МК было выполнена у 32 (30,2%) пациентов, протезирование МК - у 74 (69,8%), пластика АК - у 19 (37,3%) пациентов, протезирование АК - у 32 (62,7%).
Результаты. У пациентов после вмешательства на ТК отмечалось 2 (9,5%) летальных исхода. В одном случае причиной была двусторонняя пневмония, осложнившаяся дыхательной недостаточностью и сепсисом. Во втором - смерть на 2-е сутки от аритмогенной остановки кровообращения. У пациентов после вмешательства на МК летальность составила 5,6% (6 пациентов). 5 пациентов были повторно оперативны на фоне прогрессирования эндокардита: в 2 случаях ушивание парапротезной фистулы, в 3 - репротезирование МК. У всех пациентов причиной летального исхода был сепсис и, как следствие, развившаяся полиорганная недостаточность. У пациентов после вмешательства на АК летальность составила 5,9% (3 пациента). 2 пациентам потребовалось репротезирование АК и одному - протезирование АК после пластики клапана. Причиной летальных исходов была выраженная полиорганная недостаточность на фоне сепсиса.
Заключение. Таким образом, основным показанием к неотложным вмешательствам на клапанах сердца при инфекционном эндокардите является выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, не корригируемая консервативно. Предпочтение следует отдавать пластическим операциям на клапанах сердца, в целях профилактики эндокардита протеза, являющегося основным фактором летальности в раннем послеоперационном периоде.
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ВЫДЕЛЕНИЕ БОЛЬШОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ ПРИ КОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ
Баяндин Н.Л., Кротовский А.Г., Вищипанов А.С., Васильев К.Н., Тюрин М.Ю.
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы
В последние десятилетия широкое распространение получили мини-инвазивные методы при оказании кардиохирур-гической помощи больным с ишемической болезнью сердца (ИБС). Постоянно идут усовершенствование и разработка новых способов и методик как самого этапа коронарного шунтирования, так и подготовки венозных кондуитов. В середине 1990-х гг. предложен минимально инвазивный метод получения аутовенозного кондуита из большой подкожной вены (БПВ). Это обусловлено тем, что при традиционном открытом способе выделения БПВ, несмотря на все меры профилактики, раневые осложнения встречаются до 40% случаев. Эндоскопический метод потенциально уменьшает риск развития осложнений за счет снижения травматичности процедуры и может быть рассмотрен как альтернативный способ открытому выделению вены.
Цель исследования - оценить результаты эндоскопичекого выделения БПВ для дальнейшего коронарного шунтирования.
Материал и методы. В исследование вошло 62 пациента, которым выделяли БПВ с помощью эндоскопического оборудования Vasoview 6 (Maquet). В раннем послеоперационном периоде оценивали частоту послеоперационных осложнений в месте выделения БПВ, а также общее состояние пациентов после перенесенного хирургического лечения. Дополнительно мы изучали время выделения аутовенозного трансплантата и его морфологические характеристики.
Результаты. При анализе 69 случаев эндоскопического выделения БПВ в раннем послеоперационном периоде были отмечены 4 (6,5%) случая образования гематомы на бедре, 3 (4,8%) случая лимфореи в области послеоперационной раны бедра. Болевой синдром в месте аутовенозного забора отсутствовал. Время выделения БПВ составило 43,5+9,5 мин.
Выводы. Эндоскопическое выделение БПВ является эффективным и безопасным методом подготовки аутовенозного трансплантата для коронарного шунтирования и мини-инвазивность данной методики дает меньшую частоту осложнений в послеоперационном периоде.
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКИМ АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ
Баяндин Н.Л., Кротовский А.Г., Клыков Л.Л., Сетынь Т.В., Крылов В.В.
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Цель исследования - выбор тактики хирургического лечения больных с критическим поражением аортального клапана (АК). Показания для операции транскатетерной имплантации аортального клапана: критический стеноз АК (площадь отверстия АК <0,8 см, средний градиент на АК >45 мм рт.ст.), высокий риск традиционного оперативного вмешательства, Еигсб^Е >20%.
Материал и методы. 22 пациента, оперированных в ГКБ № 15. Средний возраст больных - 73,9 года, мужчин - 10, женщин - 12. Все пациенты относились к Ш-^ функциональному классу (ФК) по NYHA. Пациентов отбирали по следующим критериям: кальцинированный АК (кальциноз III степени) с преобладанием стеноза, высокий риск традиционного оперативного вмешательства при EuroSCORE >20%, размер фиброзного кольца АК - от 22,5 до 25 мм, гемодинамически незначимое поражение коронарных артерий, отсутствие значимой другой патологии сердца и аорты. Все пациенты прошли обследования по программе подготовки катетерной имплантации АК: трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ, мультиспиральная компьютерная томография с контрастирование аорты и ее ветвей, коронарография, аортография с ангиографией подвздошно-бедренного сегмента. По данным ЭхоКГ градиент систолического давления на АК колебался от 58 до 76 мм рт.ст., в среднем составил 66+11 мм рт.ст. Диаметр фиброзного кольца АК - от 22,5 до 27 мм. Площадь отверстия АК - от 0,5 до 0,8 см2 (0,72+0,2см2). Всем пациентам был установлен бескаркасный протез АК Edwards Sapien. Показанием для трансапикального доступа имплантации клапана служило гемодинамическое сужение подвздошно-бедренного сегмента. За 6 ч до проведения операции пациентам назначалась антикоагулянтная терапия: клопидогрель (300 мг) и аспирин (100 мг). В 7 случаях устанавливали протез АК трансапикальным доступом, у 15 пациентов манипуляция была проведена трансфеморально. Операцию осуществляли совместно кардиохирурги и эндоваскулярные специалисты по стандартной методике. В одном наблюдении было кровотечение, при повторной торакотомии источник не выявлен, при нормализации свертывающей системы крови кровотечение остановилось. В послеоперационном периоде у всех пациентов отмечалось уменьшение градиента систолического давления на клапане до 9,2+1,5 мм рт.ст. Площадь отверстия АК после операции в среднем увеличилась с 0,72+0,1 до 1,9+0,3 см2.
Транскатетерная установка бескаркасного аортального протеза сердца показана у больных с высоким риском традиционного оперативного вмешательства при стенотическом поражении аорты.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ, ВЫПОЛНЕННЫХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В ЗАМКНУТОМ И ОТКРЫТОМ КОНТУРЕ
Бикташев Д.Б.
АО «Национальный научный кардиохирургический центр», Астана, Казахстан
Цель - оценить эффективность операций коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения в замкнутом и открытом контуре у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) в ближайший и отдаленный периоды.
Материал и методы. Исследование было одобрено комитетом по этике АО ННКЦ. Для этого исследования были отобраны 100 взрослых пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование.
