CC BY
1
Анестезиология и реаниматология 2023, №5, с. 58-64
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202305158
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 5, pp. 58-64 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202305158
Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация у пациента с пневмоцистной пневмонией на фоне иммунодефицита
© А.Д. КУЛАЕВ1, И.И. АФУКОВ1, Е.В. ЗИЛЬБЕРТ1, Л.Ж. МАМЕШОВА2, Л.С. ЗОЛОТАРЕВА1' 3
ТБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы», Москва Россия;
2ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия;
3ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
Пневмоцистная пневмония — тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмом Pneumocystis jirovecii. Часто развивается у пациентов с первичным или вторичным иммунодефицитом. При обширном поражении легких с развитием тяжелой дыхательной недостаточности у пациентов с пневмоцистной пневмонией при отсутствии эффекта от традиционных методов лечения возможно применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В основу данной работы положен опыт проведения вено-артериальной ЭКМО (ВА-ЭКМО) ребенку в возрасте 9 мес, находившемуся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ» с диагнозом «внебольничная пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii, на фоне вторичного иммунодефицита». Наблюдалось выраженное двустороннее поражение легких. В связи с неэффективностью проводимой терапии, нарастанием дыхательной и сердечной недостаточности принято решение о проведении ВА-ЭКМО. ВА-ЭКМО проводили в течение 14 сут — с положительным эффектом, подтвержденным данными клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. Представленное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность своевременно начатой ЭКМО при лечении пневмонии с высоким риском летального исхода.
Ключевые слова: экстракорпоральная мембранная оксигенация, лети, пневмония, иммунодефицит, клинический случай.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Кулаев А.Д. — https://orcid.org/0000-0002-4732-7145 Афуков И.И. — https://orcid.org/0000-0001-9850-6779 Зильберт Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-4170-3733 Мамешова Л.Ж. — https://orcid.org/0000-0001-9965-0641 Золотарева Л.С. — https://orcid.org/0000-0001-7662-8257
Автор, ответственный за переписку: Золотарева Л.С. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Кулаев А.Д., Афуков И.И., Зильберт Е.В., Мамешова Л.Ж., Золотарева Л.С. Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация у пациента с пневмоцистной пневмонией на фоне иммунодефицита. Анестезиология и реаниматология. 2023;5:58-64. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202305158
Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in a patient with pneumocystis pneumonia and immunodeficiency
© A.D. KULAEV1, I.I. AFUKOV1, E.V. ZILBERT1, L.ZH. MAMESHOVA2, L.S. ZOLOTAREVA1- 3
'N.F. Filatov Children's City Clinical Hospital- Moscow, Russia;
2Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia;
3Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
Pneumocystis pneumonia is a serious infectious disease caused by Pneumocystis jirovecii. It is common in people with primary and secondary immunodeficiency. Extracorporeal membrane oxygenation is advisable for extensive lung damage followed by severe respiratory failure in patients with pneumocystis pneumonia if conventional treatment is ineffective. The authors used ve-no-arterial ECMO in a 9-month-old ICU child with community-acquired pneumocystis pneumonia and secondary immunodeficiency. Severe bilateral lung damage was observed. VA-ECMO was preferred due to ineffective therapy and progressive respiratory and heart failure. A 14-day VA-ECMO provided positive effects according to clinical, laboratory and instrumental data. This report demonstrates the effectiveness of timely ECMO in the treatment of pneumonia with high risk of mortality.
Keywords: extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), children, pneumonia, immunodeficiency, clinical case.
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Kulaev A.D. — https://orcid.org/0000-0002-4732-7145 Afukov I.I. — https://orcid.org/0000-0001-9850-6779 Zilbert E.V. — https://orcid.org/0000-0003-4170-3733
Mameshova L.Zh. — https://orcid.org/0000-0001-9965-0641 Zolotareva L.S. — https://orcid.org/0000-0001-7662-8257 Corresponding author: Zolotareva L.S. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Kulaev AD, Afukov II, Zilbert EV, Mameshova LZh, Zolotareva LS. Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in a patient
with Pneumocystis pneumonia and immunodeficiency. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya.
2023;5:58-64. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202305158
Введение
Пневмоцистная пневмония — оппортунистическое заболевание, вызванное грибком Pneumocystis jirovecii, который передается воздушно-капельным путем. Заболеванию подвержены пациенты с первичным или вторичным иммунодефицитом. В 5% случаев госпитализация пациентов со СПИДом связана с пневмоцистной пневмонией [1]. Среди ВИЧ-инфицированных детей 21% имеют пневмо-цистную пневмонию в анамнезе [2]. Смертность от заболевания составляет 36% [3]. Другими факторами риска являются онкологические заболевания, трансплантация органов, прием глюкокортикоидов и иммунодепрессантов. В этих случаях смертность от данного заболевания, по данным клинических исследований, составляет до 53% [4—6].
