Длительная нутритивная поддержка и интестинальная оксигенотерапия у пациента с COVID‑19-ассоциированной дыхательной недостаточностью на ЭКМО

И.Н. Лейдерман; А.О. Маричев; Н.З. Каншаов; В.А. Мазурок; Р.Е. Ржеутская; А.Е. Баутин

Анестезиология и реаниматология 2022, №3, с. 77-83

https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203177

Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology

2022, No. 3, pp. 77-83 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203177

Длительная нутритивная поддержка и интестинальная оксигенотерапия у пациента с COVID-19-ассоциированной дыхательной недостаточностью на ЭКМО

ФГБУ «Национальным медицинским исследовательским центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

До пандемии COVID-19 пациенты в критических состояниях, находящиеся на вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации (ВВ ЭКМО), получали только так называемое «трофическое» энтеральное питание. Поскольку ЭКМО процедура чаще всего кратковременная, клинические рекомендации по нутритивной поддержке (НП) при длительном экстракорпоральном жизнеобеспечении практически отсутствуют. В представленной клинической демонстрации отражена часть многоплановой интенсивной терапии пациента с крайне тяжелым течением дыхательной недостаточности вирусной (COVID-19) природы с акцентом на метаболическом статусе, НП и длительной интестинальной оксигенотера-пии (ИО), предпринятой в условиях лимитированной кислородной доставки для повышения системной оксигенации и поддержания функциональной целостности желудочно-кишечного тракта. Выделены принципиальные положения, характеризующие специфику НП на фоне ИО у пациента в процессе длительной ВВ ЭКМО.

Ключевые слова: нутритивная поддержка, интестинальная оксигенотерапия, экстракорпоральная мембранная оксигена-ция, COVID-19.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Лейдерман И.Н. — https://orcid.org/0000-0001-8519-7145; e-mail: [email protected]

Маричев А.О. — https://orcid.org/0000-0002-7753-118X

Каншаов Н.З. — https://orcid.org/0000-0002-1995-6171

Мазурок В.А. — https://orcid.org/0000-0003-3917-0771

Ржеутская Р.Е. — https://orcid.org/0000-0003-0253-7082

Баутин А.Е. — https://orcid.org/0000-0001-5031-7637

Автор, ответственный за переписку: Лейдерман И.Н. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Лейдерман И.Н., Маричев А.О., Каншаов Н.З., Мазурок В.А., Ржеутская Р.Е., Баутин А.Е. Длительная нутритивная поддержка и интестинальная оксигенотерапия у пациента с COVID- 19-ассоциированной дыхательной недостаточностью на ЭКМО. Анестезиология и реаниматология. 2022;3:77-83. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203177

Long-term nutritive support and intestinal oxygenotherapy in a patient with COVID-19 associated respiratory failure and extracorporeal membrane oxygenation

Before the COVID-19 pandemic, only the so-called «trophic» enteral tube feeding was recommended in critically ill patients on extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Since ECMO has been carried out for a short time in most cases, there are almost no clinical guidelines on nutritional support for patients eligible for long-term extracorporeal life support. In this report, we present a part of multidirectional intensive care in a patient with extremely severe COVID-19 associated respiratory failure. A particular attention is paid to metabolic status, nutritional support and enteral oxygen therapy during ECMO. The most principal provisions characterizing specifics of enteral nutritional support combined with intestinal oxygen therapy in a patient on veno-venous ECMO are highlighted.

Keywords: nutritional support, intestinal oxygen therapy, extracorporeal membrane oxygenation, COVID-19.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Leiderman I.N. — https://orcid.org/0000-0001-8519-7145 Marichev A.O. — https://orcid.org/0000-0002-7753-118X Kanshaov N.Z. — https://orcid.org/0000-0002-1995-6171 Mazurok V.A. — https://orcid.org/0000-0003-3917-0771

РЕЗЮМЕ

ABSTRACT

Rzheutskaya R.E. — https://orcid.org/0000-0003-0253-7082 Bautin A.E. — https://orcid.org/0000-0001-5031-7637 Corresponding author: Leiderman I.N. — e-mail: [email protected]

TO CITE THIS ARTICLE:

Leiderman IN, Marichev AO, Kanshaov NZ, Mazurok VA, Rzheutskaya RE, Bautin AE. Long-term nutritive support and intestinal oxygenotherapy in a patient with COVID-19 associated respiratory failure and extracorporeal membrane oxygenation. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2022;3:77-83. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203177

