CC BY
30
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.71-001 НАЛАПКО Ю.1., ПЕЙЧЕВА O.S.
Державний заклад «Луганський державний медичний ун'верситет»
TEMOAMHAMiHHi ПАРАМЕТРИ AAPEHOMiMETMHHOÏ КОРЕКЦй' В AiKYBAHHi ПОСТРАЖАААИХ i3 ÏOAiTPABMOra
Резюме. Мета роботи — встановити гемодинамiчнi nрофiлi постраждалих 1з тяжкою поеднаною травмою при рiзних програмах адреномiметmноi тдтримки. У до^дження включет 84 постраждалих з тяжкою поеднаною травмою, як для тдтримки гемодинамжи потребували проведения адреномiметичноi корекщ. Залежно вiд адреномiметичного препарату, що використовувався (допамн, норадреналш, мезатон), постраждалi розподиет на 3 групи. До^джували показники центрально'!' та перифершно1' гемодинамки. Результат до^дження демонструе, що у постраждалих кожно'1' групи було досягнуто стаб^ацт гемодинамки за допомогою штенсивно1'шфузшно'1'терапи та адреномiметичного засобу. Перспектива подальших дослгджень полягае в поглибленому вивченш функцш оргашв, стутнь по-рушень яких залежить вгд стану центральноI' гемодинамки. Ключовi слова: гемодинамка, адреномiметичнi препарати, полтравма.
Вступ
Крововтрата у 30—40 % випадюв е причиною смерт постраждалих iз полиравмою. Половина постраждалих ще! групи помирае на догосттальному етат [1]. У посттравматичному перiодi виникають гемодинамiчнi розлади, пов'язаш з розвитком травматичного, геморапчного шоку, запальними реак-ц1ями та сепсисом.
Виявлення та л^вання геморапчного шоку е найбшьш важливим компонентом корекщ! стану пащенпв з полиравмою, тсля вщновлення прохщ-носп дихальних шляхiв. Це мае виршальне значен-ня для виживання пащенпв та уникнення усклад-нень тяжко! крововтрати, таких як полiорганна недостатшсть. Недавнi дослщження показали, що 25 % травмованих мають коагулопати на час гост-талiзацГi. Це порушення пiдвищуе рiвень смертностi у 3 рази [2].
Порушення гемодинам^ проявляються у ви-глядi тахiкардГi, гшотензи, зниженнi глобулярного об'ему, порушеннi мжроциркуляцп. Для корекцГ! цих змiн використовують рiзнi засоби: зiгрiвання, iнфузiйно-трансфузiйну тератю з використанням препаратiв, що покращують iнотропну функцiю серця, та вазопресорiв [3], аналгезiю тощо.
Гiпоксiя призводить до системно! вщповщ — у першу чергу пщвищення симпатично! активност [4] та перерозподшу кровотоку [5].
Адекватна за об'емом та яюсним складом ш-фузiйна терапiя е найважлившим заходом щодо пщтримки гемодинам^, у першу чергу серцевого викиду [6]. Дискутуеться питання про перевагу ви-користання коло!дних чи кристало!дних розчинiв, !х об'ем та тривалють шфузп, час початку адреномь метично! корекц!! [7—9]. Для збереження життя та
пiдтримки перфузiйного тиску на тл1 пповолемИ бу-вае необхщною терапiя вазопресорами навиъ тодi, коли гшоволем1я ще не лiквiдована [10, 11].
Для гемодинамiчноï пiдтримки i лiкування пащ-ëhtîb з тяжкою поеднаною травмою в стат шоку ви-користовуються екзогеннi катехоламiни — адрено-мiметичнi засоби (допамiн, норадреналш, мезатон). Вони е препаратами вибору в ситуац1ях, коли спро-би пщвищення ударного об'ему засобами, що дають позитивний iнотропний ефект, та корекцiя об'емiв рщини не призводять до нормалiзащï артерiального тиску i адекватноï перфузИ органiв [12].
Мета роботи — встановити гемодинам!чш про-Ф1л1 постраждалих 1з тяжкою поеднаною травмою (ТПТ) при р!зних програмах адреномiметичноï п1д-тримки.
Матер1али та методи
У дослiдження включенi 84 постраждалих 1з поеднаною травмою вжом в1д 18 до 60 роюв (середнiй в1к — 42,1 ± 17,3 року), як1 знаходились на л!куванш у вщдшент iнтенсивноï терапН з 2009 по 2012 рж.
