CC BY
96
26. McKee A.C., Cairns N.J., Dickson D.W et at. The first NINDS/NIBIB consensus meeting to define neuropathological criteria for the diagnosis of chronic traumatic encephalopathy // Acta Neuropathol. - 2016. - Vol. 131, № 1. - P. 75-86.
27. McKee A.C., Cantu R.C., Nowinski C.J. et at. Chronic traumatic encephalopathy in athletes: progressive tauopathy after repetitive head injury // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2009. - Vol. 68, № 7. - P. 709-735.
28. McKee A.C., Daneshvar D.H., Alvarez V.E., Stein T.D. The neuropathology of sport //Acta Neuropathol. - 2014. - Vol. 127, № 1. - P. 2951.
29. McKee A.C., Gavett B.E., Stern R.A. et al TDP-43 proteinopathy and motor neuron di.sea.se in chronic traumatic encephalopathy // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2010. - Vol. 69, № 9. - P. 918-929.
30. McKee A.C., Robinson M.E. Military-related traumatic brain injury and neurodegeneration //Alzheimers Dement. - 2014. - Vol. 10 (3 Suppl.). - P. S242-S253.
31. McKee A.C., Stein T.D., Kiernan P.T., Alvarez VE. The neuropathology of chronic traumatic encephalopathy //Brain Pathol. - 2015. - Vol. 25, № 3. - P. 350-364.
32. McKee A.C., Stern R.A., Nowinski C.J. et al. The spectrum of disease in chronic traumatic encephalopathy // Brain. - 2013. - Vol. 136 (Pt 1). - P. 43-64.
33. Mez J., Solomon T.M., Daneshvar D.H. et al Assessing clinicopathological correlation in chronic traumatic encephalopathy: rationale and methods for the UNITE study // Alzheimers Res. Ther. - 2015. - Vol. 7, № 1. - P. 62.
34. Millspaugh J.A. Dementia Pugilistica // U.S. Nav. Med. Bull. - 1937. - Vol. 35. - P. 297-303.
35. Ojo J.O., Mouzon B., Greenberg M.B. et al. Repetitive mild traumatic brain injury augments taupathology and glial activation in aged hTau mice // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2013. - Vol. 72, № 2. - P. 137-151.
36. Omalu B., Bailes J., Hamilton R.L. et al. Emerging histomorphologic phenotypes of chronic traumatic encephalopathy in American athletes // Neurosurgery. - 2011. - Vol. 69, № 1. - P. 173-183.
37. Omalu B.I., Bailes J., Hammers J.L., Fitzsimmons R.P. Chronic traumatic encephalopathy, suicides andparasuicides in professional American athletes: the role of the forensic pathologist //Am. J. Forensic Med. Pathol. - 2010. - Vol. 31, № 2. - P. 130-132.
38. Omalu B.I., DeKosky S.T., Minster R.L. et al. Chronic traumatic encephalopathy in a National Football League player // Neurosurgery. - 2005. - Vol. 57, № 1. - P. 128-134.
39. Ramage S.N., Anthony I.C., Carnie F.W. et al. Hyperphosphorylated tau and amyloid precursor protein deposition is increased in the brains of young drug abusers // Neuropathol. Appl. Neurobiol. - 2005. - Vol. 31, № 4. - P. 439-448.
40. Roberts G.W., Allsop D., Bruton C. The occult aftermath ofboxing //J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1990. - Vol. 53, № 5. - P. 373-378.
41. Sendek A., Fuller H.R., Hayre N.R. et al. Simulated cytoskeletal collapse via tau degradation //PLoS One. - 2014. - Vol. 9, № 8. - P. e104965.
42. Stein T.D., Alvarez VE., McKee A.C. Chronic traumatic encephalopathy: a spectrum of neuropathological changes following repetitive brain trauma in athletes and military personnel //Alzheimers Res. Ther. - 2014. - Vol. 6, № 1. - P. 4.
43. Stein T.D., Alvarez VE., McKee A.C. Concussion in Chronic Traumatic Encephalopathy //Curr. Pain Headache Rep. - 2015. - Vol. 19, № 10. - P. 47.
44. Sundman M., Doraiswamy P.M., Morey RA. Neuroimaging assessment of early and late neurobiological sequelae of traumatic brain injury: implications for CTE // Front. Neurosci. - 2015. - Vol. 9. - P. 334.
45. Tartaglia M.C., Hazrati L.N., Davis K.D. et al Chronic traumatic encephalopathy and other neurodegenerative proteinopathies // Front. Hum. Neurosci. - 2014. - Vol. 8. - P. 30.
46. Trojanowski J.Q., Newman P.D., Hill W.D., Lee VM. Human olfactory epithelium in normal aging, Alzheimer's disease, and other neurodegenerative disorders // J. Comp. Neurol. - 1991. - Vol. 310, № 3. - P. 365-376.
47. Turner R.C., Lucke-Wold B.P., Logsdon A.F. et al Modeling Chronic Traumatic Encephalopathy: The Way Forwardfor Future Discovery //Front. Neurol. - 2015. - Vol. 6. - P. 223.
48. YangZ., Lin F., Robertson C.S., Wang K.K. Dual vulnerability of TDP-43 to calpain and caspase-3 proteolysis after neurotoxic conditions and traumatic brain injury // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 2014. - Vol. 34, № 9. - P. 1444-1452.
© А.С. Димов, 2016 УДК 340.6
А.С. Димов
СТАТУС ВРАЧА: ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА, КРИТИКА И ПРЕДЛОЖЕНИЯ НА ОСНОВАНИИ ОПЫТА ХХ ВЕКА
Кафедра госпитальной терапии (зав. кафедрой - проф. Н.И. Максимов) ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ РФ На основании анализа большого количества литературных данных автор демонстрирует современные тенденции развития общества в плане отношения его к врачу и проблемы взаимодействия врача с пациентом. Ключевые слова: общество, статус врача, пациент, взаимодействие.
THE STATUS OF THE DOCTOR: THE THEORY AND PRACTICE, CRITICISM AND OFFERS BASED ON XX-th CENTURY EXPERIENCE A.S. Dimov
Based on the analysis of a considerable quantity of literary data the author shows modern lines of development of a society in respect of its relation to the doctor and problems of interaction of the doctor with the patient. Key words: a society, the status of the doctor, the patient, interaction.
Одной из задач медицины и её раздела - социологии медицины является оценка ориентации врача как социальной фигуры в социуме, что сформулировано как статус врача и его социальная роль (Решетников А.В., 2007, 2013). В этой проблеме сложился ряд противоречий,
которые в целом можно рассматривать как диссоциацию её методологических и прикладных аспектов. С одной стороны, в социологии медицины «ощущается нехватка теоретических концепций» (Решетников А.В., 2012), а с другой - в здравоохранении накоплен значительный
объем социологической информации, не имеющий достаточного научного осмысления (Татарников М.И., 2013), и потому нет выхода к применению его на практике. В связи с этим, естественно, следует максимально аккумулировать, обобщить и систематизировать прежний опыт (как минимум минувшего столетия) вне зависимости от того признавался он в свое время или отвергался.
ЧАСТЬ I. О методологии и методиках познания статуса врача до становления социологии медицины.
1. Некоторые методологические дефекты в оценке врача и его деятельности.
Общество (в том числе медицинское), как и государство, воспринимают врача как центральную фигуру в медицине, призванную (и обязанную!) защитить и сохранить здоровье населения. И при этом, давно отмеченная и очевидная тенденция, возрастания ценности здоровья в обществе (Писарев Д.И., 1963; Изуткин А.М., 1978), не привела к аналогичному возрастанию ценности медицинских работников, интеллектуальные и психологические затраты которых несравнимы с другими профессиями (Иванюшкин А.Я., 1990; Повзун С.А., 2006), что видно по недостаточной оценке их труда государством (Витер В.И. с соавт., 2003). Вполне естественно, если нет понимания значимости второго, следовательно, не будет и первого.
В медицинской науке, напротив, центральное место отведено больному (и его страданиям). Изучение социально-психологических аспектов личности больных в той или иной мере проводится, и в этом плане имеются практические и теоретические достижения медицины. Напротив, изучению врача как диалектического и социального (!) антипода пациента, как и в советский период, что показал специальный обзор (Куценко Г.И., 1983), так и в настоящее время, до сих пор не уделяется должного внимания.
До официального признания социологии медицины в нашей стране (Решетников А.В., 2012) различные исследователи чаще косвенно (вынуждено, под воздействием фактов) касались тех или моментов в понимании врача как социальной единицы. Однако системного (и структурного) представления о нем, по-видимому, до сих пор не сложилось.
В этом направлении наиболее чаще упоминались системы отношений: врач и больной, врач и общество, врач и коллеги (Лещинский Л.А., 1989; Решетников А.В., 2007 и др.). В частности, на нашей кафедре была предложена классификация по критерию профессиональных контактов врача. А именно. 1. Врач и больной (моральные вопросы взаимоотношения и взаимодействия). 2. Врач и общество, государство, право, закон. 3. Врач и другие врачи, врач и медицинский коллектив. 4. Врач и микросоциальная среда больного, его окружение (родственники, сотрудники, соседи и др.). 5. Врач и его отношение к самому себе. По нашему мнению, значение последнего раздела (и ранее, и сейчас) недооценивается в то время, как отношение врача к самому себе как личности, профессионалу, к своей работе в значительной мере определяет его поведенческую линию (Писарев Д.И., 1963). Подобное исследование («интроспекционного» характера) нами было проведено ещё в советский период (Димов А.С. с соавт., 1988), а в настоящее время это приобрело несколько модный и распространенный тип наблюдения, понимаемый как «качество жизни» объекта, чаще больного, а иногда и врача.
В современных публикациях структуризация статуса врача производится неоднозначно. Так, его составляющими, применительно к системе ОМС, обозначаются
следующие: экономические, профессионально-должностные, социально-психологические и престижность (Решетников А.В., 2013). По иным граням она представлена как: профессиональная культура, профессиональные качества, мыслительная деятельность, общая культура и общечеловеческие качества (Сокол А.Ф., 2014). Заметим, что такого рода частные подходы не позволяют дать целостное и унифицированное представление о структуре статуса врача.
2. О донаучности прежних (досоциологических) знаний о враче.
За всю историю медицины знания о враче, его роль и задачи в обществе, во многом (и даже избыточно) отражались в литературе по деонтологии. С середины XIX века по 1983 г. имелось 1800 публикаций такого рода (Иванюшкин А.Я., 1990). По проблеме «врач и больной» на русском языке опубликовано более 2000 работ, а в Национальной библиотеке США только за 3 (1996-1999) года появилось 8488 источника, посвященных этому вопросу (Эльштейн Н.В., 1990, 2000). Деонтология, которую иногда считают мифологией (7есЬеше1з1ег К., 1972), безусловно, - область знания, но является ли она научной?
Во-первых, наука отличается от иной области знаний (искусства, этики, религии и т.д.) тем, что имеет не только свой объект исследования, но и свои методы, свои практические итоги (причем воспроизводимые) и теоретические достижения (Энциклопедический словарь по культурологии, 1979).
