Формирование мотивационной сферы в профессиональной деятельности врача Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

ЛИСКУССИИ

© В.И. Витер, А.Д. Рамишвили, В.И. Неволин, 2003 УДК614.23

В.И. Витер, А.Д. Рамишвили, В.И. Неволин ФОРМИРОВАНИЕ МОТИВАЦИОННОЙ СФЕРЫ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И. Витер)

Ижевской государственной медицинской академии,

Бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник - Н.И. Неволин) Свердловской области

Одной из наиболее актуальных и сложных проблем российского здравоохранения является качество оказания медицинской помощи. К перечню важнейших факторов, определяющих его уровень, можно отнести социально-экономическое состояние отрасли и степень практического внедрения достижений медицинской науки. Вне всякого сомнения, качество медицинской деятельности действительно зависит от технической вооруженности, лабораторного и фармацевтического обеспечения, бесперебойной работы всех вспомогательных служб - показателей, являющихся производной от финансового благополучия отрасли, уровня ее финансирования [1]. При этом на официальном уровне качество оказываемой медицинской помощи общепринято непосредственно связывать именно с уровнем реализации указанных выше параметров.

Оценка же состояния отрасли в целом требует, в том числе, и учета социально-экономического статуса ее работников, а, соответственно, и их доходов (уровня заработной платы). Однако, применительно к системе здравоохранения, формально при этом непосредственно увязывать качество медицинской помощи и доходы медицинских работников не принято. Во всех официальных источниках информации два этих показателя рассматриваются изолированно друг от друга. При анализе критических ситуаций, прямо угрожающих здоровью и жизни пациентов, вызванных отсутствием необходимого уровня финансирования отрасли, первостепенное внимание уделяется вопросам не социального, а исключительно материально-технического обеспечения (отсутствия оборудования и медикаментов, отключения электроэнергии, теплоснабжения, связи, и т.п.).

При этом основа, сердцевина медицины, непосредственно представляемая деятельностью врача, состоящей в реализации его интеллектуальных, физических, и психологических ресурсов, считается чем-то естественным и самопроизвольным. Иными словами, использование кадровых, человеческих ресурсов в этом смысле в расчет не принимается. Это положение уже само по себе противоречит

как теоретическим, так и практическим представлениям об организации любого деятельностного процесса [3].

Мы намеренно используем здесь определение не "нравственные", а "психологические" ресурсы, рассматривая нравственность, как производную психической деятельности человека [2]. Такой подход обусловлен тем, что, по нашему глубокому убеждению, было бы безосновательно полностью сводить работу врача лишь к реализации его нравственного потенциала в узкопрофессиональном смысле.

Общеизвестно, что нравственность следует понимать как совокупность норм и принципов поведения, принятых в данном обществе (сообществе) в определенный период времени [6]. Соответственно, принципы нравственности можно рассматривать в роли факторов, определяющих мотивы поведения человека [2,6].

Нравственные нормы, сформировавшиеся в медицине со времен античной Греции, без сомнения можно отнести к высочайшим образцам общечеловеческой нравственности [4]. Наиболее декларируемым и известным из нравственных качеств врача является бескорыстие, т.е. не связывание своего труда с получением вознаграждения. История медицины знает множество примеров такого поведения медиков. Однако, рассматривая жизнь человека всесторонне, говоря о мотивации его поведения вообще, невозможно не учесть некоторые обстоятельства, связанные с существованием так называемого потребностного цикла [2]. Он включает в себя, в частности, такие потребности, как содержание семьи, рождение, воспитание и образование детей, обеспечение жильем, продовольствием, одеждой, обувью и аксессуарами сообразно своему социальному уровню, средствами передвижения. Кроме того, учитывая относительно высокий образовательный и культурный потенциал медицинских работников, невозможно игнорировать такие потребности, как стремление удовлетворять свои разнообразные культурные запросы, совершенствовать свои профессиональные знания и т.д. и т.п.

Конечноже, высшим уровнем подкрепления, при реализации потребностного цикла, является нравственный

уровень и не вызывает сомнений то, что врачебная профессия предъявляет ее носителю жесткие нравственные требования. Однако, как гласит один из принципов Римского права, нельзя предъявлять претензии за то, что невозможно исполнить [5].

