CC BY
47
Научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.831-005.4-036.11-06:616.379-008.64]-08-039.72 DOI: 10.22141/2224-0586.2.89.2018.126598
Галушко О.А., Богдан А.М.
Национальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
Дискуайш питания застосування маштолу у хворих на гострий ¡нсульт
А Ш V V Ik
(огляд л1тератури й власний досв1д)
Резюме. У статтi обговорюються дискустт питання застосування мантолу у хворих на гострий шсульт (Г1). Описуються особливостi лжування набряку й набухання головного мозку та вiдомi ускладнення при застосування мантолу в ще1 категори пацieнтiв. Подано власний досвiд л^-кування 416хворих на Г1, у бiльшостi з яких застосовували мантол (402 з 416хворих, або 96,63 %). Встановлено, що у хворих, ят отримували шфузи мантолу, часто спостергалися електролтт порушення. Загалом той або шший вид електролтних порушень виявлено в 73,9 % випад^в (258 iз 349хворих, ят перебували на лжувант понад 7дiб). Найчастше виникав дисбаланс обмту натрт та калт. Як тдсумок огляду лтератури та аналiзу власного досвiду пропонуеться компромкне виршення проблеми застосування мантолу у хворих на Г1.
Ключовi слова: гострий шсульт; внутршньочерепна гiпертензiя; мантол; ускладнення
Мантол широко використовуеться у хворих на гостре порушення мозкового кровооб^ (ГПМК) iз пригшченою свщомютю з метою зменшення вну-тршньочерепного тиску (ВЧТ), хоча ця методика заснована не на даних клтчних наслщюв, а на по-казниках ВЧТ [1]. Осмодiуретик мант активно за-стосовуеться при покроковш стратеги боротьби з внутршньочерепною гiпертензiею й входить до бага-тьох рекомендацш як препарат першо! лши в бороть-бi з пщвищеним внутршньочерепним тиском [8, 17].
Загальна характеристика спиртв. Спирти е пдро-ксильними похвдними вуглеводшв, у яких один або деюлька атомiв водню замiщенi гiдроксильними групами (—ОН). Залежно вiд числа наявних пдро-ксилiв спирти подшяються на одноатомнi, двоатом-нi й багатоатомнi [3].
Гщроксил е групою, що сприяе розчинносп, i всi нижчi спирти легко й повнютю розчиннi у водь 1з збгльшенням довжини вуглецевого ланцюга 1х розчиннiсть зменшуеться. Введения у вуглеводень спиртово! групи надае молекулi властивостi, що де-якою мiрою аналогiчнi властивостям води, а саме: спирти нейтральш, вони з'еднуються з багатьма солями у формi «спирту кристалiзацп», реагують, по-дiбно до води, з деякими металами, видшяючи при цьому воду й вщповщш алкоголяти. Спирти вза-
емодготь з кислотами, утворюючи складнi ефiри. Наявнiсть гiдроксилу додае спиртам солодкого смаку. Ця властивють мало виявляеться в одноатомних спиртiв, але iз збiльшениям числа гiдроксилiв вона стае все бгльш вираженою, вс цукри в основi сво'ш е багатоатомними спиртами.
Серед уах багатоатомних спиртiв у медичнш практицi найширше використовуються препарати на основi шестиатомних спиртiв (мангголу та сорбь толу) та п'ятитомних спиртiв (ксилiтолу).
Шестиатомн1 спирти сорбтол i мантол належать до групи гексипв. Це спирти нормально! будови (вони не мають розгалужених ланцюпв), у яких число пдроксильних груп i кiлькiсть вуглецевих атомiв однакове й дорiвнюе шести. Гексити е стереоiзо-мерами — вони мають загальну формулу С6Н14О6. Iзомерiя 1х обумовлена наявнiстю в молекулi асиме-тричних атомiв вуглецю.
Асиметричним вважаеться такий атом вуглецю, ус чотири валентностi якого поеднанi з рiзними атомами й радикалами (рис. 1)
Багатоатомш спирти (манiтол, сорбгшл, глще-рол) i гiпертонiчнi сольовi розчини використовуються як осмотичш речовини [4]. Механiзм дп цих засобiв полягае в утвореннi градiента осмолярностi м1ж тканиною мозку й кров'ю. Осмотичш засоби
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Галушко Олександр Анатолшович, доцент кафедри анестезiологií та штенсивноТ терапГГ, Нацiональна медична академия пiслядипломноí освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраГна; факс: +38(044)440-02-48; e-mail: [email protected]
For correspondence: Oleksandr Halushko, Associate Professor at the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Doro-hozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; fax: +38(044)440-02-48; e-mail: [email protected]
зв'язуються з молекулами води, знижують и об'ем у тканинах мозку, внаслiдок чого знижуеться ВЧТ. Препарати слгд вводити болюсно (або внутрш-ньовенно швидко), iнакше не вдасться створити необхщний градieнт осмолярностi [4]. Тому при внутрГшньочерепнш гшертензп бГльш ефективним е повторне застосування невеликих доз маштолу (0,25—0,5 г/кг) струминно, нГж постiйна крапельна iнфузiя сумарно! дози [6].
