CC BY
37
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-001.36-005.1:615.036.8:616-035 DOI: 10.22141/2224-0586.5.84.2017.109366
Клигуненко О.М., 1^штафор Д.А., Йовенко 1.О.
ДЗ «Днпропетровська медична академ1я МОЗ Укра'ни», м. Днпро, Укра'на
КЗ «Днпропетровська обласна кл1н1чна лкарня 1м. 1.1. Мечникова», м. Дн1про, Украна
Вплив якюних та млькюних змш поповнення крововтрати на прояви синдрому полюрганноТ недостатност при полiтравмi
Резюме. У po6omi наведет результати aHaai3y 53 сторш хвороб постраждалих i3 полтравмою мирного та военного часу, яким проводили поповнення крововтрати за лiберaльною стрaтегieю, та обстеження 16постраждалих, яким застосовувалирестриктивну стратегт поповнення крововтрати. Обмеження шфузшно-трансфузшно1 терапи до 70 мл/кг не знизило ii протишоково-го ефекту i в той же час дозволило зменшити позитивний водний баланс, скоротити тривалсть вaзопресорноi тдтримки та штучноi вентиляци легень, зменшити кшьккть пневмонш та шших ускладнень, уникнутирiзких коливань гемоглобшу, гематокриту та загального быка в 1-шу добу, знизити кшьккть повторних трансфузш, зменшити летальнкть.
Ключовi слова: полтравма; крововтрата; поповнення крововтрати; полюрганна недостаттсть; рестриктивна шфузшна тератя; лiберaльнa шфузшна тератя; Damage Control Resuscitation
Вступ
Частота полиравми в останш роки становить 5,5—35 % серед уах травм пащенпв. Летальнють при полiтравмi дорiвнюe 12,2—63,4 %, причому в першi 24—48 годин помирають 65,1—70 % постраждалих (35 % — у першi 15 хвилин вщ моменту травми) [1, 2]. Множинш пошкодження опорно-рухово'! системи переважають у молодих людей (53 %, переважно чо-лов^) вжом 14—45 роюв. Дорожш авари е найчас-тшою причиною травмування — 34,9—80,6 %, друге мюце (12,9—27,4 %) належить виробничим травмам, 17,6—37,6 % — побутовi травми та кататравми. Множинш ушкодження опорно-рухово! системи вра-жають нижш кшщвки в 49,4 %, верхш — у 33,2 %, таз — у 14,1 %; 75 % пащенпв мають супутш пошкодження: голови й мозку — 92,2 %, грудно! клгг-ки — 31,5 %, живота — у 21,3 % [3—7]. Приблизно 60 % потерпших не доживають до квалiфiкованоl медично! допомоги. Серед госпiталiзованих хворих найбшьшу летальнiсть вiдмiчають у першi 48 годин, що пов'язано з розвитком масивно! крововтрати та шоку (13,5 %), ушкодженням життево важливих ор-ганiв та тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ)
(17,9 %). У подальшому провщними причинами за-гибелi е шфекцшш ускладнення та сепсис (28,9 %) i полiорганна недостатнiсть (37,5 %) [8].
Смертшсть унаслiдок травм в Укра'!ш становить 91,8 випадку на 100 тисяч населення, або 5,99 % у загальнш структурi смертностi. За останнi 10 роюв констатовано збiльшення смертностi вна-слiдок травм на 32,6 %. Середнш вiк померлих — 34,4 року [9]. Летальшсть при полiтравмi становить 22—34 %. Провiдною причиною смерт в цих пащен-пв, якiй можна запобiгги, е неконтрольована посттравматична кровотеча [10—12]. Кровотеча е причиною до 28 % смертей унаслщок травми, яким можна запоботи; неадекватна рщинна ресусцитацiя — до 22 %, у той час як загальна питома вага смертей, яким можна запоботи, при травмi дорiвнюе вiд 8 до 60 % [13, 14].
Бойова травма — особливий рiзновид травми, яку вiдрiзняе вщ побутово! або виробничо! не тiльки вражаючий фактор, а й умови отримання травми, строки надання допомоги потертлому, масовiсть уражень. До бойово! травми вщносять вогнепальнi й невогнепальнi травми, а також ураження рiзними
© «Медицина невщкладних стаыв», 2017 © «Emergency Medicine», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Клигуненко Олена Микола'1'вна, доктор медичних наук, професор, завiдуюча кафедрою анестезюлоги, штенсивно''' те-рапГГ та медицини невщкладних стаыв ФПО, ДЗ «Днтропетровська медична академiя МОЗ Укра'ни», вул. Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, Укра'на; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: Olena Klygunenko, MD, PhD, Professor, Head of Department of anesthesiology, intensive care and emergency medicine of faculty of postgraduate education, State Institution "Dnipropetrovsk medical academy of Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky st., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
видами збро! масового ураження. Невогнепальш травми виникають при впливi на людський органiзм предметiв навколишнього середовища в екстремаль-них ситуацiях (мехашчш травми) або невогнепаль-но! збро! (поранення). Вогнепальш травми виникають при впливi на людину рiзних видiв вогнепально! (синонiм «звичайно!», тобто неядерно!) збро!: раня-чих снарядiв стр!лецько! збро!, осколкових i оскол-ково-фугасних боeприпасiв, протипiхотних засобiв ближнього бою, боeприпасiв вибухово! д!!. Вогнепальш травми под!ляються на вогнепальш поранення (кульов! й осколков!), мшно-вибухов! поранення i вибухов! травми [15]. Мшно-вибухова травма — це вогнепальна поеднана травма (полiтравма), що ви-никае в результатi Гмпульсного впливу комплексу вражаючих факторiв вибуху iнженерних мшних боеприпасiв i характеризуемся взаемозалежним i взаемообтяжуючим впливом як глибоких i великих руйнувань тканинних структур, так i загального кон-тузшно-комоцшного синдрому. Незважаючи на схо-ж1сть з полiтравмою мирного часу, бойов! сполученi поранення перебiгають тяжче.
Особливостями бойово! вогнепально! травми е: превалювання проникаючих ушкоджень, що зб!ль-шуе обсяг крововтрати на догосттальному етапi; тяжысть перенесеного шоку з подальшими полюр-ганними порушеннями; руйнування великих маси-вГв тканин з подальшим виявленням високих рГв-шв продукпв !х розпаду (мюглобш, креатинкшаза) в плазм! кровц а також високий рГвень залежносп результапв лжування вщ термтв i обсягу первин-но! медично! допомоги, якост взаемодГ! служб хГрургГ! та штенсивно! терапГ!, термГнГв доставки поранених для надання квалГфжовано! й спеша-лГзовано! медично! допомоги [16]. Кровотеча — це найб!льш частий наслщок бойових поранень, що обумовлений пошкодженням кровоносних судин. Гостра крововтрата е причиною смерт 50 % загиб-лих на пол! бою та 30 % поранених, померлих на пе-редових етапах медично! евакуац!!.