При пневмоцистной пневмонии рентгенологическая картина не является патогномоничной, поэтому диагностика данного заболевания затруднена. Неэффективность стандартной антибиотикотерапии и сопутствующий иммунодефицит дают основания заподозрить развитие пневмоцистной пневмонии. Для подтверждения диагноза используются метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) в реальном времени [7], гистологическое исследование, им-мунофлуоресцентный анализ и новые методы обнаружения РНК Р. jirovecii, такие как CRISPR/Cas13 [8].
Пневмоцистная пневмония трудно поддается лечению. Для поддержания адекватного газообмена требуются жесткие параметры искусственной вентиляции легких (ИВЛ). При тяжелом течении пневмонии, вызванной Р. jirovecii, возможно проведение экстракорпоральной мембранной окси-генации (ЭКМО). ЭКМО позволяет замещать газообменную функцию легких, обеспечивая удаление углекислого газа и доставку кислорода, независимо от объема поражения легких, и снижает избыточную нагрузку на сердце. Одним из достоинств методики является возможность стабилизации пациента «на месте» с дальнейшей транспортировкой в стационар более высокого уровня, что позволяет повысить его шансы на выздоровление [9]. Метод заключается в установке канюль в крупные кровеносные сосуды, заборе определенного объема крови, прохождении ее через оксигенатор для насыщения кислородом и удаления углекислого газа и в последующем возвращении крови в организм. Таким образом, при подключении ЭКМО происходит формирование внешнего дополнительного круга кровообращения с адекватным газообменом. В зависимости от сосудов, используемых для установки канюль, различают два основных варианта ЭКМО: вено-артериальная (ВА) — используется при сердечной недостаточности либо при ее сочетании с дыхательной недостаточностью; вено-венозная (ВВ) — используется при изолированной дыхательной недостаточности.
Цель настоящей публикации — продемонстрировать на клиническом примере успешный результат использования ВА-ЭКМО при тяжелом течении пневмоцистной пневмонии.
Описание клинического случая
Пациент, мальчик, родившийся в срок с массой тела 3510 г и оценкой по Апгар 9/10 баллов, в возрасте 9 мес заболел ОРВИ с повышением температуры тела до 37,7°C, кашлем. Мальчик госпитализирован. По данным клинического и рентгенологического исследования диагностирована пневмония. Назначенная антибактериальная терапия (амокси-циллина клавуланат в комбинации с кларитромицином) была неэффективна. В связи с резистентностью к антибактериальной терапии пенициллинами и длительным приемом кортикостероидов в анамнезе заподозрена специфическая этиология пневмонии. В аспирате из трахеи методом ПЦР выявлена P. jirovecii. Назначена этиотропная терапия пневмоцистной пневмонии — ко-тримоксазол в дозе 20 мг на 1 кг массы тела в сутки по триметоприму с последующим переходом на пероральную форму препарата в дозе 52 мг на 1 кг массы тела в сутки по триметоприму. Однако состояние прогрессивно ухудшалось, нарастали респираторные нарушения, что стало показанием к переводу ребенка на ИВЛ. Несмотря на адекватность этиотропной терапии и респираторную поддержку, сохранялась отрицательная динамика в виде прогрессирования дыхательной недостаточности.
На 7-е сутки лечения пациент переведен в ОРИТ ГБУЗ «ДКГБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ». При поступлении состояние ребенка очень тяжелое (табл. 1). Оценка органной недостаточности по шкале pSOFA 14 баллов, риск смерти более 95%. Клинически наблюдали признаки дыхательной недостаточности вследствие тяжелого поражения легких (рис. 1—4). ИВЛ осуществляли в режиме регуляции по давлению с контролируемым объемом (PRVC) со следующими параметрами: дыхательный объем (Vt) 6 мл на 1 кг массы тела, положительное давление в конце выдоха (PEEP) 9 мбар, частота дыхания (VR) 35 в мин, отношение длительности аппаратного вдоха к длительности аппаратного выдоха (Tin: Tex) 1:2. Давление плато (Pplat) при этих параметрах составляло 40—43 мбар. На фоне ИВЛ и позиционирования ребенка в положение лежа на животе (прон-позицию) (см. рис. 3) насыщение гемоглобина крови кислородом (SpO2) оставалось на уровне не более 55—60%. Расчетный индекс оксигенации (OI) составлял 40—45. Нестабильность гемодинамики проявлялась централизацией кровообращения (акроцианоз, индекс перфузии 0,3), тахикардией с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 164 в мин, артериальной гипотензией: неинвазивное артериальное давление (НиАД) 69/40 мм рт.ст. Для поддержки гемодинамики проводили инфузию дофамина в дозе 7 мкг на 1 кг массы тела в минуту.