Хорошо известно, что наука - это определённая деятельность людей, направленная на получение (производство) и/или приращение знаний (Философский энциклопедический словарь, 1983; Степин В.С. с соавт., 1995). К сожалению, при увеличении числа проблем в деонтологии, обнаруживается отсутствие развития знаний (научной новизны) в этой области, что привело к её стагнации и поиска выхода, выразившегося, в частности, в появлении биоэтики (Юдин Б.Г., 1998). По содержанию деонтология представляет собой муссирование и «пережёвывание» общеизвестных и ставших тривиальными истин, суть которых сводится почти к библейской догме: люби больного, как своего ближнего и т.д. и очень нередко является компиляцией с различными авторскими вариациями далеко не конструктивного характера, либо просто повторяемостью (если не копируемостью) их содержания. В подавляющем большинстве, изученных нами работ, в том числе крупных (например: Билибина А.Ф., 1980; Петровского Б.В., 1988; Лещинского Л.А., 1989; Акопова В.И., 1994 и др.), основным лейтмотивом, а зачастую, рефреном каждого тезиса (иногда и каждого абзаца) было: «врач не имеет права..., врач должен..., врач обязан..., врачу необходимо..., от врача требуется.». При этом стиль изложения был нередко декларативным, назидательным, с преобладанием сентенций и т.д., а иногда и патетическим (Димов А.С., 2008). В целом можно констатировать, что целью и доминирующим способом функционирования деонтологии является просветительство, в котором преобладают две крайности - декларативный абстракционизм и феменологический эмпиризм (Димов А.С., 2008).
Во-вторых, наука это есть система достоверных знаний, которые в отличие от ненаучных знаний могут быть доказаны и перепроверены. Для науки нужны не просто иллюстративный набор несистематизированных фактов, но и убедительные доказательства их взаимосвязи. Наука результативна там, где развита количественная сторона дела. Однако статистических исследований в работах по деонтологии не существует.
При всем значении роли деонтологии ее научный потенциал ограничивался субъективной оценкой авторов конкретных, чаще сугубо профессиональных, и реже общесоциальных сторон жизни врача, где все характеристики врача акцентуируются и «монополизируются» как специальные и специфические.
3. Об основах систематизации прежних знаний, характеризующих профессиональную сторону личности врача, о частных («специфических»?) параметрах статуса врача.
Сущность врача как профессионала представляет собой структуру исключительно социального содержания. Если социология наука, то в ней должна присутствовать системность, по крайней мере, должно иметь место классифицирование, градация проблем и явлений, в частности социальных качеств врача, как идеальных (соответствующих его статусу), так и реальных. До сих пор таких элементов этого явления приводилось и приводится чрезвычайно много, но их понимание и интерпретация достаточно произвольны, порой они привносят в образ врача эпический, метафорический, фольклорный акцент, приводя его к идеализации и одностороннему представлению. Безусловно, все его характеристики (моральные, этические, культурологические, правовые и т.д.), как бы они не оценивались, носят несомненный социологический смысл. Поэтому все эти элементы, установленные на прежних этапах познания, не следует отбрасывать, а по закону «отрицания», они подлежат «снятию», т.е. усвоению.
По свидетельству многих авторов, характер врача и его психоэмоциональное состояние играет не меньшую роль, чем все остальные моменты в его врачебной деятельности, нередко являясь источником её дефектов (Брусиловский Н.Е. с соавт., 1930; Бенедиктов И.И., 1977; Эльштейн Н.В, 2005; Изуткин А.М. с соавт., 1983; Hegglin R., 1961).
По нашему анализу (Димов А.С., 2010) ряда монографий и специальных публикаций последнего столетия ведущих специалистов в области познания личности врача при обобщении их данных, обнаружилось, что практически во всех работах (в том числе Громова А.П., 1976; Изуткина А.М. с соавт., 1978, 1983; Билибина А.Ф., 1981; Комарова Ф.И. с соавт., 1988; Петровского Б.В., 1988; Лещинского Л.А., 1989; Петленко В.П. с соавт., 1989; Эльштейна Н.В., 2000; Шамова И.А., 2005; Решетникова А.В., 2006; Акопова В.И. с соавт., 2006; Arneth I., 1971 и др.), в основном (и чаще всего) указывалось на должность иметь врачу следующие качества: психологическую совместимость с пациентом, доброту, внимательность, порядочность, гуманизм (человеколюбие), великодушие и доброжелательность, благородство и внимание, профессионально углубленное чувство долга, потребность к самоусовершенствованию, благожелательность, отзывчивость, сострадание, правдивость, спокойствие, уверенность, целомудрие, воображение, вдохновение, импровизацию, интуицию, чуткость, терпимость, сочувствие, милосердие, самоотверженность, стойкость, терпение, трудолюбие, мягкость, наблюдательность, ответственность, выносливость, смелость, оптимизм, предупредительность, бескорыстие, обаятельность, добродушие, решительность, настойчивость, заботливость. Врач должен быть образцом самообладания и профессионального долга, твердости в своих суждениях, смелости, решительности, иметь быстроту и аккуратность в своих действиях, мыслящим, организатором, воспитателем, творческим, дипломатом, владеть словом, независимым в своем мнении; обладать
рациональным оптимизмом и умеренным юмором, психологической и психотерапевтической культурой, долгом (обязательностью), уважительностью и заинтересованностью к больному, профессиональным ростом и т.д., а также быть личностью, извиняющейся и поднимающей настроение больному (Матвеев В.Ф., 1989). Цитируется и Гиппократ с его заповедью к врачам: «.презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами.» (Бошняков Д.М., 1983). Последнее хотелось бы отметить особенно. Е.И. Чазов полагал, что во врачевании «немалую роль играют характерологические особенности, быстрота реакции, вдумчивость, способность к обобщению, сопоставлению» (Чазов Е.И., 2009).
Как видно, это были оценки позитивные и, вполне возможно, даже реальные. Однако, диалектически, следует допускать возможность и противоположных характеристик врача. Так, при анализе диагностических ошибок (чаще патологами и судебными медиками) находились: бедность интуиции (Давыдовский И.В., 1928; Билибин А.Ф. с соавт., 1973 и др.), отсутствие вдохновения (Дробнер Л.И., 1938), мышление без ассоциаций или недисциплинированное (Мастбаум М.И., 1940; Зальмунин В.С., 1951 и др.), невнимательность (Пытель А.Я. с соавт., 1972; Коморовский Ю.Т., 1979; Забусов Ю.Г., 1973 и др.), поспешность (Рейнберг Г.А., 1951 и др.), медлительность, утомляемость, забывчивость (Franke H., 1977), невежество (Шварц М.С., 1935; Эдель Ю.П., 1957 и др.), незнание (Эпштейн Т.Д., 1935; Hegglin R.1961; Эльштейн Н.В., 1975 и др.), отсутствие опыта (Громов А.П., 1976; Probst J. et al., 1969 и др.), небрежность (Каган М.И. с соавт., 1964; Акопов В.И., 2004 и др.), склонность к оптимизму или пессимизму (Franke H., 1977), себялюбие, тщеславие (Hegglin R.1961), нерешительность, неуверенность в себе, страх за свою судьбу и авторитет, самоуверенность, заносчивость, вера в свою непогрешимость (Краковский Н.И. с соавт., 1959; Громов А.П., 1976; Рокицкий М.Р., 1978 и др.).
Применительно к вопросу о систематизации качеств врача, нам больше импонирует классификация личности А.В. Петровского (1971). Он разделял эти свойства на эндопсихические (бедность интуиции, мышление без ассоциаций, недисциплинированность мышления, внушаемость, неуравновешенность, медлительность мышления, рассеянность и т.д.) и экзопсихические, которые можно условно подразделить на специфические или условно профессиональные (невежество, незнание, «узкий» подход врача-специалиста и т.д.) и неспецифические или условно-непрофессиональные (халатность, недобросовестность, небрежность, безответственность, нерешительность, самоуверенность, перестраховка и т.д.). Однако это не отражает весь спектр качеств врача.
4. О методологических проблемах и дефектах методики познания, отражающих личностные элементы (качества) статуса врача.
4.1. О методологических проблемах. Анализ спектра врачебных качеств, приведенных выше, скорее всего, неполон, так как основан лишь на части литературы по данному вопросу. Несмотря на это, отметим ряд недостатков имеющегося опыта по пониманию статуса врача.
1. Все это многообразие черт врача, отражает преимущественно идеализированные элементы, а эта идеализация, поскольку она абсолютизируется, граничит с утопичностью. В реальной практике (по закону диалектической логики) встречаются и противоположные по
содержанию качества врача, что, как было показано выше, чаще выявляется лишь при летальных исходах больных, и не замечается в повседневной практике здравоохранения.
2. Попытки большого числа известных специалистов (каждый в своей области), к сожалению, не привели к обозначению единого спектра особенностей врача, от которых зависит его успешность, например: интеллект, воля и т.д. Мы находим, что поскольку приводились черты в целом присущие человеческой личности, а не только врачу, то точный и окончательный перечень их вообще невозможен, поскольку с философской точки зрения, он бесконечен, как бесконечна в своем многообразии личность как социальное существо (Энциклопедический словарь по культурологии, 1979)
3. Совершенно очевидно, что многие понятия, использованные для характеристики врача, являются частью других (например, доброта, внимательность, сострадание как часть милосердия), в ряде случаев они просто неопределенны (целомудрие, воображение), либо их объемы частично пересекаются между собой (самоотверженность, стойкость, терпение, выносливость), что ещё раз подчеркивает необходимость их классифицирования, которого нет даже в специальной науке, занимающейся взаимоотношениями людей - в психологии.
4. Проведенный индуктивным методом обзор показал не только многогранность требований к врачу, но и многообразие их корреляций и взаимосвязей, что, безусловно, ещё раз подчеркивает возможность безгранично большого числа комбинаций параметров и, следовательно, статусной позиции врача. Возможно, это и препятствует классифицированию и построению иерархии параметров в этом конгломерате характеристик врача. В свою очередь это, вероятно, позволило ВОЗ считать, что нет точных критериев оценки пригодности к врачебной деятельности (Акопов В.И., с соавт., 2006).
4.2. О логических и методических ошибках. Подчеркнем, что трактовка и понимание этих характеристик, как и способ их выявления, авторами ни в одной работе не приводились, не говоря уже об унифицированности методик, что давно является слабым местом всех социологических исследований (Татарников М.И., 2013). Отсутствие методик оценки, как и однозначного понимания каждого из приведенных понятий, уже достаточны для сомнения в достоверности и научности, важной и нужной аналитической работы, проделанной в предшествующие годы этими авторами.