Ведение

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) все чаще используется для поддержания жизни пациентов с тяжелой сердечной и/или дыхательной недостаточностью. Ранее утверждалось, что изменение гемодинамики в виде уменьшения пульсирующего потока при вено-артериальном (ВА) ЭКМО приводит к снижению перфузии кишечника [1]. Потенциально это может означать, что энтеральное питание небезопасно и/или будет плохо переноситься. При вено-венозном (ВВ) ЭКМО собственный пульсирующий кровоток практически не меняется, но имплантация системы ЭКМО может усугублять дисфункцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) путем активации системного воспалительного ответа. В этой связи существует риск нарушения целостности кишечного барьера и транслокации бактериальной флоры [2]. Имеется мало данных о стратегии и тактике нутритивной поддержки пациентов в процессе процедуры ЭКМО и нет целенаправленных исследований влияния ВА и ВВ ЭКМО на функцию ЖКТ. В работах, посвященных ЭКМО, как правило, нутритив-ная поддержка не упоминается [3] и, по-видимому, ошибочно предполагать, что пациенты получали полноценное питание [4]. В существовавших до пандемии СОУГО-19 протоколах питания сделан основной акцент на раннем энте-ральном (ЭП), а не на парентеральном питании (ПП), однако оставалось неясным, насколько успешно это реализовано в клинической практике.

Зимой 2009 г. в Южном полушарии эпидемия гриппа А (Н1Ш) привела к увеличению частоты использования ВВ ЭКМО [5]. Ретроспективный анализ методов проведения нутритивной поддержки у 86 взрослых пациентов во время ЭКМО показал, что можно начинать ЭП на ранней стадии и достичь разумной его переносимости с использованием стандартных протоколов введения ЭП в ходе как ВА ЭКМО, так и ВВ ЭКМО.

Интестинальная оксигенотерапия (ИО), известная уже более ста лет, находила клиническое применение по разным показаниям: от лечения глистной инвазии до повышения системной оксигенации. Представленная клиническая демонстрация не преследует детальное описание всей интенсивной терапии, проводимой пациенту, но акцентирует внимание на первом опыте длительного использования ИО в сочетании с зондовым ЭП у пациента с тяжелой гипоксемией, получающего процедуру ЭКМО.

Клиническая демонстрация

Мужчина 66 лет поступил в отделение анестезиологии и реанимации №7 ФГБУ «НМИЦ им В.А. Алмазова» Минздрава России после подключения ВВ ЭКМО 02.11.20 с диагнозом:

COVID-19 (U07.01), вирус идентифицирован 28.09.20 Двусторонняя полисегментарная пневмония, легкое течение (09.2020 г., КТ-1), прогрессирование (21.10.20, КТ-3). Сопутствующая патология: Эссенциальная гипертензия. Ожирение I степени. Осложнения: Дыхательная недостаточность III степени. Острый респираторный дистресс-синдром, тяжелое течение. Полинейропатия критических состояний. Энцефалопатия смешанного генеза. Стероид-индуцированный сахарный диабет. Анемия I степени. Токсический гепатит III степени.

Из анамнеза: считает себя больным с 17.09.20, когда отметил появление лихорадки, нарастание общей слабости, развитие аносмии. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки, имелся минимальный объем поражения легочной паренхимы (КТ-1), характерный для вирусной пневмонии, ассоциированной с COVID-19. Амбулаторно получал симптоматическую терапию. на 10-е сутки в связи с ухудшением состояния госпитализирован в инфекционный стационар.

В течение всего времени госпитализации (3 нед) сохранялась дыхательная недостаточность (ДН) с постоянной потребностью в кислородотерапии. Через месяц после начала заболевания (21.10.20) индекс PaO2/FiO2 снизился до 122 мм рт.ст. на МСКТ выявлена: «КТ-картина течения двусторонней полисегментарной пневмонии, КТ-3—4». В связи с тем, что получен 3-й отрицательный результат лабораторного исследования на наличие возбудителя COVID-19, пациент переведен в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

На момент поступления состояние тяжелое, обусловлено дыхательной недостаточностью и выраженной астенией. Пациент переведен с низкопоточной на высокопоточную инсуффляцию кислорода (FiO2 0,9, F 60 л/мин) с периодическим использованием неинвазивной вентиляции легких через шлем «StarMed CaStar R» со следующими параметрами: PEEP 7,5 см вод.ст., PS 13 см вод.ст., FiO2 0,65. На этом фоне в течение 10 дней сохранялся уровень SpO2 94—96%, однако при минимальной физической нагрузке отмечалась глубокая десатурация до 70—80%.

Несмотря на проводимую терапию, отмечалось прогрессирование поражения легочной ткани вплоть до тотальной ее консолидации. К моменту подключения ЭКМО (02.11.20) объем поражения легких достиг 100%. на рис. 1 представлена динамика МСКТ легких.