ВибГр препаратiв для шфузшно-трансфузшно! терап!! при вогнепальнш полiтравмi передбачае до-тримання принцишв Damage Control Resuscitation i забезпечення перфуз!! життево важливих оргашв, щоб уникнути порочного кола — продовження кро-вотечi, гiпотермiя, ацидоз, коагулопатГя [16]. Су-часнi компоненти Damage Control Resuscitation при травмi включають: допустиму тимчасову гiпотензiю, рестриктивну шфузшну терапiю, гемостатичну реа-шмащю, температурний контроль i зiгрiвання поранених, корекщю ацидозу, дотримання принцишв Damagе Control Surgery [16, 17].
Оск!льки обсяги рщин, що використовуються для пщтримки волем!!, вщрГзняються, сформува-лося поняття про дв! стратеги шфузшно! терап!! — лiберальну та рестриктивну. В основ! стратег!! лГбе-рально! шфузшно! терапГ! лежить гшерволемГчна гемодилюцГя, що створюеться при внутршньовен-ному введенш кристалощв, колощв, препарапв кров! [18]. Наслщком лГберально! стратег!! е гостра гшерволемГя, яка обумовлюе накопичення надмГр-
но! к!лькосп рщини в оргашзм! й виникнення ряду патолопчних процеав, що призводять до синдрому полюрганно! недостатносп [19—21]. Встановлено, що зб!льшення ваги пашенпв у вщдГленш реашма-ц!! та Гнтенсивно! терап!! (ВР1Т), обумовлене нако-пиченням позасудинно! води, ч!тко корелюе з подо-вженням термшу штучно! вентиляц!! легень (ШВЛ), вазопресорно! пщтримки, частотою гостро! нирко-во! недостатносп (ГНН) i летальшстю [22]. Велик! обсяги шфузшно! терап!! на догосштальному еташ у хворих Гз пол!травмою зб!льшують частоту ранньо! травматично! коагулопат!!, сепсису, синдрому поль органно! недостатносп (СПОН) [23].
Рестриктивна стратепя передбачае зниження об'ему шфузшно! терап!!. Сьогодш вона перебувае в стад!! активно! розробки, немае ч!тко доведених доз, обсягу, складу препарапв, проте !! переваги вже не викликають сумшвГв [24]. Так, наприклад, Duke et al. (2012) показали значне зниження часто-ти несприятливих насладив у травмованих пашенпв (n = 307), у яких застосовували рестриктивну страте-пю шфузшно! терап!! (у середньому 129 мл кристалощв до х1рурпчно! зупинки крововтрати), порГвняно з групою лГберально! стратег!! (у середньому 2757 мл). 1нтраоперацшна смертшсть становила 9 i 32 %, три-валють госшталГзац!! — 13 i 18 д!б, смертшсть у вщдь леннях Гнтенсивно! терап!! — 5 i 12 % вщповщно [25].
Для неконтрольовано! крововтрати встановлено, що агресивна ресусцитацГя кристало!дами, проведена до хГрурпчно! зупинки кровотеч!, мае наслщком зменшення виживання порГвняно з рщинною ресус-циташею, проведеною шсля хГрурпчного гемостазу (рГвень доказовост В). У проспективному рандомь зованому дослщженш W.H. Bickell et al. (1994) були вивчеш 598 пашенпв з артерГальною гшотензГею, що розвилася на rai проникаючо! торакоабдомшально! травми. Пашентам проводилася агресивна рщинна ресусцитацГя розчином Ршгера лактату (у середньому 2478 мл) або мтмальне введення рщини (у середньому 375 мл) перед хГрурпчним втручанням. Виживашсть становила 70 % у 289 пашенпв, яким вводилася обмежена к!льюсть рщини, i 62 % у 309 пашенпв, як! отримували рщину у великих обсягах (p = 0,04) [26]. В шшому дослщженш, присвяченому ефекту Гнфуз!! кристало!д!в на летальнють, обсяги Гн-фузГйно! терап!! в умовах В1Т, що перевищують 1,5 л, були асоцшоваш з! збГльшенням летальностГ. ПацГ-ентГв в цьому дослщженш не подГляли за характером травми й типом крововтрати (контрольована або не-контрольована) [27]. В шших дослГдженнях висок! обсяги шфуз!!, особливо кристало!д!в, асоцГювалися з набряками, абдомшальним компартмент-синдро-мом, ресшраторним дистрес-синдромом, коагуло-патГею, полГорганною дисфункшею й ГнфекцГйни-ми ускладненнями, зб!льшували подальшу потребу в гемотрансфуз!!, призводили до зростання леталь-ност! [28-31].
У дослщженш M.A. Borgman з! спГвавт. (2007) були ретроспективно вивчеш дан! 246 пашен-т!в американського вшськового госпГталю у Форт Сем Х'юстон, як! вщповщали критерГям масивно!
трансфуз!! (понад 10 доз еритроципв за 24 години). Сшввщношення св1жозаморожено! плазми (СЗП) та еритроципв коливалося вщ 0 : 22 до 1 : 0,6. Па-щенти були умовно розпод!леш на три групи: група низького сшввщношення — у середньому 1 : 8, се-реднього — 1 : 2,5, високого — 1 : 1,4. РГвень леталь-носп становив 65, 34 i 19 % вщповщно, при цьому смертносп вщ кровотеч! — 92,5; 78 i 37 % [32]. Отже, на результат лГкування ютотний вплив мав не т!льки к!льюсний, але i яюсний склад IT.
Традицшш сшввщношення св!жозаморожено! плазми та еритроцитарно! маси (1 : 4-5) асоцго-ються з дилюцшною коагулопапею та збГльшенням смертносп в 3-4 рази порГвняно з! сшввщношен-ням 1 : 1 чи вище [33-39]. 1з 2009 року отримала по-ширення нова програма кровозамщення — Damage Control Resuscitation (DCR), суть яко! полягае у змш сшввщношення СЗП та еритромаси до 1 : 1-1 : 1,5 та ранньому введенш СЗП [40, 41]. Пропонуеться вво-дити збалансоваш сольов! та колощш розчини, СЗП та тромбоконцентрат, i лише попм еритромасу [42]. Зпдно з програмою DCR, трансфузшна терапя пе-редбачае дотримання стввщношення еритроцитарно! маси, свГжозаморожено! плазми та тромбокон-центрату 1 : 1 : 1 [17, 43]. Ця програма розроблена для бойово! травми й лише починае застосовуватися при полиравм! мирного часу [44, 45].
При цьому не розглядаеться об'ем кристалощв, з яких слщ починати лГкування, у той час як !х не-контрольоване введения призводить до гостро! ri-перволем!!, що обумовлюе розвиток патолопчних процеав, як! призводять до синдрому полюрганно! недостатносп (подовження строюв штучно! венти-ляц!! легень, вазопресорно! пщтримки, зростання частоти гостро! нирково! недостатносп та необ-хщносп в замюнш нирковш терапГ!) [19-23]. Синдром полюрганно! недостатносп при полиравм! розвиваеться в 32,7 % випадюв, Гз яких летальними е 33,3-42,6 % [46]. При цьому в структур! смертносп вщ полиравми на частку СПОН припадае до 37,5 % [8, 47]. Факторами ризику його розвитку е рання травматична коагулопатГя, геморапчний шок, введена кристалощв та еритромаси [48].