Сложность трактовки каждой из характеристик врача можно видеть по следующим наиболее значимым и частым оценкам врачебной деятельности. Так, крупнейший патолог прошлого века И.В. Давыдовский (1928) одной из причин врачебных ошибок находил невежество, т.е. не знание элементарных основ, анатомии, физиологии, клиники и т.д. Здесь достаточно ясная квалификация. Другой причиной им называлось добросовестное заблуждение. Его определения не существует. Если исходить из того, что добросовестность - честное выполнение своих обязательств (по С.И. Ожегову, 1975), а добросовестный человек (по В.И.Далю, 2007) - правдивый, честный, то получается, что добросовестное заблуждение - честное неведение.
Подавляющим большинством авторов при анализе причин врачебных диагностических ошибок (Лурия Р.А. с соавт., 1940; Давыдовский И.В., 1941; Эльштейн Н.В., 1975 и др.) часто использовались такие понятия как: неграмотность, небрежность, невнимательность и др., но толкование их не приводилось. В специальных работах судебных медиков (Пашинян Г.А., 1996; Акопов В.И., 2004;
Акопов В.И. с соавт., 2006) приводились толковые словари с числом 100-300 определений терминов и понятий, но среди них лишь единичные касались социальных сторон врачевания.
Например, небрежность (одна из форм неосторожности, когда врач не предвидел возможность наступления вредных последствий, но он должен был и мог их предвидеть), и неосторожность - одна из форм вины, которая по УК РФ состоит из двух форм: небрежности и самонадеянности (Акопов В.И., 2004). А что есть самонадеянность? Остается неизвестным. Непременно упоминается халатность - ненадлежащее исполнение обязанностей, которое расшифровывается по-разному. Например, оно означает действие (бездействие) медицинских работников, не отвечающее общепризнанным положениям медицинской науки и практики (Акопов В.И., 2004), но чаще как неоказание медицинской помощи: несвоевременное, недостаточное, неправильное.
Среди других наиболее часто употребляемых терминов это - гуманизм, т.е. мировоззрение, рассматривающее человека как высшую ценность. Гуманизм, по В.Г. Белинскому, - «человеколюбие ... развитое сознанием и образованием» (Иванюшкин А.Я., 1990). Следовательно, не гуманность врача - обратная сторона и может именоваться человеконенавистничеством. А, по-видимому, неосознанное (стихийное) и ненаучное (без профессиональных знаний врача) человеколюбие в социальном отношении достаточно бесполезно и сродни абстрактному сочувствию. Милосердие, по словарю С.И. Ожегова - «готовность помочь кому-нибудь или простить кого-нибудь из сострадания, человеколюбия», либо по словарю В.И. Даля - «сердоболие. любовь на деле, готовность делать добро всякому.» и его следует отличать от внешней благотворительности (Лаврентюк Г.П., 2009). Достоинство - стремление личности не вступать в разлад с самим собой (Иванюшкин А.Я., 1990).
Аристотель трактует порядочность как способность поступать сознательно и справедливо, там, где не предусмотрено действие закона, либо делать добрые дела не на показ (Лаврентюк Г.П., 2009). Совесть - способность личности контролировать свое поведение. в ответ на высокие требования общества (Иванюшкин А.Я., 1990).
В психологической энциклопедии (2003 г.) приводится 2 термина, часто приписываемых врачу. Эмпатия - сопереживание, способ понимания эмоционального состояния других людей; и альтруизм, который по автору (Огюст Конт) понимается как самоотверженная забота о благе других, но не обязательно сопровождающаяся ущербом для альтруиста.
Приведем ещё некоторые трактовки свойств врача, в частности: грубость - противоположность вежливости и форма проявления неуважительности; ответственность - мера выполнения своего долга; скромность - не признание за собой исключительных прав и достоинств; сочувствие - форма проявления гуманизма, основанного на признании законности потребностей и интересов всякого человека и содействие в их реализации, и другие (Гусейнов А.А. с соавт., 1989).
Ещё раз заметим, что если положительный черты статуса врача преподносятся, как правило, идеализированные (возможно даже ирреальные), которые крайне трудно идентифицировать в научном (социологическом) исследовании, то прочие (отрицательные), к сожалению, оказываются вполне реальными и основанными на печальном опыте врачевания, методы, оценки которых, также не идеальны.
5. Об основах личности врача как социальной единицы.
К самым естественным, фундаментальным и предельно широким (то есть имеющим философское значение) качествам человека следует отнести его отношение к себе подобным, т.е. к социальным существам. Исходя из этого, и по философской, и по христианской заповеди (Лаврентюк Г.П., 2009), самым существенным и базовым принципом оказывается взаимопонимание и терпимость к иной личности. А всё необозримое число человеческих качеств, вменяемых врачу, в частности: чуткость, милосердие, сострадание и т.д., мы полагаем, что оно в принципе нужно (конечно в различной мере) и любому другому специалисту (продавцу, воспитателю, строителю, чиновнику и .т.д.) функционирующему в социуме, а не вне его.
В социальном аспекте (а иного не может и быть) отношение к себе подобным зиждется на единственном (фундаментальном) стержне - уважении (самоуважении, взаимоуважении). Мы полагаем, что, исходя из этих общих социально-нравственных принципов и во имя интересов дела, врач, имея дело с пациентом, должен обладать этим стержнем - уважением к больному (как при этом требуется и уважения со стороны больного к врачу, что чаще «автоматически» имеет место в силу зависимости последнего от врача). Неуважение, в частности, выражается еще и в бездушном отношении к живому объекту (человеку), как «биологической особи» (Кэмпбелл А. с соавт., 2004), или как к бездушному объекту (предмету). Такое одинаковое ценностное отношение к двум антиподам - предмету и личности, в принципе невозможно у лиц, имеющих этот генеральный стержень. Все остальные моменты личности это (в том числе и такой «специфический» как сострадание) лишь подварианты общего явления - уважения. Напомним, что сострадание норма общечеловеческая, а не только врача (Психологическая энциклопедия, 2003; Решетников А.В., 2006; Димов А.С., 2008).
6. О методологических дефектах понимания системы «врач-больной».
В психологической энциклопедии рассматривается поведение человека (инженера) в системе «человек-машина» (Психологическая энциклопедия, 2003), но в ней нет сведений о системе «врач-больной», которая в медицине является центральной конструкцией. Она заключается в неразрывном (диалектическом) единстве двух противоположных социальных сторон врачевания: между страждущим и дающим здоровье. Они обречены быть вместе, ибо отсутствие одних приводит к исчезновению других и совершенно естественна их содружественность (тандем) в целях. При всем этом изучение больного (по объему информации), несомненно, превалирует над крайне недостаточным изучением социологического статуса врача.
При философском подходе объект врачевания рассматривается как сосубъект (ИвановА.Л., 1976). Суть досоциологического изучения врача заключалась, в частности, в односторонней абсолютизации нравственности и социальной ответственности, т.е. доминированим авторитарности врача и его функций. Оно проявлялось в эмпатийном отношении к пациенту (вход в его мир, требующее ответственности, активности, сопереживания и необходимости взять «груз» на себя врачом, «облизывание» больного (Кожевников А.Д., 2002; Егоров К.Н. с соавт., 2003; Решетников, 2005).
В СССР целые поколения населения были приучены к иждивенческому отношению к своему здоровью (Эль-штейн Н.В., 1992, 2000; Кожевников А.Д., 2002; Егоров К.Н. с соавт., 2003; РешетниковА.В., 2005). Это приводило
к конфликтам: если нет положительного успеха в конкретном случае, то во всем виноват врач, т.е. был разрыв в представлениях между тем, что могут медики и тем, что от них ждут (Гогин Е.Е., 2005; Повзун С.А., 2006; Porterfield J.D., 1974; Brennan T.A. et all., 1991).
Таким образом, в диалектике отношений между врачом и больным преобладала противоречивость над единством, где главным виновником этой диссоциации признавался врач, в связи с неумелым общением с пациентом (Петленко В.П., с соавт., 1898; Кожевников
A.Д., 2002; Егоров К.Н. с соавт., 2003; Ригельман Р., 1994). По материалам опроса в США более 3000 пациентов показано, что просвещенность больного прямо (более квалифицированно пользуется медицинской помощью) или опосредованно (избегает факторов риска) положительно влияет на уровень здоровья (Leigh J.P., 1983), т.е. экономически эффективнее иметь согласие (комплайнс) в партнерстве с больным.
В настоящее время, происходит критика формулы - «больной всегда прав» (Петленко В.П. с соавт. 1989; Иванюшкин А.Я., 1990; Эльштейн Н.В., 1990; Акопов
B.И., 1994; Акопов В.И. с соавт., 2006). Показывается, что говоря об обязанностях врача, нельзя их отрывать от обязанностей больного (Эльштейн Н.В., 1990; Чикин С.Я., 1995 и др.), поскольку это приводит к тому, что медики становятся жертвами медицинских конфликтов (Акопов В.И. с соавт., 2006; Повзун С.А., 2006 и др.). Ряд авторов находит, что врач, оказывается с одними обязанностями, лишённый достоинства (Терновский Л.Н., с соавт., 1998; Витер В.И. с соавт., 2003 и др.) в связи с минимальными положениями, законодательно защищающими права врача при работе с больным (Царегородцев Г.И., 1989; Шамов И.А., 2005; Виноградова Т.В., 2006). Значимость последнего «элемента» врачевания особенно подчеркивали целый ряд специалистов (Петленко В.П. с соавт., 1989; Эльштейн Н.В., 2005; Акопов В.И. с соавт., 2006; Повзун С.А., 2006). Такая патерналистская односторонность их взаимоотношений объективно противоречит естественному ходу врачевания. Если это «тандем», то потеря синхронности (основанной на согласии) приводит к снижению эффективности синергизма в их взаимодействиях, не говоря уже о противных действиях сосубъекта (курение и т.д.), что, безусловно, абсурдно для обеих сторон.
В Германии и США, анализируя типы взаимоотношений врачей и больных (экономические, правовые и др.), пришли к выводу, что, по сути, они либо патерналистские, либо автономные, т.е. основанные на невмешательстве в лечение больного (Müller A., 1971; Thomasma D.C., 1983). Американский философ Р. Витч выделил 4 модели этих взаимоотношений: инженерную («холодную» и безликую), пасторскую, коллегиальную и контрактную (Юдин Б.Г., 1998). Отечественные психологи-педагоги дают менее утилитарные, но более экзотические и оторванные от практики типы деятельности врача: редукционизм, стоицизм, схоластизм, эволюционизм и др. (Перес Лелле Р., , 1999).
7. О некоторых методологических аспектах одной из сторон системы «врач-больной»: место статусной позиции врача в социальном пространстве.
Жизнь (деятельность) всякого человека (и человечества в целом) определяется двумя предельно широкими и диалектически взаимообусловленными явлениями: познанием действительности и ее преобразованием. Исходя из этого, следует, что профессиональная деятельность врача (как частный случай общечеловеческой) в познавательном (гносеологическом) плане представляется
как единство противоположностей, т.е. усвоения общетеоретического итога (на определенный исторический момент) всей медицинской науки (свода и абстрагирования опыта всех врачующих ранее) и, одновременно, непосредственной каждодневной эмпирической ее части, которая называется распознаванием болезней (или диагностикой). Диалектически противоположной этой части (распознаванию) будет преобразование болезней (лечебно-профилактическая работа), что, в известной мере, является фактической базой преобразования (развития) самой медицинской сферы в целом.