С августа 2014 г. по июнь 2015 г. в АО ННКЦ было выполнено 100 хирургических вмешательств у пациентов c ИБС.
Пациенты разделили на 2 группы. 1-я группа (n=50) - это контрольная группа. Операцию проводили с использованием открытого контура искусственного кровообращения. Во 2-й группе (n=50) операцию проводили с использованием закрытого контура искусственного кровообращения.
Распределение мужчин и женщин в группах - 82 и 18 соответственно. Средний возраст - 54,1 года. Клинические проявления сердечной недостаточности распределились во II и III функциональном классе (NYHA) - 37 к 63 соответственно. Симптомы стенокардии распределились во II и III функциональном классе (CCS) - 35 (35%) и 65 (65%) пациентов соответственно. Функцию левого желудочка оценивали по данным эхокардиографии: фракция выброса у пациентов 1-й и 2-й групп составила 55,2+6,1 и 55,9+6,1% соответственно (p=0,6), уровни гематокрита - 41,3+2,8 и 41,8+3,4 г/л (p=0,6), гемоглобина - 138,5 +11,1 и 140+13,4 (p=05), креатинина - 0,94+0,17 и 0,96+0,17 мг/дл (p=0,5), мочевины - 37,4 +10,5 и 37,7+10,09 мг/дл (p=0,8), CRP - 0,33+0,48 и 0,43+0,52 мг/дл (p=0,3), лейкоцитов, х109 - 6,5+1,47 и 6,5+1,4 (p=0,5). Периоперационный риск смерти до операции определяли по шкале EuroSCORE II; он составил 0,77+0,45 баллов в контрольной группе и 0,78+0,47 баллов в группе сравнения (p=0,96).
Результаты. Всем пациентам выполняли коронарное шунтирование, среднее количество шунтов 3+0,67 в контрольной группе и 3+053 в группе сравнения (р=0,001).
Время искусственного кровообращения в контрольной группе и в группе сравнения составило 64+16,9 и 58+12,7 мин (p=0,04). Время пережатия аорты в контрольной группе и группе сравнения составило 32+11,41 и 28+9,01 мин (p=0,1). При сравнении данных исследования пациентов обеих групп выявлено существенное снижение уровней гемоглобина, гематокрита, эритроцитов после операции с открытым контуром искусственного кровообращения. Кровопотеря после закрытия грудины до 12 ч после проведения операции у пациентов 1-й и 2-й групп составила 147+62,47 и 164+98 мл (p=0,02). Основные показатели крови у пациентов 1-й и 2-й групп через 6 ч после операции: гематокрит - 29,9+3,88 и 33,2+3,89 (p=0,00004), гемоглобин - 106+11,18 и 112 +14,15 г/л (p=0,01), эритроциты, х1012 3,66+0,36 и 3,9+0,51 л-1 (p=0,01), тромбоциты, х109 - 202+6,4 и 220+13,2 (p=0,001), креатинин - 0,272+72 и 0,275+71 мг/дл (p=0,2), мочевина -34,8+7,4 и 37,5+9,9 мг/дл (p=0,08), CRP - 1,5+1,2 и 1,6+2,7 мг/дл (p=0,0002), лейкоциты, х109 - 12,1+3,47 и 12,5+3,79 (p=0,5), тропонин I - 429+297 и 589+351 нг/л (p=0,03).
Также были проведены сравнения вышеперечисленных показателей через 16 ч после операции: гематокрит - 31+3,1 и 33+3,4 (p=0,01); гемоглобин - 106+11,3 и 114+12,3 г/л (p=0,01), эритроциты, х1012 - 3,64 и 3,84+0,444 (p=0,00001), креатинин - 1,031+0,198 и 1,033+0,212 мг/дл (p=0,6); мочевина - 34,2+8 и 37,2+9 мг/дл (p=0,08), CRP - 5,6+2,2 и 4,0+2,5 мг/дл (p=0,0009), лейкоциты, х109 - 11,3+2,4 и 10+13,2 (p=0,0001), тромбоциты, х109 - 205+7,2 и 221+12,0 (p=0,001).
В контрольной группе у 1 пациента зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий. Переливание крови и ее компонентов было выполнено 5 пациентам, из них 2 пациентам из группы контроля, 3 - из группы исследования. В группе исследования выполнена 1 рестернотомия, остановка хирургического кровотечения. Летальности в обеих группах не было.
Спустя 2 года после выполнения аортокоронарного шунтирования выявлено 2 летальных случая, по одному в каждой группе; в контрольной группе в результате острого нарушения мозгового кровообращения, в сравнительной группе - онкология. 3 пациента в контрольной группе имеют стенокардию напряжения III ФК, 1 пациент в сравнительной группе - стенокардию напряжения II ФК. У 1 пациента контрольной группы произошла окклюзия шунта правой коронарной артерии.
Выводы. Непосредственные и отдаленные результаты операций коронарного шунтирования, выполненных в условиях искусственного кровообращения в замкнутом контуре, имеют преимущества в связи с техникой для уменьшения первичного объема заполнения системы искусственного кровообращения, вызывая меньшую гемодилюцию. К тому же снижается SIRS. Однако результаты касательно таких маркеров выделительной функции почек, как креатинин и мочевина, не показали значительной разницы.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Вищипанов А.С.
ГБУЗ «Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова» Департамента здравоохранения г. Москвы
В настоящее время основными и наиболее эффективными методами лечения острого коронарного синдрома являются баллонная ангиопластика со стентированием и коронарное шунтирование.
Цель - оценить непосредственные результаты хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) у больных с острым коронарным синдромом в различные сроки с момента его возникновения.
Материал и методы. С 2014 по 2016 г. в отделении кардиохирургии ГКБ № 15 было выполнено 102 операции аор-токоронарного шунтирования (АКШ) у больных с острым коронарным синдромом в срок от 24 до 72 ч от момента поступления пациента в клинику. По тяжести состояния больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - больные со стабильной гемодинамикой, 90 (88,2%); 2-я группа - больные с кардиогенным шоком, 12 (11,7%).
Всем больным выполнялась операция аортокоронарного шунтирования с использованием ВГА и аутовен. В группе больных с кардиогенным шоком операция АКШ дополнялась коррекцией постинфарктной митральной недостаточностью и ушивания дефекта межжелудочной перегородки.
Результаты. Госпитальная летальность в 1-й группе составила 3 (3,3%) больных, при этом основной причиной смерти была острая сердечная недостаточность. В группе больных с кардиогенным шоком летальность была значительно выше и составила 7 (58,3%) больных. Причинами смерти стали острая сердечная недостаточность, а также полиорганная недостаточность. Общая летальность составила 9,8%.