При рентгенографическом исследовании наблюдались признаки интерстициального отека с картиной острого респираторного дисстрес-синдрома («белые» легкие): легочные поля неоднородно затенены во всех отделах с явлением «воздушной бронхограммы» (предположительно, полисегментарная пневмония), легочный рисунок усилен (см. рис. 1).
Таблица 1. Клинический диагноз Table 1. Clinical diagnosis
Параметр Клинический диагноз
Код по МКБ В59
Основной диагноз Иммунодефицит первичный/вторичный.
Внебольничная пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii.
ВА-ЭКМО 16.03—29.03.21.
16.03.21 Канюляция arteriae carotis communis dextra, venae jugularis interna dextra.
29.03.21 Деканюляция и прошивание сосудов
Осложнения Синдром полиорганной недостаточности: Дыхательная недостаточность. Сердечная недостаточность.
Острое повреждение почек. KDIGO I.
Отек головного мозга. Последствия тяжелого гипоксического ишемического поражения головного
мозга. Синдром двигательных нарушений. Правосторонний гемипарез. Псевдобульбарный синдром.
Цереброастенический синдром.
Ранний восстановительный период.
Постканюлярный фиброз большеберцовой вены справа
Дополнительный Эпилептическая энцефалопатия младенчества (гипсаритмия — клиническая ремиссия).
диагноз Гидроцефальный синдром в стадии компенсации (умеренное расширение боковых желудочков
и надоболочечных пространств в стадии компенсации).
OU-ангиопатия сетчатки
Примечание. ВА-ЭКМО — вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Рис. 1. Рентгенография органов грудной клетки при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии. Fig. 1. Chest X-ray upon admission to ICU.
В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии, вероятной обратимостью данного состояния со стороны легких и с учетом расчетного индекса оксигенации принято решение о проведении ЭКМО. Выбор в пользу
Рис. 2. Процесс хирургической канюдяции обшей сонной артерии и внутренней яремной вены справа в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Fig. 2. Surgical cannulation of the right common carotid artery and internal jugular vein in ICU.
вено-артериального варианта ЭКМО продиктован следующими соображениями. На момент поступления у ребенка имелись признаки сердечной недостаточности с высокой вероятностью ее прогрессирования на фоне массивного повреждения легочной паренхимы. При использовании вено-артериальной конфигурации происходит уменьшение преднагрузки правого желудочка, легочного кровотока и, как следствие, снижение легочной гипертензии и право-желудочковой сердечной недостаточности, а также улучшение системной перфузии [10]. В данном случае использовали аппарат Medos Deltastream с контуром Xenios и оксигенатором Medos Hi-Lite 2400 LT (MEDOS Medizintechnik AG, Германия). В общую сонную артерию и яремную вену справа хирургическим путем установлены сосудистые канюли размером 12 Fr и 14 Fr соответственно (см. рис. 2).
ВА-ЭКМО начали на 7-е сутки заболевания, ее общая продолжительность составила 14 дней. После подключения ЭКМО состояние ребенка стабилизировалось. Значе-
Рис. 4. Рентгенография органов грудной клетки перед отключением экстракорпоральной мембранной оксигенации. Fig. 4. Chest X-ray before weaning from ECMO.
Рис. 3. Рентгенография органов грудной клетки в прон-позиции. Fig. 3. Chest X-ray in prone position.