Критерïï включення: постраждалi з одночасним мехатчним пошкодженням двох та бшьше анато-м1чних дшянок, включаючи кшщвки (за ISS > 26 ба-л1в), та необхiднiсть корекцïï гемодинамжи адрено-мiметичними препаратами.
Критерïï виключення: смерть у першi 48 годин тсля травми, в1к постраждалих менше 18 рок1в та старше 60 роюв, вагiтнiсть, постраждалi з опжами, супутн1ми захворюваннями надниркових залоз, ни-
© Налапко Ю.1., Пейчева О.1., 2013 © «Медицина невiдкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
рок, серця, фоновi захворювання системи дихання, серцево-судинно! системи, розлади травлення, се-човипускання, центрально! нервово! системи в ста-дп декомпенсации
У структурi полiтравми найбiльшу частку стано-вили постраждалi з переважаючим пошкодженням опорно-рухового апарату (n = 63). У 43 постражда-лих провщною була торакальна травма, 37 постраж-далих мали пошкодження органiв черевно! порож-нини, 18 постраждалих — черепно-мозкову травму, що не потребувала оперативного лжування.
1нтенсивна терапя постраждалих починалась з догоспгтального етапу (забезпечення газообмiну, зупинка кровотечi, вщновлення ОЦК, аналгез1я, транспортна iммобiлiзацiя). Пiсля надходження по-страждалого до лiкарнi проводили комплекс обсте-ження [13] та лжування за протоколами Advanced Trauma Life Support та Damage Control. 90,4 % (n = 76) постраждалих пщ час госпи^защ! пере-бували в сташ травматичного шоку та потребували невщкладно! корекцп гемодинам^, яка включала iнфузiйну терапiю розчинами збалансованих кри-стало'щв, трансфузiю плазми, знеболювання та зь грiвання пащенпв, адреномiметичну пщтримку [14].
Залежно вщ препарату, що використовувався для адреномiметично! пщтримки гемодинамiки, пацieнти розподiленi на групи: 1-ша група — 27 пащенпв, яким гемодинамiка пiдтримувалася вну-трiшньовенною iнфузiею допамiну, 2-га група — 26 пащенпв з iнфузiею норадреналiну, 3-тя група — 31 пащент, якi отримували адреномiметичну шдтрим-ку мезатоном. За вiком та тяжшстю стану вiрогiдно! рiзницi мж указаними групами не було. Показни-ки гемодинамiки дослiджували пщ час надходження постраждалого в лжарню (до двох годин пiсля травми — 1-й етап), через 6 годин тсля травми (2-й етап), через 12 (3-й етап) та 24 години (4-й етап).
Параметри центрально! гемодинамжи ощню-вали за допомогою комп'ютерного реографiчного
комплексу КНЕОТЕБТ науково-виробничого пщ-приемства «БХ-системи» (м. Харюв). Виражен1сть порушень у систем! перифершно! гемодинам1ки ощ-нювали за гращентом мiж температурою оболонки пла та температурою перифер1йних тканин. Пщ впли-вом вазоконстрикцi! кровот1к у пальцях значно зни-жуеться, 1 р1зниця мiж температурою оболонки пла та температурою перифершних тканин збшьшуеться.
Статистичну обробку результат1в проводили з використанням пакет1в статистичних програм 81я11811еа 6.0. Ппотезу про нормальн1сть розподглу дослщжуваних показник1в перев1ряли з використанням критерго Шап1ро — У!лка. Для кожно! з без-перервних величин залежно вщ типу розподглу ви-значали середню (М) 1 стандартне вщхилення. При пор1внянн1 груп постраждалих за основними показ-никами (залежно вщ типу розподшу анал1зованих показник1в) використовували непарний t-критерiй Стьюдента або И-критерш Манна — Угтш.
Результати та обговорення
У результат! дослщження було виявлено, що по-казники гемодинам1ки у постраждалих 1-! групи протягом першо! доби посттравматичного перюду досягали стаб!л!зац1! та характеризувались пом1рно вираженою тах1кард1ею на 15,3 % (Р < 0,001) нижче вщ вих1дних показник1в, п1двищенням середнього артер1ального тиску на 51,9 % вщ початкового р1в-ня (Р < 0,001), пщвищеними показниками ударного об'ему (у 2,86 раза), серцевого шдексу (у 2,43 раза), нормальними значеннями загального перифер1йно-го опору (табл. 1).