Осмотичнi препарати, зокрема маштол, вважа-ються базовими для зниження ВЧТ при внутрш-ньомозкових крововиливах. Проте ефектившсть застосування маштолу при шемп не доведена [5].
Маштол. Першi повщомлення про застосування маштолу з'явилися на початку 40-х роюв минуло-го столГття, коли Smith et al. (1940) використовува-ли його для вимiрювання швидкостi клубочково! фiльтрацГi, а як осмотичний дiуретик його вперше застосували в 1948 рощ Wessons Anslow [10]. До-слiдження, що були проведет в подальшому, пщ-твердили виражену дiуретичну та дегiдратацiйну даю манiтолу, пГсля чого препарат мщно увГйшов в кль нГчну практику. В останш 30 рокГв маштол у виглядГ iн'екцiйних розчинГв рГзно! концентраци широко застосовуеться в рГзних галузях медицини.
В органГзмГ тварин манГтол не знайдений. Введений внутрГшньовенно, вГн майже не метаболГзу-еться, швидко залишае судинне русло, розподГля-еться в екстрацелюлярному просторГ й виводиться Гз сечею шляхом клубочково! фiльтрацГi. Через 2 год тсля введення в сечГ виявляеться до 75 % введено! кГлькостГ, протягом 9 год видГляеться 90 %. Незна-чна частина реабсорбсорбуеться, i менше вщ 10 % утилГзуеться органГзмом. МанГтол, що залишився в органГзмГ, шляхом складних ферментативних про-цесГв поступово перетворюеться на глюкозу.
ОсмолярнГсть 15% розчину маштолу становить 820 мосмоль/л, а 20% розчину — 1100 мосмоль/л. Деяю розчини маштолу (переважно вГтчизняно-го виробництва) додатково мютять хлорид натрш, що пщвищуе ЗСх осмолярнГсть. Так, 15% манГтол на розчинГ хлориду натрш мае осмолярнГсть близько 1380 мосмоль/л.
МанГтол давно використовуеться для вимГрю-вання швидкостГ клубочково! фГльтрацп. ВГн вщзна-чаеться вираженим дГуретичним ефектом, що виявляеться безпосередньо тсля внутрГшньовенного введення.
При внутрГшньовенному введеннГ перший ефект манГтолу — шдвищення осмолярностГ кровГ. Одра-зу збГльшуеться об'ем циркулюючо! кровГ (ОЦК). На цьому етат вГн дГе як плазмоекспандер — пере-мщуе рГдину з ГнтерстицГю в судинне русло. По-тГм за рахунок перемГщення рГдини з ГнтерстицГю осмолярнГсть дещо знижуеться. МанГтол, що прой-шов у первинну сечу, вже не може реабсорбуватися. ДГуретичний ефект характеризуемся видГленням велико! кГлькостГ вГльно! води, а натрГй реабсорбу-еться, пГдвищуеться концентрацгя натрГю в кровГ й осмолярнГсть кровГ. Ефект тим вищий, чим вища концентрацгя препарату [7].
Необхщною умовою ефективно'1 дл ман1толу е збережена клубочкова фГльтрац1я. При порушенн1 фГльтрацшно! здатност нирок д1уретичний ефект може бути вщсутшм, але залишаться ефекти плаз-моекспандера. У випадках, коли е затримка рщини в орган1зм1 й порушення фтьтраци в нирках, побГч-н1 ефекти ман1толу можуть переважити д1уретичний ефект. Особливо небезпечне застосування маштолу в пащенпв, як1 страждають в1д хронГчно! нирково'1 недостатност1 й застшно! серцево'1 недостатност1: гостра пперволемГя може призвести до декомпенса-цП серцево'1 д1яльност1 й набряку легень [7, 15].