На сьогодш не юнуе загальноприйнято! едино! оптимально! тактики поповнення крововтрати при штенсивнш терап!! полггравми. Сучасш дослщжен-ня спрямоваш на пошук методГв ранньо! дГагности-ки синдрому полюрганно! недостатносп та вюце-ральних ускладнень у потерп!лих Гз полиравмою, вивчення особливостей перебГгу посттравматичного перюду залежно вщ використано! шфузшно! терапГ!. Незважаючи на велику к!льюсть критер!!в та шкал для оцшки проявГв СПОН, вплив на !х вира-женють яюсного та к!льюсного складу поповнення крововтрати вивчений недостатньо.
Мета дослщження: полшшити результати лГку-вання постраждалих з полиравмою шляхом яюсно! та к!лькюно! корекцГ! поповнення крововтрати на пщстав! вивчення показниюв гемодинамГки, кис-лотно-лужного стану, кисневого обмшу, гемостазу та оцшки тяжкосп полюрганно! недостатносп.
^m
Матерiали та методи
Нами проаналiзовано 223 icropiï хвороби постраждалих Í3 полиравмою, якi надiйшли до вщд!-лення штенсивно! терап!! полiтравми Дншропетров-сько! обласно! клшГчно! лiкарнi ím. I.I. Мечникова за перюд з 01.01.2010 по 31.12.2012, i 121 iсторiя хвороби поранених Í3 зони АТО, яю надiйшли до того ж вщд!лення у 2014 роц!
Критер!! включення в дослiдження:
— пащенти з пол!травмою, як! надшшли до вгд-д!лення штенсивно! терап!! впродовж перших 24 годин з моменту отримання травми;
— переважання у структур! ушкоджень травми кшщвок, тулуба або внутр!шн!х оргашв;
— струс або заб!й головного мозку 1-го ступеня;
— вж вщ 18 до 55 роюв;
— оц!нка за шкалою ISS (Injury Severity Score) вщ 15 до 35 бал!в;
— крововтрата в!д 30 до 60 % ОЦК.
Критер!! виключення з дослщження:
— надходження через 24 i б!льше годин п!сля отримання травми;
— вж менше вщ 18 та понад 55 роюв;
— крововтрата менша за 30 % або понад 60 % об'ему циркулюючо! кров! (ОЦК);
— вагишсть та перш! 42 доби тсля розродження;
— полiтравма, що включае оп!ки;
— наявнiсть хрон!чних захворювань серцево-су-динно! системи, нирок, цукрового дiабету;
— забiй серця, або забш головного мозку 2-3-го ступеня, або внутршньочерепний крововилив, або стнальна травма.
На пiдставi проаналiзованих юторш хвороби вгд-повiдали критерiям включення та були включен! в дослщження 34 постраждалi з полiтравмою мирного часу та 19 поранених !з зони АТО.
Група обстежених хворих склалася з 28 постраждалих з полиравмою мирного часу та 17 поранених !з зони АТО, що надшшли до вщщлення штенсивно! терап!! полггравми Дншропетровсько! обласно! кль шчно! лiкарнi ím. I.I. Мечникова за перюд з 01.03.2016 по 30.11.2016. h них на ргзних етапах дослщження було виключено 29 пащенпв. У 18 постраждалих фактична крововтрата була меншою за 30 %, в 11 тяжкгсть стану тсля 1-! доби визначалася тяжкгстю черепно-мозково! травми. Отже, до дослщження було включено 16 пащенпв. Структура травм серед ус!х контингент!в постраждалих подана в табл. 1.
Отже, структура полиравми мирного часу та бойово! травми вщргзнялася, хоча при обох видах травм вона була под!бною. У структур! полиравми мирного часу переважала ЧМТ, тод! як при бойовш травм! найб!льшу питому вагу мали поранення кшщвок. Питома вага поранень грудно! клики та черева також значно менша, нгж така у травм мирного часу. Щ вщмшносп можна пояснити як р!зницею в механ!змах травми (серед пол!травми мирного часу переважають кататравма та травма в результат! ДТП, а серед бойово! травми — кульов! та мшно-вибухо-в! поранення), так i використанням пгд час бойових д!й засоб!в !ндив!дуального захисту.
Таблица 1. Розподл хворих за структурою травми
Кaтегорiя хворих ЧМТ Травма трудно!' кл^ки Травма черева Травма кшщвок Травма м'яких тканин Усього
Полiтpавма мирного часу (2010-2012 рр., n = 34) 31 23 24 23 13 114
Бойова травма (2014 р., n = 19) 7 7 9 15 11 49
Пол^равма мирного часу (2016 р., n = 10) 8 6 7 8 4 33
Бойова травма (2016 р., n = 6) 2 2 2 4 4 14
Усього 48 38 42 50 32 210
Середнiй bík постраждалих з полiтравмою мирного часу становив 34,9 ± 3,6 року у 2010—2012 рр. i 37,0 ± 9,6 року у 2016 рр. Серед поранених Í3 зони АТО - 30,0 ± 2,9 року у 2014 i 33,0 ± 5,0 у 2016 рощ. Отже, як побутовГ, так i бойовi травми уражають пе-реважно чоловiкiв працездатного вiку.
yci пащенти надiйшли до КЗ «Дншропетров-ська обласна клшчна лiкарня ím. I.I. Мечникова» впродовж перших 24 годин з моменту отримання травми. Ургентш оперативнi втручання проводились при полiтравмi мирного часу в 58,8 % випадюв (20 хворих) у 2010-2012 рр. i в 70,0 % (7 хворих) -у 2016 рощ; при бойовш травмi — у 78,9 % випадюв в 2014 рощ (15 хворих) та 66,6 % (4 хворих) у 2016 р. Слщ зауважити, що до ще! кiлькостi не увшшли втручання, виконанi на попередшх етапах евакуацГ! (районнi лiкарнi, вшськово-медичш шпиталГ).
Середня розрахункова крововтрата для поль травми мирного часу становила 39,5 ± 3,2 % ОЦК (2058,8 ± 179,6 мл) у 2010-2012 роках, 36,0 ± 8,8 % (1743,8 ± 472,8 мл) у 2016 р. Для бойово! травми цей показник становив 36,8 ± 3,7 % (2173,2 ± 251,5 мл) у 2014 р. та 40,2 ± 6,3 % (2308,4 ± 416,6 мл) у 2016 рощ. 1з цього об'ему середня крововтрата при ургентних оперативних втручаннях становила для полгграв-ми мирного часу 1090,0 ± 379,1 мл у 2010-2012 рр. i 1140,0 ± 535,3 мл у 2016 р., а для бойово! травми — 896,4 ± 316,6 мл у 2014 р. та 570,00 ± 313,82 мл у 2016 рощ. Трансфузiя компоненпв кровГ була роз-почата тд час оперативного втручання при полгтрав-mí мирного часу в 77,2 % випадюв в 2010-2012 рр. та в 100,0 % випадюв в 2016 р., при бойовш травмi — у 86,7 % випадюв в 2014 р. та 42,9 % випадюв у 2016 р.