У постраждалих, яким корекц^ гемодинамжи проводилась переважно норадреналшом (табл. 2), р1вень тах1кард1! був нижчш на 24,3 % (Р < 0,001) протягом етатв дослщження, ударний об'ем зрю на 61,8 % (Р < 0,001), загальний перифершний отр зменшився на 45,4 % (Р < 0,01) пор1вняно з вихщ-ним значенням.
Таблиця 1. Гемодинам1чний профль постраждалих 1-1 групи
Показник Етапи дослщження
1-й 2-й 3-й 4-й
Доза допамшу (мкг/кг/хв) 9,5 ± 3,2 6,5 ± 2,0 6,0 ± 1,4 5,7 ± 1,7
Середнш артерiальний тиск (мм рт.ст.) 57,7 ± 6,9 66,5 ± 5,8 Р < 0,05 81,3 ± 4,9 Р < 0,001 87,7 ± 6,4 Р < 0,001
Частота серцевих скорочень (yqapiB за хвилину) 136,2 ± 17,9 126,5 ± 19,3 Р > 0,05 109,3 ± 12,5 Р < 0,001 115,4 ± 12,2 Р < 0,01
Ударний об'ем (мл) 22,1 ± 1,9 39,5 ± 2,6 Р < 0,001 47,7 ± 2,9 Р < 0,001 63,2 ± 3,7 Р < 0,001
Серцевий шдекс (л/м2) 1,59 ± 0,08 2,62 ± 0,13 Р < 0,001 2,77 ± 0,18 Р < 0,001 3,86 ± 0,20 Р < 0,001
Температура оболонки тта — температура перифершних тканин (°С) 13,2 ± 1.1 10,4 ± 0,8 Р < 0,01 10,2 ± 0,8 Р < 0,01 9,7 ± 0,9 Р < 0,01
Загальний перифершний отр (дин/см/с-5) 3541±177 3017 ±151 Р < 0,01 2465 ±123 Р < 0,001 2137 ±107 Р < 0,001
Примтка: Р — в1рогщн1сть р1зниц1 показниюв даного етапу дослщження з показником при госттал '1-зацп.
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
Як видно 1з табл. 3, у постраждалих 3-! групи середн1й артер1альний тиск пщвищився на 61,5 % (Р < 0,001), частота серцевих скорочень досягла нормального р1вня — зменшилась на 78 % (Р < 0,01). Ударний об'ем збшьшився у 3 рази. Серцевий ш-декс пщвищився в 1,5 раза. Р1вень загального пери-фершного опору зменшився на 23,6 % (Р < 0,01) та залишався пщвищеним.
Результат дослщження демонструе, що до к1нця першо! доби у постраждалих трьох груп було досяг-нуто стабшзаци гемодинам1ки. Однак е деяю особ-ливост1 в гемодинам1чних проф1лях постраждалих р1зних груп. У 1-й груш стабшзацш кровообяу су-проводжувалась розвитком тахжардп. У 3-й груш збер1гався високий р1вень загального перифершно-го опору. У постраждалих 2-! групи под1бш прояви вщсутш.
Висновки
1. Рання медикаментозна корекщя порушень центрально! та перифершно! гемодинамжи у постраждалих 1з ТПТ може бути досягнута комплексною шфузшною тератею в поеднанн1 з до-статньо широким арсеналом адреном1метичних препарат1в.
2. Гемодинам1чний проф1ль постраждалих, яким порушення кровооб1гу корегували з використанням допам1ну, до к1нця першо! доби посттравматичного перюду характеризувався збереженням вщносно! п-потензп, пом1рно! тахжардп та нормальним значен-ням загального периферичного опору.