Жизнь врача - это деятельность, представляющая собой единство профессиональной и непрофессиональной стороны. С методологических позиций любая преобразовательная деятельность человека (профессиональная и непрофессиональная) также состоит из двух предельно широких и диалектически взаимосвязанных её видов - материальной и/или духовной. Но при обсуждении деятельности врача допускают три методологических дефекта.
7.1. Как и сами врачи (Кассирский И.А., 1970; Чазов Е.И., 1974, Билибин А.Ф., 1980 и др.), так и философы (Попов А.С. с соавт., 1972; Юдин Б.Г., 1998; Хрусталёв Ю.М., 2004 и др.) рассматривают деятельность врача чаще односторонне (метафизически), только с его производственной (профессиональной) стороны (Димов А.С., 2008) Этим подразумевается независимость обеих сторон личности врача - профессиональной и непрофессиональной, где последняя состоит из целого спектра неспецифических (общечеловеческих) компонентов, в том числе социально-экономического статуса, его личностных потребностей и установок в виде духовных, семейных, психологических и прочих ценностных сторон (от развлекательных до научных) его жизни, что представляет собой равноправный объект социологических исследований. Однако непосредственно увязывать качество медицинской помощи и доходы медицинских работников не принято, и два этих показателя рассматриваются изолированно дуг от друга (Рамишвили А.Д с соавт., 2003).
7.2. Вторая ошибка заключается в отказе от признания диалектического единства идеального и материального. Материализм философских исследований бесследно «испаряется» и в утопический идеализм, по которому врач должен быть идеальным исполнителем своих обязанностей вне зависимости от материального обеспечения. Это прикрывается нормами античной Греции, среди которых наиболее декларируемая - бескорыстие, т.е. не связывание труда с получением вознаграждения. В итоге, основа и сердцевина медицины, представляемая непосредственной деятельностью врача, состоящей в реализации его интеллектуальных, физических, и психологических ресурсов, считается чем-то естественным и самопроизвольным (данным природой) и потому использование этих ресурсов в расчет не принимается (Рамишвили А.Д. с соавт., 2003; Витер В.И. с соавт., 2003).
Поскольку в нашей стране врач, по своему социально-нравственному и материальному статусу является государственным служащим (Юдин Б.Г., 1998), то государство отчуждает (отбирает) у врача продукт его труда, вне зависимости от его качества и количества, что на практике резко ограничивает реализацию врачами их социально-нравственных принципов (Юдин Б.Г., 1998). Такая политика работадателя (на уровне крепостного права) унизительна, лишает врача возможности совершенствовать свои знания, иметь моральное удовлетворение за свой труд, является источником «комплекса
неполноценности» (Витер В.И. с соавт., 2003; Решетников А.В., 2005) и закономерно инициирует у «государевых» слуг соответствующую мораль.
7.3. Государством сформированы и социальные противоречия. С одной стороны, врачевание рассматривается лишь как долг врача перед обществом (при наличии мифического долга общества перед врачом), нарушение которого чревато не только общественным осуждением, но и преследованием по закону (Рамишвили А.Д. с соавт., 2003; Повзун С.А., 2006). С другой - медицинские работники, свои обязательства перед пациентами (и обществом) должны исполнять на фоне заведомо неисполнимых обязательств перед своими близкими (семьей, включая иждивенцев), связанные с их обеспечением (в том числе и здоровья), а также необходимостью удовлетворения своих собственных потребностей и восстановления ресурсов. В конечном итоге, цена вопроса - качество врачевания.
В целом деятельность человека (и врача) существует для удовлетворения его материальных и/или духовных потребностей. Сущность этих социальных потребностей человека (врача) исходит из фундаментальных биологических законов жизни - её сохранения (инстинкт самосохранения) и развития (инстинкт продолжения рода), которые имеют также и социальную закономерность (измерение) в виде утверждения своей личности (своего имиджа), т.е. своего самосохранения в обществе, что в свою очередь влияет на потребности этой личности. Это выражается, например, в развития этой личности для подготовки социальной стартовой площадки для продолжения своего рода, что чаще выливается в профессиональном (династическом) направлении.
Итак, жизнь (существование) любой живой организации как частного элемента среды (ноосферы) состоит в приспособлении к ней. Если не останавливаться на механизмах и способах приспособления на биологическом уровне, то заметим, что на социальном уровне этим инструментом является культура человека в широком смысле слова, представляющая собой адаптивную систему (Крылов А.А., 2000). По большому счету неосознанно (как правило, в биологической среде) или преимущественно осознанно (как правило, в социальной среде), весь смысл существование любого органического существа (и человека) состоит в самоутверждении.
Существуют два предельно широких варианта удовлетворения всего спектра потребностей: только своих
- эгоизм (с его реально существующими подвариантами с элементами гедонизма, садизма и др.) или только чужих
- альтруизм, Очевидно, диалектически правильно, чтобы имелось единство этих двух противоположных явлений, т.е. удовлетворяя свои интересы и потребности (например, в науке или врачебной практике), определённое лицо (врач) приносит удовлетворение и другому лицу (больному) и/ или обществу и науке в целом. Но это в идеале. Ещё Г.Ф. Ланг (1950), писал, что нужно помнить, что огромное большинство врачей «не одарено гениальностью». Альтруизм Ф.П. Гааза, который «спешил делать добро» (Стопчик А.М. с соавт., 2004) - эталон профессиональной гениальности и в этом плане экстремальная личность (Димов А.С., 2008).
Бернард Шоу в отношении врачей считал следующее. «Исходя из того, что врачи обыкновенные люди, а не чаро-деи.на одном конце шкалы помещается небольшой процент высокоодаренных личностей, а на другом - небольшой процент убийственно безнадежных тупиц. Между этими крайностями находится основной массив докторов (тоже, разумеется, посильнее и послабее с концов) ...» (Чазов Е.И., 2009). По законам диалектики и статистики
любое общество имеет свои маргинальные части, которые в целом формируют характер врачебного сообщества. Структура врачебной когорты мониторируется лишь по её профессиональному составу (Росстат, 2011г.), но не по её качеству. В этом плане имеются лишь единичные работы (Леднёва Р.В., 1974; Головской Б.В. с соавт., 1989).
Регулятором указанной диспозиции (больше эгоизма или альтруизма), могут служить добровольные (нравственные) установки, как частично врожденные (не убий, вскорми детей своего рода), так и частично приобретённые (в результате воспитания семьей/обществом и/ или самовоспитания) нормы поведения. Но развитие общества привела к созданию регулятора поведения людей (и врачей) и противоположного рода, а именно принудительного, т.е. в виде юридических, правовых норм.
С философских (материалистических) позиций сущность личности раскрывается в поступках и формируется поступками же (Кон И.С., 1978), и потому по действиям врача в каждой конкретной ситуации можно известным образом судить о его врачебном потенциале. В этом отношении крайне уместно привести позицию классиков диалектического материализма (Ф.Энгельса) в том, что личность характеризуется не только тем, что она делает, но и тем как она это делает (Платонов К.К., 1977); и (В.И. Ленина), что судить о реальных «помыслах и чувствах» можно лишь по одному признаку - действию этих личностей (Матюшин И.Ф.с соавт., 1983).
Таковы, на наш взгляд некоторые основные стороны социологии человека и, конечно, врача, которые формируют его статус в социальном пространстве и, по нашему мнению, не носят специфического характера применительно к статусу врача как одной из социальных единиц общества.
ЧАСТЬ II. К СОВРЕМЕННОМУ ОБОСНОВАНИЮ ОСНОВ ТЕОРИИ СОЦИОЛОГИИ ВРАЧА И ЕЁ ПРИКЛАДНОЕ СОЦИОМЕТРИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ.
В предыдущей части, в пределах допустимых рамками одной статьи, по данной проблеме был обобщен немалый опыт истекшего столетия. Отталкиваясь от отрицательных и положительных моментов этого опыта, в настоящем сообщении будут представлены некоторые философские основы социологии врача.
1. О структуре (классифицировании) статуса врача.
В статусе врача общество видит в основном лишь одну (действительно важнейшую) сторону - эффективность его деятельности. Каким образом это достигается, общество (как потребителя) уже не интересует. В научном плане такая оценка представляется односторонней, т.е. метафизической. Очевидно, что в любой системе, явлении или предмете никакая отдельно взятая грань самостоятельно существовать не может и, более того, её значимость (в нашем случае эффективность врачевании), несомненно, определяется всеми остальными «невидимыми» (недостаточно изученными) элементами врачевания с позиции социологии.
В связи с этим возникает необходимость представить структуру этой социальной единицы общества, обозначенной как статусе врача, а также взаимосвязь его субструктур, что будет иметь не только теоретический интерес, но и, предположительно, практический исход. В статусе врача следует видеть динамику в соотношении (баланс) объективно существующих (основных) начал, необходимых для существования врача, следующего содержания.
Структура статуса (блок А и В) человека (врача) и его роли (блок С) в социальном пространстве как единство его биологической (индивида) и социальной (личности) сторон.
А - блок социальный (условно и преимущественно, ввиду взаимосвязи, соучастия и биологических начал), отражающий потенциал личности, возможностей «Я», в приспособляемости личности к социуму на базе (и как выражение) инстинктов самосохранения и продолжения рода.
В - блок биологический (условно и преимущественно, ввиду взаимосвязи, соучастия и социальных начал), отражающий потенциал индивида, в приспособляемости организма к среде (ноосфере) на базе (и как выражение) инстинктов самосохранения и продолжения рода.
С - блок, отражающий баланс способов и эффективность реализации потенциалов приспособления (выживания), проявляющийся в самоутверждения (самореализации «Я») в среде: микро - внутри своего «Я», мезо - в непосредственном социуме (и биосреде) и макро - в опосредованном социуме (и ноосфере), что проявляется в жизни определенной деятельностью или поступками как отражение установок (взглядов, мотивов), т.е. потребностей человека (в т.ч. престижности) на базе (и как выражение) инстинктов самосохранения и продолжения рода.
А - блок: преимущественно социальный и рациональный потенциал личности.
1. Познавательная деятельность
1.1. Опыта человечества (образовательный уровень)
1.1.1. Непрофессиональный сегмент
1.1.2. Профессиональный сегмент
1.2. Опыта личного, получения знаний и умений
1.2.1. На основе врожденных свойств мозга (психики): различного рода одаренности и способности в т.ч. к творчеству, восприятию вербальной информации, ассоциативности мышления и т.д.
1.2.2. На основе приобретенных свойств мозга как итога обучения и воспитания, т.е. тренировки мышления, навыков, умений, привычек.
2. Преобразовательная деятельность (поведенческая)
2.1. Материального мира (пространства) в т.ч. социального, морально-правового, научного и др.
2.1.1. Преимущественно внешнего: в уважительном партнерстве с членами общества (например, с пациентами), т.е. взаимосохранности социального здоровья.