ние SpO2 достигло 93—95% в течение первых 30 мин после начала процедуры. Однако в течение 1-х суток сохранялась гипоксемия (РаО2 на уровне 54—60 мм рт.ст. в артериальном образце крови), что не позволяло снизить фракцию кислорода на аппарате ИВЛ при замещении ЭКМО на уровне 70—75 мл на 1 кг массы тела. На 2-е сутки проведения ЭКМО объемная скорость потока (ОСП) увеличена до 90—95 мл на 1 кг массы тела. В результате большего объема замещения отмечен рост РаО2, параметры ИВЛ расширены (табл. 2, 3). Таким образом, к 3-м суткам с начала проведения ЭКМО достигнута стабилизация по-казатей газообмена. Начиная с 7-х суток отмечалось постепенное снижение производительности оксигенатора, связанное с истекающим сроком его работы, массивной трансфузионной терапией. При этом происходило снижение парциального давления кислорода после оксигенатора с 450 до 200 мм рт.ст., отмечена склонность к гипер-капнии на фоне стандартного потока газа (равного объемной скорости потока). С учетом отсутствия положительной динамики по клинической картине и рентгенологическим данным приняли решение о смене контура ЭКМО, что было выполнено на 9-е сутки. Процедура прошла без технических трудностей, изменений со стороны гемодинамики и оксигенации не наблюдалось.
В связи с наличием сердечной недостаточности, сопровождающейся низким уровнем артериального давления, тахикардией, нарушением тканевой перфузии, ребенку проводили инфузию дофамина в дозе 7 мкг на 1 кг массы тела в минуту. После подключения ЭКМО артериальная ги-потензия и тахикардия купированы, что позволило отменить дофамин. Однако по данным ЭхоКГ диагностирова-
на ишемия заднемедиальной папиллярной мышцы в области крепления хордального аппарата. Начата внутривенная инфузия нитроглицерина в стартовой дозе 0,5 мкг на 1 кг массы тела в минуту. С 5-го дня ЭКМО доза нитроглицерина увеличена вдвое в связи с артериальной гипертензи-ей. В дальнейшем на фоне ЭКМО в связи с повышенной постнагрузкой левого желудочка у ребенка развилась гипертрофия миокарда левого желудочка и его диастоличе-ская дисфункция. Назначена терапия бета-адреноблокато-ром в виде продленной внутривенной инфузии эсмолола в дозе 5 мкг на 1 кг массы тела в минуту, которая продолжалась 10 дней — с положительным эффектом. В дальнейшем инфузия эсмолола заменена пероральным приемом карведилола 0,3 мг на 1 кг массы тела в сутки под контролем ЭКГ и ЭхоКГ.
Стандартно пациентам с внебольничной пневмонией рекомендовано проведение антибактериальной терапии бета-лактамными антибактериальными препаратами [11]. Однако в нашем случае возбудитель пневмонии имел природную резистентность к данной группе препаратов. Следует также уделять внимание повышению значений С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина и D-димера, так как данные бактериальные маркеры воспаления напрямую связаны с тяжестью течения внебольничной пневмонии [12]. Больному проводили этиотропную терапию ко-тримоксазолом в дозе 10 мг на 1 кг массы тела в сутки, а затем 20 мг на 1 кг массы тела в сутки по триметоприму. В терапию также добавлен меропенем 120 мг на 1 кг массы тела в сутки внутривенно, так как происходило периодическое повышение температуры тела, отмечался рост содержания маркеров воспаления (СРБ 43 мг/л, прокаль-цитонин 0,9 нг/мл), присутствовал высокий риск присоединения внутрибольничной инфекции на фоне иммунодефицита. Однако на фоне лечения значимого улучшения течения инфекционного процеса не было. Приняли решение о начале курса дексаметазона в дозе 10 мг/м2/сут. На фоне
Таблица 2. Контролируемые параметры во время проведения экстракорпоральной мембранной оксигенации Table 2. Parameters during ECMO
-1 0 Сутки
параметр (Поступление) (Канюляция) 1-е 2-е 3-е 5-е 7-е 9-е 12-е 14-е
ИВЛ PRVC PRVC PRVC PRVC PRVC PRVC PRVC PRVC PRVC PRVC
ДО, мл/кг 8 6 4 4 5 5 5,5 5,5 6 6
VR 35 30 25 25 25 15 15 15 25 25
Pin, mbar 34 26 40 33 31 32 32 32 26 22
PEEP, mbar 9 9 10 10 8 8 10 8 8 6
FiO2 100 60 50 45 40 40 60 40 40 50
АСТ, с 224 175 171 155 159 152 172 180 169
Скорость инфузии гепарина, 10 10 5 5 5 5 7,5 5 5
Ед/кг/ч
КОС, напряжение O2 и CO2 артериальной крови
рН 7,26 7,55 7,39 7,49 7,45 7,47 7,32 7,44 7,39 7,41
PaO2, мм рт.ст. 52 115 54 133 88 91 46 83 87 82
PaCO2, мм рт.ст. 63,2 26 40 36 44 41 68 35 42 46
ВЕ 1,4 0,6 1,3 5,0 6,5 6,1 9,1 2,2 3,7 4,2
Лактат 2,6 5,9 2,3 3,4 2,4 2,1 2,4 0,9 1,5 1,2
Гемоглобин, г/л 121 127 116 108 100 125 88 125 117 119
ЧСС, уд/мин 164 114 116 118 131 133 143 114 116 113
НиАД, мм рт.ст. 69/40 79/48 103/69 106/70 > 119/62 107/70 124/78 119/76 98/66 102/73
НиАДср., мм рт.ст. 50 58 80 81 81 82 93 90 77 83
Параметры ЭКМО
ОСП, л/мин — 700 750 850 840 1100 600 700 480 250
Скорость вращения насоса, — 5000 5400 6100 5600 6600 5050 5100 3900 3000
об/мин
Поток газовой смеси, л/мин — 0,7 0,5 0,5 0,5 0,5 1,5 0,8 0,5 0,5
FiO2 — 100 100 100 100 100 100 100 80 70
Примечание. ЧСС — частота сердечных сокращений; ОСП — объемная скорость потока; КОС — кислотно-основное состояние; ИВЛ — искусственная
вентиляция легких.