3. При корекцп гемодинам1чних порушень за до-помогою мезатону до 24-! години посттравматичного перюду у постраждалих тахiкардiя була невира-женою, гемодинамжа стабшзована, але збер!гався
Таблиця 2. Гемодинам1чний профль постраждалих 2-i групи
Показник Етапи дослщження
1-й 2-й 3-й 4-й
Доза норадреналшу (мкг/кг/хв) 3,6 ± 0,5 2,2 ± 0,2 1,7 ± 1,9 1,7 ± 0,4
Середнш артерiальний тиск (мм рт.ст.) 57,4 ± 7,9 78,4 ± 5,7 Р < 0,01 90,3 ± 5,4 Р < 0,01 89,5 ± 5,8 Р < 0,01
Частота серцевих скорочень (ударiв за хвилину) 138,3 ± 17,2 103,3 ± 11,3 Р < 0,01 98,7 ± 9,4 Р < 0,001 103,3 ± 9,7 Р < 0,01
Ударний об'ем (мл) 23,5 ± 2,2 47,7 ± 2,5 Р < 0,01 51,7 ± 2,7 Р < 0,01 61,4 ± 3,2 Р < 0,01
Серцевий шдекс (л/м2) 1,72 ± 0,09 2,57 ± 0,13 Р < 0,01 2,81 ± 0,19 Р < 0,01 3,26 ± 0,21 Р < 0,01
Температура оболонки тта — температура перифершних тканин (°С) 13,6 ± 1,2 10,8 ± 1,1 Р < 0,05 10,0 ± 0,9 Р < 0,05 8,7 ± 0,8 Р < 0,01
Загальний перифершний отр (дин/см/с-5) 3517 ±176 3125 ±156 Р < 0,05 2036 ±104 Р < 0,01 1957 ± 97 Р < 0,01
Примтка: Р — в1рогщн1сть р1зниц1 показниюв даного етапу дослщження з показником при госттал'!-зацп.
Таблиця 3. Гэмодинам'мний профль постраждалих 3-i групи
Показник Етапи дослщження
1-й 2-й 3-й 4-й
Доза мезатону (мкг/кг/хв) 4,5 ± 1,2 2,7 ± 0,3 2,5 ± 0,2 2,3 ± 0,4
Середнш артерiальний тиск (мм рт.ст.) 58,0 ± 8,9 89,3 ± 7,6 Р < 0,01 95,3 ± 5,8 Р < 0,001 93,7 ± 5,3 Р < 0,001
Частота серцевих скорочень (ударiв за хвилину) 139,4 ± 18,7 85,0 ± 7,2 Р < 0,001 76,2 ± 6,5 Р < 0,001 78,3 ± 6,3 Р < 0,001
Ударний об'ем (мл) 23,7 ± 3,4 46,4 ± 2,6 Р < 0,01 51,8 ± 2,4 Р < 0,01 70,2 ± 4,0 Р < 0,01
Серцевий шдекс (л/м2) 1,81 ± 0,09 2,04 ± 0,11 Р > 0,05 2,02 ± 0,13 Р > 0,05 2,71 ± 0,17 Р < 0,01
Температура оболонки тта — температура перифершних тканин (°С) 14,0 ± 1,4 11,0 ± 0,1 Р < 0,01 10,8 ± 0,9 Р < 0,01 10,8 ± 0,8 Р < 0,01
Загальний перифершний отр (дин/см/с-5) 3496 ±178 3237 ±163 Р > 0,05 2816 ±126 Р < 0,05 2674 ±107 Р < 0,01
Примтка: Р — достов1рн1сть р1зниц1 показниюв даного етапу досл'1дження з показником при госттал'!-зацп.
Bipor^HO шдвищений piBeHb загального периферш-ного опору.
4. Кopекцiя кровооб^ за допомогою норадрена-лiну мала найбтьш фiзioлoгiчнi цiльoвi параметри центрально! та периферично! гемoдинамiки, що, ймoвipнo, може бути пщставою для його рекомендаций як препарату вибору у постраждалих i3 ТПТ.
5. Перспективи подальших дoслiджень поляга-ють у поглибленому вивченнi Функц!й оргашв, сту-п!нь порушень яких залежить в!д стану центрально! та перифершно! гемoдинамiки.
Список л1тератури
1. Optimizing Outcomes in Damage Control Resuscitation: Identifying Blood Product Ratios Associated With Improved Survival / L. Gunter Oliver, K. Au Brigham, Isbell M. James et al. // The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. — 2008. — Vol. 65, № 3. — Р. 527-534.
2. Early coagulopathy in multiple injury: an analysis from the German Trauma Registry on 8724patients/MMaegele, RLefering, NYu-cel et al. //Injury. — 2007. — 38. — 298-304.