При выписке из стационара подавляющее количество больных не имели стенокардитичесих приступов, и соответствовали 1-11 ФК NYHA.
Заключение. Несмотря на крайне тяжелые проявления ИБС у больных с острым коронарным синдромом, своевременное выполнение операции коронарного шунтирования позволяет не только спасти жизнь пациента, но и улучшает их функциональное состояние и прогноз жизни.
УСПЕШНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СТЕНОЗА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА, ОБУСЛОВЛЕННОГО ПРОКСИМАЛЬНОЙ ДИСЛОКАЦИЕЙ КЛАПАНСОДЕРЖАШЕГОСТЕНТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ TAVI-ПРОЦЕДУРЫ
Домнин В.В., Иванов В.А., Ван Е.Ю., Кулагина Т.Ю., Федулова С.В., Абугов С.А., Евсеев Е.П.
ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Наиболее часто у больных пожилого и старческого возраста среди приобретенных пороков сердца развивается стеноз аортального клапана (Бокерия Л.А., Гудкова Л.Г., 2015).
По данным R. Rosenhek и соавт. (2000), у 80% асимптомных пациентов с выраженным аортальным стенозом в течение 4 лет развивается развернутая клиническая картина заболевания. Неизбежным финалом аортального стеноза склеродегенеративной этиологии является манифестация сердечной недостаточности, которая по данным J. Ross и E. Braunwald (1968), развивается у 50% больных после появления симптомов недостаточности кровообращения, без операции пациенты погибают в течение 2 лет.
По данным исследования Euro Heart Survey (Lung B. et al., 2005), 33% больных с критическим аортальным стенозом не направляются к кардиохирургам из-за тяжести состояния: низкого функционального класса сердечной недостаточности в сочетании с тяжелой соматической патологией.
Альтернативой классического хирургического лечения - протезирования аортального клапана в условиях искусственного кровообращения стала процедура TAVI (Cribier A., 2002). Общее количество этой процедуры в мире к 2015 г. достигла 70 тыс.
Пациентка Ф., 83 года. Диагноз - комбинированный порок аортального клапана с преобладанием стеноза, тяжелой степени (PGrmax - 98 мм рт.ст.), ИБС. Состояние после коронарной ангиопластики и стентирования ЗБВ от 23.05.2012; ПКА - от 10.11.2014. Нарушение проводимости сердца: АВ блокада I степени; полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезнь III стадии, достигнут нормальный уровень АД, риск 4. Недостаточность кровообращения IIA стадии, IV ФК (по NYHA). Состояние после резекции щитовидной железы в 1966 г., тиреоидэктомии в 1976 г. Дис-липидемия.
После выполнения TAVI-процедуры отмечены отсутствие движения передней створки митрального клапана и формирование острого функционального митрального стеноза ^г - 19/6 мм рт.ст., Sмо - 1,0 см2). Появились и быстро прогрессировали легочная гипертензия до Ш-^ степени, выраженные нарушения центральной гемодинамики.
Риск оперативного вмешательства, согласно EuroSCORE II, составил 33,97%.
Выполнено протезирование аортального клапана биопротезом Sorin М^гойош 21. Время пережатия аорты составила 59 мин, искусственного кровообращения - 80 мин. Время искусственной вентиляции легких составило 12 ч. Больная на 9-е сутки выписана из стационара.
Транскатерная имплантация биопротеза аортального клапана с успехом может быть применена для коррекции критического аортального стеноза в качестве альтернативы традиционного протезирования аортального клапана у больных высокого хирургического риска. Однако острая дисфункция клапансодержащего стента или митрального клапана диктует необходимость экстренной операции в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, что дает пациенту единственный шанс на благоприятный исход вмешательства.
ВОЗМОЖНОСТИ КАРДИОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА И ОСЛОЖНЕНИЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА
Жбанов И.В., Шабалкин Б.В.
ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Несомненный приоритет в лечении острого коронарного синдрома (ОКС) принадлежит рентгенэндоваскулярным методам лечения. Необходимость в хирургическом вмешательстве возникает при невозможности интракоронарного стен-тирования и механических осложнениях инфаркта миокарда.
Тактика реваскуляризации миокарда определяется клиническим состоянием пациента, объемом поражения коронарного русла, локализацией и объемом ишемического повреждения миокарда, состоянием внутрисердечной гемодинамики и степенью нарушений сократимости левого желудочка, состоянием клапанного аппарата сердца.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) выполняется в объеме полной реваскуляризации миокарда. Стабильная гемодинамика на начальном этапе операции позволяет использовать аутоартериальные кондуиты (внутренние грудные и лучевые артерии) в полном объеме аналогично плановым операциям АКШ. Признаки левожелудочковой недостаточности и сохранение выраженной ишемии миокарда служат основанием для отказа от выделения и использования вышеуказанных трансплантатов.
Вмешательства на миокарде (пластика межжелудочковой перегородки при ее разрыве) и на митральном клапане в острой стадии инфаркта миокарда могут быть выполнены только по жизненным показаниям, которые, как правило, возникают при инкурабельной острой сердечной недостаточности.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ ПРИ ОДНОМОМЕНТНОЙ КОРРЕКЦИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА
Жигалкович А.С.
Отделение кардиохирургии № 1 Республиканского научно-практического центра «Кардиология», Минск, Республика Беларусь
Актуальность. Среди пациентов с митральным пороком сердца, поступающих для оперативного лечения в РНПЦ «Кардиология» фибрилляция предсердий (ФП) на протяжении последних 10 лет имеет место в 85-92% случаев. Хирургическое устранение клапанной патологии у пациентов с персистирующей ФП с использованием в послеоперационном периоде электрической кардиоверсии и антиаритмических препаратов может привести к стойкому восстановлению синусового ритма (СР) только у 9-16% пациентов. Как минимум 3 обстоятельства поддерживают существование ФП после коррекции митрального порока:
■ свершившееся структурное и электрофизиологическое ремоделирование предсердий;
■ резидуальная легочная гипертензия, обусловленная органическим сосудистым компонентом;
■ снижение сократительной способности левого желудочка за счет иссечения митрального клапана и нарушения аннулопапиллярной непрерывности (особенно актуально у пациентов с митральным стенозом).
Цель - изучить результаты радиочастотной модификации операции «Лабиринт» у пациентов с клапанными пороками сердца при их одномоментной коррекции.