Таблица 3. Показатели коагулограммы
Table 3. Coagulogram indicators
Сутки Протромбин, % АЧТВ, с МНО Фибриноген, г/л ТВ, с АТ III, %
0-е 74 49 1,8 2,3 15 —
3-и 75 67 1,4 0,9 27 —
6-е 76 63 1,7 0,86 20 64,6
8-е 64 55 1,4 0,87 не опред. —
10-е 88 46 1,6 0,91 22 —
14-е 109 31 0,9 5,2 10,4 —
Примечание. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение; ТВ — тромбиновое время; АТ III — антитромбин III.
этой терапии получена стойкая положительная динамика по данным легочной механики и рентгенологической картины (см. рис. 4). На 9-й день ЭКМО при анализе отделяемого из трахеи ДНК Р. jirovecii не выявлена.
В период проведения ЭКМО у пациента возникли осложнения, типичные для данного вида лечения. На фоне ан-тикоагулянтной терапии (гепарин в дозе 5—20 Ед/кг/ч) под контролем активированного времени свертывания крови в течение 5-и суток отмечался выраженный геморрагический синдром, проявляющийся кровотечением из места стояния сосудистых канюль. Проводили хирургический гемостаз с кратковременным улучшением. Также требовалось практически ежедневное переливание препаратов крови (свеже-
замороженной плазмы, концентрата тромбоцитов, криопре-ципитата). Суммарно ребенку трижды переливали эритроци-тарную взвесь, четыре раза — свежезамороженную плазму, дважды — криопреципитат и тромбоконцентрат соответственно. Показанием для назначения криопреципитата было снижение уровня фибриногена ниже 1,2 г/л. Тромбоконцентрат переливали при уровне тромбоцитов ниже 80Т099.
С 12-го дня ЭКМО проводили постепенное снижение потока ЭКМО под контролем газового состава крови и данных ЭхоКГ. На фоне сниженного потока ВА-ЭКМО наблюдались удовлетворительная гемодинамика, оксиге-нация и элиминация СО2. Кроме того, в случае продолжения процедуры был высокий риск гемолиза за счет роста
отрицательного давления в венозном колене контура, кровотечения и тромбоза контура на фоне высокого потребления факторов свертываемости.
На 14-й день приняли решение отключить ЭКМО. После постепенного снижения потока крови в течение суток выполнена остановка процедуры и хирургическая дека-нюляция с пластикой сосудов. После отключения ЭКМО гемодинамика оставалась стабильной без кардиотониче-ской и вазопрессорной поддержки. Через 6 дней ребенок был переведен на самостоятельное дыхание с дотацией увлажненного кислорода 1 л/мин через носовые канюли. Одышка в динамике не нарастала, оксигенация оставалась достаточной, устойчивой. На 24-е сутки лечения ребенок в стабильном состоянии был переведен в педиатрическое отделение. Выписан из стационара на 44-е сутки.