Учитывая предшествующие преимущественно негативные исходы у пациентов, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), решено начать ВВ ЭКМО на фоне спонтанного дыхания. Осуществлено подключение по схеме: бедренная вена (заборная канюля Medtronic 23 Fr)—внутренняя яремная вена (возвратная канюля Medtronic 21 Fr). Через неделю (08.11.21) пациента все

Рис. 1. Мультиспиральные компьютерные томограммы легких в динамике.

Fig. 1. Lung CT data in dynamics.

же интубировали и перевели на ИВЛ. Формально, с учетом работы ЭКМО, использовали ультрапротективные параметры ИВЛ. Фактически тяжесть нарушения механики аппарата внешнего дыхания (податливость — 3 мл/см вод.ст.) обусловила «безобъемную» вентиляцию.

В общей сложности ЭКМО продолжалось до 13.01.21 (68 сут), причем для поддержания адекватного газообмена требовалась высокая ее производительность. Длительность инвазивной ИВЛ составила 78 сут. За весь период ЭКМО

оксигенатор заменен 3 раза. Схематическое отображение общего течения заболевания от его начала до выздоровления и выхода пациента на работу представлено на рис. 2. Динамика дыхательного объема (ДО), лактата и 8р02 при проведении ЭКМО представлены на рис. 3. Первые 30 сут инвазивной ИВЛ ДО составлял <100 мл, что соответствовало вентиляции мертвого пространства и подтверждалось данными непрямой калориметрии, полученными с помощью встроенного в респиратор метаболографа: концентрации О2 на вдохе и выдохе совпадали (И02=Ре02).

При проведении ЭКМО на протяжении длительного времени у пациента наблюдался гипердинамический тип кровообращения, при этом уровень 8р02 редко поднимался выше 90%, что объяснялось значительным венозным примешиванием в легких в результате собственного сердечного выброса. С целью снижения производительности сердца и уменьшения легочного шунтирования применяли бета-адреноблока-торы (эсмолол). Уровень лактата в плазме крови не превышал 3,8 ммоль/л, что свидетельствовало об отсутствии выраженной гипоперфузии и кислородной задолженности.

В таблице представлены основные этапы и события в ходе проведения интенсивной терапии.

К моменту начала ЭКМО у пациента сформировалась тяжелая белково-энергетическая недостаточность, что подтверждалось крайне низкими уровнями общего белка, альбумина, трансферрина, выраженной лимфопенией (общий белок 39 г/л, альбумин 20 г/л, трансферрин 0,81 г/л, лимфоциты 510/мкл). На рис. 4 отражены основные этапы и методики нутритивной поддержки: ЭП, ПП+перорального энтерального питания, а также представлена динамика основных лабораторных показателей (С-реактивного белка, лактата, общего белка, альбумина, лимфоцитов крови), отражены объемы трансфузированного альбумина и вводимого для длительной седации пропофола.

экмо

68 дней

8мес

Г--

FiO, 100%

Л л

о. а.

g _j_

i i

<U <U

s s

21%

■ in w и IP i

u 11 a iium

# # .V- „V-

Г ^ ^ ^ ^ ^ ** ^ ^

I ЭКМО, л/мин

Потоков, газа, л/мин

Рис. 2. Течение заболевания от его начала до выздоровления и выхода пациента на работу. Fig. 2. Course of disease from its onset to recovery and returning to work.

ЭКМО: ДО, Sp02, лактат

Дыхательный объем, мл ^—Сатурация —Лактат

Рис. 3. Динамика дыхательного объема (ДО), лактата и SpO2 при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации. Fig. 3. Changes of tidal volume, lactate and SpO2 during ECMO.

Основные этапы и события в ходе проведения интенсивной терапии

Major stages and events during intensive care

Дата Этапы проведения интенсивной терапии

02.11.20 Установка ВВ ЭКМО. Спонтанное дыхание

08.11.20 Интубация трахеи, перевод на инвазивную ИВЛ

10.11.20 Пункционно-дилатационная трахеостомия

14.11.20 Установка назоинтестинального зонда

и подключение энтеральной оксигенации

21.11.20 Замена оксигенатора

02.12.20 Замена оксигенатора

19.12.20 Замена оксигенатора

21.12.20 Отключение седации.

Перевод на вспомогательный режим ИВЛ

28.12.20 Удаление назоинтестинального зонда

13.01.21 Отключение ЭКМО

22.01.21 Перевод на самостоятельное дыхание

через «искусственный нос»

23.01.21 Деканюляция

16.02.21 Перевод из ОАР

Примечание. ВВ ЭКМО — вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОАР — отделение анестезиологии и реанимации.

