CC BY
177
ЛИСКУССИИ
© А.Д. Рамишвили, В.И. Витер, Н.И. Неволин, 2003 УДК 614.251+614.253
А.Д. Рамишвили, В.И. Витер, Н.И. Неволин СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЭТИКИ И ПРАВАВ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И.Витер)
Ижевской государственной медицинской академии Свердловское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. бюро - Н.И.Неволин)
Неотъемлемой стороной духовной жизни людей является мораль, выражающаяся в нормах общественного мнения, постулатах религии, произведениях художественной литературы и т.д. В историческом аспекте мораль, выражающие ее обычаи, несомненно, предшествуют праву, однако по мере становления последнего соотношение постепенно выравнивалось и, к настоящему времени, можно уверенно говорить об определенном, достигнутом между ними динамическом равновесии. Современное государство в известной мере способно поддерживать его посредством последовательного и твердого соблюдения норм права и обеспечения возможности их трансформации под давлением внешних для права факторов, основным из ко-торыхявляется нравственность. Таким образом, мораль и право оказываются тесно взаимосвязанными, глубоко взаимопроникающими областями духовной жизни общества.
Качество восприятия правовых норм, а, следовательно, эффективность их действия, исполнение, во многом обусловливаются тем, насколько они соответствуют требованиям морали. Чтобы правовые нормы работали, они, по крайней мере, не должны в значительной степени противоречить господствующим в обществе нравственным представлениям. Вообще, судебные, иные правоприменительные органы активно обращаются при определении юридических мер к моральным нормам, например чтобы правильно понять такие встречающиеся в правовых актах термины, как "оскорбление чести и достоинства", "мо-
о _ /"И II _ II II II II _ II
ральный ущерб", "дерзость", "цинизм", "надругательство" и т.д. Некоторые правовые нормы непосредственно закрепляют моральные нормы, усиливая их юридическими санкциями. К ним относятся многие нормы уголовного права и иные нормы, запрещающие совершать вредные для общества и человека действия.
В области здравоохранения интеграция нравственных норм в правовую систему должна быть наиболее выраженной. В случаях несоответствия между ними общество оказывается вовлеченным в остро негативный процесс разрушения его основ в результате откровенной дегуманизации отношений в одной из самых гуманных областей его жизни.
Вполне естественно, что этические нормы в медицине претерпевали изменения, обусловленные развитием, как общественных отношений, так и самой отрасли. Но при этом их сущность, филантропическая направленность, гуманистическая основа, на протяжении более чем двух прошедших тысячелетий, практически не изменились.
История медицины подробно отражает путь, пройденный профессиональной этикой, выделяя отдельные этапы ее развития. При этом каждый из этапов имеет соответствующую характеристику, отражающую те или иные черты. Весь свод моральных правил можно условно разделить на несколько групп, каждая из которых определяет специфический спектр отношений, существующих в медицине. Одна из таких групп распространяет свое влияние на отношения, связанные с вознаграждением за оказание медицинской помощи.
Вообще, проблема вознаграждения в медицине является одной из наиболее сложных этических проблем, что объясняется ее выраженной субъективностью и отсутствием действенных, эффективных вариантов внеэтичес-кого (формального) контроля.
Уже в античности мы можем наблюдать два диаметрально противоположных подхода к указанной проблеме, существующих в медицинской среде [4]. Первый из них свидетельствует об особом пристрастии врачей к деньгам. Эта неблаговидная черта нашла свое отражение в произведениях искусства - греческих комедиях, где врачи вообще ставятся в один ряд с гадателями, франтами и прочими праздными бездельниками. При этом античная история знает множество примеров бескорыстного служения людям, когда врачи отказывались от вознаграждения. Следует указать, однако, на то, что античные врачи получали плату за свою работу. Прежде всего, те, кто нанимались на службу полисами. Плата могла предоставляться и самими пациентами, либо на их собственное усмотрение, либо в объеме, назначенном врачом.