Обсуждение
В литературе описано очень мало наблюдений с опытом применения ЭКМО при лечении пневмонии, вызванной Р. jirovecii, в основном у пациентов с ВИЧ и взрослых:
— ребенок, возраст 13 нед, диагноз: ВИЧ и пневмоцист-ная пневмония. ВВ-ЭКМО начата на 28-й день пребывания в больнице и проводилась в течение 31 дня, после чего состояние улучшилось [13];
— ребенок, возраст 4 мес, с вторичным иммунодефицитом на фоне терапии иммунодепрессантами и стероидными препаратами. ЭКМО начата на 4-й день пребывания в больнице и проводилась в течение 7 дней [14];
— мужчина, возраст 46 лет, диагноз: мембранозная нефро-патия и пневмоцистная пневмония. ВВ-ЭКМО начата на 3-й день пребывания в больнице и проводилась в течение 12 дней в комбинации с прон-позицией [15]. Выбор между вариантами ЭКМО осуществляется с учетом состояния гемодинамики пациента и анатомии сосудов. Показаниями к проведению ВА-ЭКМО являются недостаточный диаметр вены при массе ребенка менее 2,5 кг или выраженная сердечная недостаточность [16, 17]. Как указано выше, мы применяли именно вено-артериальную ЭКМО по причине наличия признаков сердечной недостаточности. По данным литературы, при подключении вено-артериальной ЭКМО в течение суток возможно отменить кардиотоническую поддержку, которую пациент получал до проведения процедуры. Однако в нашем случае у ребенка на момент начала терапии по данным ЭхоКГ выявлены признаки ишемии миокарда, что явилось показанием к продленной инфузии нитроглицерина и к применению впоследствии бета-адреноблокатора.
Следует отметить, что эффективность ЭКМО ограничена сроками ИВЛ до ее начала. При острой дыхательной и сердечной недостаточности рекомендуется начинать применение ЭКМО в первые 7 сут от начала развития дыхательной недостаточности с показаниями к респираторной поддержке [18]. В нашем случае ВА-ЭКМО начата на 7-й день пребывания ребенка в стационаре. Применение процедуры в течение 14 дней позволило достичь клинического эффекта: гемодинамика, функция легких и оксигенация тканей нормализовались.
ИВЛ при проведении ЭКМО должна осуществляться в протективном режиме с низким давлением плато, низким содержанием кислорода во вдыхаемой смеси, длительной
инспираторной паузой. Если не нарушена функция легких, пациент может быть экстубирован во время ЭКМО, так как функцию насыщения крови кислородом и элиминации углекислого газа выполняет оксигенатор [19]. Но в данном случае тяжелой пневмоцистной пневмонии экстубация была проведена только через несколько дней после отключения ЭКМО.
Основными краткосрочными осложнениями при проведении ЭКМО у детей являются кровотечения (~70% случаев) и тромбозы (37,5% случаев) [20]. Для предотвращения кровотечений необходимо поддерживать количество тромбоцитов на уровне не менее 80 000—100 000/мкл [21]. Для предотвращения тромбоза необходимо применение антикоагулянтов и мониторинг ACT каждые 4—6 ч. По данным литературы, рекомендовано поддерживать значение АСТ в пределах 240—300 с [21, 22]. В данном случае, несмотря на низкие дозы гепарина (до 10 Ед на 1 кг массы тела в час) и значение АСТ ниже рекомендованных, мы наблюдали тяжелый геморрагический синдром, который был разрешен путем переливания свежезамороженной плазмы, концентрата тромбоцитов и криопреципитата.
Заключение
Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация является эффективным методом лечения пневмонии с тяжелым поражением легких и сопутствующей сердечной недостаточностью у детей. Решение о проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации принимается строго в соответствии с показаниями и с учетом длительности предшествовавшей искусственной вентиляции легких. Во время проведения процедуры необходимо контролировать параметры вентиляции, кислотно-основного состояния, свертываемости крови. Представленный клинический случай, как и другие случаи, описанные в литературе, свидетельствует о необходимости начинать коррекцию состояния пациента с помощью экстракорпоральной мембранной оксигенации как можно раньше при наличии показаний. Своевременное использование данного метода позволяет значительно улучшить исходы у больных с тяжелым течением пневмонии.
Согласие пациента. Законные представители пациента подписали информированное добровольное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме (именно в этом журнале), а также на передачу электронной копии подписанной формы информированного добровольного согласия сотрудникам редакции журнала.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Кулаев А.Д., Афуков И.И.
Сбор и обработка материала — Кулаев А.Д., Афуков И.И., Зильберт Е.В.