Материал и методы. С января 2008 г. по декабрь 2015 г. прооперировано было 200 пациентов, которым одновременно с коррекцией клапанного порока сердца выполняли радиочастотную модификацию операции MAZE-III по биатриальной методике. Средний возраст пациентов составил 54+8,5 (28-72) лет, из них 56% - женщины. Хроническая ревматическая болезнь сердца имела место у большинства пациентов (70%, из них митрально-трикуспидальный порок - у 68%, митрально-аортально-трикуспидальный порок - у 24%, комиссуротомия в анамнезе - 5%), в остальных случаях причиной митрального порока были миксоматозная дегенерация митрального клапана (12%), вторичная аннулоэктазия митрального клапана как результат тахи-кардиомиопатии (18%). У всех пациентов имелась ФП в виде персистирующей или длительно персистирующей формы со средней продолжительностью 38+14 (3-72) мес. 82% пациентов имели III и IV ФК по NYHA. Систолическое давление в легочной артерии до операции составило 52,2+6,1 мм рт.ст. Количество пациентов с уровнем СДЛА >50 мм рт.ст. составило 68%. Средний размер (передне-задний) левого предсердия был 54+6,8 мм. Распределение пациентов по размеру левого предсердия: 14% пациентов имели размер 40-50 мм, 74% пациента - 51-60 мм, 12% пациентов - >60 мм.
Хирургические процедуры отражены в таблице.
Контроль ритма в госпитальном и отдаленном периодах у большинства пациентов (92%) проводился с использованием холтеровского мониторирования. У всех пациентов выполняли ЭхоКГ для определения сократительной функции предсердий (анализировали волну А трансмитрального кровотока).
Статистический анализ проводили с помощью общепринятых методов математической статистики. Количественные параметры представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения среднего (s). Достоверность различий между параметрическими критериями оценивали с помощью непарного и парного t-критерия Стьюдента, между непараметрическими критериями - с использованием точного метода Фишера. Статистическую достоверность принимали при p<0,05.
Анализ качества жизни пациентов в отдаленном периоде проводили с использованием Миннесотского опросника качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью (MLHFO).
Результаты. Все операции выполнены по стандартной методике из срединной стернотомии в условиях нормотер-мического (34-36 °С) искусственного кровообращения с использованием гипотермической защиты миокарда на основе крови.
Среднее время абляционного этапа операции составило 20+6 мин при монополярной РЧА и 16+4 мин при биполярном варианте.
В госпитальном периоде умерло 2 пациента. В одном случае летальность обусловлена разрывом задней стенки левого желудочка в первые сутки после операции, в другом - прогрессирующей сердечной и полиорганной недостаточностью на 6-е сутки.
Осложнений, ассоциированных с выполнением РЧА MAZE, не было.
В постперфузионном периоде регулярный спонтанный ритм получен у 74% пациентов (СР - 44%, предсердный или узловой ритм - 30%), отсутствие суправентрикулярного ритма наблюдалось у 12,5%, ФП - у 13,5%. Временная ЭКС более 1 сут потребовалась в 43% случаев. Средняя продолжительность временной ЭКС составила 5,2+2,6 сут.
В пределах госпитального периода рецидивы ФП имели место у 28% пациентов, у 7 пациентов имелось трепетание предсердий (левопредсердное - 3, типичное - 4). На момент выписки из стационара: СР - 60%, ЭКС DDDR - 8,0%, ФП -28,5%, VVIR 3,5%.
Отдаленный период изучен у всех пациентов (п=198). 3 пациентов умерло: 2 - прогрессирующая сердечная недостаточность, 1 - пневмония. Средний срок наблюдения составил 32,8+18,6 мес. Большинство пациентов обследованы амбулаторно в нашем центре - 130 (65%, всем проводилась ЭхоКГ для оценки транспортной функции предсердий), 38 (19%) пациентов по разным причинам были госпитализированы и обследованы стационарно в нашем центре, данные об остальных 32 пациентах получены по переписке путем анкетирования, большинством из них также присланы данные холтеровского мониторирования и ЭхоКГ.
Принято считать положительными результатами операции компетентный суправентрикулярный ритм и секвенциальную стимуляцию сердца (DDDR). Распределение пациентов по ритму: СР - 70%, DDDR - 7%, ФП - 13%, ТП - 5%, VVIR - 5%.
Необходимо отметить, что при изучении результатов в группах моно- и биполярной абляции более стабильные результаты были получены при выполнении биполярной методики (см. рисунок).
Виды оперативных пособий
Хирургические процедуры n (%)
Протезирование МК 136 (68)
Пластика МК 54 (27)
Пластика ТК 180 (90)
Протезирование АК 48 (24)
Протезирование восходящей Ao 8 (4)
Левая атриопластика 48 (24)
Радиочастотная абляция
Монополярная абляция 140 (70)
MedtronicPen 100 (50)
CobraSurgicalProbe 40 (20)
Биполярная абляция 60 (30)
Medtronic BP2 CobraRevolution 26(13) 34 (17)
%
100 80 60 40 20 0
81,6
65
СР
7,9
16,4
ФП
□ монополярная ■ биполярная
4,3
6,7
ТП
6,4
О.
1,7
Распределение пациентов по конечному ритму в отдаленном периоде в зависимости от радиочастотного абляционного пособия: монополярная, биполярная
Выводы. Радиочастотная модификация операции «Лабиринт» является безопасным и эффективным хирургическим пособием по устранению фибрилляции предсердий у пациентов с клапанной патологией сердца. Более прогнозируемые результаты можно получить с использованием биполярной методики выполнения операции.
5
5
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧНОГО РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ ТИПА А Комаров Р.Н.1, Белов Ю.В.2, Чернявский С.В.1, Каравайкин П.А.1
1 Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
2 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва
Расслоение аорты типа А - одно из самых опасных состояний в сердечно-сосудистой хирургии. Летальность при этой патологии в первые 48 ч может достигать 50%. Смерть наступает от осложнений: разрыва аорты (как правило, в восходящем отделе), острой недостаточности аортального клапана, мальперфузии по венечным, брахиоцефальным и висцеральным артериям. Поэтому пациентам с расслоением типа А показано оперативное лечение в срочном порядке.
В стандартной ситуации в первую очередь требуется протезирование восходящей аорты для предотвращения разрыва. При аневризматическом расширении дуги аорты или фенестрации в дуге аорты показано расширение объема реконструкции до протезирования дуги аорты. Для защиты, как правило, используется антеградная перфузия головного мозга. Чаще используется моногемисферальная перфузии головного мозга через правую общую сонную артерию при канюляции правой подмышечной артерии. При сравнении моно- и бигемисферальной перфузии головного мозга существенных различий в количестве неврологических осложнений не получено, однако смертность при бигемисферальной перфузии оказалась ниже.
В этой связи во всех случаях мы стараемся использовать антеградную перфузию с канюляцией всех брахиоцефаль-ных артерий.
