CC BY
11
льшення частоти розвитку тсляоперац|иного холанпту, сепсису \ нагноення ран. ГБС - тяжке ускладнення холедохолтазу, вимагае своечас-но1 д1агностики та терм1 нового, оптимального за обсягом, оперативного втручання на фоы ¡нтен-сивно1 терапи. Комплексне консерватине лку-вання, з допомогою 5 розроблених винаход1в, сприяе бтьш швидкм локал^аци запального процесу пюля ендоскопнноТ корекци холедохолтазу та створюе оптималы-м умови для вико-нання радикально!' операци. Емтрична \ цтесп-рямована антибютико тератя, адекватна х1рур-пчна операцт (при холелдохолтаз1 або абсцеа печнки) е профтактикою розвитку холангюген-ного сепсису.
Л1тература
1. Андющенко В.П., Макара В.Д., Андрущенко Д.В. Гнш-
6.
та патоморфолопчы аспекти// Вгсник морськоТ медицина - 2001. - № 2. - С. 11 - 13.
Гельфанд Б.Р. Гологорский В.А., Гельфанд Е.Б. и др. Стратегия и тактика антибактериальной терапии абдоминального сепсиса // Анестезиология и реаниматология . - 1998. - № 4. - С. 16 - 19.
ГрЫцов О.Г., Хацко В.В., MyxiH I.B. та ¡нш. Сучасш принципи д1агностики i xipyprinHoro лкування гострого 6miapHoro сепсису при холедохолтаз1 // Гапицький лн карський в1сник. - 2002. - Т. 9, № 3. - С. 78 - 79. Козин Ю.И., Бойко В.В., Ганичев В.В. Возможности методов окислительной детоксикации в лечении больных сепсисом // Xipyprifl УкраУни. - 2003. - № 3 (7). - С. 25 -28.
Павловський М.П., Шахова T.I., Коломшцев B.I. та ¡нш. П-лйний та абсцедивний холанпт як BapiaHT абдомЫа-льного сепсису // Льв1вський мед. часопис. - 2001. - Т. 7, № 4. - С. 56 - 58.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for use of innovative therapies in sepsis //Crit. Care. Med. - 1992. - Vol. 20. - P. 864 -874.
Zimmermen I.I., Ringer T.V. Inflammatory response in sepsis //Crit. Care. Clin. - 1992. - № 8. - P. 163 - 189.
ний холанпт в мрургл бгтарного тракту: бактерюлопчш
Реферат
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ХОЛАНГИТА КАК ПРОФИЛАКТИКА ХОЛАНГИОГЕННОГО СЕПСИСА В ТРАДИЦИОННОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ХИРУРГИИ Хацко В.В., Шаталов А.Д., Епифанцев В.А., Чернюк Е.А.., Щербак Т.Ю.
Ключевые слова: острый гнойный холангит, диагностика, лечение, профилактика сепсиса, хирургия.
Целью исследования стало усовершенствование лечения острого холангита и профилактика билиарного сепсиса при хо-ледохолитиазе. Проанализированы результаты диагностики и хирургического лечения у 70 больных с ОБС при холедохолитиа-зе, у 63 - при абсцессах печени. Женщин было 81, мужчин - 52 в возрасте 32 - 80 лет. Диагноз ставили на основании клинических, инструментальных (УЗИ, ФГДС, ЭРХПГ, чрескожная чреспеченочная холангиография, интраоперационная холангиогра-фия, фиброхолангиоскопия), биохимических исследований крови, бактериологических анализов желчи. Предложены оптимальные принципы пред - и послеоперационного лечения - новые разработанные способы лечения (5 патентов Украины). При радикальном оперативном лечении применяли три способа: эндоскопический, хирургический и комбинированный. В результате усовершенствованного лечения послеоперационная летальность уменьшилась с 27,3% до 3,4%.
УДК 611. 736/. 95: 617. 55-089: 572. 511 (083. 3)
ДЕЯК1 ПИТАНИЯ 0РГАН13АЦ11 ПЕРЕД- ТА П1СЛЯ0ПЕРАЦ1ЙН0Г0 ПЕР10ДУ ПРИ 0ПЕРАЦ1ЯХ НА ОРГАНАХ ЧЕРЕВН01 ПОРОЖНИНИ ТА ЧЕРЕВН1Й СТ1НЦ1У ПАЦ1СНТ1В 3 0ЖИР1ННЯМ
XiMiu С.Д., Кателян О.В., Желгба М.Д., Футков A.B.