2.1.2. Преимущественно внутреннего: в достойном социальном обеспечении и сохранности собственного социального и биологического здоровья.
2.2. Духовного мира: окружающего и в т.ч. своего «Я», т.е. внутреннего мироустройства, в частности, интеллекта, культурологических ориентиров и т.д.
2.2.1. Самовоспитание (условно внешне направленное) в виде формирования установок, моральных черт личности, коррекции баланса эгоистических и альтруистических отношений с членами общества, например, самокритичности, порядочности и т.д.
2.2.2. Самовоспитание, условно внутренне направленное: коррекция баланса рациональных (мышления и творчества) и иррациональных (эмоциональных) и других условно биологических начал (инстинктов).
В - блок: биологический (условно) и преимущественно иррациональный потенциал индивида.
1. Соматическая адаптация (биологический, физиологический уровень)
1.1. Вегетативная (растительная) - преимущественно внутреннее направление как сохранность и/или адаптивность внутренней среды (гомеостаза) организма
1.1.1. Адаптивность в реализации физиологических процессов (отправлений): голода, жажды, сна, других хронобиологических ритмов и т.д.
1.1.2. Оптимальность морфологических систем, врожденного и приобретенного (тренировки, характер экологии и т.д.) генеза
1.2. Анимальная (животная) адаптация - преимущественно внешнее направление - связь и сохранение единства со средой обитания
1.2.1. Реактивность и восприятие (отражение) среды различными системами преимущественно подкоркового характера
1.2.2. Эффективность двигательных реакций организма преимущественно подкоркового характера
2. Нервно-психическая адаптация: формы отражения с индивидуальной особенностью отдельных психических процессов.
2.1. Состояние преимущественно подкорковых структур и функций
2.1.1. В связи с биологическими и генетическими данными: полом, возрастом, в т.ч. эмоциональной сферой, темпераметром и т.д.
2.1.2. В связи с психофизиологическими возможностями, т.е. генетически обусловленной индивидуальной психобиологической программой, определяющей склонность реагировать определенным образом в процессе адаптации к окружающей среде (по Р. Калимо, 1989), в виде качества (эффективности, скорости) мышления, памяти, внимания, восприятия и др.
2.2. Состояние преимущественно корковой структуры и функции - типы высшей нервной деятельности, проявляющееся типологическими (индивидуальными) свойств личности по различным критериям.
2.2.1. Психофизиологическим критериям (по И.П. Павлову)
2.2.2. Характерологическим критериям, например, экстра-интравертированность; либо по 10 типам К. Леонгардта (2000), включающим, в частности, такие элементы как: коммуникабельность, инициативность, настойчивость, целеустремленность, ответственность, работоспособность и т.д.; либо иными критериями.
С - блок: удовлетворенность личностью реализацией своих потребностей, установок биологического и социального (например, престижности) плана
1. Профессиональных
1.1. Материальных
1.1.1. Непосредственных, в т.ч. комфортностью условий и организацией труда
1.1.2. Опосредованных, в т.ч. глобальной ситуацией в обществе, государстве и мире
1.2. Духовных (интеллектуальных)
1.2.1. Полнотой информированности (образованности) по линии научного и ненаучного (практического) личного опыта
1.2.2. Эффективностью применения своих знаний (умений), мышления и навыков
2. Непрофессиональных
2.1. Материальных
2.1.1. Степенью обеспеченности для биологического существования
2.1.2. Степенью обеспеченности для духовного существования
2.2. Духовных (интеллектуальных)
2.2.1. Теоретическим пониманием идеализированного общечеловеческого уровня культуры, образованности, установок и т.д.
2.2.2. Практическим реализуемым (индивидуальным) уровнем культуры, образованности, установок и т.д.
Данная классификация требует ряда пояснений.
1. Она не претендует на всеобщность и законченность, но может служить отправной базой для совершенствования, что требует труда многих специалистов.
2. Число черт и граней личности столь велико, что оно в принципе не может быть в полном объеме представлено в данной системе, но при необходимости «элементарные» 8 позиций в каждом блоке, могут быть детализированы.
3. Содержание рубрик классификации не следует абсолютизировать, их самостоятельность надо считать весьма условной и относительной, т.е. понимать их диалектическую (неразрывную) взаимосвязь и взаимовлияние.
4. Каждый пункт классификации облигатен для любого варианта личности (за исключением асоциального), но с тем отличием, что все эти пункты могут быть различной качественной интенсивности: от позитивного до негативного характера.
5. Особенностью данной классификации является возможность одновременно учесть статус врача в 3 ракурсах, по аналогии с предложенной J.P. Guilford (1959) трехмерной структурой интеллекта. Если представить себе такое объемное образование как куб с 3 гранями, каждая из которых обозначается как «А», «В» и «С» (соответственно блокам в классификации), то возникает реальная картина взаимных интегративных «ячеек» (сочетаний) каждого из 8 элементов одной из граней со всеми остальными. И таких сочетаний (характеристик) при 3 ступенчатой «глубине» дихотомической рубрификации будет одновременно 512 (у J.P. Guilford было 120).
2. Авторская трактовка отличительных моментов статуса врача.
Наиболее заметным и четким представлением об особенностях личности врача нами найдено у Ф.И. Комарова (1981), который указал на 9 свойств врача, прообраз которых имелся в Тибетской медицине (Стопчик А.М. с соавт., 2004). Врач должен быть: профессионально сильным, милосердным («вспомоществование.» по М.Я. Мудрову), воспитывать в себе стоицизм, смелым в принятии решений, оптимистом, пропагандистом медицинских знаний, общественником, научным работником, благоприятным по внешнему виду. По нашему мнению, всеми, этими качествами, включая и такое «специфическое» как милосердие во имя достижения высокого профессионализма в своей области должен обладать любой специалист своего дела (преподаватель, воспитатель, инженер, юрист, менеджер и т.д.). Но по законам диалектики врачебная профессия все же должна иметь свои определенные специфические черты, не противоречащие этим общечеловеческим чертам, но не имеющим места в других профессиях.
Такими отличиями, по мнению ряда авторов, указывается целый спектр объективных и субъективных моментов: этико-правовая навязанность решений (долг), дефицит и неоднозначность информации об объекте (больном), нестабильность состояния объекта, неустранимость факторов риска на момент принятия решения, бесповоротность реализованных решений, биологическими и социальными особенностями этих решений в связи с типом личности больного и характером окружающей среды (Шапошников А.В., 2006; Elstein A.S. et al., 1973), а также неопределенность конкретных ситуаций, когда велика роль нравственного чувства и моральной интуиции (Изуткин А.И., с соавт.1983).
Методологически верно считать, что специфичность деятельности проистекает из характера объекта деятель-
ности. Врачами не рождаются, их формирует специфика объекта - больной (пациент). По нашему мнению, к отличиям статуса врача от статуса иных социальных единиц можно отнести два абсолютных и два относительных.
1. Абсолютное. Все лица, имеющие межличностные отношения, например, судьи, работники полиции, преподаватели, воспитатели, чиновники, артисты, продавцы и прочие работники сферы обслуживания, в особенности руководители коллективов любого ранга, решая любые вопросы социального (и специального) характера, несут ответственность за свои социальные контакты, условно, имея дело со здоровыми людьми, как относительно паритетными социальными партнерами. Единственное лицо - врач (профессионал) имеет дело с ущербной личностью и индивидом со всеми вытекающими его социальными и биологическими характеристиками.
2. Абсолютное. В среде партнеров по социальному пространству допускается, а при профессиональном уклоне - обязуется производить оценку моральных качеств, что, в частности, является прерогативой психологов, педагогов, юристов, судей и др. специалистов. Единственное лицо - врач лишен такой возможности и права, несмотря на вероятность, в ряде случаев, посягательства на его здоровье и жизнь.
3. Относительное. Специфика врачебной деятельности проистекает из ответственности врача за явление, находящееся на вершине иерархии ценностей человечества - жизнь и здоровье. Степень этой ответственности сопоставима с таковой у руководителей коллективов, находящихся в экстремальных условиях, грозящих жизни их подчиненным (в ходе военных действий, природных или техногенных катастроф или иных событий), а также в мирное время у летчиков, подводников спасателей и др. Но, если у последних это имеет место эпизодически, то у врачей это происходит систематически, особенно у ряда известных профессий.
4. Относительное. Эффективность любой социальной деятельности (в том числе и врача) зависит от возможности самосовершенствования и реализации личности. Так, реализация деятельности врача (как, наверное, и любого профессионала) имеет особенности в виде относительного дефицита по 4 направлениям.
Во-первых, относительной неполноты собственных знаний и опыта даже при длительном стаже; во-вторых, постоянного (относительного) дефицита знаний о конкретном больном даже при длительном наблюдении за ним в связи с прогрессированием (развитием) патологии, либо, что особенно ощутимо при острых (или терминальных) ситуациях; в-третьих, дефицита времени для исполнения врачом своих профессиональных дел, особенно социальных (личностных) контактов, как правило, объективного происхождения, что особенно заметно на догоспитальном этапе ведения больных; в-четвертых, ограниченной возможностью помочь больному как по дефицитам общемедицинского, технологического, научного характера, так и по текущим, чаще организационно-медицинским, либо социально-экономическим издержкам здравоохранения. Мы допускаем, что подобные направления имеют место, например, в деятельности конструкторов самолетов, ракет и в других, конкурентно значимых специальностях, т.е. утверждать исключительным этот характер работы только у врачей невозможно.
Заключение. Имеется общеизвестное представление, что существуют музыкальные, художественные, математические, драматические, клоунские, сценические, поэтические, хореографические и т.д. задатки. А суще-
ствуют ли задатки врачевания? Если понимать указанные выше наклонности как преимущественно биологические (психофизиологические), т.е. иррациональные, то врачу пристало иметь преимущественно рациональную и социальную форму деятельности. Следует понимать, что все свойства человека становятся условно специфическими лишь применительно к объекту его деятельности, что в полной мере относится и к врачебной роли. Возможно, поэтому справедливо известное выражение, что врач, знающий только свою профессию, на самом деле не владеет и ею. Или иначе, о том же есть известное выражение великого композитора Ференса Листа: «Если ты хочешь стать значительным музыкантом, ты должен стать значительным человеком» [Билибин А.Ф., 1981]. Это позволяет поставить задачу по введению широкого культурологического и социологического образования (преподавания) в медицинских вузах, где более 90% информации носит сугубо биологический характер.
3. Некоторые итоги социометрического изучения статуса и роли врача.
Если зарубежные исследователи давно стремились к количественному измерению характеристик врача (Elstein A. Sh. et al., 1973 и др.), например, его авторитарности или степени доверия к нему (Müller A., 1971; König W., 1978), то в отечественной литературе, несмотря на разработку аналогичных проблем в обществе в целом (Карпов Ю.Д. с соавт., 1965), подобные работы в медицине немногочисленны и зачастую поверхностны. Практически вся имеющаяся информация в этом направлении носит несистематизированный характер. Ниже представлена попытка обобщения, структуризации и интерпретации имеющегося эмпирического «багажа» по некоторым условным тематическим «узловым» блокам.