Сложнее дело обстоит с атипичным расслоением аорты, когда расслоение переходит на ветви дуги. Например, расслоение, сужение или тромбоз брахиоцефального ствола и правой общей сонной артерии препятствует адекватной перфузии головного мозга и туловища при канюляции правой подмышечной артерии. Вопрос о рациональной тактике перфузии в такой ситуации остается дискутабельным.
Также нет четких рекомендаций по поводу объемной скорости перфузии головного мозга. Наиболее распространенной методикой является перфузия с объемной скоростью в церебральном контуре из расчета 10 мл/кг/мин при канюляции трех ветвей дуги аорты.
Мы считаем наиболее адекватным индивидуализированный подход к перфузии. Для определения объемной скорости мы используем транскраниальную допплерографию, измеряя линейную скорость кровотока по средним мозговым артериям до искусственного кровообращения с известным системным артериальным давлением и во время искусственного кровообращения. Также применяется метод допплеровской флоуметрии во всех ветвях дуги аорты. Зная линейные скорости кровотока в интракраниальных артериях и объемные скорости в ветвях дуги, можно выставить адекватные скорости перфузии.
При расслоении брахиоцефальной артерии наиболее выгодным решением может быть подшивание протеза к дис-тальной неизмененной артерии и канюляция протеза.
Для уменьшения последствий интраоперационной гипоксии в предоперационном периоде большинство пациентов с патологией дуги аорты проходят курс гипоксического прекондиционирования.
За последние 3 года в нашей клинике выполнено 12 реконструкций (в том числе гибридных) у больных с атипичным расслоением грудной аорты, которым применяли методику интраоперационной коррекции перфузии в зависимости от изначальной скорости кровотока по средним мозговым артериям, неврологических осложнений не отмечено ни у одного пациента.
Обобщая опыт лечения таких больных, можно сформировать ключевые тактические моменты:
1. Операции при атипичном расслоении аорты практически не стандартизируемы. Каждый новый случай индивидуален и требует от врача эксклюзивного подхода при планировании хирургической интервенции. Основной принцип успешности лечения такой патологии - интраоперационная защита головного мозга. Считаем наиболее физиологичной и перспективной методику антеградной церебральной перфузии в условиях умеренной гипо- или нормотермии. При этом перфузия должна осуществляться по всем брахиоцефальным артериям.
2. При анатомическом препятствии току крови в сонных артериях (стеноз, расслоение, тромбоз) целесообразно проводить перфузию головного мозга после устранения преграды току крови. Так, при расслоении и тромбозе общей сонной артерии мы рекомендуем предварительно выполнить протезирование артерии, после чего канюлировать протез для перфузии.
3. Интаоперационная транскраниальная допплерография необходима для точного определения скоростных показателей церебрального кровотока, измерения нужно проводить до начала искусственного кровообращения при нормальном АД.
4. Объем перфузии головного мозга следует регулировать индивидуально, учитывая измерения скоростных показателей по средним мозговым артериям, однако не следует его снижать ниже 600 мл/мин.
5. Применение в предоперационной подготовке гипоксического прекондиционирования головного мозга доказывает свою эффективность по данным литературы. Мы отметили отсутствие неврологических осложнений у пациентов, которым применяли данную методику, и можем рекомендовать ее к применению, однако необходимо накопление большего опыта.
Хирургическое лечение пациентов с проксимальным расслоением аорты считается одной из самых сложных задач в сердечно-сосудистой хирургии, однако операции при атипичном расслоении дуги аорты без преувеличения можно назвать апофеозом трудоемкости. Их выполнение требует большого опыта в сердечно-сосудистой хирургии, в частности интервенций на дуге аорты, четкой синхронизации каждого члена хирургической бригады, технической оснащенности операционной клиники и реанимации.
ОСТРОЕ РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Ляшенко М.М.
ФГБУ «Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск
Цель - оценить результаты многоэтапного лечения пациентов с расслоением аорты I типа по Дебейки.
Методы. В ФГБУ «ННИИ ПК им. акад. E.H. Мешалкина» с 2004 г. выполнено 126 вмешательств по поводу острого расслоения аорты проксимального типа. При этом у 21 пациента применен гибридный подход. Всем пациентам первым этапом выполнялось протезирование восходящего отдела и дуги аорты синтетическим протезом и открытое эндопроте-зирование грудного отдела аорты: 14 пациентам - с использованием голометаллического стента Djumbodis dissection system, 7 пациентам - с использованием системы E-Vita OPEN PLUS. 8 пациентам вторым этапом выполняли эндоваску-лярное стентирование торакоабдоминального отдела аорты. Третьим этапом 2 пациентам устраняли дистальную фене-страцию на уровне подвздошных артерий. Отдаленные результаты оценивали с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.
Результаты. Летальность в группе гибридных вмешательств за время наблюдения составила 2 (9,5%) пациента и была обусловлена прогрессированием полиорганной недостаточности, в то время как летальность при классической хирургии острых расслоений составила 13 (15,5%) случаев. Заболеваемость по основным конечным точкам (инсульт, инфаркт, мальперфузия внутренних органов) в 30-дневный и отдаленный период не отличались. Применение гибридных методик позволило выполнить у нескольких пациентов второй эндоваскулярный этап со стентированием торакоабдоминального отдела аорты. После второго и третьего этапов эндоваскулярного лечения летальных случаев не было. Среднее время нахождения в палате реанимации и интенсивной терапии - 3,5 сут (пациенты с протезированием дуги аорты - 4,2+1,5 сут). Средний период госпитализации после второго этапа - 4,3+3,4 сут. В послеоперационном периоде случаев развития торакоабдоминальных аневризм в группе гибридных вмешательств - 1 (синдром Марфана), в группе классической хирургии острых расслоений - 9.
Обсуждение. На наш взгляд, традиционные хирургические техники, применяемые при лечении острого расслоения аорты I типа (косой агрессивный анастомоз, протезирование дуги аорты многобраншевым протезом), не позволяют
обеспечить низкую частоту поздних осложнений этого заболевания. Аневризмы торакоабдоминального отдела аорты, возникшие на фоне расслоения, являются показанием к хирургическому лечению. Предложенные относительно недавно гибридные вмешательства при острых расслоениях аорты I типа по Дебейки показывают хорошие непосредственные и отдаленные результаты, снижают частоту формирования торакоабдоминальных аневризм.
Выводы. Применение гибридных технологий при остром расслоении аорты I типа по Дебейки является эффективным методом хирургического лечения. Достижение тромбоза ложного канала, расширение истинного просвета на уровне торакоабдоминального отделов аорты после открытых операций на восходящем отделе и дуге являются важнейшими и конечными задачами при расслоении аорты I типа по Дебейки.
ЛЕЧЕНИЕ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ В УСЛОВИЯХ СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА
Руденко Н.А.