Написание текста — Мамешова Л.Ж., Золотарева Л.С. Редактирование — Кулаев А.Д., Афуков И.И., Зильберт Е.В., Золотарева Л.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Elango K, Mudgal M, Murthi S, Yella PR, Nagrecha S, Srinivasan V,
Sekar V, Koshy M, Ramalingam S, Gunasekaran K. Trends in the Epidemiology and Outcomes of Pneumocystis Pneumonia among Human Immunodeficiency Virus (HIV) Hospitalizations. Internationa! Journal of Environmental Research and Public Health. 2022;19(5):2768. https://doi.org/10.3390/ijerph19052768
2. Nesheim SR, Balaji A, Hu X, Lampe M, Dominguez KL. Opportunistic Illnesses in Children with HIV Infection in the United States, 1997—2016. The Pediatric Infectious Disease Journal. 2021;40(7):645-648. https://doi.org/10.1097/INF.0000000000003154
3. Gheibi Z, Dianatinasab M, Haghparast A, Mirzazadeh A, Fararouei M. Gender difference in all-cause mortality of people living with HIV in Iran: findings from a 20-year cohort study. HIV Med. 2020;21(10):659-667. https://doi.org/10.1111/hiv.12940
4.
5.
Bollée G, Sarfati C, Thiéry G, Bergeron A, de Miranda S, Menotti J, de Castro N, Tazi A, Schlemmer B, Azoulay E. Clinical picture of Pneumocystis jiroveci pneumonia in cancer patients. Chest. 2007;132(4):1305-1310. https://doi.org/10.1378/chest.07-0223
Enomoto T, Azuma A, Kohno A, Kaneko K, Saito H, Kametaka M, Usu-ki J, Gemma A, Kudoh S, Nakamura S. Differences in the clinical characteristics of Pneumocystis jirovecii pneumonia in immunocompromized patients with and without HIV infection. Respirology. 2010;15(1):126-131. https://doi.org/10.1111/j.1440-1843.2009.01660.x
6. Kofteridis DP, Valachis A, Velegraki M, Antoniou M, Christofaki M, Vrent-zos GE, Andrianaki AM, Samonis G. Predisposing factors, clinical characteristics and outcome of Pneumonocystisjirovecii pneumonia in HIV-negative patients. Journal of Infection and Chemotherapy. 2014;20(7):412-416. https://doi.org/10.1016/j.jiac.2014.03.003
7. Alshahrani MY, Alfaifi M, Ahmad I, Alkhathami AG, Hakami AR, Ahmad H, Alshehri OM, Dhakad MS. Pneumocystis Jirovecii detection and comparison of multiple diagnostic methods with quantitative real-time PCR in patients with respiratory symptoms. .Saudi Journal of Biological Sciences. 2020;27(6):1423-1427. https://doi.org/10.1016/j.sjbs.2020.04.032
8. Zhan Y, Gao X, Li S, Si Y, Li Y, Han X, Sun W, Li Z, Ye F. Development and Evaluation of Rapid and Accurate CRISPR/Cas13-Based RNA Diagnostics for Pneumocystis jirovecii Pneumonia. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. 2022;12:904485. https://doi.org/10.3389/fcimb.2022.904485
9. Щеголев А.В., Шелухин Д.А., Ершов Е.Н., Павлов А.И., Голоми-дов А.А Эвакуация пациентов с дыхательной недостаточностью в условиях экстракорпоральной мембранной оксигенации. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(1):32-35.
Shchegolev AV, Shelukhin DA, Ershov EN, Pavlov AI, Golomidov AA. Evacuation of patients with respiratory failure on extracorporeal membrane oxygenation. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2017;62(1):32-35. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-1-32-35
10. Su Y, Liu K, Zheng JL, Li X, Zhu DM, Zhang Y, Zhang YJ, Wang CS, Shi TT, Luo Z, Tu GW. Hemodynamic monitoring in patients with venoarterial extracorporeal membrane oxygenation. Annals of Translational Medicine. 2020;8(12):792.
https://doi.org/10.21037/atm.2020.03.186
11. Лобанова И.Н., Абудеев С.А., Кругляков Н.М., Белоусова К.А., Баг-жанов Г.И., Бахарев С.А., Губарев К.К., Захлевный А.И., Шмаро-ва Д.Г., Назаренко М.Б., Удалов Ю.Д., Забелин М.В., Самойлов А.С., Попугаев К.А Респираторный дистресс-синдром при внебольничной пневмонии: эмпирическая антимикробная терапия и экстракорпоральная мембранная оксигенация. Анестезиология и реаниматология. 2017;62(5):369-375.
Lobanova IN, Abudeev SA, Kruglyakov NM, Belousova KA, Bagzhanov GI, Bakharev SA, Gubarev KK, Zahlevnyj AI, Shmarova DG, Nazarenko MB, Udalov YuD, Zabelin MV, Samojlov AS, Popugaev KA. Acute Respirato-
14.