Мехашзм дауретично!' дл ман1толу досить добре ви-вчений. Встановлено, що введений внутршньовенно в оргашзм ман1тол в1льно проникае ильки в позакль тинний прост1р 1 не потрапляе в кл1тини. Унаслщок цього мГж позакл1тинним простором 1 клГгинами на меж1 кл1тинного сектора виникае осмотичний градь ент. Пщ впливом осмотичних сил вщбуваеться деп-дратац1я кл1тин 1 перем1щення води в позаклГгинний прост1р, а також у судинне русло. При цьому спо-стер1гаеться пщвищення осмотичного тиску плазми майже вдв1ч1, що обумовлюе прит1к штерстищально! рщини в кровоносне русло з подальшим збшьшенням об'ему циркулюючо'1 кров1. У зв'язку з чим маштол активно застосовуеться як осмотичний дауретик [3].
Найвщомшою точкою клшчного використання ман1толу е тератя набряку головного мозку й вну-тршньочерепно! гшертензп, у зв'язку з чим вш внесений у бшьшють протокол1в надання невщкладно! допомоги при черепно-мозковш травм1.
Лжування набряку й набухання головного мозку. Шсля 1шем1чного 1нсульту розвиваеться набряк головного мозку. Спочатку (перш1 2—3 доби) вш е ци-тотоксичним, а пот1м — вазогенним.
Цитотоксичний набряк головного мозку форму-еться через декшька хвилин п1сля початку шемп внасл1док ушкодження клГгинно! мембрани, що призводить до накопичення води в клггиш У цей час гематоенцефал1чний бар'ер (ГЕБ) залишаеться штактним, 1 використання будь-яких речовин, що створюють осмотичний град1ент мГж внутршньо-судинним та 1нтерстиц1альним секторами, е мож-ливим 1 патогенетично обГрунтованим. До таких речовин вщносять розчини манГголу, сорб1толу та г1пертон1чн1 розчини натрго хлориду.
СН2ОН СН2ОН
OH-C-H H-C-OH
OH-C-H OH-C-H
H-C-OH H-C-OH
H-C-OH H-C-OH
СН2ОН CH2OH
Маштол Cорбiтол
Рисунок 1. Мантол i сорбтол
Через декшька дшв тсля початку шемп ушко-дження ГЕБ призводить до вазогенного набряку, оскшьки компоненти плазми проникають у поза-кл1тинний проспр [11]. Дег1дратуюча д1я ман1толу спостер1гаеться лише при 1нтактному ГЕБ. Якщо в1н ушкоджений, то введен1 речовини потрапляють у мозок 1 розвиваеться протилежний ефект — синдром рикошету [5]. А отже, при вазогенному набряку (коли ГЕБ ушкоджено) використання маштолу не тшьки недоц1льне, але й небезпечне.
У випадку д1агностики набухания мозку тератя осмотичними д1уретиками протипоказана, оскшь-ки патогенетично необГрунтована. При набухан-ш в1дбуваеться перехщ води в середину клггин 1 зв'язування ц з внутршньоклггинними бюколоща-ми, а мозок у щлому перебувае в стан водного дефь циту. Введення сечопнних призводить до виведення води з дшянок мозку з в1дновленим кровотоком та накопичення осмотично активних препарапв у най-б1льш уражених дшянках мозку. Введення гшерос-молярних розчишв також приводить до порушення ГЕБ за рахунок збшьшення м1жендотел1альних шд-лин. Наведен1 факти говорять про неефективнють та небезпеку проведення депдратацшно! терапи у хворих 1з набуханням головного мозку [5].
Слщ також вщзначити, що останн1м часом енту-з1азм л1кар1в вщносно ман1толу дещо знизився, що пов'язано з великою кшьюстю ускладнень 1 обме-жень при його застосуванш.
Ускладнення при застосуванш маштолу. Через 3—4 години тсля введення мангголу на фон масивного д1урезу вщм1чаеться зниження ОЦК, а також осмо-лярност1 плазми. Зниження осмолярносп кров1 тс-ля значно'1 втрати гшеросмолярно'1 сеч1 виникае за рахунок як виведення з оргашзму самого маштолу, так 1 порушення реабсорбцп натрш (викликано'1 ма-н1толом ппонатр1емп).
