CC BY
47
СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ В СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Шестаков Е.А., Караваев А.В., Василашко В.И., Жибурт Е.Б. УДК:?????????????????
Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова
Резюме
Оценили соответствие стандартам частоты трансфузий и расхода компонентов крови при оказании высокотехнологичной медицинской помощи по сердечно-сосудистой хирургии в клинике, внедрившей кровесберегающую идеологию. Установлено, что потребность в эритроцитах снижается в 2-5 раз, а в свежезамороженной плазме - в 20-40 раз по сравнению с величинами, предусмотренными действующими стандартами. При кардиохирургических операциях (шунтирование коронарных артерий, протезирование клапанов сердца) целесообразно внести в стандарты оказания медицинской помощи использование аппаратной реинфузии крови.
Ключевые слова: переливание крови, сердечно-сосудистая хирургия, стандарты
STANDARDIZATION OF BLOOD TRANSFUSION IN CARDIOVASCULAR SURGERY
Shestakov E.A., Karavaev A.V., Vasilashko V.I., Zhiburt E.B.
Compliance to standards has been evaluated for the rate of transfusions and the consumption of blood components in the delivery of high-tech medical care for cardiovascular surgery at the clinic, which introduced blood-saving ideology. It is established that the need for red blood cells is reduced by 2-5 times, and fresh frozen plasma - 20-40 times compared with the values provided by existing standards. Blood salvage should be added to the standards of cardiac surgery (coronary artery bypass surgery, prosthetic heart valves).
Keywords: blood transfusion, cardiovascular surgery, standards.
Введение
Операции на открытом сердце, наряду с лечением наследственных и системных заболеваний, тяжелых форм висцеральной патологии, хирургическими вмешательствами высокой степени сложности, занимают ведущее место в перечне видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), утвержденном приказом Минздравсоцразвития России [7].
На протяжении столетия показания к гемотрансфу-зии определялись эмпирически. Практика назначения компонентов крови зависит от традиций организации, персонального опыта врача и в отечественных нормативных документах определена в общем виде, допускающем широкую трактовку [3, 6].
В конце прошлого века в США 20 % трансфузий аллогенной крови выполнялось в кардиохирургической практике. При обследовании 24 госпиталей были установлены серьезные различия в переливании крови: при шунтировании коронарных артерий 27-92% пациентов получали переливание аллогенных эритроцитов, 0-36%
- тромбоцитов, 0-36% - свежезамороженной плазмы (СЗП) и 0-17% - криопреципитата [12].
В XXI веке на основе доказательств появилась возможность внедрения кровесберегающей идеологии [8], позволяющей существенно сократить потребность в аллогенных трансфузиях [3]. При этом в кардиохирур-гической практике снижается количество перелитых эритроцитов и плазмы, а также доля интраоперационных трансфузий [1, 2].
Образовательная работа по минимизации риска трансфузий и «пациентоцентричным» стратегиям менеджмента крови привела к сокращению трансфузий после шунтирования коронарных артерий с 2006 по 2008 год
- на 30,6 %, а в целом по сердечно-сосудистому отделению интенсивной терапии - на 18,2% [10].
В другом американском госпитале с 2004 по 2008 наблюдали увеличение потребления крови на 19%. В 2009
году введены целевые уровни гемоглобина, аналогичные принятым в Пироговском Центре. Снижение потребления крови составило: в 2009 году - на 6%, а в 2010 году - на 11% по сравнению с 2008 годом [9].
Ограничительная (рестриктивная) стратегия переливания эритроцитов должна опираться на оптимальные нижние границы концентрации гемоглобина. Так, в одно-центровом рандомизированном исследовании у карди-охирургических пациентов высокого риска применили две трансфузионных стратегии: или ограничительную (эритроциты переливали, если концентрация гемоглобина была меньше 70 г/л во время операции и 75 г/л или менее - после операции), или либеральную (эритроциты переливали, если концентрация гемоглобина была меньше 95 г/л во время операции и 100 г/л или менее - после операции). Большее количество побочных эффектов наблюдали в группе с ограничительной стратегией [11].
Наши знания о побочных эффектах трансфузий обширны, но несовершенны. Так в проспективном ко-гортном исследовании в двух голландских госпиталях показано, что гемотрансфузии увеличивают проницаемость капилляров легких. Причем это увеличение проницаемости не связано с концентрацией биоактивных липидов, ША и НРА-антител в крови доноров [13].
