Антимикробна терапия при жени с хронични вагинални оплаквания - полипрагмазия или необходимост? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Scientific Research of the Union of Scientists in Bulgaria - Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol. XVII, ISSN 1311-9427, International Conference of Young Scientists, 11 - 13 June 2015, Plovdiv

АНТИМИКРОБНА ТЕРАПИЯ ПРИ ЖЕНИ С ХРОНИЧНИ ВАГИНАЛНИ ОПЛАКВАНИЯ - ПОЛИПРАГМАЗИЯ ИЛИ НЕОБХОДИМОСТ?

Т. Дерменджиев1, К. Хаджиева2, С. Станев2, Г. Тотев3 1 - Катедра Микробиология и имунология, ФФ, МУ-Пловдив 2 - Кръжок по Микробиология 3 - АГ- амбулатория, ИБМП

ANTIMICROBIAL THERAPY IN WOMEN WITH CHRONIC VAGINAL COMPLAINTS - POLYPRAGMASY OR NECESSITY?

T. Dermedzhiev1, K. Hadzhieva2, S. Stanev2, G. Totev3 1 - Department of Microbiology and Immunology, Faculty of Pharmacy,

Medical University - Plovdiv 2 - Workshop on Microbiology, Medical University - Plovdiv

3 - Clinic for Obstetrics and Gynaecology, Outpatient Medical Care

(OPMC), Plovdiv

Abstract:

Introduction The medical polypragmasy typical for both children and adults is becoming more common in active patients of reproductive age. There is an increasing number of the "combined" antimicrobial preparations (AMP). There is a higher risk of polytherapy, of adverse drug reactions and other unfavourable consequences in women with chronic vaginitides and vaginoses.

Aim To study the antimicrobial therapy (AMT) in women with chronic vaginal complaints, all of whom patients of the specialized clinic for Obstetrics and Gynaecology.

Materials and Methods A retrospective analysis of outpatient journals (OJs) of 50 women was held, all of whom patients of the specialized clinic for Obstetrics and Gynaecology at Outpatient Medical Care (OPMC). The data was processed with the software SPSS for Windows. During the statistical treatment of data the alternative, correlation and graphical analysis were applied.

Results The treatment has been described in 40 (80 %) of the journals. In 5 (10 %) antimicrobial therapy was applied but the recommended drugs were not registered. Less than half (42 %) of the patients were treated with only one or two AMPs. There is a prevalence (58 %) of the cases in which patients were treated with more that two (3 to 6) AMPs. In 2/3 of the patients combined therapy was prescribed regardless of the treatment schedule.

Conclusion In the ambulatory practice there is a tendency towards polytherapy. This fact may be due to diagnostic of therapeutic difficulties or uncertainties but can

also enhance the ecological imbalance of the vagina. The filed needs more extensive and detailed researches.

Key words: antimicrobial therapy, polypragmasy, chronic symptoms

Резюме

Лекарствената полипрагмазия, характерна за деца и възрастни, се среща все по-често и при пациенти в активна репродуктивна възраст. Нараства броят на „юмбиниранитe" антимикробни препарати (АМП). Увеличава се опасността от политерапия, нежелани лекарствени реакции и други неблагоприятни последствия при жени с хронични вагинити и вагинози. С настоящата работа си поставихме за цел да проучим антимикробната терапия (АМТ) при жени с хронични вагинални оплаквания. Лечението е описано в 40 (80%) от журналите. При 5 (10%) е проведена АМТ, но не са регистрирани препоръчаните лекарствени средства. По-малко от половината (42%) от пациентите са лекувани само с един или с два АМП. Преобладават случаите (58%), лекувани с повече от два (3 до 6 ) АМП. При 2/3 от пациентите се предписват комбинирани лекарствени средства.