Вшницький нацюнальний медичний ун1верситет ¡м.. М.1.Пирогова
В cmammi, яка базуетъся на ocnoei спостереження та обстеження 230 naöienmie з xipypziHHUMU захворюваннями черевног порожнини на фот ожиртня загострена увага на деят проблеми орга-тзацп перед- та тсляоперацшного перюду у таких naцieнmiв. Шдкреслюетъся, що тдготовка та проведення цих nерioдiв у naцieнmiв з ожиртням повинш бути nерcoнaлiзoвaними.
Ключов1слова: Ожиршня, передоперацшний перюд, пюляоперацшний перюд
В останнм час в розвинутих кражах cnocTepi-
Вступ
Питання перед- та п1сляоперац1йного перюду у ва часи займали важливе м1сце в загально-л1карськ1й лкувально-д1агностичнм програм1. До реч1, в свм час ще М.1. Пирогов звертав особли-ву увагу на важпивють орган1зац|| перед- та п1с-ляоперацмних пер1од1в, вказуючи нав1ть на ме-дико-психолог1чн1 аспекти. Зокрема, на те, що «самое главное, по-моему, это чтобы больной ... был внутренне убежден, что боль и операция, которым он подвергается, не напрасны, а неизбежны для его блага», «свидание с земляками и родственниками удивительно действует на больного» и др. [1].
гаеться значнии р1ст к1лькост1 людей, як1 страж-дають ожиртням. За даними р^них л1тератур-них джерел у Захщнм Свроп1 на ожир1ння стра-ждас 20-25% населения [2, 5]. В наш час серед дорослого населения США \ Канади ожирння зустр1часться у 61% (33% жнок \ 28% чолов1к1в) [4]. В УкраТы е 28,5% людей з ожир1нням \ 48% -¡з надлишковою масою т1ла [3]. Безумовно це складас велику медичну проблему [6]. До реч1, поширен1сть х1рурпчних захворювань орган1в черевноТ порожнини (ОЧП) у людей з ожир1нням, складас вщ 5 до 15% вах х1рург1чних хворих [7]. Оск1льки хфурпчы втручання у людей з ожирн-
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
ням супроводжуються багатьма ускладненнями, нами \ були сформульована мета дослщження.
Мета дослщження - виявити особливост1 ор-ган1зацИ передоперацмного перюду \ ведения пац1ент1в з ожирнням в пюляоперацмному перн од1 пюля операцм на органах черевноТ порожни-ни \ черевноТ стнки.
Характеристика основних х/рург/чних
Матер1али та методи П1д нашим спостереженням було 230 пацсн-т1в з р^номаытними захворюваннями оргаыв черевноТ порожнини \ черевноТ стнки на фоы ожирння, з яких 132 були проопероваы (табл. 1).
Таблиця 1
чань на органах черевноТ порожнини у пац/ент/в з ожир/нням
Нозолог1Т Пац1енти з ожир1нням
1-11 ст. 111-!У ст. Всього
Апендектом ¡Т 51 11 62
Операцй' на позапеч1нкових жовчних протоках 35 20 55
Операцй' при гострих пнеколопчних захворюваннях з ускладненнями 3 2 5
Операцй' при виразковм хвороб! шлунка та 12-папоТ кишки 1 3 4
Л1кв1дац1я кишковоТ непрох1дност1 1 1 2
1нш1 оперативн1 втручання 2 2 4
Всього 93 39 132
В процесс пщготовки до операцм, спостере-ження за даними хворими \ виконання лкуваль-них захода пюля операцй були видтеы деяю особливост1 оргаызацм та виконання перед- та пюляоперацмного перюд1в у таких пац1ент1в.