Для более полного и обоснованного подтверждения этого положения уместно привести здесь теорию "мотивационного поля", предложенную Д.В. Колесовым [2]. Под "мотивационным полем" понимается функциональный орган высшей нервной деятельности, функцией которого является наиболее полное, насколько это в возможностях индивида, удовлетворение его потребностей. Поскольку у человека не одна, а множество потребностей, образующих динамичную и эволюционирующую сферу, в любой момент времени у него могут возникать самые разнообразные побуждения. При этом удовлетворение любой существенной потребности должно быть так увязано с удовлетворением других, чтобы не страдала ни одна из них. Поэтому следующей функцией мотивационного поля является упорядочение потребностей на всех этапах потреб-ностного цикла - от возникновения потребностного возбуждения до достижения состояния удовлетворения.

Функцией мотивационного поля является также выбор оптимального способа достижения состояния удовлетворения. При этом человек способен в каждый конкретный период времени эффективно заниматься чем-либо определенным, и лишь последовательно переключаться на другое, что справедливо и в отношении каждой из психических функций. Невозможно, например, внимательно что-либо разглядывать и внимательно к чему-либо прислушиваться. Невозможно переживать одновременно по двум различным поводам, хотя возможно попеременно, равно как невозможно думать одновременно о двух совершенно различных вещах, если только не преследовать цель найти между ними общее, но тогда это уже не две разные вещи, а части или аспекты одной, более обобщенной.

Таким образом, медицинский работник оказывается в крайне затруднительном положении. С одной стороны он имеет нравственные обязательства перед пациентами, связанные с выполнением профессиональной деятельности, нарушение которых чревато не только общественным осуждением, но и преследованием по закону. С другой стороны он имеет точно такие же нравственные обязательства перед своими близкими (семьей), связанные с обеспечением по-требностного цикла, как минимум тех, кто не в состоянии сделать это самостоятельно (детей, стариков, инвалидов, больных), а также удовлетворения своих собственных потребностей. В конечном итоге, цена этого вопроса как раз и включает в себя качество оказания медицинской помощи.

Объектами медицинской профессии являются здоровье и жизнь людей. Помогая людям, они оказывают им услуги, в понятиях морали порой неоценимые. Именно с этим обстоятельством связана основная трудность материальной компенсации за медицинский труд. В технологическом производстве все гораздо проще - рыночные понятия и государственное регулирование позволяют относительно адекватно оценивать стоимость производимого товара (услуги), в которую, естественно, включается и оплата труда всех участников производственного процесса. Общепринято при этом, что расходы на оплату труда, закладываемые конкретным производителем в стоимость его товара (услуги) должны позволять работнику полностью удовлетворять его основные потребности.

В нашей стране уровень заработной платы медицинских работников жестко регламентируется государством, или, правильнее сказать, обществом в его лице. Общеизвестно, что он абсолютно не соответствует реальным потребностям. Таким образом, возвращаясь к вопросу о мотивации деятельности и нравственных обязательствах в медицине, можно совершенно обоснованно говорить о том, что свои обязательства перед пациентами медицинские работники должны исполнять на фоне заведомо неисполнимых обязательств перед членами семьи и самими собой. Совершенно очевидно, что мотивационное пространство оказывается при этом разорванным. На это накладывается еще одно несоответствие между объективным статусом (включая экономическую и нравственную составляющие) медицинской помощи и полным отсутствием его адекватной внешней оценки.

По нашему мнению такая ситуация может быть охарактеризована, как отчуждение, понимаемое, как ослабление и разрыв естественных, должных, внутренне присущих и необходимых связей между предметами и явлениями [2]. В данном случае отчуждение происходит между человеком - медицинским работником и продуктом его труда -здоровьем и жизнью пациента.

Поскольку потребности реально существуют и требуют своего удовлетворения, медицинские работники в сложившихся условиях отчуждения, оказываются предоставленными самим себе. И они либо вынужденно попадают в депрессивное состояние, не имея возможности достигать жизненно необходимого, либо изыскивают варианты, позволяющие удовлетворять их потребности.

Существует два наиболее известных варианта поиска путей выхода из ситуации. Первый вариант можно условно разбить на следующие этапы:

- четкое определение реальных материальных потребностей для оказания своевременной и качественной медицинской помощи;

- вычисление разницы между реальным уровнем финансирования и реальными потребностями;

- определение размера средств, идущих на оплату труда медицинского персонала и включение его в виде соответствующей доли в указанную выше разницу;

- выбор возможного в данном месте в данное время пути начисления определенной выше суммы с конечного потребителя (прямая коммерциализация медицинской помощи - введение платных услуг; создание системы или "псевдосистемы" добровольного медицинского страхования).