3. Молчанов И.В. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармакоэкономические аспекты / И.В. Молчанов, В.Н. Серов, В.А. Михельсон и др. // Вестн. интенсивн. тер. — 2000. — № 1. — C. 3-13.
4. Cherniack N.S. Oxygen sensing: applications in humans // J. Appl. Physiol. — 2004. — 96. — 352-358.
5. Vallet B. Endothelial cell dysfunction and abnormal tissue perfusion // Crit. Care Med. — 2002. — 30. — S229-S234.
6. Гельфанд Б.Р. Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке/Б.Р. Гельфанд, О.А. Мамонтова, Е.Б. Гельфанд // Consilium medicum, Интенсив. тер. — 2002. — Т. 4, № 4.
7. Cook D. Colloid use for fluid resuscitation: Evidence and spin / D. Cook, G Guyatt//Ann. Intern. Med. — 2001. — 135. — 205-208.
8. Schierhout G. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: A systematic review of randomized trials / G. Schierhout, I. Roberts//BMJ. — 1998. — 316. — 961-964.
9. Schortgen F. Effects of hydroxyethyl starch and gelatin on renal function in severe sepsis: A multicentre randomised study/F. Schortgen, J.C. Lacherade, F. Bruneel//Lancet. — 2001. — 357. — 911-916.
10. Hollenberg S.M. Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients / S.M. Hollenberg, T.S. Ahrens, D. An-nane// Crit. Care Med. — 2004. — 32. — 1928-1948.
11. LeDoux D. Effects of perfusion pressure on tissue perfusion in septic shock/ D. LeDoux, M.E. Astiz, C.M. Carpati // Crit. Care Med. — 2000. — 28. — 2729-2732.
12. Арутюнов Г.П. Вазопрессоры. Кардиология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 403-405.
13. Пейчева О.1. Вплив адреномiмеmичноiтдтримки на стан цитокшв у постраждалих з тяжкою сполученою травмою // Быь, знеболювання та штенсивна тератя. — 2013. — № 2д. — С. 367-371.
14. Налапко Ю.И. Дифференцированный выбор адреноми-метиков у пациентов с тяжелой политравмой / Ю.И. Налапко, Е.И. Пейчева // Быь, знеболювання i ттенсивна терапы. — 2011. — № 2д. — С. 141-143.
Отримано 29.07.13 □
Налапко Ю.И., Пейчева Е.И. Государственное учреждение «Луганский государственный медицинский университет»
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ АДРЕНОМИМЕТИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ
Резюме. Цель работы — установить гемодинамические профили пострадавших с тяжелой сочетанной травмой при различных программах адреномиметической поддержки. В исследование включены пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой (п = 84), которым для поддержания гемодинамики потребовалось проведение адреномиметической коррекции. В зависимости от используемого адреноми-метического препарата (допамин, норадреналин, мезатон) пострадавшие были распределены на 3 группы. Изучали показатели центральной и периферической гемодинамики. Результат исследования показывает, что у пострадавших каждой группы была достигнута стабилизация гемодинамики с помощью интенсивной инфузионной терапии и адреномиметического средства. Перспектива дальнейших исследований состоит в углубленном изучении функций органов, степень нарушений которых зависит от состояния центральной гемодинамики.
Ключевые слова: гемодинамика, адреномиметические препараты, политравма.
Nalapko Yu.I., Peicheva O.I.
State Institution «Lugansk State Medical University>, Lugansk, Ukraine
HEMODYNAMIC PARAMETERS OF ADRENOMIMETICS CORRECTION IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH POLYTRAUMA
Summary. The objective — to establish hemodynamic profiles of victims with severe combined trauma in different program of adrenomimetics drug support. The study included patients with severe combined trauma (n = 84) who required adrenomimetics drug support to maintain hemodynamics. Depending on used adrenomimetic drug (dopamine, norepinephrine, phenylephrine) patients were divided into 3 groups. We studied the performance of the central and peripheral he-modynamics. The research result shows that in patients from each group hemodynamic stabilization has been achieved due to use of intensive infusion therapy and adrenomimetic drug. The prospect for further research is to deepen the study of the organs functions, the degree of disorders of which depends on the state of central hemodynamics.
Key words: hemodynamics, adrenomimetic drugs, polytrauma.