Зниження осмолярност1 кров1 призводить до ви-ходу рщини у внутр1шньокл1тинний прост1р, що про-являеться розвитком набряку мозку. Зниження ОЦК на фош масивного д1урезу супроводжуеться знижен-ням артер1ального тиску й згущенням кров1. Мозков1 судини реагують на це компенсаторним розширен-ням 1 збшьшенням об'ему кров1 головного мозку. Отже, при некомпенсованш пол1урП, викликан1й ма-н1толом, внутр1шньочерепний тиск може збшьшува-тися за рахунок двох мехашзм1в — набряку мозку та пщвищення об'ему кров1 головного мозку. Повторне пщвищення ВЧТ через 3—4 години тсля введення маттолу отримало назву «феномен рикошету». Вира-жен1сть цього ефекту в основному залежить вщ вели-чини пповолеми й гшонатр1емГ1, до яких призводить стимульований мангалом д1урез, тому поширене твердження, що ман1тол знижуе ВЧТ за рахунок да-уретичного ефекту, не вщповщае дшсносп.
Повторне застосування ман1толу супроводжуеться його накопиченням в ушкоджених дшян-ках мозку та церебросшнальнш рщиш, що сприяе зб1льшенню об'ему останньо'1. При повторному застосуванш мангалу вщм1чаеться зниження його ефективносп й зростання кшькосп поб1чних ефек-
^m
TiB. З огляду на це профшактичне призначення ма-нiтолу за вщсутносп внутршньочерепно! гшертен-3iï несе бшьший ризик, н1ж потенцiйну користь [13].
Виникаючий дефiцит ОЦК веде до pi3Koro зниження серцевого викиду й середнього артерiального тиску, у вщповщь на це виникае компенсаторна ре-акцiя судин мозку — вазодилатацiя, що приводить до збшьшення внутрiшньочерепного об'ему кровi та ВЧТ [12]. Крiм того, манiтол пщвищуе дiурез i, як наслщок, гематокрит, що знижуе вазоконстрикщю. А найчастшим ускладненням застосування маш-толу е гiпотонiя, рiзке зниження ОЦК (за рахунок дiуретичного ефекту), пiдвищення гематокриту й попршення реологiчних властивостей кров^ гшер-осмолярнi стани.
Введення маштолу може спровокувати розвиток гостро! нирково! недостатностi (ГНН), особливо у хворих iз наявними хронiчними захворюваннями нирок або цукровим дiабетом (ЦД). Зокрема, згщно з дослiдженням Shin-Yi Lin та ствавт. (2015), пiсля введення маштолу з приводу гострого шсульту (Г1) розвиток ГНН спостерiгався у 53,6 % хворих на ЦД, тодi як у хворих без ЦД розвиток ГНН спостерпався у 22,3 % хворих (p = 0,001) [18]. У щлому бшьш ви-сока початкова ощнка NIHSS, зниження швидкост клубочково! фшьтрацИ тсля надходження, ЦД i су-путне застосування дiуретикiв значно пiдвищують ризик маштол-асощйовано! ГНН [18].
Ретроспективне дослщження близько 1000 пащен-тiв показало, що бшьша кiлькiсть випадов iз летальним кiнцем вщзначалася серед пащенпв, якi лiкувалися манiтолом, незалежно вщ вiку чи рiвня свiдомостi при надходженш [16]. Наступне проспективне дослщження показало вищий рiвень смертносп серед пацiентiв iз ГПМК, яю лiкувались манiтолом. Автори цього дослщження пщтвердили, що, можливо, застосування маштолу при гострому iшемiчному шсулкп повинно бути обмежене [8, 17]. А в дослщженш вiтчизняних ав-торiв А.1. Семененка та ствавт. (2016) було продемон-стровано вiрогiдне погiршення неврологiчного стану пацiентiв у груш використання мангалу порiвняно з 0,9% NaCl за шкалою FOUR (р = 0,02) [9].
Застереження при використанш манiтолу. При ви-користаннi осмотичних засобiв необхщно ретельно контролювати осмолярнiсть сироватки i рiвень елек-тролiтiв, тому що можуть розвинутись гостра нир-кова недостатнють i елекгролiтнi порушення. Крiм того, може виникнути парадоксальне збшьшення об'ему головного мозку через проникнення осмотичних речовин через ушкоджений ГЕБ [4]. Слщ пам'ятати, що при застосуванш осмотично активних речовин осмоляршсть плазми не повинна перевищу-вати 320 мосм/л. G рекомендацiя у випадках, коли у хворого спостерпаеться гшеросмолярнють (понад 310 мосмоль/л), замють осмотичних дiуретикiв вико-ристовувати петльовi (фуросемщ) [5]. Проте в експе-риментальних дослщженнях було показано, що жодш дози фуросемщу не змшюють осмолярностi плазми, а отже, не можуть впливати на об'ем тканини головного мозку й зменшувати набряк мозку. На сьогодш фуросемщ не входить до протоколiв корекцН ВЧТ [6].