Мета-анализ 31 рандомизированного исследования с участием 2282 пациентов показал, что использование интраоперационной аппаратной реинфузии у кардиохи-рургических пациентов сокращает частоту воздействия любых продуктов аллогенной крови и эритроцитов, а также снижает средний объем всех продуктов аллогенной крови, перелитых пациенту [14].
В 2005-2007 гг. в России вышел ряд приказов, утверждающих стандарты медицинской помощи больным с различными нозологиями при оказании ВМП. Один ее вид может быть оказан пациентам с разными нозологическими формами. Этими приказами регламентировано, среди прочего, и применение компонентов крови (табл. № 1).
Представляет интерес оценить соответствие стандартам частоты трансфузий и расхода компонентов крови при оказании ВМП в сердечно-сосудистой хирургии, после внедрения в практику кровесберегающей идеологии.
Материалы и методы
Изучили нормативы расхода компонентов крови, установленные стандартами, а также показатели транс-фузионной терапии у пациентов, получавших ВМП в Национальном центре грудной и сердечно-сосудистой хирургии имени Святого Георгия Пироговского Центра в 2010 г.
Оценивали оказание помощи по утвержденным кодам ВМП (табл. 1)
В 2010 году в рамках оказания ВМП было пролечено 1333 пациента с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Из них в 643 случаях выполнены операции на открытом сердце (в том числе - 551 с искусственным кровообращением), 689 пациентам проведены мало-инвазивные операции (имплантация электрокардиостимулятора, электрофизиологическое исследование и радиочастотная абляция, стентирование коронарных артерий). Аневризмэктомия сердца (код ВМП 14.2), в подавляющем большинстве случаев, проводилась в сочетании с шунтированием коронарных сосудов, а в изолированном виде она была выполнена у 2 пациентов. Удаление инородного тела из камер сердца (код ВМП 14.13) проведено также у 2 пациентов. Ввиду малого количества наблюдений эти случаи были исключены из дальнейшего анализа.
Результаты
Действующими стандартами оказания ВМП в сердечно-сосудистой хирургии предусмотрено переливание меньшего объема донорских эритроцитов по сравнению
со свежезамороженной плазмой (СЗП). Переливание СЗП предусмотрено по всех случаях шунтирования коронарных артерий и протезирования клапанов сердца. Существенная доля кардиохирургических пациентов должна получать донорские тромбоциты (табл. 2).
В центре широко используются кровесберегающие технологии, в частности аутогемотрансфузии. В 2010 году при 193 операциях применялась интраоперационная аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов. Реципиентам возвращено 95 литров аутологичных эритроцитов. У 27 пациентов произведено предоперационное резервирование крови.
Наиболее часто (около 50% случаев) трансфузии донорских компонентов крови выполнялись при протезировании и/или пластике клапанов сердца, а также
Табл. 2. Частота предоставления и среднее количество компонентов крови при оказании ВМП в сердечно-сосудистой хирургии согласно действующим стандартам
Вид ВМП Трансфузионная среда
Эритроциты СЗП Тромбоциты
Частота Доз Частота Доз Частота Доз
Коронарное шунтирование 0,5 4 1 10 0,5 4
Коронарное стентирование 0-0,5 0-4 0-0,2 0-10 0-0,5 0-4
Аневризмэктомия сердца 0,1-0,8 1,5-2 0,2-1 2-3 0-0,4 0-4
Радиочастотная абляция 0 0 0 0 0 0
Имплантация стимулятора 0-0,1 0-2 0-0,2 0-2 0 0
Протезирование клапана 0,5-1 1-4 1 2-10 0-0,5 0-4
Коррекция магистральных сосудов 0,5-1 1-5 0,5-1 2-6 0-1 0-4
Удаление инородного тела 0,5-0,8 1,5-2 0,5-1 2-3 0-0,4 0-4
Табл. 1. Коды видов ВМП в сердечно-сосудистой хирургии
Код вида Наименование вида ВМП Сокращенное наименование
14.1. (шунтирование) Хирургическая и эндоваскулярная (включая баллонную вазодилятацию и стентирование) коррекция коронарных сосудов Коронарное шунтирование
14.1. (стентирование) Хирургическая и эндоваскулярная (включая баллонную вазодилятацию и стентирование) коррекция коронарных сосудов Коронарное стентирование
14.2. Аневризмэктомия сердца Аневризмэктомия сердца
14.4. (ЭФИ РЧА) Хирургическая и эндоваскулярная коррекция нарушения ритма сердца, включая деструкцию проводящих путей и аритмогенных зон сердца, имплантацию кардиостимулятора, имплантацию кардиовер-тера-дефибрилятора Радиочастотная абляция