Обстеженим по можливосп проводилася стандартна передоперацшна пiдготовка, що включала поповнення дефiциту ОЦК, корекщю порушень mí-кроциркуляцп, профiлактику тромбоемболiчних та iнфекцiйних ускладнень [49].
Шсля операцп або дiагностично-лiкувальних за-ходГв усГ постраждалi надходили до вщдшення гн-тенсивно! терапГ!, де перебували до вГдновлення та стабшзацп вГтальних функцГй. УсГ хворГ отримували стандартну Гнтенсивну терапГю за протоколом: шфу-зГйно-трансфузГйну, антибактерГальну та антипрото-зойну у випадку вГдкритих ран, антипаретичну, ресш-раторну, профГлактику тромбоемболГчних ускладнень та стрес-язв шлунково-кишкового тракту [50, 51].
Зaлежно вiд вapiaнту поповнення кpововтpaти всi постpaждaлi були розподшеш нa двi групи. 1-шу групу (53 хворГ) стaновили постpaждaлi з полг^в-мою мирного чaсу, отpимaною у 2010—2012 pокaх, тa ropa^m ¡з зони ATO, що проходили лiкувaння у BIT у 2014 рощ. Дaнi були отpимaнi при ретроспективному aнaлiзi юторш хвороб. Середнш вж постpaждaлих ще'1 групи становив 33,0 i 2,6 року, тяжшсть тpaвми — 23,8 i 2,1 бaлa зa шкaлою ISS, pозpaхунковa кpововтpaтa — 38,5 i 2,5 % ОЦК. По-стpaждaлi ще'1 групи отpимувaли поповнення кро-вовтpaти зa лiбеpaльним типом (93,2 i 12,5 мл/кг). Принцитв DCR у бГльшост випaдкiв дотpимa-но не було. Летaльнiсть серед цих постpaждaлих стaновилa 9,4 %, середнш койко-день у BPIT — 5,5 i 1,2 дня, тpивaлiсть пеpебувaння в стащо^-pi — 19,8 i 4,7 дня.
До 2-ï групи увшшло 16 хворих, ¡з них 10 — по-стpaждaлi з полiтpaвмою мирного чaсу, 6 — ropaœ-ш ¡з зони ATO. Середнш вж обстежених становив 30,9 i 3,5 року, тяжшсть тpaвми — 25,9 i 4,4 бaлa зa шкaлою ISS, pозpaхунковa кpововтpaтa — 37,6 i 5,9 % OЦК. Постpaждaлi ще'1 групи отриму-вaли поповнення кpововтpaти зa рестриктивним типом (61,3 i 9,5 мл/кг) ¡з дотpимaнням принцитв DCR. Летальних випaдкiв у цш груш не було. Середнш койко-день у BPIT становив 5,4 i 1,6 дня, три-вaлiсть пеpебувaння в стaцiонapi — 20,9 i 9,1 дня.
Групи були порГвнянш зa вжом, стaттю, шдек-сом мaси тiлa, тяжшстю тa хapaктеpом тpaвми, су-путньою пaтологieю та об'емом кpововтpaти.
У нaшому дослщженш з клшчних покaзникiв вивчaлися рГвень свщомосп зa шкaлою коми Глaзго (ШКГ), покaзники гемодинaмiки, чaстотa та три-вaлiсть вaзопpесоpно'ï пщтримки та ШВЛ, строки вГдновлення пеpистaльтики та сaмостiйного випо-рожнення, погодинний дГурез, чaстотa зaстосувaн-ня дГуретиюв та додaтковоï стимуляцп пеpистaль-тики. Серед лaбоpaтоpних дослщжень вивчaлись покaзники зaгaльного aнaлiзу кровГ, печшковий тa нирковий комплекс, коaгулогpaмa, покaзники кислотно-основного та газового склaду кровь
Реeстpaцiю покaзникiв центpaльноï гемодита-мжи та хроногардюметричних покaзникiв у об-стежувaних хворих здiйснювaли зa допомогою монiтоpa Nihon Kohden з технолопею постшно-го неiнвaзивного оцiнювaння серцевого викиду
EsCCO (Estimated Continuous Cardiac Output) — визначення серцевого викиду з використанням часу проходження пульсово! хвил! (PWTT), що отримуеться Гз сигналГв пульсоксиметр!! та елек-трокардюграми (ЕКГ) при кожному цикл! ЕКГ та периферично! пульсово! хвил! EsCCO вимГрюе в реальному час! безперервно й нешвазивно серце-вий викид поряд з шшими життево важливими параметрами, такими як SpO2, ЕКГ. Час проходження пульсово! хвил! (PWTT) вщображае шформащю про змши артерГального тиску (АТ) та запускае ви-мГрювання Н1АТ поряд з установленим штервалом вимГрювання Н1АТ [52]. Метод EsCCO демонструе досить точш та надшш результати порГвняно з ш-шими нешвазивними методами, такими як реогра-ф1я та аналГз форми пульсово! хвилц тренди EsCCO сшввщносяться Гз золотим стандартом визначення серцевого викиду (термодилюцГя) та даними спе-щалГзованих зовшшшх пристро!в (у тому числ! трансезофагеального допплера) [52-55]. Для по-рГвняння використовувався також розрахунковий ударний об'ем за формулою Старра [56]. На основ! отриманих даних розраховувався серцевий шдекс (С1), що використовувався для оцшки типу центрально! гемодинамжи [56].
Для оцшки тяжкосп травми використовували шкалу Injury Severity Score. За щею шкалою хворий оцшювався одноразово при надходженш до стацю-нару. Шкала ISS оцшюе тяжшсть ушкоджень кожного з п'яти сегменпв тша (шкГра та м'яю тканини, голова та шия, грудна клгтна, живи", кшщвки) за градащею. Три найбГльш! показники зводяться в квадрат та пщсумовуються. Ця шкала забезпечуе задовГльне прогнозування в ранньому перюд! тяжких множинних та поеднаних травм та дае можли-вють об'еднувати в групи Гдентичних за тяжшстю стану пащенпв i складати на цш основ! рГзш лГку-вально-тактичш схеми [57]. Також показники ще! шкали були використаш як критер!! включення та виключення з дослщження.
Дослщження проводилось у 7 етатв: при надходженш, через 2, 6 та 24 години з моменту надхо-дження, а також на 3-тю, 7-му та 14-ту добу тсля травми. К1нцевими точками при оцшщ ефектив-носп лГкування були тривалють лжування у ВР1Т, тривалють госттального етапу лГкування та вижи-ванють на 28-му добу.
АналГз отриманих результапв проводився за допомогою параметричних (ANOVA) та непара-метричних методГв статистики з визначенням вь ропдносп рГзнищ за критерГями Стьюдента та %2. Розрахунки виконували за допомогою програми Microsoft Excel 2016.