Пока пациент находился на спонтанном дыхании, ему проводили пероральное ЭП (сиппинг) гиперкалорическими энтеральными смесями в объеме до 400 мл в сутки. После перевода пациента на инвазивную ИВЛ начато ЭП через назогастральный зонд. В зависимости от клинической ситуации применяли как стандартные, так и специализированные энтеральные смеси типа Гепа, Диабет, Энергия Файбер. Назначение дополнительного ПП связано с недостаточным объемом энтеральной диеты или эпизодами кровотечений из ЖКТ.

Учитывая невозможность проведения непрямой калориметрии («безобъемная» вентиляция), потребность в энер-

гии и макронутриентах рассчитывали эмпирически или по методу Шэлдона (с учетом суточных потерь азота).

ПП проводили с помощью двухкомпонентного контейнера (глюкоза+аминокислоты) без жировой эмульсии, так как пациент длительное время получал седацию пропофо-лом в количестве до 1000 мл/сут. Данная схема приведена в клинических рекомендациях Федерации анестезилогов и реаниматологов по нутритивной поддержке у пациентов с COVID-19. Жировая эмульсия пропофола полностью компенсирует дефицит эссенциальных жирных кислот и обеспечивает необходимое количество небелковых калорий совместно с глюкозой из контейнера.

Составляющей интенсивной терапии стало использование ИО, которую проводили с помощью аппарата ИВЛ «ЭМО 500» (ООО «Завод Электромедоборудование», Россия), оснащенного функцией низкотопочной инсуффля-ции кислорода с возможностью параллельного мониторинга давления в кишечнике (Мазурок В.А. Способ внелегоч-ной оксигенации крови, патент РФ №2505323; Матус К.М., Мазурок В.А. Устройство респираторной поддержки, патент РФ №2535072) (рис. 5).

Через назоинтестинальный зонд, заведенный эндоскопически к связке Трейца и соединенный со штуцером ин-суффлятора на аппарате «ЭМО 500», подавали низкий поток кислорода со скоростью 3—15 мл/мин под контролем абдоминальной манометрии. Ограничение внутрибрюш-ного давления поддерживали на уровне 20—25 см вод.ст., что соответствует абдоминальной гипертензии I—II степени. При достижении порогового значения внутрибрюш-ного давления подача кислорода инсуффлятором прекращалась, и автоматически возобновлялась при снижении давления. Общий объем вводимого кислорода в сутки составлял от 4 до 12 л.

Кислород вводили непрерывно с 13-х суток проведения ЭКМО в течение более 30 сут. При этом ЭП поступало параллельно через этот же назоинтестинальный зонд. Из-за высокой вязкости энтеральных смесей и невозможности периодически «прокачать» кислород через тонкий

Параметр Инвазивная ИВЛ

02.1

11.11

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Период времени

18.12 | 28.12 | 11.01 | 2.01 |~2Ш"

Есть легочный газообмен

ВВ ЭКОМ 68 суток

ии (0-ю ммл/мин) ЭП (сиппинг) -350 л ш да энте рально

ЭП (зондовое) (мл) Г 500 Г 500 Г 1000 Г 300 С500 Г 500 С 1000 Э 250 С 1000 Э 500 С 500 Э 1000 Г 1000 Э 500 Г 1000 Г 1000 С 1000 Э 500 С 1000 Э 500

ПП (мл) 720 510 800

Пропофол 1%, мл 800 1000 1200 800 800 1140 670 700 800 700 800 800 1100

С-реактивный белок 48 2,9 1,9 1 2,2 3,4 13 39 49 103 62 48 33 33 89 67 17 13 10

Альбумин (г/л) 20 32 33 27 28 28 33 36 35 34 32 31 29 24 29 33 30 31 33

Общий белок (г/л) 39 46 47 47 47 51 57 58 57 58 52 56 54 45 50 58 54 55 57

Лимфоциты 780 1480 550 1530 1440 1180 3300 3840 1460 1340 2670 1660 1650 1540 1600 1520 1100 1640

Трансфузия альбумина ■ ■ ■ ■ ■ ■ 1 ■ ■ ■ 1

Рис. 4. Динамика уровней С-реактивного белка, лактата, обшего белка, альбумина, лимфоцитов крови при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации, инвазивной искусственной вентиляции легких, интестинальной оксигенации и нутритивной поддержки в период с 02.11.20 по 23.01.21.

До подключения интестинальной оксигенотерапии объем энтерального питания — 300—1000 мл/сут, объем парентерального питания — около 1000 мл/сут, частые трансфузии альбумина. После начала интестинальной оксигенотерапии объем энтерального питания постепенно возрос до 1500 мл/сут, объем парентерального питания постепенно снизился практически до нуля, трансфузии альбумина значительно реже, либо не проводились. Энтераль-ная смесь Г — типа Гепа; С — типа Стандарт; Э — типа Энергия; ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ИО — интестинальная оксигенотерапия; НП — нутритивная поддержка.