Для зменшення феномену вщд^ краще ви-користовувати ректальний шлях введення осмо-препаратiв: 10% розчин маштолу 0,5 г/кг, 10% роз-чин глщерину 0,5 г/кг. При цьому лжворний тиск знижуеться на 35—45 % [5]. Найбшьш ефективним препаратом для зниження ВЧТ з найменшим феноменом вiддачi вважаеться глщерин, який вводять внутрiшньовенно в дозi 1—1,25 г/кг на добу [5].
Альтернативш засоби. Так, у дослщженш H. Kamel et al. (2011) було показано, що гiпертонiчний розчин натрго хлориду ефективнiший за манггол при лжу-ваннi пщвищеного внутршньочерепного тиску. При цьому в разi використання гiпертонiчного розчину побiчних ефекпв не спостерiгалося [17]. Як альтернативу маштолу пропонуеться також використову-вати розчини сорбгголу. За даними М.А. Георпянц та спiвавт. (2016), до зменшення ВЧТ може при-зводити шфуз1я гiперосмолярного розчину гщро-ксiетилкрохмалю (ГЕК) 130/0,4 (гекотон) у дозi 5,2 ± 0,4 мл/кг за 20 хв. Автори вважають цей препарат перспективним коректором гомеостазу [2].
Власний досвщ З метою з'ясувати ефективнiсть використання розчину маштолу у хворих на Г1 був проведений ретроспективний аналiз юторш хвороби пацiентiв, якi перенесли гострий iнсульт. Особли-ву увагу придшили хворим, як1 мали супутнiй ЦД та iншi порушення вуглеводного обмшу. Загалом в архь вах проаналiзовано 416 iсторiй хвороби пацiентiв, яш перебували на лiкуваннi у вщдшенш штенсивно^ те-рапп загального профглю КЗ КОР «Кшвська обласна клтчна лжарня» та в^шенн штенсивно^ терапй КЗ «Вишгородська центральна районна лжарня» у 2012—2014 роках. Оцiнка юторш хвороби проводилась шляхом вивчення паспортних та анамнестичних даних, об'ективного обстеження, застосування лабо-раторних та шструментальних методiв дослщження.
Хворi дослщжувалися у трьох групах: хворi зi встановленим до початку iнсульту ЦД (група Р-1), хворi з уперше виявленим ЦД (група Р-2) та хворi без ЦД (група Р-3). У дослiдженнi в групi хворих без ЦД була виявлена велика когорта пащеипв з тран-зиторними порушеннями вуглеводного обмiну, якi також окремо дослщжувалися.
Хвор^ якi увшшли до ретроспективного огляду, були вжом вщ 31 до 92 роюв, середнього зросту та дещо пщвищено^ ваги (iндекс маси тша коливався в межах 26,0—29,4 кг/м2). Статистично значущих вщ-мiнностей у загальних i антропометричних показ-никах мiж хворими рiзних груп виявлено не було.
Отриманi данi були статистично оброблен за допомогою непараметричного рангового кореля-цiйного аналiзу Стрмена (Spearman Rank Order Correlations). Вiрогiднiсть рiзницi мгж середнiми кiлькiсними значеннями двох вибiрок визначали за ^крш^ем Стьюдента. Непараметричний критерiй Манна — Уггш використовували для встановлення статистично! значущосп рiзницi мгж середнiми величинами двох неоднорщних вибiрок. Для ощнки вiрогiдностi рiзницi деюлькох вщносних величин, пов'язаних мгж собою, застосовували х2-критерш Пiрсона.
Результати
Загальна характеристика виявлених ГПМК у хворих рiзних груп подана в табл. 1.
Аналiз листiв призначень показав, що вс хворi отримували комплексне лжування, яке включало базисну та специфiчну iнтенсивну терапiю.
Базисна терап1я включала: л1жковий режим, ко-рекцiю показниюв гемодинамiки, респiраторну пщ-тримку (за потреби), клшжо-лабораторний мошто-ринг, шфузшну терапiю, призначення антибiотикiв, нутритивну шдтримку, корекцiю гшерглжемп, ко-рекцiю порушень водно-електролiтного балансу та кислотно-лужного стану, симптоматичне лiкування та лiкування ускладнень.
Специфiчна терап!я включала тром6ол1тичну терашю, терапiю антикоагулянтами й антиагреган-тами, церебропротекторами, корекцго ВЧТ та лжу-вання набряку мозку.