^т
Результати
Середнiй об'ем крововтрати становив 38,5 ± 2,5 % ОЦК у 1-й rpyni та 37,6 ± 5,9 % у 2-й rpyni. Середня оцiнка за шкалою ISS становила 23,8 ± 2,1 бала в 1-й rpyni та 25,9 ± 4,4 бала у 2-й rpyni. При цьому схеми поповнення крововтрати ютотно вiдpiзнялися мiж групами (табл. 2).
Хвоpi 1-! групи отримали майже в пiвтоpа рази бшьший об'ем шфуз!!, переважно за рахунок бшь-шо! питомо! ваги кристалощв (переважно незба-лансованих, таких як 0,9% розчин натрго хлориду - 2950,9 ± 366,4 мл у 1-й груш, 1581,3 ± 277,9 мл у 2-й груш) та колощв (переважно гщрокаетил-крохмаль (ГЕК) 130/0,4 - 890,6 ± 213,4 у 1-й груш та 306,3 ± 170,2 у 2-й груш). У 1-й груш сшввщношен-ня СЗП i еритроципв становило 1 : 1,23, у 2-й гру-m - 1 : 1,15.
Кшькють хворих з порушенням свiдомостi не вщ-piзнялася ютотно м1ж групами. У той же час у 2-й груш через бшьшу кшькють ургентних оперативних втру-чань та бiльшy частку торакально! травми часпше за-стосовувалася седац1я. При цьому у 2-й груш седац1я припинялася pанiше — вже через 24 години, тодi як у 1-й груш в поодиноких випадках тривала до 7-! доби.
Динамжа показникiв периферично! гемодинамжи вipоriдно не вщpiзнялася м1ж групами. В обох групах вже через 2 години досягалося тдвищення АТ та центрального венозного тиску, зниження час-тоти серцевих скорочень та шокового шдексу, хоча у 2-й груш щ змши були швидшими.
Щодо центрально! rемодинамiки, то м1ж розра-хунковим серцевим iндексом та С1, отриманим за допомогою технолог!! EsCCO, спостерпалися знач-нi вщмшност! Розрахунковий С1 в обох групах мав тенденщю до riподинамiчноrо типу гемодинамжи протягом уах етапiв дослщження. У той же час С1, отриманий за методом EsCCO, вщповщав крите-р1ям riпеpдинамiчноrо типу кровооб^ протягом усього дослiдження.
У груш рестриктивно! шфузшно! терапп часпше спостеpirалося ранне застосування вазопре-сорно! пщтримки (12,5 % проти 5,7 % у 1-й груш). При цьому у 2-й груш вазопресорна шдтримка припинялася рашше, у середньому через 2,5 ± 0,3 год проти 18,8 ± 4,6 год у 1-й груш. Не було ютотних вщмшностей м1ж показниками SpO2 та PaO2/FiO2 у групах, а також у частой застосування ШВЛ. Три-валiсть ШВЛ становила 27,6 ± 14,8 год у 1-й груш та 13,9 ± 4,3 год у 2-й груш. При цьому в 1-й груш 3,8 % хворих потребували трахеостомп, тод1 як у 2-й груш трахеостомованих хворих не було. Кшькють пнев-монш у 2-й груш була меншою: 6,3 % хворих проти 11,3 % хворих у 1-й груш.
Таблиця 2. Схема поповнення крововтрати за компонентами
Група КристалоУди, мл КолоУди, мл СЗП, мл Ер. маса, мл Загальний об'ем, мл Об'ем, мл/кг
1-ша 4328,3 ± 416,1 1241,5 ± 251,7 872,4 ± 224,0 1023,4 ± 191,4 7465,6 ± 824,9 93,2 ± 12,5
2-га 2668,8 ± 387,8 468,8 ± 184,0 663,8 ± 224,5 785,8 ± 166,2 4587,0 ± 577,2 61,3 ± 9,5
Показники погодинного дiурезу не вiдрiзнялися м1ж групами. Отже, припущення, що iснувало раш-ше, щодо того, що надлишок рiдини при лiбераль-нiй iнфузiйнiй терапи виводиться нирками, у на-шому дослiдженнi не пщтвердилося. Водний баланс був вiрогiдно вищим у 1-й групi: +3681,5 ± 788,8 мл проти +2204,2 ± 673,7 мл у 2-й груш за першi 6 годин; +3859,8 ± 569,5 мл проти +1345,4 ± 667,6 мл за 1-шу добу. Отже, ютотно баланс за 6 та 24 години не в!^знявся у жоднш групi, тобто поповнення кро-вовтрати в основному проводилося в першi 6 годин. Дiуретики застосовувалися частше в 2-й групi — до 12,5 % проти 9,4 % у 1-й груш.
Парез кишечника спостерпався в обох групах. Строки вщновлення перистальтики ютотно не вщ-рiзнялися м1ж групами. У бшьшосп хворих воно наставало на 3-тю добу, але в 1-й груш спостерпалися поодинокi випадки парезу кишечника до 7-1 та 14-1 доби.
Температурний графiк iстотно не в!^знявся м1ж групами. Упродовж перших 6 годин температура тша була у межах норми в обох групах, а через 24 години спостерпався субфебрилитет, який три-мався в обох групах до 7 дiб.
Динамжа показникiв загального аналiзу кровi дещо вiдрiзнялася м1ж групами. У 1-й груш вщмь чалося рiзке зниження показникiв гемоглобину та гематокриту через 2 години з поступовим шдйомом його до 24 годин i повторним нерiзким зниженням на 3-тю добу. У 2-й груш значних коливань цих показниюв у 1-шу добу не було, на 3-тю добу та-кож вiдмiчалося нерiзке зниження. В обох групах з моменту надходження вiдмiчався лейкоцитоз (до 14,9 ± 1,5 Г/л у 1-й групi, 11,9 ± 2,4 Г/л у 2-й груш), який до 14-1 доби не досягав нормалiзацl1. Тромбо-цитопенiя була однаково вираженою в обох групах (до 119,0 ± 12,4 Г/л у 1-й груш та 121,1 ± 21,6 Г/л у 2-й груш через 24 години), кшьюсть тромбоци-тш в обох групах нормалiзувалася на 7-му добу. У 2-й груш менша кшьюсть хворих потребувала по-вторних трансфузш 18,8 % проти 23,5 % у 1-й груш на 3-тю добу та 6,3 % проти 11,8 % на 7-му добу.
В обох групах спостерталася помiрна гшокоагу-ляцiя при надходженш, але вже через 6 годин показники коагулограми досягали норми. Пдвищення рiвня фiбриногену понад 4 г/л у 2-й груш почина-лося рашше — через 24 години, у 1-й груш — через 48 годин.