Fig. 4. Changes of C-reactive protein, lactate, total protein, albumin and lymphocyte count during ECMO, invasive mechanical ventilation, intestinal oxygenation and nutritional support for the period from 11/2/20 to 01/23/21.

назоинтестинальный зонд ограничение внутрибрюшного давления на инсуффляторе аппарата приходилось увеличивать до 35—40 см вод.ст. В итоге общее время работы ин-суффлятора составило более 700 ч, а суммарный объем эн-терально введенного кислорода — около 350 л: максимальное количество за все время существования технологии ИО.

Сочетание ИО и зондового ЭП, по нашему впечатлению, способствовало усвоению необходимого количества ЭП и, соответственно, снижению частоты использования дополнительного ПП, поддержанию стабильного уровня альбумина сыворотки крови, уменьшению потребности в трансфузии растворов альбумина (см. рис. 4).

За время пребывания в отделении анестезиологии и реанимации пациент получал разноплановую патогенетическую и симптоматическую интенсивную терапию: антибактериальную, инфузионную, антикоагулянтную, гормональную (глюкокортикоиды) и биологическую (анти-цитокиновую). Использовали морфин для снижения доли самостоятельного дыхания и потребления кислорода организмом. Применяли антифиброзные препараты (Варгатеф, пирфенидон); дважды трансфузировали мезенхимальные стволовые клетки. По мере улучшения состояния аппарата внешнего дыхания и восстановления оксигенирующей функции легких пациент отключен от ЭКМО, в дальнейшем переведен на самостоятельное дыхание и через некоторое время деканюлирован.

Обсуждение

Представленная клиническая демонстрация отражает лишь часть интенсивной терапии, проводимой пациенту с крайне тяжелым течением ДН вирусной природы, с акцентом на метаболическом статусе, нутритивной поддержке и энтеральной оксигенотерапии на фоне ЭКМО. По нашему мнению, данная демонстрация представляет первый опыт длительного сочетания зондового ЭП и ИО у пациента с тяжелой гипоксемией.

Мы, как и многие сегодня, столкнулись с проблемой длительного ЭП у пациентов, которым осуществляется

#####° -WWWW

„ .ш «о. « Ш » 2 Т - ™ 0

r mmm •

Рис. 5. Дисплей аппарата ИВЛ с функцией низкопоточной инсуф-фляции кислорода и возможностью мониторинга внутрибрюшного давления для проведения интестинальной оксигенации.

На момент выполнения фотографии длительность низкопоточной инсуф-фляции кислорода составила 237 ч, объем введенного кислорода — 120 л, давление в брюшной полости — 10,3 см вод.ст., скорость подаваемого кислорода — 8 мл/мин. P — внутрибрюшное давление (см вод. ст.); F — скорость потока подаваемого кислорода (мл/мин); T — общее время инсуффля-ции кислорода (ч); V — общий объем энтерально введенного кислорода (л).

Fig. 5. Ventilator with available low-flow oxygen insufflation and monitoring of intra-abdominal pressure for intestinal oxygenation.

ЭКМО. Ранее пациентам в процессе ЭКМО рекомендовали только так называемое трофическое ЭП. Поскольку установка ЭКМО чаще всего проводилась на короткий срок, рекомендации по нутритивной поддержке пациентов при длительном пребывании на экстракорпоральном жизнеобеспечении практически отсутствовали. В этой связи возникает ряд вопросов: что делать на 10, 20, 30, 60-е ... сутки? Как и сколько смесей вводить? В представленном случае на 3-и сутки от начала зондового ЭП удалось выйти на объем более 1000 мл/сутки. В общей сложности пациент получал до 1500 мл/сут энтеральной смеси более 50 сут без каких-либо клинически значимых побоч-

ных реакций и осложнений. ЭП вводили в течение 15—16 ч в сутки только через дозирующее устройство. Паузы в ЭП происходили при развитии эпизодов желудочно-кишечного кровотечения.

L. Scott и соавт. сообщили о 27 пациентах, которым проведена ВВ ЭКМО: 9 из них нуждались в полноценном или дополнительном ЭП; пациенты получали в среднем 68% от целевого объема питания. Целевые показатели энергопотребности составляли 25 ккал на 1 кг массы тела в сутки, а потребность в белке — 1,2—1,5 г на 1 кг массы тела в сутки. Большинство пациентов получали прокинетики (эритромицин) в течение 48 ч. Ни у одного пациента не развились ишемия кишечника, желудочно-кишечное кровотечение или другие осложнения, связанные с ранним ЭП [2].

G. Lukas и соавт. сообщили о 48 пациентах в австралийской клинике (35 — проведена ВА ЭКМО, 13 — ВВ ЭКМО): 14 из 48 пациентов нуждались в полноценном или дополнительном ЭП; в целом пациенты получали только 55% от целевого объема в ходе процедуры ЭКМО [6].