Б1льш1сть цих захода вщповщали вимогам нака-з1в МОЗ Укра!ни та Нащонального протоколу веден-ня хворих на гострий шсульт (2012). Проте при ана-л1з1 ми звернули увагу на деяю дискус1йн1 моменти.
1нфузшна терап!я переважно проводилася роз-чинами кристалощв (збалансованих i незбалан-сованих). З колощних розчин1в використовували переважно похщш ГЕК II—III поколшня, зрiдка — декстрани й желатини. До програми шфузш часто входили комплекснi гiперосмолярнi препарати на основ! сорбгголу (реосорбглакт i сорбiлакт) у доз1 5—8 мл/кг/добу.
Практично вс1 хвор1 — 402 з 416 (96,63 %) — не-залежно в1д стану свщомосп та наявностi проти-показань отримували шфузш маштолу: вщ моменту надходження до покращення/переводу у вщдшення неврологи або смертi. Режими введення маштолу застосовувалися р1зн1: однократно болюсно
Таблиця 1. Загальна характеристика ГПМК у хворих ретроспективноi групи
Показник Групи дослщження Загалом
Р-1 Р-2 Р-3
1ше1мпчний Ысульт, n (%) 107 (97,3) 46 (95,8) 162 (62,8)* 315 (75,7)
Внутршньомозковий крововилив, n (%) 2 (1,8) 1 (2,1) 49 (19,0)* 52 (12,5)
Субарахно'щальний крововилив, n (%) 1 (0,9) - 35 (13,5)* 36 (8,7)
Транзиторна ioieMi4Ha атака, n (%) - 1 (2,1) 12 (4,7) 13 (3,1)
Усього 110 48 258 416
Примтка: * — р 'зниця м'ж групою Р-3 i групами Р-1 й Р-2 в'рог'щна (p < 0,01).
w
Таблиця 2. Виявлен/ порушення обмну електролтв у пац/ент/в, n (%)
Показник PiBeHb електрол^у в крови ммоль/л Групи дослщження
Р-1 (n = 101) Р-2 (n = 43) Р-3 (n = 205)
Na+ HnoHaTpieiv^ < 135 24 (23,7) 12 (27,9) 36 (17,5)1
rinepHaTpiew^ > 145 19 (18,8) 9 (20,9) 28 (13,6)
Норм. натрм 135-145 58 (57,4) 22 (51,2) 141 (68,7)*
K+ Гiпокaлieмiя < 3,5 36 (35,7) 16 (37,2) 31 (15,1)**
Гiпepкaлieмiя > 5,0 4 (3,9) 2 (4,6) 3 (1,46)
Норм. калм 3,5-5,0 61 (60,4) 25 (58,2) 171 (83,4)**
Cl- Гiпохлоpeмiя < 95 12 (11,9) 6 (13,9) 17 (8,3)
Гiпepхлоpeмiя > 107 9 (8,9) 3 (7,0) 11 (5,4)
Норм.хлор 95-107 80 (79,2) 34 (79,1) 177 (86,3)
Примтки: * — в 'рог'щна р 'зниця з показником групи Р-2 (p < 0,05); ** — в 'рог'щна р 'зниця з показниками груп Р-1 i Р-2 (p < 0,05).
200 мл/добу, двiчi по 100 мл на добу, три або чотири рази по 50 мл на добу. KpiM маштолу, для лжування набряку мозку використовували препарати багато-атомних спирпв (сорбшакт), гшертошчний розчин натрго хлориду та зрщка — комбшоваш колощно-кристалощн розчини (гекотон). Проте частка таких пащенпв була значно меншою — 14 хворих (3,37 %).
У результата проведеного дослщження було вста-новлено, що на фош введення маштолу вщбувалися суттeвi змiни електролiтного балансу.
З огляду на те, що рiвень електролiтiв (натрiю, калiю, хлору) в сироватщ кровi хворих вимiрювали в рiзнi термiни перебування у стащонар^ врахову-вали всi вщхилення, що виникали в першi 7 дшв, незалежно вiд часу ¿х появи. 1з 416 хворих 67 було переведено з вщдГлення штенсивно'! терапИ ранiше вщ сьомого дня, тому в остаточний аналiз увшшли результати 349 пацieнтiв, якi перебували у вщдшент iнтенсивноï терапИ щонайменше 7 дiб. Загальнi порушення електролГгного обмiну, виявленi в цих хворих, пщсумовано в табл. 2.