Зниження рiвня загального бшка через 24 години в обох групах вщбувалося однаково (до 52,8 ± 2,4 г/л у 1-й груш, 53,5 ± 2,2 г/л у 2-й груш), але коливан-ня його рiвня на 1-шу добу у 2-й груш були менш вираженими (через 6 годин — 56,5 ± 3,4 г/л проти 51,0 ± 2,9 г/л у 1-й груш). Рiвень загального бш-рубшу у 2-й груш в 1-шу добу пщвищувався большою мiрою, але його нормалiзацiя наставала вже через 24 години, тодi як у 1-й груш — лише на 3-тю добу. Пщвищення досягалося за рахунок росту непрямого бшрубшу. Показники печшкових трансамшаз в обох групах пщвищувалися однаково: аланшамшотрансфераза — 94,5 ± 26,1 Од/л
у 1-й rpyni, 91,2 ± 35,1 Од/л у 2-й rpyni; аспартат-амiнотрансфераза — 134,4 ± 28,4 Од/л у 1-й rpyni, 119,9 ± 38,2 Од/л у 2-й rpyni. Але у 2-й rpyni щ показники ноpмалiзyвалися на 7-му добу, тодi як у 1-й rpyni впродовж 14 дiб ноpмалiзащi досягнуто не було. Динамжа nоказникiв сечовини та ^еата^-ну 1стотно не вiдpiзнялася м1ж гpynами: гшеpазоте-ми не було в жоднш rpyni, кpеатинiн тдвищувався чеpез 24 години й ноpмалiзyвався в сеpедньомy на 7-му добу. Не було вщм!чено також 1стотних вщхи-лень у елекгролиному складу кpовi у жодн1й rpyni.
Показники кислотно-лужного та газового стану ^ов1 м1ж гpynами дещо вiдpiзнялися. Пpи над-ходженнi в обох ipyrnx сnостеpiгався змiшаний ацидоз. Але у 2-й rpyni вщновлення кислотно-луж-ного стану вiдбyвалося вже чеpез 6 годин, тод1 як у 1-й rpyni — лише чеpез 24 години. Вщновлення сатypащi венозноi кpовi також швидше вщбувалося у 2-й rpyni — чеpез 24 години, а в 1-й rpyni — чеpез 48. Аpтеpiовенозна piзниця за киснем також була 6гльш виpаженою в 1-й rpyni на всгх етаnаx дослiдження. У аpтеpiальнiй кpовi nоpyшення кислотно-лужного стану були менш в^аженими в обох rpymx.
У 5,7 % xвоpиx 1-i гpynи сnостеpiгалися усклад-нення: ГНН — 1 xвоpий, не^оз культ1 — 1 xвоpий, гiдpотоpакс — 1 xвоpий. У 2-й rpyni ускладненнями були лише пневмонГi, 1нших не сnостеpiгалося.
Летальнiсть сеpед xвоpиx 1-i гpynи становила 9,4 %, у 2-й rpyni летальних випадкiв не було. Се-pеднiй койко-день у В1Т та стацiонаpi вipогiдно не вiдpiзнявся.
Обговорення
Отже, зниження об'ему шфузп npи поповненш тpавматичноi кpововтpати не зменшуе ^отешого-вого ефекту iнфyзiйно-тpансфyзiйноi теpаnii. Вщ-новлення nоказникiв nеpифеpичноi гемодинамiки вщбуваеться так само, як i ^и лiбеpальнiй сxемi поповнення, а ноpмалiзацiя xаpактеpниx для шоку nоpyшень кислотно-основного стану ^ов1 — навiть швидше. Рестpикцiя не впливае на piвень погодинного дiypезy, але значно знижуе позитивний водний баланс, а це сynеpечить npиnyщенню, що надлиш-кова piдина npи лiбеpальномy поповненш ^ово-втpати буде виведена нэками.
Досягти зниження об'ему шфузи можна за pа-хунок pаннього викоpистання вазоnpесоpiв, npи цьому скоpочyеться сеpедня тpивалiсть вазоnpесоp-roi niдтpимки. Частота ШВЛ не залежить вщ типу поповнення кpововтpати, але npи pестpиктивнiй гнфуз1йн1й теpаnii скоpочyеться тpивалiсть ШВЛ, зменшуеться юльюсть nневмонiй, piдше виникае nотpеба в тpаxеостомii.
Пpи pестpиктивнiй ГНФУЗ1ЙН1Й теpаnii сnостеpi-гаються менш! коливання nоказникiв гемоглобiнy, гематокpитy та загального быка в 1-шу добу, pанiше вiдновлюеться гемостаз. Показники функци печш-ки, такi як бiлipyбiн та тpансамiнази, npи pестpик-тивнш ГнФуз1йн1й теpаnii ноpмалiзyються швидше. Ре^иктовна iнфyзiйно-тpансфyзiйна теpаniя до-зволяе знизити юльюсть nовтоpниx тpансфyзiй.
У rpyni pестpиктивноi iнфyзiйноi теpаnii виникае менше таких ускладнень, як н^кова недостатнiсть та некpози. Летальнють сеpед цих xвоpиx також менша, нГж сеpед xвоpиx, поповнення кpововтpати яким вiдбyвалося за лiбеpальним типом.
Висновки
Дотpимання pестpиктивного типу поповнення кpововтpати (до 70 мл/кг), nеpеважно за pаxyнок зниження частки незбалансованих кpисталощниx pозчинiв та pозчинiв ГЕК, мае очевидш nеpеваги. Пpи под16нш до лiбеpального типу ефективностi боpотьби з шоком у вщдаленому rop^i швидше стабiлiзyеться загальний стан, зменшуються ^о-яви СПОН у вигляд1 дихально'^ сеpцево-сyдинноi та nечiнковоi недостатносп, знижуються ыльюсть ускладнень та летальнють.
1нформащя про фiнансування. Колектив автоpiв висловлюе щиpy вдячн1сть фаpмацевтичнiй ^pro-pацii «Юpiя-Фаpм» за надання npеnаpатiв та pеак-тив1в для даного дослщження.
Конфлiкт 1нтерес1в. Не заявлений.
Список лператури
1. Принципы классификации политравмы и оценка ее тяжести / Сергеев С.В., Ананьин Д.А., Абед Аль-Бареда, Бока-рев М.И. //Вкник ортопеда, травматологи та протезуван-ня. — 2012. — № 4. — С. 72-77.
2. Современные аспекты интенсивной терапии политравмы с превалированием торакальной травмы на догоспитальном и госпитальном этапах / Л.В. Усенко, А.В. Царев, А.М. Машин и др. // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 6(19). — С. 10-19.
3. Поеднана травма: дожити до свтанку (проблемна стаття) / Лшчевський О.В., Мяснжов Д.В., Макаров А.В., Гетьман В.Г. // Травма. — 2012. — № 2. — С. 98-102.
4. Кривенко С.М. Сучасш аспекти остеосинтезу мно-жинних переломiв ккток кшщвок / С.М. Кривенко // Травма. — 2010. — Т. 11, № 1. — С. 108-116.
5. Власний досвiд оперативного лкування переломiв стегновог кктки помилок та ускладнень) / Шкату-ла Ю.В., Шалiмов 1.М., Барабан Ю.А., Танааенко П.В. // Екстрена медицина. — 2015. — № 1(12).