В ретроспективном исследовании пациентов, которым проводили ЭКМО, большему количеству больных удалось достичь целевых показателей нутритивной поддержки, чем указано в раннее опубликованных работах [5]. Однако некоторые из этих различий могут быть обусловлены энергетическим вкладом жировой эмульсии пропофола, используемого для длительной седации. Авторы сделали вывод, что ЭП может хорошо переноситься пациентами в процессе ЭКМО. На успех реализации технологии энтераль-ного зондового питания не оказал существенного влияния режим ЭКМО, хотя этот вывод следует интерпретировать с осторожностью, учитывая относительно небольшое число случаев ВА ЭКМО в этом исследовании [7].

H.L. Anderson и соавт. представили серию наблюдений 24 взрослых пациентов с дыхательной недостаточностью на фоне политравмы, которым имплантировали либо ВВ, либо ВА ЭКМО, и у которых проведение ЭП сопровождалось развитием явлений непереносимости энтераль-ной смеси [8]. S. Kolla и соавт. опубликовали свой опыт работы со 100 взрослыми пациентами, получившими процедуру ЭКМО по поводу острой дыхательной недостаточности. В качестве первой линии нутритивной поддержки использовали энтеральный доступ; к сожалению, авторы не описали переносимость ЭП, побочные реакции и осложнения, а также достижение целевых потребностей в энергии и белках [9]. В проспективном обсервационном исследовании, проведенном в кардиохирургическом отделении интенсивной терапии, изучена переносимость раннего ЭП у взрослых пациентов в ходе ВА ЭКМО. Нутри-тивную поддержку проводили согласно локальному протоколу. Энергетические потребности рассчитаны на 25 ккал на 1 кг массы тела в сутки, которые следовало достигнуть в течение 4 дней. Толерантность к питанию определяли как отношение эффективного доставляемого питания к целевой калорийности. Более 70%-ой переносимости питания достигнуто в течение первой недели. Все пациенты получали только ЭП, и никаких клинически значимых побочных явлений не было [10, 11].

Отличительной особенностью представленного нами случая является использование в составе интенсивной терапии ИО. Непосредственным мотивом начала альтернативного введения кислорода была ограниченная (лимитированная) его системная доставка (отсутствие легочного газообмена и периодические сложности с функционированием системы ЭКМО) и сохраняющаяся по этой причине

тяжелая системная гипоксемия. Второй, не менее важной, целью энтеральной оксигенации стало поддержание функционального состояния энтероцитов, сохранение целостности энтерогематического барьера и профилактика бактериальной транслокации.

К настоящему времени опубликовано уже немалое количество экспериментальных и клинических данных в пользу использования энтеральной оксигенотерапии при гипок-семии и энтеропатиях критических состояний [12—19]. Новая волна интереса к методу порождена не снижающейся остротой проблемы кишечной недостаточности у пациентов, находящихся в критическом состоянии, а также чрезвычайно скудным арсеналом (кислород, ИВЛ, ЭКМО) лечения грубых нарушений альвеолокапиллярного газообмена. С открытием коллективом академика А.М. Уголева «Явления двустороннего дыхания энтероцитов млекопитающих в нормальных условиях» (№А-147 от 19.01.98 №ОТ-12022 от 25 мая 1990 г.) метод ИО получил дополнительное научное обоснование. В частности, экспериментальные исследования, проведенные в ФГБУН Институте физиологии им. И.П. Павлова Российской академии наук (Санкт-Петербург), показали, что энерго-субстратное обеспечение энтероцитов в значительной степени определяется поступлением кислорода и нутриентов напрямую из просвета кишки.

О вероятном вкладе ИО в выздоровление нашего пациента можно прежде всего говорить в связи с тем, что за все время пребывания в критическом состоянии у него не было симптомов полиорганной недостаточности. В качестве объяснения этого можно предположить поддержание сохранной функции ЖКТ и, следовательно, более эффективный контроль за системной инфекцией. Сделать определенное (тем более бескомпромиссное) умозаключение чрезвычайно сложно, так как вычленить роль какого-то одного из многочисленных вмешательств едва ли возможно.

Собственный, уже многолетний, опыт применения ИО у пациентов, находящихся в критическом состоянии, с проявлениями кишечной недостаточности позволяет сделать ряд умозаключений. Во-первых, кишечник хорошо всасывает кислород. Во-вторых, безопасность технологии обеспечивается обязательной параллельной абдоминальной манометрией. В-третьих, энтеральное введение малых доз кислорода стимулирует перистальтику, сохраняет структуру кишечного эпителия, непредсказуемо повышает системную оксигенацию и может иметь весьма широкие показания.