3.1. О формировании профессиональных установок врача. Амбициозность установок врачей исходит из имеющихся у них общечеловеческих качеств еще на этапе становления профессионала. 2110 студентов-медиков Уральского региона объяснили свое поступление в вуз призванием в 58,9-74,6% случаях, в том числе 51,5% ответивших в связи таким их свойством личности как сострадание (Синицин П.Д. с соавт., 1982). При этом из 200 выпускников г. Москвы выразили желание работать в поликлинике только 4,5%, а в стационарах и НИИ - 64% (Зодионченко В.С., 2006). Специальное тестирование выпускников по их уровню знаний и умений показало, что они не умели квалифицированно собирать анамнез и недостаточно владели физикальными методами исследования больного, что в разные годы отмечалось у 38-50% лиц (Туманов В.А. соавт., 1988), а занимались научной работой в ВУЗе на предвыпускном 5 курсе лишь 24% студентов (Дедков Е.Д. с соавт., 2003).
Сравнительный анализ современного психологического портрета студентов высших медицинских, юридических (МВД) и коммерческих ВУЗов, показал, что стремление работать по своей специальности было у будущих специалистов МВД в 40%, у будущих коммерсантов в 81% и будущих врачей в 65% случаях (Горбач Н.А. с соавт., 2006). Династические традиции врачей также не отличались особенностью. Так при сравнении их у будущих врачей и будущих милиционеров оказалось, что выходцев из медицинских семей было 19,7%, а семей милиционеров — в 22,1% случаях (Горбач Н.А. с соавт., 2006).
3.2. О нематериальных установках врачей.
Приверженность (энтузиазм) к своей профессии,
оцениваемая по осознанному приходу в медицину, была отмечена у 82,4% врачей (Васильева Т.П. с соавт., 2003).
Среди причин выбора данной сферы деятельности превалировал интерес к самой специальности, отмеченный у 75,2-81,9% ответивших (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012; Новокрещанов И.В., 2013) и в меньшей степени советы родителей — в 15-18,9% случаев (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012; Новокрещанов И.В., 2013).
Удовлетворенность своей настоящей работой (по 2 источникам с интервалом в 10 лет) имелась у 80,2% (Васильева Т.П. с соавт., 2003) и 80,3% респондентов (Ци-пленкова Л.П. с соавт., 2012). Удовлетворенность своей специальностью была у 49% врачей (Котова Г.Н. с соавт., 2001). Несмотря на удовлетворенность выбором профессии у 80,3% респондентов, все же 19,9% из них сменили бы врачебную специализацию (сюда входят врачи-терапевты и врачи-специалисты), лишь 6,5% врачей выбрали бы другую профессию (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012).
Контрольный вопрос о возможности вновь повторения выбора профессии показал меньшую заинтересованность в этом, а именно только у 52%-69,4% (Зильбер А.П., 2010; Новокрещанов И.В И.В., 2013) по той же специальности, а у 10,4% - по иной (Новокрещанов И.В., 2013) Отказ прозвучал у 17% и категорическое нет ещё у 5% (Зильбер А.П., 2010).
Картина по узким специальностям иная. Среди 138 специалистов по фтизиатрии, (где половину составили лица в возрасте 40-49 лет) удовлетворены своим делом (выбранной профессией) 47,8% из них, не удовлетворены
— 45,8%, и настроены к ней негативно 6,4% ответивших (Третьяков Т.В. с соавт., 2008). По иному источнику по опросу 100 респондентов-врачей (судебно-медицинских экспертов) 90% из них, несмотря на жалобы на напряженность труда, тем не менее, не имели установки на смену своей профессии, хотя осуществляемая работа нравилась только 50% ответивших (Поплавский А.Е. с соавт., 2005).
Ориентация (установка) на альтруизм у современных врачей обнаружена в 83,3% (у лечебников) и в 53,3% (не лечебников) случаев (Доника А.Д. с соавт., 2006).
3.3. О материальной мотивации у врачей к профессиональной деятельности
По признанию бывшего (и последнего) министра здравоохранения СССР Е.И. Чазова, имевшиеся преимущественно морально-этические стимулы врачевания сегодня утрачены, хотя и ранее они не вызывали у врачей «заинтересованности в конечном результате своего труда» (Чазов Е.И., 1988). Если при советской модели здравоохранения врачи в 76,5% случаях получали жилую площадь от государства и при этом 62,9% врачей сохраняли верность своей первой специальности (Крицкий Е.И., 1970), то на сегодня у врачей по существу сохраняется исключительно идеальная мотивация (энтузиазм).
В постсоветском периоде опрос 264 руководителей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) о пороках современной медицины показал, что на первом месте (95%) отмечалась недостаточность материальной базы ЛПУ на втором месте (74,5%) — отсутствие стимулов и заинтересованности врачей результатах своего труда, а в 28% — отсутствие социальной, правовой и моральной защищённости врачей (Виноградова Т.В., 2006).
Например, из 179 врачей многопрофильной больницы и 386 врачей клинической больницы при медицинском госуниверситете (г. Саратов) соответственно 62,5 и 82,4%, опрошенных отмечали отсутствие материальной мотивации (Васильева Т.П. с соавт., 2003; Новокрещанов И.В., 2013), как и вообще системы поощрений за качество работы (10 - Васильева Т.П. с соавт., 2003), на что указали
- 48,2% опрошенных (Новокрещанов И.В., 2013). Наи-
большим дефицитом в жизни у 57% врачей признается материальный (Зильбер А., 2008). Удовлетворенность оплатой своего труда имели лишь 32,8% из 327 врачей г. Москвы, при этом она значительно преобладала (79,2%) среди главных врачей и заведующих отделениями по сравнению с участковыми-терапевтами (48,5%) (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012). Среди специалистов (врачей-фтизиатров) только 2,1% (из 138) указали на свое материальное положение как «хорошее» (Третьяков Т.В. с соавт., 2008). С учетом семейного статуса оказалось, что из упомянутых выше 179 врачей многопрофильной больницы, 80,2% имели уровень ниже прожиточного (точнее голодного) на 1 члена в семье (Васильева Т.П. с соавт., 2003). Выяснилась закономерность, что в большинстве случаев плохие условия труда и жилищных условий отражалось на уровне здоровья врачей, в частности, снижении их иммунного статуса (Васильева Т.П. с соавт., 2003; Максимов И.Л., 2003; Альбицкий В.Ю. с соавт., 2006).
Действительно, материальный уровень в семье врача ниже прожиточного - источник «комплекса неполноценности», который в итоге действительно делает врача неполноценным (нет самореализации) и потому снижается качество медицинской помощи, оказываемой врачами (Решетников А.В. с соавт., 2005).
Заметим, что, несмотря на представленную последовательность показателей (которая отражает существенную терпимость к издержкам соей профессии и даже заметную сохранность энтузиазма врачей) все они, так или иначе, имеют отрицательно направленный мотиваци-онный вектор в плане эффективности труда врачей.
3.4. О характере, специфичности и комфортности труда врача. Воздействие различных неблагоприятных факторов в процессе профессиональной деятельности испытывали 3/4 (75,5%) медицинских работников. Среди них важнейшими были названы: высокое психологическое напряжение — 61,6%; неблагоприятный температурный режим — 14,2%; физическим дискомфорт — 13,2%; недостаточная площадь рабочего места — 4,9%; низкая эстетика рабочего места — 4,3% и др. (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012). Среди многих вариантов ответов об особенностях своего труда 100 респондентов-врачей (судебно-медицинских экспертов) отметили (в 80% случаях) как важнейший фактор его напряженность. Причинами напряженности 60% ответивших находили не столько в конфликтах с родственниками умерших, с судебными и другими органами, сколько в самом характере труда (Поплавский А.Е. с соавт., 2005). Источниками такой ситуации, по оценкам респондентов-врачей, являются такие факторы их профессиональной деятельности как: нерациональная организация труда в 87,2% (Федина И.В., 2008) или плохая организации труда - 25,4% (Новокрещанов И.В., 2013), вынужденность совместительства в 40,2%, а также наличие на работе систематических конфликтных ситуаций (Федина И.В., 2008). Все это дает основание врачам (89,2% респондентов) оценивать свой труд как средней степени тяжести, который начинает взывать утомление (по разным оценкам) уже с 3 по 5 час трудового дня (Федина И.В., 2008). Адекватным способом снятия напряженности труда 80% врачей видели в соответствующей оплате труда (Поплавский А.Е. с соавт., 2005).
3.5. О качестве жизни медицинских работников и их соматическом здоровье.
Безусловно, качество жизни медицинских работников страдает как по материальной, так и по психологической (личностной) составляющим (Альбицкий В.Ю. с соавт., 2006). Так, при сравнении (по методике ВОЗ-КЖ-100)
группы из 97 медицинских работников с группой (71 чел.) иных специальностей установлено, что качество жизни, несомненно, лучше в группе сравнения, в частности, по числу положительных эмоций, по активности запоминания, по личностной самооценке, по качеству взаимоотношений с окружающими и т.д. (Альбицкий В.Ю. с соавт., 2006).
По специальной методике был определен уровень стресса у 302 (46±1,4 лет) медицинских работников первичного звена здравоохранения г. Москвы, выявивший, что его низкий уровень был у 14,2%, средний у - 53% и высокий - у 32,8% лиц (Григорян Ц.А., с соавт., 2008). Известно, что у лиц с профессиональным стрессом психоэмоциональное напряжение на производстве оказывает влияние на модифицируемые факторы риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в частности, вызывает увеличение уровня триглицеридов в крови, повышение частоты метаболического синдрома, нарастание числа сердечных сокращений, а у больных с артериальной гипертонией (АГ) дополнительно увеличивало уровень липопротеидов низкой плотности (Антропова О.Н. с соавт., 2009). Это подтверждают и результаты Российской многоцентровой научно-образовательной программы «Здоровье врачей России», которые показали наличие высокого сердечно-сосудистого риска у врачей разных специальностей. У них были обнаружением такие ФР как: дисипидемия у 69,2%, АГ у 55,6%, абдоминальное ожирение у 34,5%, курение у 14% опрошенных, при этом более 3 ФР имели 54,6% из них (Кобалава Ж.Д. с соавт., 2010). Структура заболеваемости медицинских работников определена по данным изучения здоровья у 795 лиц, где были выявлены заболевания системы дыхания в 34,6%, системы пищеварения в 10,2% и ССЗ в 12,7% случаях (Кудрин В.А., 2006). В ином исследовании - болезни органов дыхания - 45,5%; травмы и отравления - 23,9% ..системы кровообращения 3,1% (Максимов И.Л., 2003).
Это выглядит диссонансом в контексте структуры заболеваемости в РФ, где на первом месте находятся ССЗ.