Результати та 1х обговорення
Вщомо, що операцй у людей на фоы ожирЫня супроводжуються техннними \ л1кувально-д1агностичними труднощами. За нашими даними значна частина незадовтьних результата у таких хворих виникае через те, що передоперацмна пщ-готовка у пацснтв мало вщрЬнясться вщ такоТ ж у людей з нормальною масою тта. Враховуючи ви-ще сказане, нами була зроблена спроба видтити особливост1 оргаызацм та проведения передоперацмного перюду у людей с ожирЫням при опера-цтх на органах черевноТ порожнини \ черевноТ ст1-нки. Вважаемо, що основы з них - наступы:
1.Таю пац1енти в обов'язковому порядку по-вины бути досконально обстежеы з1 сторони се-рцево-судинноТ, дихальноТ, ¡мунноТ та ендокрин-ноТ систем з оглядом вщповщних спецалют1в;
2. Необхщно провести вщповщну медико-психолопчну бесщу з патентом (з урахуванням сучасних принципа бюетики), вказавши на особливое^ операцм, можлив1 ускладнення, неста-ндартнють оперативного втручання, яке може бути обумовлено ожирмням, а також отримати ¡нформовану згоду вщ патента на проведения р^номаытних хфурпчних маыпуляцм та опера-тивне втручання;
3. Разом з лкарем-анестезюлогом детально обговорити план пщготовки та проведения анес-тезюлого-реаымацмних заход1в;
4.Провести навчально-роз'яснювальний тре-н1нг з молодшим та середым медичним персоналом на предмет особливостей виконання ма-нтуляцм, процедур та догляду за такими патентами та пщготувати вщповщне устаткування (л1жко, пщставки, операцмний стт \ т. д.) для майбутньоТ операцм та для перебування пацсн-та в пюляоперацмному перюд^
5.Пщготувати спец1альний ¡нструментарм, який буде необхщний при оперативному втру-чаны у пацюнт1в з ожирЫням;
6.Враховуючи те, що у огрядних людей з ожирмням п1д молочними залозами та «складками живота» часто е опртосп з конгломератом р^номаытноТ мкрофлори, то необхщно провести вщповщну пщготовку (обробку) цих мюць;
7.Перед оперативним втручанням доцтьно було б проконсультуватись з клУчним анатомом (топографоанатомом) та морфологом на предмет особливостей розташування деяких оргаыв черевноТ порожнини та будови деяких тканин черевноТ стшки у людей з р^ними типами ожирЫня;
8. Також дуже важливими можуть бути консу-льтацм клУчного фармаколога, як1 можуть до-помогти в деяш м1р1 пояснити особливост1 дм багатьох лкарських засоб1в у людей з ожирмням (наприклад дт знеболюючих препарат^ в тсля-операцмному перюд^.
Лкування рани пюля операцм на органах черевноТ порожнини у патенте з ожирмням по-требус пщвищеноТ уваги х1рурга. В цей перюд щоденно слщ змшювати асептичы пов'язки \ по-стмно слщкувати за раною, що дае можливють вчасно виявити ускладнення з боку товстоТ п1д-шюрно-жировоТ штковини. В якост1 антисептик^ з усп1хом використовусмо традицмы 70% розчин етилового спирту та препарати йоду. Однак, слщ пам'ятати, що у патенте з ожирмням 5% розчин йоду приблизно у кожного третього викпикае х\-м1чн1 опки. Можливо, це пов'язано з розтягнен-ням шюри у людей з ожирмням та з1 зниженням ст1йкост1 до дИ" таких препарат1в. Тому у таких пац1ент1в для обробки шфи розчин йоду доц1ль-но застосовувати в концентрац1ях не б1льше 2%. В пюляоперацмному пер1од1 необх1дно продов-жити обробку шк1ри п1д молочними залозами \ п1д «складками живота». Адже у пац1снт1в з ожи-р1нням якраз саме ц1 зони трактуються як най-б1льш вагом1 колектори ¡нфекцИ.
На першому етат досл1дження нами досить широко застосовувалось дренування п1дшк1рно-жировоТ кл1тковини резиновими смужками, як1
видаляли на 2-3и день пюля операци. В подаль-шому ми вщмовилися вщ IX застосування \ дре-нували пщшфно-жирову кттковину вкрай рщко. Чаете зашивання рани у пащен^в з ожирнням виправдало себе.
Порядок зняття шв1в у хворих на фоы ожи-рння мае важливе значения. Адже в певнм м1р1 вщ способу ушивания рани залежить \ и загоен-ня. Осктьки у таких пащен^в шви на шфу на-кладаемо на вщетаы 8-10 мм, то вже через 2-3 ды можна зняти частину шв1в. При неускладне-ному переб1гу ранового процесу застосовуемо трьох-етапну модель зняття ш_в1в. Через 2-3 дн1 зымаемо крайы шви \ кожен 3-и шов в1д перифе-ри до центру. Пюля першого етапу зняття шв1в шюра \ пщшфно-жирова кттковина частково розправляеться, що створюе сприятлив1 умови для покращення мкроциркуляци. Пот1м, через 23 дн1 зымаемо шви через один. А ще через 2-3 дн1 - ва ¡нш1 шви.
Для профтактики п-лйно-септичних уекпад-нень з боку рани у пацент1в з ожирЫням пюля тривалих оперативних втручань на органах чере-вно'| порожнини, можна використовувати методику мюцевого застосування антибютиюв широкого спектру дм. Свое шычне пщтвердження отримав розроблений нами споаб бтя-ранового обколю-вання антибютиками на охолодженому 0,25% розчиы новокаТну чи 1% розчиы бензофурокашу. Така методика застосована нами у 27 хворих з ожирЫням. Ускладнень не спостер1гали.