ГБУ «Курганская областная клиническая больница»
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является 3-й после инфаркта миокарда и инсульта причиной внезапной смерти больных. У большинства пациентов непосредственный и отдаленный исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью диагностики и лечения. ТЭЛА является причиной 10% смертей в стационарах, а показатели смертности в течение 3 лет после первого эпизода тромбоэмболии варьируют от 19 до 30%. Чтобы сократить смертность, связанную с ТЭЛА, необходимы быстрая диагностика и соответствующее лечение, так как 11% пациентов умирают в течение первого часа, еще 13% умирают позже. Среди пациентов, переживающих первый инцидент ТЭЛА, 30% подвержены рецидивированию, из них 18% - с летальным исходом. Вместе с тем даже массивное эмболическое поражение легочной артерии в 40-70% случаев прижизненно не диагностируется. Данный факт объясняется трудностью клинической и инструментальной диагностики ТЭЛА. Мы разделяем агрессивный эндоваскулярный подход к диагностике, лечению и профилактике ТЭЛА: проведение ангиопульмонографии, при доказанной ТЭЛА - селективный тромболизис с одномоментной имплантацией кава-фильтра по показаниям.
Материал и методы. С января 2014 г. по декабрь 2015 г. в Курганской областной клинической больнице было проведено 66 случаев рентгенэндоваскулярного лечения ТЭЛА. Средний возраст пациентов - 39,4+4,3 лет; 36 женщин, 30 мужчин. Среднее давление в легочной артерии (ЛА) перед процедурой - 66,2+5,3 мм рт.ст. Селективный тромболизис проводили, вводя пуролазу-20 актилизе-46. 56 пациентам в ходе операции был имплантирован кава-фильтр в нижнюю полую вену для профилактики рецидива ТЭЛА по показаниям. Положительный результат лечения достигнут у 65 больных. Положительный результат был оценен по клинической картине пациентов и по данным повторной ангиопульмонографии после проведения тромболизиса. У 35 пациентов на 1-2-е сутки проводимая методика позволила частично восстановить кровоток в ЛА, стабилизировать состояние больных. Среднее давление в ЛА после проведенной процедуры в среднем снизилось с 66 до 35 мм рт.ст. В ближайшие сроки (от 1 до 2 мес) было обследовано 20 больных. Проходимость нижней полой вены сохранена у всех больных, признаков рецидива ТЭЛА не обнаружено.
Заключение. В условиях сосудистого центра на базе Курганской клинической больницы в круглосуточном режиме проводится лечение пациентов с ТЭЛА. Рентгенэндоваскулярная катетерная техника позволяет поставить точный диагноз и немедленно перейти от диагностической манипуляции к лечебной.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА В ГОРОДСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ ИМ. С.С. ЮДИНА ЗА 2001-2016 гг.
Силаев А.А., Колединский А.Г.
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина» Департамента здравоохранения г. Москвы
Материал и методы. Проведен ретропроспективный анализ историй болезни 524 пациентов с документально подтвержденным инфекционным эндокардитом (ИЭ), проходивших лечение в Городской клинической больнице им. С.С. Юдина ДЗ г. Москвы с января 2001 г. по декабрь 2016 г.
Возраст пациентов - от 19 до 86 лет (средний - 48,6+13,8 лет); мужчины - 66,9%, женщины - 33,1%. Подострая форма ИЭ имела место у 67,2%; острая - 33,8%. Нативный ИЭ - 87,2% (457 больных), а у 12,8% протезный ИЭ (67 больных).
Бактериальная инфекция в анамнезе отмечена у 239 (45,6%) больных, внутривенная наркомания - у 185 (35,3%) пациентов. В 18,9% случаев отмечены различные медицинские инвазивные процедуры в анамнезе.
Всего было прооперировано 177 пациентов (из них 37,2% женщин), что составило 33,8% всех больных ИЭ. Средний возраст оперированных пациентов составил 48,42+12,15 лет. 10,7% всех операций - пластические процедуры на клапанах, 15,2% - многоклапанные операции.
Среднее время ишемии миокарда при операциях составило 54+19 мин, время искусственного кровообращения -78+39 мин. Интраоперационную обработку очага инфекции проводили йодопироном.
Учитывая исходную тяжесть больных ИЭ, в послеоперационном периоде наблюдался ряд осложнений, среди них лидирующее место занимали нарушения ритма, послеоперационные сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Летальность при оперативном лечении ИЭ составила 9,0%.
В группе неоперированных пациентов летальный исход был зарегистрирован в 35,3% случаев (185 пациентов). При этом причиной смерти у 71 (38,4%) больного было развитие СПОН в течение первых 7 сут от поступления в стационар.
Таким образом, общая госпитальная летальность у больных ИЭ, пролеченных в Городской клиническая больница им. С.С. Юдина ДЗ г. Москвы с января 2001 по декабрь 2016 г., составила 38,6% (201 пациентов).
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЭКСТРЕННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ НА ДУГЕ АОРТЫ ПРИ ОСТРОМ РАССЛОЕНИИ ТИПА А
Соколов В.В., Редкобородый А.В., Рубцов Н.В., Черная Н.Р., Пархоменко М.В., Муслимов Р.Ш.
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы
Острое расслоение аорты типа A по классификации Стэндфордского университета на сегодняшний день остается наиболее жизнеугрожающей патологией сердечно-сосудистой системы, требующей выполнения ургентного хирургического лечения. Первостепенной целью экстренной операции является предотвращение смерти пациента от разрыва наиболее уязвимого восходящего отдела аорты. Однако доказано, что сохраняющийся функционирующий ложный просвет в дуге аорты является прогностически неблагоприятным фактором, ставящим под сомнение дальнейший успех лечения. До недавнего времени показания и объем вмешательства на дуге аорты не были однозначно трактованы международными рекомендациями. Несмотря на совершенствование хирургической техники, анестезиологического и перфузиологи-ческого пособия, полное протезирование дуги аорты остается крайне инвазивной и рискованной процедурой, особенно при остром расслоении и экстренном характере операции, с летальностью в ведущих мировых клиниках до 40%. Все это обусловило развитие принципиально новых подходов к лечению пациентов с острым расслоением аорты типа A.
Материал и методы. В отделении неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с сентября 2007 г. по февраль 2017 г. оказана экстренная хирургическая помощь более 200 пациентам с острым расслоением аорты типа A.