14.4. (ЭКС) Хирургическая и эндоваскулярная коррекция нарушения ритма сердца, включая деструкцию проводящих путей и аритмогенных зон сердца, имплантацию кардиостимулятора, имплантацию кардиовер-тера-дефибрилятора Имплантация стимулятора
14.6. Протезирование и (или) пластика клапана сердца Протезирование клапана
14.9. Протезирование, реконструктивно-пластические, эндоваскулярные со стентированием операции на аорте, легочной артерии и их ветвях, магистральных артериях (за исключением артерий конечностей), включая радикальную коррекцию аномального отхождения и впадения магистральных сосудов. Реконструктивно-пластические операции на перегородках сердца Коррекция магистральных сосудов
14.13. Удаление инородного тела из камер сердца, тромбов из магистральных и органных сосудов (эндова-скулярный механический и медикаментозный тромболизис и тромбоэкстракция) Удаление инородного тела
при шунтировании коронарных артерий. При этом доля реципиентов плазмы в 3-5 раз ниже доли реципиентов эритроцитов (табл. 3).
Если частота трансфузий эритроцитов при кардио-хирургических вмешательствах в Пироговском Центре близка к рекомендованной стандартами, то среднее количество перелитых доз значительно меньше (табл. 2 и 4). Кровесберегающая идеология предполагает максимальное сбережение как крови пациента (прецизионная щадящая хирургическая техника, адекватная глубина анестезии, нормотермия, нормоволемия, оксигенотера-пия, питание и т.д.), так и компонентов крови доноров [1]. Задача переливания эритроцитов - достижение целевой концентрации гемоглобина, при которой прогноз пациента максимально благоприятен. В 40% случаев эта задача решается переливанием одной дозы эритроцитной взвеси, при котором концентрация гемоглобина в крови реципиента возрастает в среднем на 10 г/л.
Потребность в СЗП значительно меньше предусмотренной стандартами, частота ее назначения не
Табл. 3. Доля реципиентов компонентов крови при оказании ВМП по сердечно-сосудистой хирургии в Пироговском Центре
Вид ВМП Пациенты Реципиенты
Эритроцитов Плазмы
Абс. % Абс. %
Коронарное шунтирование 362 159 43,9 28 7,7
Коронарное стентирование 221 3 1,4 1 0,5
Аневризмэктомия сердца 2 1 50,0 0 0,0
Радиочастотная абляция 286 2 0,7 1 0,3
Имплантация стимулятора 182 3 1,6 1 0,5
Протезирование клапана 187 100 53,5 30 16,0
Коррекция магистральных сосудов 91 13 14,3 1 1,1
Удаление инородного тела 2 1 50,0 1 50,0
Всего 1333 286 21,5 63 4,7
превышает 0,2. Поскольку СЗП назначают для коррекции глубокой коагулопатии, то частота ее назначения должна соответствовать частоте развития коагулопатии со снижением содержания факторов свертывания до уровня менее 30% от нормы.
Концентраты тромбоцитов переливают для коррекции тромбоцитопении менее 5х109 клеток в литре. У кардиохирургических пациентов такое состояние развивается крайне редко и обычно сопряжено с сепсисом или иммунной тромбоцитопенией.
Определение потребности в компонентах крови при различных оперативных вмешательствах важно для долгосрочного планирования потребности лечебного учреждения в трансфузионных средах (на год и более). Для этого возможно использование показателей среднего количества перелитых гемокомпонентов на 1 пролеченного пациента при оказании различных видов ВМП (табл. 5).
Не менее важно резервирование достаточного количества компонентов крови для проведения оперативного вмешательства. Предоперационный заказ эритроцитов необходим при частоте трансфузий при оказании данного вида помощи более 10%. Резервирование эритроцитсо-держащих сред при меньшей частоте трансфузий может привести к увеличению их списания и удлинению срока ожидания пациентом операции [5]. Лечебное учреждение должно иметь запас эритроцитов для оказания трансфузиологической помощи при возникновении периоперационного кровотечения у таких пациентов. Кроме того должно быть налажено взаимодействие с поставщиками - предусмотрена возможность быстрого получения необходимых компонентов крови, или само лечебное учреждение должно быть готово к заготовке крови у доноров резерва [4].