15.
ry Distress Syndrome in patients with community-acquired pneumonia: empiric antimicrobial therapy and extracorporeal membrane oxygenation. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2017;62(5):369-375. (In Russ.). Бедило Н.В., Воробьева Н.А., Исмайлова Н.В., Вещагина Н.А., Насонов И.Я., Малугин Ю.Ю. Оценка некоторых показателей гемостаза и эндотелиальной дисфункции у пациентов с внебольничной пневмонией. Анестезиология и реаниматология. 2014;1:33-38. Bedilo NV, Vorobyova NA, Ismailova NV, Veschagina NA, Nasonov IYa, Malugin YuYu. Evaluetion of haemostasis and endothelial dysfunction in patient with community-acquired pneumonia. Anesteziologiya i Reanima-tologiya. 2014;1:33-38. (In Russ.).
Cane G, De Boislambert A, Sgro C,Lavedan P, Foulgoc H, Tafer N, Ouattara A. Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation in Pneumocystis Pneumonia of an Infant with AIDS. Case Reports in Pediatrics. 2020;2020:8840131. https://doi.org/10.1155/2020/8840131
Russell TB, Rinker EK, Dillingham CS, Givner LB, McLean TW. Pneumo-cystis Jirovecii Pneumonia During Sirolimus Therapy for Kaposiform He-mangioendothelioma. Pediatrics. 2018;141(Suppl 5):421-424. https://doi.org/10.1542/peds.2017-1044
Jia L, Zhang Z, Bai Y, Du Q. VV-ECMO combined with prone position ventilation in the treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia: A case report. Medicine. 2022;101(1):e28482. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000028482
16. Varnholt V, Lasch P, Sartoris J, Koelfen W, Kachel W, Lorenz C, Wirth H. Prognosis and outcome of neonates treated either with veno-arterial (VA) or veno-venous (VV) ECMO. International Journal of Artificial Organs. 1995;18(10):569-573.
17. Roberts N, Westrope C, Pooboni SK, Mulla H, Peek GJ, Sosnowski AW, Firmin RK. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for respiratory failure in inotrope dependent neonates. ASAIO Journal. 2003;49(5):568-571. https://doi.org/10.1097/01.mat.0000084102.22059.91
18. Ярошецкий А.И., Грицан А.И., Авдеев С.Н., Власенко А.В., Еременко А.А., Заболотских И.Б., Зильбер А.П., Киров М.Ю., Лебединский К.М., Лейдерман И.Н., Мазурок В.А., Николаенко Э.М., Про-ценко Д.Н., Солодов А.А. Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома. Анестезиология и реаниматология. 2020;2:5-39.
Yaroshetskiy AI, Gritsan AI, Avdeev SN, Vlasenko AV, Eremenko AA, Za-bolotskikh IB, Zilber AP, Kirov MYU, Lebedinskii KM, Leyderman IN, Mazurok VA, Nikolaenko EM, Procenko DN, Solodov AA. Diagnostics and intensive therapy of Acute Respiratory Distress Syndrome. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2020;2:5-39. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20200215
19. ELSO: Extracorporeal Life .Support Organization. Version 1.4. 2017.
20. Dalton HJ, Reeder R, Garcia-Filion P,Holubkov E, A Berg R, Zuppa A, Moler FW, Shanley T, Pollack MM, Newth C, Berger J, Wessel D, Car-cillo J, Bell M, Heidemann S, Meert KL, Harrison R, Doctor A, Tambur-ro RF, Dean JM, Jenkins T, Nicholson C; Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Collaborative Pediatric Critical Care Research Network. Factors Associated with Bleeding and Thrombosis in Children Receiving Extracorporeal Membrane Oxygenation. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2017;196(6)762-771. https://doi.org/10.1164/rccm.201609-1945OC
21. Sell LL, Cullen ML, Whittlesey GC, Yedlin ST, Philippart AI, Bedard MP, Klein MD. Hemorrhagic complications during extracorporeal membrane oxygenation: prevention and treatment. Journal of Pediatric Surgery. 1986;21(12)1087-1091.
https://doi.org/10.1016/0022-3468(86)90015-1
22. Barton R, Ignjatovic V, Monagle P. Anticoagulation during ECMO in neonatal and paediatric patients. Thrombosis Research. 2019;173:172-177. https://doi.org/10.1016/j.thromres.2018.05.009
Поступила 28.03.2023 Received 28.03.2023 Принята к печати 15.05.2023 Accepted 15.05.2023