Средний возраст пациентов составил 48,5+6,24 года, подавляющее большинство (95,8%) - мужчины, имеющие длительный гипертонический анамнез (92,7%) без адекватной гипотензивной терапии (95,8%), в основном доставленные в клинику в течение 12-24 ч от начала заболевания (74,5%). У 10 (5%) пациентов расслоение осложнилось явлениями мальперфузии, что потребовало в 3 наблюдениях выполнения экстренной фенестрации брюшной аорты, в 1 -стентирования левой почечной артерии, в 1 - чревного ствола и в 1 - правой общей подвздошной артерии, 2 пациентам экстренно имплантированы непокрытые стенты (1-3) в нисходящую и брюшную аорту, еще 2 выполнено экстренное эндопротезирование нисходящей аорты стентграфтом с одномоментной имплантацией непокрытых стентов (1-2) в дистальные сегменты нисходящей и брюшной аорты.
Всем пациентам, согласно принципам ургентного хирургического лечения расслоения аорты, выполнено протезирование восходящей аорты, по показаниям дополненное вмешательством на аортальном клапане.
У 86 пациентов по результатам предоперационной томографии аорты имела место фенестрация, локализованная в дуге аорты, что потребовало выполнения того или иного вмешательства на дуге аорты.
В 34 наблюдениях выполнено полное протезирование дуги аорты с начальными отделами брахиоцефальных артерий (в том числе дополненное у 11 пациентов вмешательством на нисходящей аорте по методике Borst или «замороженного хобота слона»), у 31 - частичное протезирование дуги аорты по методике D. Cooley, у 11 - частичное протезирование дуги аорты с начальным отделом брахиоцефального ствола. У 10 пациентов применены инновационные методики: в 8 наблюдениях сформирована «лысая дуга» (брахиоцефальные артерии переключали на протез восходящей аорты), после чего у 5 выполнено эндопротезирование дуги и нисходящей аорты; еще в 2 наблюдениях из 10 выполнено открытое интраоперационное стентирование дуги аорты непокрытым стентом Djumbodis.
При этом распределение типов вмешательств на дуге аорты было неоднородным. Так, до 2015 г. преимущественными видами операций были полное и частичное протезирование дуги аорты, а с середины 2015 г. приоритетными стали инновационные гибридные технологии: формирование «лысой дуги» с последующим ее эндопротезированием и стентирование дуги аорты.
Кроме того, различными были методики защиты головного мозга при вмешательствах на дуге аорты. Так до 2014 г. традиционно прибегали к ретроградной перфузии головного мозга в условиях глубокой гипотермии (22-24 °С), с 2015 г. стандартом стало применение антеградной уни- и билатеральной перфузии головного мозга в условиях умеренной гипотермии (24-28 °С). С 2015 г. рутинной во время операции стала оценка церебральной оксигенации (Somanetics), а в перспективе - интраоперационная ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга.
С 2016 г. все чаще стали прибегать к канюляции брахиоцефального ствола как более универсального и полифункционального метода подключения артериальной линии искусственного кровообращения.
С 2014 г. наряду с традиционным методом пластики расслоенной аортальной стенки по «sandwich»-методике (или методике «слоеного пирога») стала активно применяться технология инвагинационной пластики, создающая достоверно лучшие условия для облитерации ложного просвета в дистальных отделах в отдаленном периоде.
Результаты. Общий уровень госпитальной летальности за указанный период после вмешательств на дуге аорты остается достаточно высоким - на уровне 39,5%. При этом цифры летальности неоднородны при разных типах операций. Так при тотальном протезировании дуги аорты летальность в разные годы могла достигать 53% (при одномоментном вмешательстве на нисходящей аорте - до 62,5%); при частичном протезировании дуги (по методике кули, «островной» технике или протезировании брахиоцефального ствола) - до 25,8%; при использовании гибридных технологий летальных исходов не было.
Кроме того, летальность неоднородно распределена по времени. В 2007- 2010 гг. на этапе набора опыта и становления аортальной хирургии уровень летальности достигал 59,2%; в 2011-2014 гг. - 33,3%; в 2015-2016 гг. - 22,8%; в 2017 г. летальных исходов не было.
Причиной неблагоприятного исхода в подавляющем большинстве случаев стал синдром полиорганной недостаточности с развитием отека и дислокации головного мозга.
Такой уровень распределения летальности объясняется несколькими факторами: 1) накопление опыта и совершенствование хирургической техники; 2) развитие и совершенствование анестезиологического и перфузиологического пособия; 3) формирование аортальной команды (aortic team); 4) развитие и более широкое использование гибридных технологий («лысая дуга», стентирование аорты) с уменьшением количества крайне инвазивного и травматичного тотального и частичного протезирования дуги аорты.
Завершенное вмешательство на дуге аорты создает оптимальные условия для последующего этапного лечения расслоения аорты типа A. Так, 28% пациентов впоследствии имплантированы стент-графт и непокрытые стенты (по показаниям) с целью соблюдения принципа формирования неокаркаса аорты и полной коррекции патологии.
Выводы. В случае необходимости вмешательства на дуге аорты при остром расслоении типа A использование гибридного подхода с формированием «лысой дуги» позволяет значительно снизить уровень госпитальной летальности, сократить время лечения и реабилитации пациентов, обеспечивает лучший прогноз. Такое вмешательство должно считаться оптимальным методом при работе с дугой аорты в ургентной ситуации.
ЭПИЗОДЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В 1-ю НЕДЕЛЮ
ПОСЛЕ АБЛЯЦИИ. ПРОГНОЗИРУЕТСЯ ЛИ РЕЦИДИВ ФИБРИЛЛЯЦИИ
ПРЕДСЕРДИЙ В СРЕДНЕСРОЧНОЙ ПЕРСПЕКТИВЕ?
Стерник Л.1, Коган А.1, Бейнарт Р.2, Гликсон М.2, Левин Ш.1, Раанани Э.1
Отдел кардиохирургии1 и кардиоцентр2, Медицинский центр Чейм Шеба, Университет Тель-Авива, Тель-Авив, Израиль
Цель - фибрилляция предсердия (мерцательная аритмия) во время хирургической абляции в настоящее время является общепризнанной процедурой. Однако некоторые проблемы остаются нерешенными. Одна из них - значимость рецидива мерцательной аритмии в течение первых дней после процедуры.
Методы. Мы проверили 100 произвольно отобранных пациентов с минимум 2-летним сроком после сочетанной хирургической абляции мерцательной аритмии. Всем пациентам была выполнена абляция мерцательной аритмии методом криоабляции с поражением бляшки в левом предсердии и митрального клапана. Все пациенты были прооперированы в 2012-2014 гг.