Все это говорит о снижении качества биологических структур организма врача, что, соответственно, приводит к снижению количества жизни, т.е. её продолжительности. Установлено, что у врачей в структуре причин прекращения трудовой деятельности более чем в половине случаев имеет место инвалидность и смертность, а у сотрудников среднего медицинского персонала в 49% случаев. До пенсионного возраста теряют трудоспособность 1/3 женщин и 1/2 мужчин (Федина И.В., 2008).
3.6. О межличностных отношениях с коллегами. То, что эти моменты серьезным образом сказываются на конкретную практику врачевания, показывает медико-социологическое исследование взаимоотношений врачей и руководителей больничных лечебно-профилактических учреждений (Морозов П.Н., 2005). Выяснилось, что имели симпатии к коллегам 67,8% и не имели - 29,2% врачей, и соответственно 68,1% респондентов находили свой коллектив доброжелательным, тем не менее, 42,1% ответивших отметили в течение года возникновение конфликтов между врачами (Морозов П.Н., 2005). В другом исследовании (г. Москва) обнаруживался также весьма высокий уровень благоприятной социально-психологической атмосферы (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012), в, частности, в межличностных и внутригрупповых взаимоотношениях преобладали сотрудничество (74,7%), взаимопомощь (72,1%), доброжелательность (70,2%), компромисс (68,6%), согласие (65,9%) и дружба (55,8%). Наличие конфликтных ситуаций заметило чуть менее 1/4 (23,4%) опрошенных
и лишь 5,4% респондентов очень часто вовлекались в конфликты на работе (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012). Совершенно иная картина в другом исследовании, где были систематические конфликтные ситуации на работе в 66,7% случаях, а у врачей-функционалистов (имеющих относительно меньший контакт с остальным коллективом) это было отмечено 35,4% опрошенными (Федина И.В., 2008).
Кроме низкой оплаты и плохой организации труда и многих других к работодателю предъявлялись претензии также в плане сложности взаимоотношений с руководством в 7,8%, с коллегами - в 2,6%, а также отсутствием возможности профессионального роста - в 9,3% случаях (Новокрещанов И.В., 2013).
Оценка личности 300 врачей-организаторов здравоохранения (средний возраст 57,8 лет), в составе главных врачей (38,5%) заместителей (24,2%) и др., средний возраст 57,8 лет, дается 8 их вариантов: от властно лидирующего, встретившегося в 37,5%, в том числе в 5% - деспотичного, до покорно-застенчивого и зависимого в 15% случаях Гончарова Г.Н. с соавт., 2002). В усреднённом социально-психологическом портрете этой категории врачей, имеющих в основном иной вектор взаимоотношений - межврачебный и вневрачебный (но все-таки это были врачи!), отмечены черты агрессивности (53%), спонтанности (33%) или ригидности (29%) поведения, что, по мнению авторов, считается в пределах нормы. Тем не менее, анализ моральной нормативности у них оказался низким и составил 11% (Гончарова Г.Н. с соавт., 2002). И это у формальных лидеров практического здравоохранения!
Надо считать справедливыми требования 57 руководителей ЛПУ, когда они при поступлении врача на работу кроме желания иметь информацию о формальном соответствии врача-соискателя должностным требованиям (82,5% ответивших), хотели бы иметь сведения о личностных (43,9%) и интеллектуальных (31,1%) качествах будущих коллег. Их опыт руководства сформировал требования к врачам в следующем порядке по их значимости: 94,7% - уровень профессиональных навыков, 68,4% - уровень навыков общения с пациентами, 64,9% - уровень интеллектуального потенциала, 59,6% - уровень навыков общения с коллегами, 56,1% - стрессоустойчивость и умение работать в нестандартной обстановке (Ефименко С.А. с соавт., 2012). К сожалению, эти руководители по ряду причин, в 80,7% случаях не могли осуществлять эту деятельность (Ефименко С.А. с соавт., 2012).
В итоге происходит «вымывание» наиболее ценной части врачебного персонала муниципальных врачебных учреждений в возрасте 40-46 лет и стажа 15 лет, что дестабилизирует коллектив, структура которого становится нерациональной по всем параметрам, включая пол, возраст и т.д. (Филатов Ю.Н. с соавт., 2005).
3.7. О согласии (комплаенсе) тандема врач-больной. По представлениям зарубежных и отечественных авторов, неумение общаться с пациентом - главный фактор неудовлетворенности последних (Петленко В.П., с соавт., 1898; Ригельман Р., 1994). Так в Германии из 2131 опрошенных пациентов 63% считают, что врачи мало уделяют времени больным; 44% видят отсутствие у врачей стремления объяснить им проблемы их здоровья; а недостаток человечности отмечен в 33% случаях (Fussel H.S. at all., 1999).
Для повышения комплаетности, по мнению 97% врачей, следует их убеждать в этом, при этом обязательность участия пациента в лечении находят 88% врачей и 57% полагают, что нужна его информированность о
заболевании (Остапенко М.Ф., 2014). К сожалению, эта информированность больных не достигает 50%, где врач, как её источник, среди прочих отмечается всего лишь в 5% случаях (Волчанский М.Е. с соавт., 2012). Современные больные исполняют назначения врачей лишь в 36,7% (Гаджиев Р.С., 2003). Обязательным для себя выполнений назначений врача в Новгородской области считали 76,1% пациентов, а в городе и у лиц с высшим образованием этот показатель был 80,2% (Филипов Ю.Н. соавт., 2010).
Для достижения успеха в лечении 61% терапевтов считали, что находят комплайнс с пациентом. Однако имели установку на признание значения этого (взаимопонимания больного и врача) только 51%, и не имели её - 24% врачей. Такая низкая «заинтересованность» в пациенте подтверждается и тем, что 21% врачей не учитывали материального положения больного. Отмечено также, что врачи меньшей квалификации в 2,2 раза чаще обучали приему лекарственных средств лишь «симпатичных» им больных (Аронов Д.М. с соавт., 2006).
3.8. О межличностных взаимоотношениях врача и больного. Подобных и очень необходимых исследований межличностных взаимоотношений больного и врача, к сожалению, ранее почти не имелось. В связи с этим нами была проведена подборка разрозненных материалов по различным источникам не имеющих целенаправленности по данной тематике, но в известной мере отражающих некоторые социометрические характеристики структуры «врач-больной».
Например, по данным полученным в советский период указывается, что Удовлетворены участковыми врачами - 86% (Орлеан Г.Я., 1982), более 60% населения не удовлетворены социально-нравственными отношениями с медиками (Решетников А.В., 2006). В эссе П.Е. Бейлина (1980), приведены иные данные, по которым доверяют своим врачам 67% пациентов и 14% хотели бы лечиться у другого врача (Решетников А.В., 2006).
И в настоящий период только 33,9% пациентов при оказании медицинской помощи в больницах Н. Новгорода и области полностью доверяли врачу (Филипов Ю.Н. со-авт., 2010). Среди причин этого назывались поведенческие характеристики врачей. Они, в частности, не соблюдали врачебную тайну в 30%, были невнимательны в 37%, грубы в 6% случаях (Решетников А.В., 2006). По последним опросам невнимательность и грубость отмечал каждый пятый пациент (Антонова Н.Л., 2007). По иным источникам неудовлетворенность пациентов возникала в связи с невнимательностью врачей: в 17% (Гаджиев Р.С., 2003), в 20,6% (Ко-това Г.Н. с соавт., 2001), в 31,8% (Орлеан Г.Я. с соавт., 1982) и в 63% случаях (Fussel H.S., 1999). Недостатками, близким по сути, которые вменялись врачам, можно считать торопливость врача, замеченная в 2,1% (Котова Г.Н. с соавт., 2001) и в 27,3% (Орлеан Г.Я. с соавт., 1982), небрежность и спешка в 2% (Дзизинский А.А., 1982), нежелание объясняться с больным - в 44% (Fussel H.S., 1999) случаях.
Недалеко от этого отстоит и такое свойство как грубость врача, указанное в 17,7% (Котова Г.Н. с соавт., 2001). Более широкое понятие - невежливость врачей зафиксировано в 9% (Канисевич Л.В. с соавт., .2006) и 22,7% случаях (Орлеан Г.Я. с соавт., 1982). «Преступная небрежность» найдена (по данным судебно-медицинских вскрытий в течение 10 лет) в среднем 0,5-1,9% случаев (Müller M.H., 1977). Недостаточная гуманность как нарушение предельно широкого принципа в этике обнаруживалось в 33% случаях (Fussel H.S., 1999).
Пациенты в зависимости от удовлетворенности или неудовлетворенности лечения хронической сердечной не-
достаточности заметили уважительное отношение к себе со стороны врачей соответственно в 97,2 и 85,7%; имели доверие к врачу - в 100 и 71,4%; отметили вежливость персонала - в 97,2 и 21,4% случаев (Щварц Ю. Г. с соавт., 2007).
Но многие из этих «параметров» по смыслу практически тождественны. Трудно назвать корректными и данные опроса 2010 стационарных больных (из них 59% женщин старше 50 лет), где наиболее ценностными врачебными качествами найдены практически взаимозаменяемые и равнозначные: доброжелательность - 25,9%, тактичность -24,5% внимательность - 25,4% (Гордон Ю.Н. с соавт., 1981).
Сложно интерпретировать и результаты ответов 3300 пациентов, из которых 9% отметили невежливость врачей, 39% были не удовлетворены качеством их работы, и, тем не менее, 72% из опрошенных отметили улучшение самочувствия в результате лечения (Канисевич Л.В. с соавт., 2006). В других исследованиях больные удовлетворены работой только 21,5% врачей и 66% консультантов (Котова Г.Н. с соавт., 2001). Причинами конфликтов между больными и врачами чаще отмечаются: качество лечения (24,6%), невнимание врача (20,6%), грубость врача (17,7%), его торопливость (2,1%) (Котова Г.Н. с соавт., 2001).
Публикации по проблемам медицинской конфликтологии на основе анализа письменных жалоб, к сожалению, редки, но, несомненно, информативны. Это, в частности, видно по исследованию 208 жалоб и составу их участников. Он показал, что истцы в 3/4 случаях были женщинами предпенсионного и пенсионного возраста со средним специальным образованием (85%) и доходом на члена семьи на уровне прожиточного уровня. Ответчиками в 91,1% были также женщины, в 80,4% случаях среднего возраста (40-50 лет), в 92,6% случаях имевших квалификационную категорию, в том числе первую (39,3%) или высшую (44,8%) со стажем работы от 10-20 лет у 77,3% лиц (Волчанский М.Е. с соавт., 2012). С одной стороны, составляющими в генерации жалоб была бедность (незащищенность) больных в сочетании с невысоким образованием, а с другой - условно виновная сторона конфликта при своём высшем образовании и формально высокой квалификационной составляющей, по-видимому, допускала дефекты в своем поведении. Эти факты еще раз подтверждают существенную независимость образования (в том числе профессионального) и культуры врача.
3.9. О престиже и достоинстве врача в аспекте ком-плайенса с больными.