Второй вариант состоит в том, что медицинские работники неформально определяют и устанавливают свои отношения с пациентами, предварительно договариваясь с ними о размере вознаграждения за свой труд. Данный вариант вызывает серьезные вопросы нравственного и правового характера.

Возникают следующие этические вопросы:

- не каждый пациент в состоянии удовлетворить финансовые интересы врача;

- не каждый врач способен неформально договариваться с пациентом о получении вознаграждения.

Юридические вопросы:

- нарушение налогового законодательства;

- нарушение Уголовного кодекса РФ (ст. 290 Получение взятки, ст. 163 Вымогательство).

Интересным, на наш взгляд, выглядит анализ ст. 163 УК РФ Вымогательство. В части 1 статьи 163 УК под вымога-

тельством, в частности, понимается требование передачи чужого имущества или права на имущество или совершения других действий имущественного характера под угрозой применения насилия. В постатейном Комментарии к Уголовному кодексу РФ 1996 г. [7] указывается, что объективные признаки вымогательства слагаются из двух самостоятельных действий - предъявления имущественного требования и заявления угрозы причинить определенный вред. Действительно, врач, самостоятельно (неформально) предлагающий пациенту условия, на которых ему может быть оказана помощь, тем самым ставит под сомнение как качество оказываемой им помощи, так и, порой, саму возможность ее оказания. При этом неизбежно возникает вопрос о возможности причинения вреда здоровью пациента, что в свою очередь регламентируется ст.ст. 115,112 и 111 УК РФ. Таким образом, не будет преувеличением то, что предлагая условия оказания медицинской помощи медицинский работник формально нарушает уголовное законодательство. Достаточным основанием для привлечения к уголовной ответственности при этом может являться доказательство факта предложения, поступившего пациенту от врача, что само по себе вполне возможно и легко осуществимо технически.

Врачу, посчитавшему для себя возможным прямое взимание материальных ценностей с больных, остается вариант, при котором привлечь его к уголовной ответственности представляется затруднительным. Для этого он не должен ставить пациенту никаких условий в устной форме (не говоря уже о письменной). Действия медицинского работника должны создать у пациента самостоятельное понимание того, что до момента, пока не будут урегулированы его материальные отношения с врачом, ему на получение действенной медицинской помощи рассчитывать не стоит. В этой ситуации объективно вменить вра-

чу нарушение законодательства невозможно. Попытки анализа медицинской документации с этой целью бесперспективны, поскольку врач, действуя умышленно, имеет возможность качественного ее ведения. Конечно же, реализация данного пути требует соблюдения условий: либо монопольное владение той или иной медицинской специальностью, либо возможность оказания заведомо более качественной медицинской помощи.

Совершенно очевидно, что поступающие таким образом медики, грубейшим образом нарушают нравственные и правовые нормы, однако представленный выше анализ показывает, что однозначное осуждение данного явления, ставшего, либо становящегося, массовым и распространяющимся на всю систему здравоохранения проблематично. Трудность связана с тем, что действительные причины явления лежат в закрепленной силой государства системе оценки медицинской деятельности. Она не обеспечивает удовлетворение жизненного потребностного цикла человека, и как следствие, разрушает и негативно трансформирует мотивационное пространство его деятельности. Интересно то, что в сложившихся условиях предъявление юридических претензий материального и морального характера к качеству оказания медицинской помощи, по большому счету, наталкивается на туже проблему. Иными словами, если общество хочет рассчитывать на систему здравоохранения, адекватную его потребностям, ему необходимо предварительно должным образом ее организовать.

Таким образом одним из наиболее действенных путей повышения качества оказания медицинской помощи, снижения уровня криминализации медицины и оздоровления нравственного климата может являться решение проблемы достаточного удовлетворения потребностей медицинского персонала и с восстановлением, посредством этого, мотивационной сферы.

Литература:

1. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. - М.: Книга-сервис, 2002. - 352 с.

2. Колесов Д.В. Эволюция психики и природа наркотизма. - М.: Педагогика, 1991. - 312 с.

3. Мескон М.Х., Хедоури Ф. Основы менеджмента. - М.: Дело, 1994.

4. Этика и общая медицина / Пер. с древнегреч. В.И. Руднева; под ред. С.Ю. Трохачева. - СПб.: Азбука, 2001. - 352 с.

5. Смирнов А.В. Состязательный процесс. - СПб.: Альфа, 2001. - 320 с.].

6. Фромм Э. Психоанализ и этика. - М.: Республика, 1993. - 415 с.

7. Постатейный Комментарий к Уголовному кодексу РФ 1996 г. - СПС КонсультантПлюс. - 2003.