Процесс взимания платы непосредственно с граждан не был обусловлен формальностями и определялся исключительно обычными или же этическими правилами [4]. К
примеру, в "Наставлениях" Гиппократовского корпуса сказано следующее: "Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении... ты... наведешь больного на мысль, что если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относится к нему. Об установлении вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности".
Гален, по его собственному свидетельству, часто отказывался от платы, но порой принимал ее, в том числе и в достаточно крупных размерах. Он называл это "свободным доходом" (quaestus liberalis). Синонимом к этому понятию может служить термин "почетный дар" (honorarium) [4].
Такое неоднозначное положение было обусловлено, отчасти, сложным социальным составом врачебной корпорации, включавшей в себя как людей знатных и богатых, так и людей простых, не обеспеченных состоянием. Кроме того, сильны были религиозные представления, требовавшие от врача соблюдения ряда религиозно-этических норм, постулировавших бескорыстие врача. Еще в IX веке в одной из византийских рукописей присутствует следующая фраза: "Если пациент богат, пусть будет соответствующая выгода, если беден - любая награда достаточна для тебя" [4].
С течением времени на смену религиозному приходит экономико-правовой принцип регулирования врачебной деятельности. Эта трансформация имеет под собой, прежде всего, социально-экономическое обоснование. К Средним векам в Европе медицинская среда была представлена людьми отнюдь не знатного происхождения, доходы которых полностью определялись их профессиональной деятельностью. Ярким подтверждением радикального изменения подхода к проблеме вознаграждения в медицине служит медицинский и литературный памятник - знаменитый "Салернский кодекс здоровья".
Опираясь на него можно говорить о том, что на длительное время в медицине вопрос о вознаграждении был решен вполне однозначно - оказание помощи находилось в прямой зависимости от непосредственной оплаты труда врача пациентом. Исключения из этого правила лишь подтверждали его.
Дальнейшие изменения общественных отношений, сопровождающиеся социализацией общества, усложнением его структуры, не оставили без изменений и исследуемую нами проблему. Французская революция, явившаяся грандиозным выражением накопившихся в обществе потребностей в переменах, дала выход множеству разнообразных идей устройства жизни. Что касается медицины, то один из прожектеров начала революции - Сабаро де Л'А-верньер - выразил следующую точку зрения: "Душа не должна рассматриваться отдельно от одушевленного тела, и если верховные служители священного престола почитаются и чувствуют со стороны государства надлежащее уважение, необходимо, чтобы те, кто занимается вашим здоровьем, также получали содержание, достаточное для того, чтобы быть сытым и оказывать вам помощь. Они - ангелы-хранители целостности ваших способностей и ваших чувств". Из этого следовало, что врачу не нужно будет более требовать гонорара у тех, кого он лечит; помощь боль-
ным будет бесплатной и обязательной - народ обеспечит это как одну из своих священных задач, а врач при этом не более чем инструмент [3].
Эта идея, высказанная в конце XVIII века, оказалась весьма плодотворной. На сегодняшний день в каждой стране мира есть системы государственного и муниципального здравоохранения, обеспечиваемые налоговыми поступлениями. Подразумевается, что врач, работающий за счет средств налогоплательщиков, получает доходы достаточные, чтобы не быть заинтересованным в получении гонораров от своих пациентов. В такой системе отношений заключен глубокий смысл, состоящий как в поддержании социальной справедливости, так и в реализации права человека на здоровье и жизнь.
В Российской Федерации абсолютно доминируют именно государственная и муниципальная системы здравоохранения, находящиеся на содержании у налогоплательщиков. Следуя принципу, заложенному в эту форму организации медицинской деятельности, доходы врача должны быть достаточными для того, чтобы, не задумываясь о дополнительном заработке, свободно заниматься своей работой. Однако, реальный уровень официальных доходов медицинского персонала, занимающегося лечебной деятельностью, в течение последних 10-15 лет остается крайне низким. Некоторые последствия этого тягостного явления были проанализированы нами ранее в работе "Формирование мотивационной сферы в профессиональной деятельности врача" [1]. Очевидно, что бедственное положение здравоохранения способствует проявлению различных негативных тенденций.