До питання про знеболення в пюляоперацй-ному перюд1 у хворих на фоы ожирння слщ п1д-ходити також диференцмовано, враховуючи те, що у таких пащен^в з ростом ступеню ожирння пщвищуеться стмкють до болю. В зв'язку з цим нами для пюляоперацмного знеболення широко застосовуються ненаркотичы анальгетики. Для зменшення ризику тромбоемболнних ускладнень в пюляоперацйному перюд1 таким хворим призначаемо також антикоагулянти. Перевагу надаемо низькомолекулярним гепаринам, як1 не потребують ретельного контролю з боку лабора-торних показниюв.
В гнеляоперацмному перюд1 важливого значения набувають \ особливост1 догляду за х1рурп-чними хворими на фоы ожирння. Вони обумов-леы, в перу чергу, великою масою тта у пац1ент1в та малою рухливютю в перш1 години пюля операци. Таю хвор1 повины знаходитися на функцюна-
тков1 опори-штанги. Вони дають можпивють за-кртити додатков1 ручки, ктьця, трапеци, яю да-дуть змогу хворому краще пщтягуватися, повер-татися в л1жку. Пщ ноги таким хворим доцтьно пщетавити валик. Дещо пщвищене положения ыг зменшуе бть в абдомЫалы-мй ран1, так як при цьому зменшуеться напруження черевноТ стЫки.
Починаючи вже з 2-оТ доби пюля операци, слщ проводити актив^ащю хворих. Таю пацюнти пюля операци, як правило, не в змоз1 самостмно активно рухатися. Для цього, за допомогою 2-3 медичних пращвниюв хворих перевертають на 61 к, роблять масаж спини. У лежачому положены на спин1 пацюнту допомагають пщтягувати ноги до тулуба, здмснювати рухи руками. Для профтактики застмних явищ в органах дихання доцтьно широко застосовувати дихальну пмна-стику, з надуванням резинових ¡грашок, кульок. Таю профтактичы заходи слщ проводити не рь дше 3 раз1в на день.
Висновки та перспективи подальших розро-бок
ПЩготовка до операци, лкування хфурпчних хворих на фоы ожирЫня та проведения пюля-операцмного перюду потребуе в1д х1рурга п1д-вищеноТ уваги. Включения в л1кувально-профтактичний арсенал вище вказаних реко-мендацм допоможе х1рургам зменшити ризик розвитку пюляоперацмних ускладнень у пацюн-т1в з ожирнням. Однак, питання догляду, лку-вання та профтактики пюляоперацмних ускладнень у таких хворих, потребуе подальших до-слщжень.
Л1тература
1. Борисенко А.И. Психологические взгляды Н.И.Пирогова в области военно-полевой хирургии // II Объединенная научная медико-техническая конф.- Тез. докл.- Винница, 1984.- С.8-9.
2. Бутрова С. А. Ожирение. Современная тактика ведения больных // Лечащий врач.- 2000.- № 5-6.- С. 30-33.
3. Гончарик И.И. Распространенность ожирения среди взрослого населения, проживающего в районах загрязненных радионуклидами // Здравоохр. Беларуси. -1993. - № 8. - С. 4-6.
4. Каминский А. Ожирение: эпидемиология, риски для здоровья, классификация и формы распределения жировой ткани // Лки УкраТни. - 2005. - №2 (91). - С.37-41.
5. Лаврик А. С. Жрурпчне лкування ожиршня: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- КиТв, 2003.
6. Существует ли проблема ожирения? / В.Г. Передерий, В.И. Миркин, М.Н. Селюк, Л.А. Высотюк // Здоровье и питание. - 1998. - № 3-4. - С. 13.
7. Чепкий Л.П. Анестезия и интенсивная послеоперационная терапия при ожирении. - К.: Здоров'я, 1990. - 160 с.
льному л1жку, бтя якого можна встановити дода-
Реферат
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПРЕД- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДОВ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И БРЮШНОЙ СТЕНКЕ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ Химич С.Д., Кателян Е.В., Желиба Н.Д., Фуников A.B.
Ключевыеслова: Ожирение, предоперационный период, послеоперационный период
В статье, которая базируется на основании наблюдения и обследования 230 пациентов с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости на фоне ожирения заострено внимание на некоторые проблемы организации пред- и послеоперационного периода у таких пациентов. Подчеркивается, что подготовка и проведение этих периодов у таких больных должны быть персонализированы.