Большинство (70,4-79,3%) медицинских работников считают свою профессию престижной (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012; Новокрещанов И.В., 2013), затруднились с ответом 6,7%, и дали отрицательный ответ - 14% опрошенных (Новокрещанов И.В., 2013). Факторами, влияющими на престижность работы врачом указаны: врачебная специальность в 51,3%, место работы в 48,2% случаях (Новокрещанов И.В., 2013). В узком плане, в рамках существующей системы ОМС, по мнению большинства врачей (55,1%), пациенты располагают большими правами. Наоборот считают 1,1% и равенство прав констатируют 5,1% врачей (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012).
Врачи причины конфликтов с больными видят в невозможности и недостаточности условий обследования в 23-26%, в завышенных требованиях больных в 17-22%, в грубости больных в 13-17% случаях (Котова Г.Н. с соавт., 2001), и в целом (и в первую очередь) изменение психологии населения с элементами его агрессивности, имеющей не всегда медицинскую природу (Повзун С.А., 2006).
В США при опросе 1530 пациентов об основных мотивах выбора нового врача из 7 предложенных им ва-
риантов ответов распределение мест по числу ответов (по нисходящей) оказалось следующим: стоимость визита; коллектив медиков, окружающих врача; рекомендации знакомых; больница, где работает врач; расстояние и сложности попадания на прием; и, наконец, личность врача и его поведение (Wolinsky F.D., Stieber S.R., 1982). Комментарии излишни.
3.10. О квалификации врачей. В советский период было проведено специальное исследование по качеству подготовленности 300 врачей терапевтических участков городских поликлиник, где оно было оценено как: низкое - в 21%, среднее - в 45,7% и хорошее - в 33% случаях (Леднёва Р. В., 1974), но оно не затрагивало личностных особенностей врачей. Примерно в то же время, в другом исследовании по оценке клинического мышления у 150 врачей врачей-терапевтов (где представители первичного звена составили 43,3%, а заведующие терапевтическими отделениями - 35,7%) установлено, что он соответствовал уровню самой низшей - 2 врачебной категории, более чем у половины врачей: у 60% врачей первичного звена, у 56% ординаторов больничных отделений и у 53% заведующих отделений. Кроме того, в 37% случаях уровень мышления не соответствовал имеющейся категории у врача, и у 29% врачей не отмечался рост врачебного мастерства за последние 5 лет (Головской Б.В. с соавт., 1989).
По последним данным современная структура формальных квалификационных категорий 372 врачей (в числе которых было 59% участковых врачей-терапевтов и 7,4% заведующих отделениями) была представлена высшей в 43,7%, 1 категорией - в 18,2% и не имели таковой 1/3 респондентов (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012).
В клинической больнице при медицинском госуниверситете (г. Саратов) структура 386 врачей имела иную и более высокую квалификацию. Врачи в возрасте от 31-50 лет составляли 57%, где мужчин было 31,1%; и из всех 386 врачей к.м.н. составили 15,5%, имели категорию 64,3%, причем высшую - 44,6% (Новокрещанов И.В., 2013).
Среди опрошенных врачей наиболее важными для них качествами считались профессионализм (83,5%), практический опыт (72,1%) и высокий уровень знаний по специальности (67,8% респондентов) (Ципленкова Л.П. с соавт., 2012). По самооценке врачей, готовность к реализации своих профессиональных знаний, например, рекомендаций по профилактики коронарной болезни сердца, имелась только 45% и лишь 87% врачей верили в успех своих лечебных мероприятий (Аронов Д.М. с соавт., 2006). Интересно, что после значимого дефицита по оплате труда, отмеченного 57% врачей, дефицит своих знаний заметили только 6% ответивших (Зильбер А.П., 2010). Самоуверенность? Известно, что информированность врачей, например, о методах лечения ССЗ во многом недостаточна. Это подтверждают крайне низкие знания по сердечно-сосудистой системе у 152 врачей 5 участковых поликлиник Москвы, в том числе у 127 терапевтов и 25 хирургов (Кайли А.Е., 2010).
Врачи по разным причинам не выполняют национальные рекомендации по лечению больных, как у нас, так и за рубежом. Анализ работы 39000 врачей в 34 странах показал, что этого не делают 1/3 врачей в Германии и Италии, и 75% в Испании и Англии. У нас при лечении острых ситуаций, например, при инфаркте миокарда, действия врачей не соответствуют рекомендациям в 45,2%, а при возможности помочь больному в зоне «терапевтического окна» при мозговом инсульте этого нет в 30,22±4,3% случаях (Фуфанов УН., 2008).
Лучшее доказательство понимания основ медицины - соответствующее собственное поведение медперсонала.
В США в 1949 г. курило 60% врачей, а в 1991, как и в Финляндии, - 7% (Нестеров Ю.И.с соавт., 2009), в РФ среди мужчин-врачей курят 47,4%, а среди женщин-врачей -25,99% человек (Бабанов С.А., 2008).
По мнению же экспертов, ненадлежащая медицинская помощь врачей фиксировалась в виде её низкого качества в 24,6% (Котова Г.Н. с соавт., 2001). Анализ 31274 экспертиз в Томской области выявил в разные годы нарушения медицинской помощи в 6,05% -7,39% случаях. Среди них ненадлежащая помощь была в 44,8%, где неправильная диагностика по разным районам колебалась в пределах 18-38%, неполное лечение - 19-42% (Канисевич Л.В. с соавт., .2006), по другому источнику в целом в 66% случаях (Штейнгардт Ю.Н. с соавт., 1984). Полипрагмазия (прием более 10 ЛС) является показателем недостаточной квалификации врача (Померанцев В.П., 1991; Schiller F., 1980;) и ослабляет доверие к врачу (Upmeuer H.J. et al., 1981), что обнаруживалось от 20% (Эльштейн Н.В., 1972) до 91% (Штейнгардт Ю.Н. с соавт., 1984) стационарных больных, в том числе неоправданность применения антибиотиков в 51% случаев (Schiller F., 1980). По данным Массачусетского колледжа фармакологии 88% мед ошибок связаны с употреблением неверного ЛС или его дозы (Сокол А.Ф., 2014).
В ходе анализа неблагоприятных исходов медицинской практики у врачей реаниматологов ранговое значение ряда дефектов: «небрежный уход и наблюдение», «небрежное применение лекарственных средств», «невежество», по мнению 78 судмедэкспертов, было соответственно: 3,6±0,64; 5,4±0,59; 7,2±0,71 (Витер В.И. с соавт., 2008).
При анализе диагностических ошибок находили недостаточную подготовку (квалификацию) врача от 21,4 до 32,6% (Бат-Очир Д., 1972; Дубынина Е.И., 1954). Наш опыт анализа диагностических ошибок врачей показал, что они были субъективного характера в 94,2% случаев (Димов А.С., 2004). По некоторым зарубежные данным причиной 80% случаев смерти в Австралии в больницах были ошибки медицинского персонала (Сокол А.Ф., 2014).
3.11. О внебюджетной оплате труда. Внедрение платных услуг в больницах и в медицине в целом психологически врачами воспринимается неоднозначно. Отнеслись к этому положительно 17-27% врачей (Котова Г.Н. с соавт., 2001). В тоже время «теневые» платежи отметили 23,4% пациентов (Морозов П.Н., 2005). Недостаточная эффективность медицинской помощи есть также результат постоянно растущей стоимости современного здравоохранения (Крупянко С.М., 2009). По мнению население, переход на платные услуги медицины снижает её доступность. Это отмечает половина пациентов, составляющих различные категории, в частности: 64% бедных, 65% малообеспеченных, 55% представителей среднего слоя, 47% богатых. Кроме того, неправильность этого направления утверждают 74% пациентов с плохим и 49% с хорошим (сохранным) здоровьем (Фуфанов УН., 2008).
Заключая раздел обобщающий эмпирические данные, заметим следующее.
1. Общим методическим недостатком всех этих исследований является неоднотипность толкования каждого явления, отсутствие единой (объективной) и общепринятой методики их установления, использование различного числа критериев в разработке, что приводило к несопоставимости долевого значения анализируемых социально-психологических элементов деятельности врача. Жизнь, по-видимому, заставит придти к разработке этих методик.
2. Несмотря на мозаичность данных, можно отметить некоторые противоречия взаимно оппозиционирующих
сторонах. Одна сторона представлена лицами с высшим профессиональным образованием с ограниченными правами по защите своего достоинства (в том числе и материального) и ограниченными возможностями по реализации своих знаний, как по своей недостаточной мотивации (а в ряде случаев и культуре), так и в связи с уклончивом поведением пациентов в отношении исполнения рекомендаций врачей, в частности искоренения основных и массовых факторов риска, т.е. сохранения пациентами саморазрушительного поведения в отношении своего здоровья, что, безусловно, есть отражение низкой общей (и, конечно, медицинской) культуры, а также образовательного ценза, как это видно по социальной структуре истцов, что, возможно, является одним из источников неудовлетворенностью работой врачей, во многих случаях не без основания.
3. По данным Федерального фонда ОМС РФ в 2006 г. (Мед вестник, 2009, № 12) поступило 750 тыс. исков по факту некачественно оказанных медицинских услуг, из них 220 тыс. были решены в пользу истца. Ранее, то же происходило
и за рубежом. Например, за 40 лет (1941-1981) произошло увеличение числа исков в судах США к врачам с 35000 до 180000, а за последние 5 лет - с 1 иска на 10 врачей до 1 иска на четырёх врачей (Widom R.E. et al., 1983).
В 1973 г. в США были созданы комитеты при крупных медицинских центрах, контролирующие качество врачевания, состоящие, как правило, из представителей администрации, врачей, опекунов, специалистов-экспертов, а в ряде случаев и самих больных (Rogatz Р., 1973; Slee V.N., 1974; Mitchel W.E., 1976), т.е. государство, несмотря на протесты и «святость» независимости врачей, стало ограничивать её (Schicke R.K.1974).
Действительно, с диалектических позиций необходимо иметь баланс интересов профессионалов (самих практикующих врачей, судебных медиков, патологоанатомов, организаторов здравоохранения), и непрофессионалов (пациентов, их родственников, юристов, представителей страховых компаний и вообще общественности). Только при этом роль врача в обществе будет иметь конвергенцию его идеальных и реальных основ.
ОТ РЕДАКЦИИ.
Данная статья посвящена теоретическим (философским) вопросам медицины и приурочена к 75-летнему юбилею Заслуженного деятеля науки УР, д.м.н., профессора А.С. Димова. Будучи клиницистом, он более 50 лет занимался вопросами философии медицины и имеет по этой теме многочисленные публикации в ведущих журналах: «Клиническая медицина», «Клиническая хирургия», «Социология медицины», «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» и др. Основной своей задачей автор видел необходимость обобщить и систематизировать огромный эмпирический опыт медицины ХХ столетия и, с использованием философских методов, продолжить и развить идеи немногочисленных работ по философии медицины ведущих отечественных специалистов, таких как И.В. Давыдовский, В.Х. Василенко и др., заполнив своими трудами «нишу» взаимного непонимания проблем медицины врачами и философами. Кроме вопросов о сущности болезни им разрабатывались и проблемы о сущности врачевания.