Количество доз эритроцитов, которое необходимо зарезервировать перед операцией, целесообразно устано-
Табл. 4. Частота предоставления и среднее количество компонентов крови при оказании ВМП по сердечно-сосудистой хирургии в Пироговском Центре
Вид ВМП Трансфузионная среда
Эритроциты СЗП Тромбоциты
Частота Доз Частота Доз Частота Доз
Коронарное шунтирование 0,44 1,88±0,14 0,08 3,82±0,58 0 0
Протезирование клапана 0,54 2,61±0,21 0,16 3,73±0,44 0 0
Коррекция магистральных сосудов 0,14 2,31±0,55 0,01 6,00 0 0
Коронарное стентирование и Радиочастотная абляция 0,01 3,00±1,07 0,004 6,67±1,67 0 0
Табл. 5. Среднее количество гемокомпонентов необходимое для лечения одного пациента согласно стандартам и затраченное в Пироговском Центре
Вид ВМП Трансфузионная среда
Эритроциты СЗП Тромбоциты
Стандарт Реально Стандарт Реально Стандарт Реально
Коронарное шунтирование 2 0,83±0,08 10 0,30±0,07 2 0
Протезирование клапана 0,5-4 1,40±0,15 2-10 0,60±0,12 0-2 0
Коррекция магистральных сосудов 0,5-5 0,33±0,11 1-6 0,07±0,11 0-4 0
Коронарное стентирование и Радиочастотная абляция 0,2-2 0,03±0,02 0,4-2 0,03±0,02 0-2 0
вить в соответствии с верхним квартилем переливаемых при данном виде оперативного вмешательства. При шунтировании коронарных артерий следует зарезервировать две дозы эритроцитсодержащих сред, а при протезировании клапанов, операциях на аорте, магистральных артериях, перегородках сердца - три (рисунок).
18. 16. 14. 12. 10. 8. 6.
;] ..la i ■ I I
-1-1-1-1-1
14.1. (откр) 14.6. 14.9. 14.1. (стент.) и 14.4.
Код ВМП
° Медиана I ■ 25-75%
Размах без выбр. Выбросы
Количество доз эритроцитов, перелитое одному реципиенту, при оказании ВМП по сердечно-сосудистой хирургии в Пироговском Центре
Частота переливания СЗП, а также возможность длительного ее хранения делают предоперационный заказ плазмы неактуальным. Достаточно иметь неснижаемый запас этого гемокомпонента в количестве трехмесячной потребности лечебного учреждения.
Несмотря на то, что в 2010 году концентрат тромбоцитов при лечении пациентов, получавших высокотехнологичную медицинскую помощь в кардиохирургии, не использовался, потребность в нем может возникнуть. Поэтому должна быть предусмотрена возможность, в случае необходимости, получения концентрата тромбоцитов.
Выводы
1. При оказании ВМП в кардиохирургии потребность в эритроцитах в 2-5 раз, а в СЗП в 20-40 раз ниже, чем предусмотрено действующими стандартами.
2. При кардиохирургических операциях целесообразно внести в стандарты оказания медицинской помощи использование аппаратной реинфузии крови.
3. Планирование обеспечения организаций здравоохранения компонентами крови целесообразно проводить с учетом показателей среднего количества перелитых гемокомпонентов на 1 пролеченного пациента по нозологиям.
4. Предоперационное резервирование донорских эритроцитов следует производить при частоте их использования более 10% в соответствии с верхним квартилем расхода эритроцитов при данном виде оперативного вмешательства.
5. Для обеспечения оперативных вмешательств в клинике нужно поддерживать неснижаемый запас СЗП. Предоперационное резервирование плазмы нецелесообразно.
Литература
1. Жибурт Е.Б. Снижение аллогенных трансфузий в кардиохирургии: перфторан и правила переливания крови/ Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н. // Вестн. службы крови России. - 2009. - № 3. - С. 23-25.
2. Жибурт Е.Б. Эволюция тактики переливания эритроцитов в грудной и сердечно-сосудистой хирургии/ Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Василашко В.И., Губанова М.Н., Караваев А.В. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2009. - Т. 4, № 2. - С. 47-49.