6. Лжувально-оргашзацтна допомога хворим i3 поедна-ною травмою ккток таза на догосптальному та ранньому госптальному етапах/ Козопас В.С., Фшь А.Ю., Фшь Ю.Я. [та т.]// Травма. — 2013. — Т. 14, № 5. — С. 105-108.
7. Шищук В.Д. Оптимальний метод лкування постраж-далих iз дорожньо-транспортною полтравмою з переломами нижшх кшщвок/Шищук В.Д., Малетин А.В. // Украгнський медичний часопис. — 2011. — № 6(86). — С. 79-81.
8. Validation of the Denver Emergency Department Trauma Organ Failure Score to Predict Post-Injury Multiple Organ Failure /Vogel J.A., Newgard C.D., Holmes J.F. [et al]// J. Am. Coll Surg. — 2016. — № 222(1). — P. 73-82.
9. Невиршеш питання надання екстреног медичног до-помоги постраждалим з тяжкою поеднаною травмою / Г.Г. Рощш, С.О. Гур 'ев, Н.М. Барамiя, В. Крилюк//Пробле-ми втськовог охорони здоров 'я. — 2012. — № 32. — С. 48-56.
10. Preventable trauma deaths: from panel review to population based-studies/ O. Chiara, S. Cimbanassi, A. Pitidis, S. Vesconi// World Journal of Emergency Surgery. — 2006. — № 1. — P. 12.
11. Epidemiology of urban trauma deaths: a comprehensive reassessment 10years later/ Cothren C.C., Moore E.E., HedegaardH.B., Meng K. // World J. Surg,. — 2(Ю7. — № 31(7). — P. 1507-1511.
12. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations/ Frith D., Goslings J.C., Gaarder C. [et al.]// Journal of Thrombosis & Haemostasis. — 2010. — № 8. — P. 1919-1925.
13. Effect of a voluntary trauma system on preventable death and inappropriate care in a ruralstate/Esposito T.J., SanddalT.L., Reynolds S.A., Sanddal N.D. // J. Trauma. — 2003. — № 54(4). — P. 663-669.
14. Minimizing Preventable Trauma Deaths in a Limited-Resource Setting: A Test-Case of a Multidisciplinary Panel Review Approach at the Komfo Anokye Teaching Hospital in Ghana / D. Yeboah, C. Mock, P. Karikari [et al.] // World J. Surg. — 2014. — № 38(7). — P. 1707-1712.
15. Медицина неотложных состояний: избранные клинические лекции/А.Н. Колесников, Г.И. Постернак, А.С. Соколов [идр.];под ред.:В.В.Никонова,А.С. Феськова,Ю.Ю.Кобе-ляцкого; Харьковская медицинская академия последипломного образования. — Т. 8: Травма в чрезвычайных и конфликтных ситуациях. — Харьков: Золотые страницы, 2015. — 349 с.
16. Практика инфузионно-трансфузионной терапии кровотечений при тяжелой огнестрельной травме: вопросы выбора препаратов и целевых конечных точек / Йовен-ко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю, Царев А.В. и др. // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 2(65). — С. 164-170.
17. Damage Control Surgery in the Era of Damage Control Resuscitation/ C.M. Lamb, P. MacGoey, A.P. Navarro, A.J. Brooks// Br. J. Anaesth. — 2014. — № 113(2). — P. 242-249.
18. A rational approach to perioperative fluid management / ChappellD., Jacob M., Hofmann-Kiefer K. [et al.]//Anesthesiology. — 2008. — № 109(4). — P. 723-740.
19. Zander R. Volume causes pressure. Cranial, thoracic, vascular and abdominal/Zander R.., Engelhard K., Werner C. // Anaesthesist. — 2009. — № 58(4). — P. 341-342.
20. Boldt J. Seven misconceptions regarding volume therapy strategies and their correction/BoldtJ.//Br. J. Anaesth. — 2009. — № 103(2). — P. 147-151.
21. Lobo D.N. Randomized clinical trial of fluid and salt restriction compared with a controlled liberal regimen in elective gastrointestinal surgery / Lobo D.N. // Br. J. Surg. — 2013. — № 100. — P. 1739-1746.
22. Горн М.М. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс/Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. — СПб. : Невский диалект, 2000. — 255 c.
23. Influence of prehospital fluid resuscitation on patients with multipleinjuriesin hemorrhagicshockinpatientsfrom theDGUtrauma registry /Bjorn Hufimann, RolfLefering, Georg Taeger et al. // J. Emerg. Trauma Shock. — 2011. — № 4. — P. 465-471.
24. Клигуненко Е.Н. Интенсивная терапия острой ги-поволемии у больных хирургического профиля / Клигуненко Е.Н. // Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. — Запорожье, 2015.
25. Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation: time for adaptation /Duke M.D., Guidry C., Guice J. [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2012. — № 73(3). — P. 674-678.
26. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries / Bickell W.H., Wall M.J, Pepe P.E. [et al.] // NEJM. - 1994. - № 331. -P. 1105-1109.
27. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated with increased mortality in elderly and non elderly trauma patients / Ley E., Clond M., Srour M. [et al.]// J. Trauma. - 2011. - № 70. - P. 398-400.
28. Aggressive early resuscitation adversely affects outcomes in adult blunt trauma patients: an analysis of the Glue Grant database / Kasotakis G., Sideris A., Yang Y [et al.]// J. Trauma Acute Care Surg. - 2013. - № 74. - P. 1215-1221.
29. The conjoint effect of reduced crystalloid administration and decreased damage-control laparotomy in the development of abdominal compartment syndrome / Joseph B., Zangbar B., Pandit V. [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2014. - № 76. -P. 457-461.
30. Diluting the benefits ofhemostatic resuscitation: a multi-institutional analysis/Duchesne J., Heaney J., Guidry C. [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. - 2013. - № 75. - P. 76-82.
31. Haemorrhage control in severely injured patients / Gruen R.L., Shreiber M., Balogh Z.J. [et al.] // Lancet. -2012. - № 380. - P. 1099-1108.
32. The ratio of blood products transfused affects mortality in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital/ Borgman M.A., Spinella P.C., Perkins J.G. [et al.]// J. Trauma. - 2007. - № 63(4). - P. 805-813.
33. Postinjury life threatening coagulopathy: is 1:1 fresh frozen plasma: packed red blood cells the answer?/ Kashuk J.L., Moore E.E., Johnson J.L. [et al.] // J. Trauma. - 2008. -№ 65(2). - P. 261-70.
34. Increased platelet: RBC ratios are associated with improved survival after massive transfusion / Holcomb J., Zarza-bal L, Michalek J. [et al.] // J. Trauma. - 2011. - № 71. -P. S318-S328.
35. The Prospective, Observational, Multicenter, Major Trauma Transfusion (PROMMTT) study / Holcomb J.B., del Junco D.J., Fox E.E. [et al.]// Arch. Surg. - 2012. - Published online 5 October 2012.