Загалом той або шший вид електролiтних пору-шень виявлено в 73,9 % випадкiв (258 iз 349). Най-частiше виникав дисбаланс обмшу натрiю та калго Так, гiпокалieмiя (рiвень K+ < 3,5 ммоль/л) трапля-лася у 35,7 % хворих iз наявним ЦД 2-го типу та 37,2 % хворих з уперше виявленим ЦД 2-го типу, тодi як у хворих без ЦД 2-го типу вона рееструвала-ся лише в 15,1 % випадюв. Ця рiзниця набула рiвня статистичноï значущосп.
Вiрогiдно частiше у хворих без ЦД 2-го типу рее-стрували нормальнi показники калiемïï (83,4 проти 60,4 i 58,2 % випадюв у групах дiабету). 1ншу осо-бливiсть виявлено у хворих з уперше виявленим ЦД 2-го типу. Так, у цих пащенпв вiрогiдно часпше виникала гiпонатрiемiя (27,9 проти 17,5 % випад-кiв у пащенпв без ЦД) i, вщповщно, частка хворих без порушень обмшу натрго становила 51,2 %, тодi як у хворих без ЦД цей показник становив 68,7 % (р < 0,05). Цiкаво, що частота порушень обмшу калго та натрго була дещо вищою в груш з уперше виявленим ЦД 2-го типу, нж у груш хворих з рашше встановленим ЦД 2-го типу, хоча ця рiзниця не була вiрогiдною.
Отже, проведене дослщження доповнило уяв-лення про ефекти застосування маштолу у хворих на гострий шсульт. Це дозволило сформулювати клГнГчне резюме щодо застосування манГтолу в цих пащенпв.
Аргументи на користь використання:
— манГтол знижуе пщвищений ВЧТ;
— манГтол входить до рекомендацш (зГ знижен-ня ВЧТ при ГПМК та черепно-мозковш травмГ).
Аргументи проти використання:
— манГтол практично неефективний при набряку мозку (не дГе при вазогенному набряку мозку, дгя при цитотоксичному сумшвна);
— у випадку набухання мозку терапгя манГтолом протипоказана, оск1льки патогенетично необГрун-тована;
— д1ю ман1толу важко проконтролювати лабо-раторно;
— при використанш маштолу часто спостер1га-ються порушення електролггного обм1ну (у першу чергу — натр1ю й кал1ю);
— манГтол мае багато поб1чних ефекпв i проти-показань;
— е обмеження щодо застосування при ЦД та в ос1б похилого в1ку.
Застосування мантолу у хворих на ГПМК:
— вводити манГтол у перш1 3 доби вщ ГПМК, а тсля того його введення не мае сенсу.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутн1сть конфл1кту 1нтерес1в при п1дготовц1 даноГ статп.
Список лператури
1. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. и др. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных: Пер. с англ. — СПб.: Политехника, 1998. — 629 с.
2. Георгiянц М.А., Корсунов В.А., Столяров K.G. Новi можливостi корекцН внутршньочерепног гтертензп у дтей i3 нейротфекщями // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 6(77). — С. 24.
3. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. Теория и практика. — К..: Книга плюс, 2004. — 208 с.
4. Мерхольц Я. Ранняя реабилитация после инсульта / Пер. с англ. под ред. проф. Г.Е. Ивановой. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 248 с.
5. Острая церебральная недостаточность/ Черний В.И., Ельский В.Н., Городник Г.А. и др.; под ред. В.И. Черния. — 4-е изд., испр. и доп. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2010. — 434 с.
6. Пилипенко М.М. Гострий iнсульт: патофiзiологiя, клi-шко^агностичш аспекти, ттенсивна тератя//Анестезш-логiя та ттенсивна тератя: тдручник / МОЗ Украгни; тд ред. профессора 1.П. Шлапака. — Т. 2. Окремi питання анес-тезшлоги та штенсивноЧ терапи. — К.. : Фенкс, 2014. — 500 с.
7. Савин И.А., Горячев А. С. Водно-электролитные нарушения в нейрореанимации. — М.: Аксиом графикс юнион, 2016. — 332 с.
8. Семененко А.1., Кобеляцький Ю.Ю., Кондраць-кий Б.О., Семененко 1.Ф. Особливостi впливу деяких шфу-зшних розчишв на церебральну гемодинамку при гострому шемiчному iнсультi // Медицина невiдкладних статв. — 2016. — № 4(75). — С. 118-121.
9. Семененко А.1., Кобеляцький Ю.Ю., Кондрацький Б.О., Семененко Н.О. Ощнка терапевтичноЧ ефективностi 0,9% розчину NaCl та розчину манту в пацieнтiв з гострим ше-мтним iнсультом за неврологтним дефщитом // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 6(77). — С. 98-101.