Результаты. У 78 пациентов не зафиксировано эпизодов мерцательной аритмии в течение 1-й недели после операции, 22 пациента страдали мерцательной аритмией во время госпитализации. Возраст, пол, класс, тип и продолжительность мерцательной аритмии до операции были одинаковыми в обеих группах. Только 18% больных без эпизодов мерцательной аритмии и 13% пациентов с эпизодами мерцательной аритмии в течение 1-й недели после абляции страдали пароксизмальной фибрилляцией предсердий до операции, остальные пациенты имели трудноизлечимые или длительные фибрилляции предсердий (р=0,56). Размеры левого предсердия и функции левого желудочка также были одинаковыми в группах у пациентов, как и виды сопутствующих процедур: репарация митрального клапана или замена,
коронарное шунтирование и т.д. Среди пациентов без эпизодов мерцательной аритмии в течение 1-й недели после операции 96 и 94% имели синусовый ритм в первый и во второй год наблюдения, соответственно, против 67 и 77% пациентов из группы с ранним рецидивом фибрилляции предсердий (р=0,001 в первый год и р=0,039 на второй год).
Выводы. Эпизоды фибрилляции предсердий в течение 1-й недели после хирургической абляции прогнозируют рецидивы в среднесрочной перспективе.
DO EPISODES OF ATRIAL FIBRILLATION WITHIN FIRST WEEK AFTER SURGICAL ABLATION. PREDICT RECURRENCE OF ATRIAL FIBRILLATION IN THE MID-TERM FOLLOW-UP?
Sternik L.1, Kogan A.1, Beinart R.2, Glikson M.2, Levin Sh.1, Raanani E.1
1 Department of Cardiac Surgery, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer, and the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
2 Heart Institute, Chaim Sheba Medical Center, Tel Hashomer, and the Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel
Objective. While surgical ablation of atrial fibrillation (AF) is currently a well-established procedure, some issues remain unsolved; one of them is a significance of recurrence of atrial fibrillation during the first days after the procedure.
Methods. We checked 100 consecutive patients with at least 2 years follow-up after concomitant surgical ablation of atrial fibrillation. All patients underwent an AF ablation using the same technique of cryo ablation with the box lesion in the left atrium and an addition of the mitral line. All patients were operated on in 2012-2014.
Results. 78 patients had no AF episodes within first week after surgery, 22 patients suffered from AF during hospitalization. Age, gender, functional class, type and length of AF before surgery were similar in both groups. Only 18% of patients with no AF episodes and 13% of patients with AF episodes within the first week after ablation suffered from paroxysmal AF before surgery, other patients had persistent or long-standing persistent atrial fibrillation (p=0.56). Left atrial size and left ventricle function were also similar in patients groups, as well as the type of concomitant procedures: mitral valve repair and replacement, coronary bypass etc. Among patients without AF episodes in the first week after surgery 96% and 94% were in sinus rhythm at 1 and 2 years follow-up correspondently versus 67% and 77% of patients from the group with early recurrence of atrial fibrillation (p=0.001 at the first year and p=0.039 at the second year of follow-up).
Conclusions. Atrial fibrillation episodes during first week after surgical ablation predict recurrent AF in the mid-term follow-up.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОШЬ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ В УСЛОВИЯХ СКОРОПОМОШНОЙ БОЛЬНИЦЫ
Цыгельников С.А., Пец И.Д., Лебедев А.А., Пшеничных В.А., Курносов С.А.
ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.В. Вересаева» Департамента здравоохранения г. Москвы
Лечение острого коронарного синдрома (ОКС) продолжает совершенствоваться на основе развития новых фармакологических средств, техники эндоваскулярной реваскуляризации и методов вспомогательного кровообращения. В то же время у определенной части пациентов с ОКС на фоне тяжелого анатомического поражения коронарного русла коронарное шунтирование позволяет спасти пациента или избежать ухудшения его состояния.
Материал и методы. С 2011 по 2016 г. в отделении выполнено 1902 операции на открытом сердце, из них 162 (8,5%) операции коронарного шунтирования (КШ) по поводу острого коронарного синдрома. Среди пациентов с ОКС с клинической картиной нестабильной стенокардии поступили 66, с инфарктом миокарда (ИМ) без подъема сегмента ЗТ -64, с ОКС с подъемом сегмента ЗТ - 32 больных. До операции 32 пациента находились на внутриаортальной баллонной контрпульсации. Из них 10 были в состоянии кардиогенного шока, из них 7 пациентов с ОКС с подъемом сегмента ЗТ и 3 с ИМ без подъема сегмента ЗТ.
Средний возраст пациентов составил 62,7 (21-84) года, из них - 51 (31%) женщина. Диабетом страдали 48 (30%) человек, из них 21 - находился на инсулинотерапии.
Средний риск летального исхода по Euroscore II составил 7,8% (0,67-56%).
Результаты. Все операции выполнены в условиях искусственного кровообращения (ИК), в 1 случае КШ произведено на параллельном ИК. Время пережатия аорты составило 75+31 мин, время ИК - 118+45 мин. Защита миокарда осуществлялась кровяной холодовой кардиоплегией. Во всех случаях использована стратегия наложения первыми проксимальных
анастомозов. В 94 (58%) случаях были использованы 2 внутренние грудные артерии (ВГА), в 66 - одна ВГА, только венозное шунтирование выполнено 2 больным. Среднее число дистальных артериальных анастомозов составило 2,5 (1-5), венозных 1,5 (1-3). При бимаммарном шунтировании обе ВГА использовали для реваскуляризации бассейна левой коронарной артерии (ЛКА). У 81 пациента правая ВГА была проведена ретроаортально для шунтирования переднелатеральной (промежуточной) артерии или ветви тупого края, в 21 случае применено композитное Т-шунтирование двумя ВГА, в 6 случаях правая ВГА проведена антеаортально, в 12 - использовалась свободным трасплантатом с проксимальным анастомозом на восходящей аорте. Другие операции на сердце потребовались 12 пациентам, из них аннулопластика митрального клапана (МК) опорным кольцом - 4, протезирование МК - 2, над-клапанное протезирование восходящей аорты - 2, аннулопластика трикуспидального клапана опорным кольцом - 2, ушивание коронарной артериовенозной фистулы - 2.
В раннем послеоперационном периоде 2 больным потребовалась установка внутриаортальной контрпульсации, и 2-м - подключение аппарата экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Кровотечение, потребовавшее рестернотомии, возникло в 4 (2,5%) случаях. Передний медиастинит с последующей санацией и повторной фиксацией грудины отмечен в 4 (2,5%) случаях. У 4 пациентов диагностированы неврологические осложнения: транзиторная ишемическая атака у 3 и малый инсульт у 1 пациента.
Летальность составила 3,1% (5 человек). Из 10 пациентов, оперированных в состоянии кардиогеннного шока, умерло двое. Острая сердечно-сосудистая недостаточность привела к гибели 3 больных, сепсис - 1, кровотечение - 1.
Вывод. Коронарное шунтирование является высокоэффективным способом лечения определенной части больных с ОКС.