Одна из них связана с развитием в Российской Федерации т.н. "псевдостраховых" "карманных" медицинских компаний в области добровольного страхования [2]. Речь идет о подмене страховой деятельности посреднической. Страховая компания должна страховать риски - то, что не может быть известно заранее. Поводом для выплаты страхового обеспечения служит наступление страхового случая. Однако, когда страховая компания привязана к конкретному медицинскому учреждению и конкретным заболеваниям, она сразу превращается из страховой в посредническую. Легализация этого процесса обеспечивается правовыми дефектами. Так, в Законе РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" ст. 4 гласит: "Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования".
В соответствии с теорией страховая компания не должна заниматься вопросами организации и финансирования медицинской помощи - она должна оплачивать страховые случаи по мере их возникновения - где бы и при каких бы обстоятельствах они бы не произошли. В противном случае, ни о каких рисках страховой организации речь не идет - она просто начисляет свой процент на стоимость услуги медицинской организации. Единственная задача, остающаяся для подобной страховой компании -это привлечение клиентов в "свои" медицинские учреждения, использование налоговых льгот и любые финансовые операции с деньгами клиентов. Доходит до того, что
администрации "базовых" медицинских учреждений принуждают медицинский персонал заниматься привлечением клиентов в "свою" "страховую" фирму. Это явление, превращая врача даже не в рекламного, а в страхового агента, подрывает гуманистические принципы медицинской профессии и вносит антагонизм в отношения медиков и больных. Положение медицинского работника усугубляется еще и тем, что работа по привлечению клиентов может быть его единственной возможностью повысить свои доходы, находящиеся ниже черты прожиточного минимума.
Кроме того, согласно ст. 15 вышеуказанного закона гражданин оказывается ограничен в праве выбора, как медицинской, так и страховой организации, поскольку закон гласит следующее: "Страховая медицинская организация обязана: ... - заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;
- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями".
Это происходит потому, что каждая страховая компания работает только с теми медицинскими учреждениями, с которыми у нее есть договор, а все услуги последнего и условия их предоставления перекочевывают в услуги страховой компании, что и превращает ее, по существу, в посредническую организацию. В результате, как утверждает "Лига пациентов", риски потери здоровья и риски затрат на медицинскую помощь в России фактически не стра-
хуются, а посредническая деятельность в сфере здравоохранения называется "страхованием".
На это накладывается естественная корпоративность, обусловленная общими финансовыми интересами, автоматически возникающая между клиникой и страховой организацией, не позволяющая надеяться даже на саму возможность контроля за качеством медицинской помощи.
По нашему мнению этические аспекты проблемы организации медицинского страхования в России, столь детально освещенной "Лигой пациентов", вполне однозначны. Мы наблюдаем при этом грубое нарушение основных принципов оказания медицинской помощи, таких как:
- права человека на здоровье и жизнь;
- соблюдение социальной справедливости;
- право выбора;
- разрушение образа врача, как лица, безусловно стремящегося оказать помощь;
- потеря одного из самых действенных механизмов контроля качества оказываемой помощи.
Поскольку нормы права по сути своей являются продолжением нравственных, этических норм, мы полагаем, что будет вполне целесообразным, опираясь, прежде всего, на этическую оценку исследуемой проблемы, трансформировать Закон "О медицинском страховании граждан в РФ", в соответствии с рекомендациями "Лиги пациентов", изъяв из него все положения, связывающие между собой страховые и медицинские организации, а также разработать меры, препятствующие возникновению любых предварительных договоренностей между ними.
Литература:
1. ВитерВ.И, Рамишвили А.Д., НеволинВ.И. Формирование мотивационной сферы в профессиональной деятельности врача//Проблемы экспертизы в медицине. - Ижевск: Экспертиза, 2003. - №2. - С.
2. Права пациента - врачу. Лига защиты пациентов. - М., 2002.
3. Фуко М. Рождение клиники. М.: Смысл, 1998. - 310 с.
4. Этика и общая медицина/ Пер. с древнегреч. В.И. Руднева; под ред. С.Ю. Трохачева. - СПб.: Азбука, 2001. - 352 с.