10. Кровезаменители / Под ред. А.Н. Филатова. — Ленинград: Медицина, 1975. — 200 с.
11. Фокин В.А., Янишевский С.Н., Труфанов А.Г. МРТ в диагностике ишемического инсульта: Учебное пособие. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. — 96с.
12. Место современных многоатомных спиртов (рео-сорбилакт, сорбилакт, ксилат) в медицине критических со-
стояний (неотложная хирургия, педиатрия, нейрохирургия, парентеральное питание): Методические рекомендации / [Черний В.И., Шлапак И.П., Хижняк А.А. и др.] / Под ред. В.И. Черния. — К., 2006. — 40с.
13. Шлапак 1.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А. 1н-фузтна тератя в практищ лкаря внутршньоЧ медицини: Навчальний поабник. — К..: Логос, 2013. — 308 с.
14. Kamel H, Navi B.B., Nakagawa K., Hemphill J.C. 3rd, Ko N.U. Hypertonic saline versusmannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials// Crit. Care. Med. — 2011 Mar. — 39(3). — 554-9.
15. Lin S.Y., Tang S.C., Tsai L.K.., Yeh S.J., Shen L.J., Wu F.L., Jeng J.S. Incidence and Risk Factors for Acute Kidney Injury Following Mannitol Infusion in Patients With Acute Stroke: A Retrospective Cohort Study // Medicine (Baltimore). — 2015 Nov. — 94(47). — e2032.
16. Mannitol infusion immediately after reperfusion suppresses the development of focal cortical infarction after temporary cerebral ischemia in gerbils / U. Ito, Y. Hakamata, K. Watabe, K. Oyanagi//Neuropathology. — 2014. — № 34(4). — 360-369.
17. Nagaraja T.N. Extravasation into brain and subsequent spread beyond the ischemic core of a magnetic resonance contrast agent following a step-down infusion protocol in acute cerebral ischemia / T.N. Nagaraja, K..A. Keenan, M.P. Aryal [et al.] // Fluids Barriers CNS. — 2014. — № 23. — 11-21.
18. Shin-Yi Lin, Sung-Chun Tang, Li-Kai Tsai, Shin-Joe Yeh, Li-Jiuan Shen, Fe-Lin Lin Wu, Jiann-Shing Jeng Incidence and Risk Factors for Acute Kidney Injury Following Mannitol Infusion in Patients With Acute Stroke: A Retrospective Cohort Study//Medicine (Baltimore). — 2015Nov. — 94(47). — e2032.
Отримано 18.01.2018 ■
Галушко О.А., Богдан А.М.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Дискуссионные вопросы применения маннитола у больных острым инсультом (обзор литературы и собственный опыт)
Резюме. В статье обсуждаются дискуссионные вопросы применения маннитола у больных острым инсультом (ОИ). Описываются особенности лечения отека и набухания головного мозга и известные осложнения при применении маннитола у этой категории пациентов. Представлены собственный опыт лечения 416 больных ОИ, у большинства из которых применяли маннитол (402 из 416 больных, или 96,63 %). Установлено, что у больных, получавших инфузии маннитола, часто наблюдались электро-
литные нарушения. В целом тот или иной вид электролитных нарушений выявлен в 73,9 % случаев (258 из 349 больных, находившихся на лечении более 7 суток). Чаще всего возникал дисбаланс обмена натрия и калия. Как итог обзора литературы и анализа собственного опыта предлагается компромиссное решение проблемы применения маннитола у больных ОИ.
Ключевые слова: острый инсульт; внутричерепная ги-пертензия; маннитол; осложнения
O.A. Halushko, A.M. Bogdan
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Controversial issues of mannitol use in patients with acute stroke (literature review and own experience)
Abstract. The article discusses the use of mannitol in patients with acute stroke (AS). The features of treating edema, swelling of the brain and known complications with the use of mannitol in this category of patients are described. The experience of treatment of 416 acute stroke patients, most ofwhich used mannitol (402 of 416 persons, 96.63 %), was presented. It has been found that electrolyte disturbances have often been observed in patients receiving mannitol infusion. In general, one or other
type of electrolyte disturbances was detected in 73.9 % of cases (258 of 349 patients, who were treated for more than 7 days). The imbalance in the exchange of sodium and potassium was most common. As a result of review and analyzing own experience, a compromise solution to the problem of mannitol use in acute stroke patients is proposed.
Keywords: acute stroke; intracranial hypertension; mannitol; complications