3. Жибурт Е.Б. Потребность клиники в компонентах крови изменяется. / Жибурт Е.Б., Губанова М.Н., Шестаков Е.А., Исмаилов Х.Г. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - Т. 3, № 1. - С. 60-67
4. Жибурт Е.Б. Возможное сокращение срока годности эритроцитов и управление их запасами в клинике. / Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2011. - Т. 6, № 3. - С. 29-31.
5. Жибурт Е.Б. Какие эритроциты мы списываем? / Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Караваев А.В. // Вестник Росздравнадзора.- 2011. - № 2. - С. 64-66.
Крайние точки 6. Инструкция по применению компонентов крови (утв. приказом Минздрава России от 25.11.2002 № 363).
7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.12.2010 № 1248н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета».
8. Шевченко Ю.Л. Внедрение кровесберегающей идеологии в практику Пироговского центра/ Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. - 2008. - Т. 3, № 1. - С. 14-21.
9. Ansari S. Blood management by transfusion triggers: when less is more/ Ansari S., Szallasi A. // Blood Transfus. - 2011. - Vol. 4, № 1. - P. 1-6.
10. Masud F. Establishing a Culture of Blood Management Through Education: A Quality Initiative Study of Postoperative Blood Use in CABG Patients at Methodist DeBakey Heart & Vascular Center/ Masud F., Larson-Pollock K., Leveque C., Vykoukal D. // Am. J. Med. Qual. - 2011. - Vol. 26, № 5. - P. 349-356
11. Shehata N. A randomized controlled рМ study of adherence to transfusion strategies in cardiac surgery/ Shehata N., Burns L.A., Nathan H. et al. // Transfusion. 2011 ^ub ahead of ргЩ.
12. Stover E.P. Variability in transfusion ргайта for coronary artery bypass surgery persists despite national consensus guidelines: a 24-institution study / Stover E.P., Siegel L.C., Parks R. et al. // Anesthesiology. - 1998. - Vol. 88, № 2. - P. 327-333.
13. Vlaar A.P. The effect of blood transfusion on pulmonary permeability in cardiac surgery patients: a prospective multicenter cohort study / Vlaar A.P., Cornet A.D., Hofstra J.J. et al. // Transfusion. 2011 ^ub ahead of рп^].
14. Wang G. The efficacy of an intraoperative cell saver during cardiac surgery: a metaanalysis of randomized trials /Wang G., Bainbridge D., Martin J., Cheng D. // Anesth Analg. - 2011. - Vol. 109, № 2. - P. 320-330.
Приложение
Перечень приказов Минздравсоцразвития России, регламентирующих переливание крови при ВМП по сердечно-сосудистой хирургии
1 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.09.2005 N 548 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда»
2 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2005 N 579 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с синдромом преждевременного возбуждения»
3 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2005 N 580 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с синдромом слабости синусового узла»
4 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2005 N 581 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с фибрилляцией и трепетанием предсердий»
5 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2005 N 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с наджелудочковой тахикардией»
6 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.09.2005 N 583 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с предсердно-желудочковой полной блокадой»
7 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 18.06.2007 N 428 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным наджелудочковой тахикардией (при оказании специализированной помощи)»
8 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.09.2005 N 586 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с ревматическими болезнями митрального клапана»
9 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.04.2007 N 287 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью»
10 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.04.2007 N 288 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со стабильной стенокардией»
11 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 861 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) легочного и трехстворчатого клапанов»
12 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 862 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) сердечной перегородки»
13 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 863 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) аортального и митрального клапанов»
14 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 864 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) крупных вен»
15 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 865 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) крупных артерий»
16 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 20.12.2006 N 866 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с врожденными аномалиями (пороками развития) сердечных камер и соединений»
17 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21.07.2006 N 563 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аневризмой и расслоением аорты»
18 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.05.2006 N 380 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с обструктивной гипертрофической, другой гипертрофической кардиомиопатией»
19 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.05.2006 N 381 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с кардиомиопатиями»
20 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 N 400 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с аневризмой сонной артерии»
21 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 N 401 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках»
22 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.05.2006 N 405 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с доброкачественным новообразованием сердца»
23 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2005 N 605 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с ревматическими болезнями трехстворчатого клапана»
24 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.09.2005 N 606 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с сочетанными поражениями митрального и аортального клапанов»
25 Приказ Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2005 N 705 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с желудочковой тахикардией»
Контактная информация
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70
e-mail: [email protected]