36. Holcomb J.B. Optimal trauma resuscitation with plasma as the primary resuscitative fluid: the surgeon's perspective/Holo-comb J.B, Pati S. //Hematology. - 2013. - P. 656-659.
37. Ten-year analysis of transfusion in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: increased plasma and platelet use correlates with improved survival / Pidcoke H.F., Aden J.K., Mora A.G. [et al.]// J. Trauma Acute Care Surg. -2012. - № 73. - P. S445-S452.
38. Plasma-to-red cell ratio and mechanism of injury in massively transfused combat casualties / Hardin M.O., Ritchie J.D., Aden J.K. [et al.]//Mil. Med. - 2014. - № 179. - P. 92-98.
39. A fresh frozen plasma to red blood cell transfusion ratio of 1:1 mitigates lung injury in a rat model of damage control resusci-tationfor hemorrhagic shock / Zhao J., Pan G., Wang B. [et al.]// Am. J. Emerg. Med. - 2015. - № 33(6). - P. 754-759.
40. Sihler K. C. Complications of massive transfusion / Si-hler K.C., Napolitano L.M. // Chest. - 2010. - № 137. -P. 209-220.
41. Snegovskikh D. Anesthetic management of patients with placenta accreta and resuscitation strategies for associated massive hemorrhage / Snegovskikh D., Clebone A., Norwitz E. // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2011. - № 24(3). - P. 274-281.
42. Zacharowski К. In response to Damage control resuscitation 2009/ K. Zacharowski // BMJ. - 2009. - № 338. - P. b1778.
43. Whole blood: the future of traumatic hemorrhagic shock resuscitation / Murdock A.D., Berseus O, Hervig T. [et al]. // Shock. - 2014. - № 41, S1. - P. 62-69.
44. Damage control resuscitation for patients with major trauma / J.O. Jansen, R. Thomas, M.A. Loudon, A. Brooks//BMJ. -
2009. - № 338. - P. b1778.
45. S. Cemaj. Damage Control In Trauma/ Samuel Cemaj // Omaha Trauma Symposia. - Omaha, 2012.
46. Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: an analysis of 31,154patients from the TraumaRegister DGU / Fröhlich M., Lefering R., Probst C. [et al.]// J. Trauma Acute Care Surg. - 2014. - № 76(4). - P. 921-927.
47. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения/ Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин A.B., Левченко Т.В.//Политравма. - 2015. - №1. - С. 6-15.
48. Risk factors for trauma-induced coagulopathy- and transfusion-associated multiple organ failure in severely injured trauma patients/Balvers K., Wirtz M.R., van Dieren S. [et al.]//Front. Med. (Lausanne). - 2015. - № 2. - P. 24.
49. Про затвердження стандартiв та клШчних прото-колiв надання медичног допомоги 3i спецiальностi «Хiрургiя»: Наказ МОЗ Украти № 297вiд 02.04.2010. - Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20100402_297.html
50. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери при политравме и протокол массивной гемотрансфузии/ Усенко Л.В., Царев A.B., Петров В.В., Кобеляцкий Ю.Ю. // Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа. - 2016. - Т. 2, № 1. - С. 64-75.
51. Интенсивная терапия политравмы с позиций современных международных рекомендаций / Кобеляцкий Ю.Ю., Йовенко И.А., Царев A.B. и др. // Медицина неотложных состояний. - 2013. - № 7(54). - С. 9-14.
52. Кобеляцкий Ю.Ю. Современные возможности неин-вазивного мониторинга сердечного выброса во время анестезии / Ю.Ю. Кобеляцкий // Третий британско-украинский симпозиум «21 столетие: от анестезиологии к периопераци-онной медицине». - К.., 2011.
53. Validation during exercise of a new device for cardiac output measurement using pulse wave transit time (comparison EsCCO(®) vs. Physioflow(®)) / Stalter A., Lanot N., Bridon G. [et al.] //Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). - 2016. - № 65(1). - P. 1-6.
54. Estimated continuous cardiac output based on pulse wave transit time in off-pump coronary artery bypass grafting: a comparison with transpulmonarythermodilution/Smetkin A.A., Hus-sain A., FotE.V. [et al.]// J. Clin. Monit. Comput. - 2016. -Mar 7. [Epub ahead of print]
55. Comparison of the ability of two continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output: estimated continuous cardiac output measured by modified pulse wave transit time and an arterial pulse contour-based cardiac output device / Terada T., OiwaA., Maemura Y. [etal.]//J. Clin. Monit. Comput. - 2016. -№ 30(5). - P. 621-627.
56. Зинчук B.B. Нормальная физиология. Краткий курс / Зинчук B.B., Балбатун O.A., Емельянчик Ю.М. - Минск,
2010. - 431 с.
57. СоколовB.A. Множественные и сочетанные травмы/ Соколов B.A. - М.: rSOTAP-Медиа, 2006. - 512 с.
Отримано 10.05.2017 ■
m
Клигуненко Е.Н., Криштафор Д.А., Йовенко И.А.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова», г. Днепр, Украина
Влияние качественных и количественных изменений восполнения кровопотери на проявления синдрома полиорганной недостаточности при политравме
Резюме. В работе представлены результаты анализа 53 историй болезни пострадавших с политравмой мирного и военного времени, которым проводили восполнение кровопотери по либеральной стратегии, и обследования 16 пострадавших, у которых применяли рестриктивную стратегию восполнения кровопотери. Ограничение инфузионно-трансфузионной терапии до 70 мл/кг не снизило ее противошокового эффекта и в то же время позволило уменьшить положительный водный баланс, сократить длительность
вазопpессоpнои подо^жки и искусственной вентиляции легких, уменьшить количество пневмоний и дpyгиx осложнений, избежать pезкиx колебаний гемоглобина, гемато-^ита и общего белка в 1-е сутки, снизить количество по-втсфных тpансфyзий, уменьшить летальность. Ключевые слова: политравма; кpовопотеpя; восполнение кpовопотеpи; полиоpганная недостаточность; pе-стриктивная инфузионная теpапия; либеpальная инфузи-онная теpапия; Damage Control Resuscitation
O.M. Klygunenko, D.A. Krishtafor, I.O. Yovenko
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine Municipal Institution "I.I. Mechnikov Dnipropetrovsk Regional Clinical Hospital", Dnipro, Ukraine
Influence of qualitative and quantitative changes of blood replacement on manifestations of multiple organ dysfunction syndrome in multiple trauma
Abstract. The article presents the results of retrospective study of 53 civil and battlefield multiple trauma patients who received liberal fluid therapy and prospective research of 16 multiple trauma patients who received restrictive fluid therapy. Limiting infusion to 70 ml/kg did not decrease its anti-shock properties and allowed to reduce positive fluid balance, duration of inotropic support and artificial lung
ventilation, pneumonia and other complications rate, avoid abrupt fluctuations of hemoglobin, hematocrit and common blood protein, reduce re-transfusion rate and mortality.
Keywords: multiple trauma; bleeding; replacement of blood loss; multiple organ failure; restrictive fluid therapy; liberal fluid therapy; Damage Control Resuscitation