Подробное описание идеи и клинического применения ИО выходит за рамки настоящей публикации, поэтому для более подробной информации по этому вопросу мы предлагаем читателю обратиться к тематическим источникам, в том числе указанным в библиографическом списке.

Заключение

Учитывая данные приведенных выше исследований, следует выделить принципиальные положения, характеризующие специфику проведения нутритивной поддержки на фоне интестинальной оксигенотерапии. Во-первых, что вполне закономерно, у пациента в ходе выполнения вено-венозной экстракорпоральной мембранной оксигенации развивается тяжелая белково-энергетическая недостаточность вследствие крайней тяжести состояния. Во-вторых, как показано в ряде исследований метода экстра-

корпоральной мембранной оксигенации «доковидной» эры, энтеральное зондовое питание пациентов в процессе выполнения данной процедуры возможно не только в «трофическом режиме», но и в виде полного энтераль-ного питания. Наконец, сочетание интестинальной оксигенации с зондовым энтеральным питанием хорошо переносится и, по всей видимости, способствует: а) усвоению макронутриентов (белков); б) сохранению целостности желудочно-кишечного тракта; в) профилактике бактериальной транслокации и, следовательно, генерализации инфекции.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лейдерман И.Н., Мазурок В.А.

Сбор и обработка материала — Маричев А.О., Каншаов Н.З. Написание текста — Лейдерман И.Н., Мазурок В.А., Рже-утская Р.Е., Баутин А.Е.

Редактирование — Лейдерман И.Н., Мазурок В.А., Ржеут-ская Р.Е., Баутин А.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.

AMTEPATYPA/REFERENCES

1. Koning NJ, Vonk AB, van Barneveld LJ, Beishuizen A, Atasever B, van den Brom CE, Boer C. Pulsatile flow during cardiopulmonary bypass preserves postoperative microcirculatory perfusion irrespective of systemic hemodynamics. Journal of Applied Physiology. 2012;112(10):1727-1734. https://doi.org/10.1152/japplphysiol.01191.2011

2. Scott LK, Boudreaux K, Thaljeh F, Grier LR, Conrad SA. Early enteral feedings in adults receiving venovenous extracorporeal membrane oxygenation. JPEN. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2004;28(5):295-300. https://doi.org/10.1177/0148607104028005295

3. Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, Wilson A, Allen E, Thalanany MM, Hibbert CL, Truesdale A, Clemens F, Cooper N, Firmin RK, Elbourne D; CESAR trial collaboration. Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9698):1351-1363. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(09)61069-2

4. Lee SH, Chung CH, Lee JW, Jung SH, Choo SJ. Factors predicting early-and long-term survival in patients undergoing extracorporeal membrane oxygenation (ECMO). Journal of Cardiac Surgery. 2012;27(2):255-263. https://doi.org/10.1111/j.1540-8191.2011.01400.x

5. Australia and New Zealand Extracorporeal Membrane Oxygenation (ANZ ECMO) Influenza Investigators, Davies A, Jones D, Bailey M, Beca J, Bel-lomo R, Blackwell N, Forrest P, Gattas D, Granger E, Herkes R, Jackson A, McGuinness S, Nair P, Pellegrino V, Pettila V, Plunkett B, Pye R, Tor-zillo P, Webb S, Wilson M, Ziegenfuss M. Extracorporeal Membrane Oxygenation for 2009 Influenza A(H1N1) Acute Respiratory Distress Syndrome. JAMA. 2009;302(17):1888-1895. https://doi.org/10.1001/jama.2009.1535

6. Lukas G, Davies AR, Hilton AK, Pellegrino VA, Scheinkestel CD, Ridley E. Nutritional support in adult patients receiving extracorporeal membrane oxygenation. Critical Care and Resuscitation. 2010;12(4):230-234.

7. Ferrie S, Herkes R, Forrest P. Nutrition support during extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) in adults: a retrospective audit of 86 patients. Intensive Care Medicine. 2013;39(11):1989-1994. https://doi.org/10.1007/s00134-013-3053-2

8. Anderson HL 3rd, Shapiro MB, Delius RE, Steimle CN, Chapman RA, Bartlett RH. Extracorporeal life support for respiratory failure after multiple trauma. The Journal of Trauma. 1994;37(2):266-274. https://doi.org/10.1097/00005373-199408000-00020

9. Kolla S, Awad SS, Rich PB, Schreiner RJ, Hirschl RB, Bartlett RH. Extra-corporeal life support for 100 adult patients with severe respiratory failure. Annals of Surgery. 1997;226(4):544-566. https://doi.org/10.1097/00000658-199710000-00015

10. Umezawa Makikado LD, Flordelís Lasierra JL, Pérez-Vela JL, Colino Gómez L, Torres Sánchez E, Maroto Rodríguez B, Arribas López P, Montejo González JC. Early enteral nutrition in adults receiving venoarterial extracorporeal membrane oxygenation: an observational case series. JPEN. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2013;37(2):281-284. https://doi.org/10.1177/0148607112451464

11. Farías MM, Olivos C, Díaz R. Nutritional implications for the patient undergoing extracorporeal membrane oxygenation. Nutricion Hospitalaria. 2015;31(6):2346-2351. https://doi.org/10.3305/nh.2015.31.6.8661

12. Сливин O.A., Тарновская Д.С., Maзуpок B.A., Беликов B^., Горелов И.И. Интестинальная оксигенация в составе интенсивной терапии у беременной с гриппом A (H1N1). Циническая демонстрация.

Вестник интенсивной терапии. 2017;3:69-75.

Slivin OA, Tarnovskaya DS, Mazurok VA, Belikov VL, Gorelov II. Intestinal oxygenation as part of intensive care in a pregnant woman with influenza A (H1N1). Clinical demonstration. Vestnik intensivnoo terapii. 2017;3:69-75. (In Russ.).

https://doi.org/10.21320/1818-474X-2017-3-69-75

13. Maзуpок B.A., Aнтоновa M.B., Головкин A.O., Баутин A.E., Горелов И.И., Беликов B^., Сливин O.A. Энтеропатии критических состояний: клинико-морфологические образы, возможности коррекции. Трансляционная медицина. 2016;3(5):42-52.

Mazurok VA, Antonova IV, Golovkin AS, Bautin AE, Gorelov II, Belikov VL, Slivin OA. Enteropathy of critical conditions: clinical and morphological images, correction possibilities. Translyacionnaya medicina. 2016;3(5):42-52. (In Russ.).

14. Беликов B^., Maзуpок B.A., Сливин O.A., Завойских E.B. Aнaтомо-физиологическое обоснование энтеральной оксигенотерапии. Анестезиология и реаниматология. 2015;60(6):16-21.

Belikov VL, Mazurok VA, Slivin OA, Zavojskih EV. Anatomical and physiological justification of enteral oxygen therapy. Anesteziologiya i reanimatologi-ya. 2015;60(6):16-21. (In Russ.).

15. Maзуpок B.A., Беликов B^., Сливин O.A., Лобач CM. Bозможности повышения системной оксигенации посредством энтеральной оксигенотерапии. Анестезиология и реаниматология. 2014;59(5):21-26. Mazurok VA, Belikov VL, Slivin OA, Lobach SM. Possibilities of increasing systemic oxygenation through enteral oxygenotherapy. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014;59(5):21-26. (In Russ.).

16. Беликов B^., Завойских E.B., Maзуpок B.A., Пчельников A.A., Са-турнов A.B., Сливин O.A., Сулима Д.Л., Ханталина EM. Энтеральная оксигенация в комплексной терапии анаэробного септического шока у родильницы. Анестезиология и реаниматология. 2014;59(5)74-77. Belikov VL, Zavojskih EV, Mazurok VA, Pchel'nikov AA, Saturnov AV, Slivin OA, Sulima DL, Hantalina GM. Enteral oxygenation in the complex therapy of anaerobic septic shock in a maternity patient. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2014;59(5)74-77. (In Russ.).

17. Mazurok V, Belikov VL, Slivin OA. Intestinal insufflation of small volume of oxygen increases systemic oxygenation in acute respiratory distress syndrome patients. European Journal of Anaesthesiology. 2015;32(7):507-508. https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000000146

18. Okabe R, Chen F,Yoneyama Y, Yokoyama Y, Tanaka S, Yoshizawa A, Thompson W, Kannan G, Kobayashi E, Date H, Takebe T. Mammalian enteral ventilation ameliorates respiratory failure. Med. 2021;2(6):773-783. https://doi.org/10.1016/j.medj.2021.04.004

19. Gross BD, Sacristán E, Peura RA, Shahnarian A, Devereaux D, Wang HL, Fiddian-Green R. Supplemental systemic oxygen support using an intestinal intraluminal membrane oxygenator. Artificial Organs. 2000;24(11):864-869. https://doi.org/10.1046/j.1525-1594.2000.06563.x

Поступила 19.12.2021 Received 19.12.2021 Принята к печати 03.02.2021 Accepted 03.02.2021

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — И Н. Лейдерман, А О. Маричев, Н З. Каншаов, В А. Мазурок, Р Е. Ржеутская

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — И Н. Лейдерман, А О. Маричев, Н З. Каншаов, В А. Мазурок, Р Е. Ржеутская

Long-term nutritive support and intestinal oxygenotherapy in a patient with COVID‑19 associated respiratory failure and extracorporeal membrane oxygenation