Въведение

Лекарствената полипрагмазия, характерна за деца и възрастни, се среща все по-често и при пациенти в активна репродуктивна възраст. Нараства броят на „комбин^ами^' АМП за лечение на вагинални инфекции. Многообразието от лекарствени средства предлагали на фармацевтичния пазар, включително и ОТС, е не само възможност за богат избор от страна на лекуващия лекар. Увеличава се опасността от нежелани лекарствени реакции и други неблагоприятни последствия, особено при жени с хронични и рецидивиращи вагинити и вагинози. Под лекарствена полипрагмазия П. Ерлих разбира едновременно лечение на болния с повече от едно, а И.П. Павлов - с повече от три лекарствени средства. Полипрагмазия според Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers е „едновременно назначаване на много лекарствени средства" или „назначаване на излишни лекарствени средства". Малко се знае за терапевтичното поведение на клиничните специалисти при жени с хронични вагинални оплаквания, особено след неуспешна ранна терапия на рецидивираща бактериална вагиноза [1,2]. Върху модела на АМТ и ефектът от нея оказват влияние качеството на диагностика, етиологичният спектър, самолечението,високият относителен дял на смесени инфекции, контрацепция, цена, индивидуални терапевтични предпочитания и други фактори [3-8].

Цел Да се проучи антимикробната терапия (АМТ) при жени с хронични вагинални оплаквания, пациенти на специализирана акушеро-гинекологична амбулатория.

Материали и методи Ретроспективно са проучени амбулаторни журнали (АЖ) на 50 жени с хронични вагинални оплаквания, пациенти на акушеро-гинекологична амбулатория в извънболничната медицинска помощ (ИБМП) за периода април 2012 - март 2013. Включващи критерии: жени над 20 г. със субективна влагалищна симптоматика от над 3 месеца и поне един завършен курс АМТ през трите месевд предшестващи референтния преглед и анализа на АЖ. Симптоматиката включва влагалищен флуор с различна характеристика с или без вулвовагинален пруритус, външна дизурия и повърхностна диспареуния. Изключващи критерии: бременност, възраст под 20 г., анамнестични данни за остър първичен вагинит.

Статистическа обработка на информацията. Събраната първична информация беше проведена, кодирана и въведена в компютърна база данни. Първичната групировка се реализира детайлно според данните от проучваните АЖ на пациентите. На тази база се извърши вторична групировка за нуждите на проучването. Информацията е обработена с помощта на специализиран пакет SPSS for Windows. При статистическата обработка са

използвани: алтернативен, корелационен и графичен анализ.

Резултати и обсъждане

Общата характеристика на АМТ регистрирана в проучените АЖ на жени с хронични вагинални оплаквания е показана на таблица 1.

Табл. 1. Обща характеристика на АМТ според АЖ

брой % Sp

описана в АЖ АМТ 40 80,00% 5,66%

проведена, но неописана в АЖ АМТ 5 10,00% 4,24%

влагалищни промивки с NaHC03 5 10,00% 4,24%

общо 50 100,00% -

Приложените за лечение АМП са описани в 40 (80%) от журналите. При 5 (10%) от тях се разбира, че АМТ е проведена, но не са регистрирани препоръчаните лекарствени средства. При останалите 5 (10%) от пациентите са предписании влагалищни промивки със сода бикарбонат.

Фиг. 1. Брой на предписаните АМП, описани в АЖ при един пациент

По-малко от половината (42%) от проучените АЖ на пациенти с хронични вагинални оплаквания са лекувани по лечебни схеми, които включват само един или два АМП. Преобладават случаите (58%), лекувани едновременно или след кратка пауза, с повече от два (3 до 6 ) АМП (фиг.1). Резултатите (таблица 2 и 3) показват в детайли относителният дял на т. нар. „комбинирани" антимикробни средства за локална терапия като част от описаните в АЖ лечебни схеми и спрямо общия брой на предписаните АМП при един пациент. Интересното е, че от всички политерапевтични прескрипции с metronidazole, почти половината (46.2%) включват и комбинирания препарат Gynalgin®, който освен

chlorquinaldol съдържа и metronidazole.

Табл. 2. АМТ, според броя на приложените АМП включващи или не Ро1у^пах®

брой % Sp

X® с 1 АМП 5 12,50% 5,23%

iN О от които с Polygynax®* 0 0,00%

(N с 2 АМП 12 30,00% 7,25%

от които с Polygynax® 7 58,33%

с 3 АМП 11 27,50% 7,06%

от които с Polygynax® 5 45,45%

с 4 АМП 6 15,00% 5,65%

iN О от които с Polygynax® 1 16,67%

•О с 5 АМП 3 7,50% 4,16%

от които с Polygynax® 3 100,00%

с 6 АМП 3 7,50% 4,16%

от които с Polygynax® 1 33,33%

общо 40 100,00% -

* Polygynax® (Neomycin sulphate, Polymixin B sulphate, Nystatin)

Табл. 3. АМТ, според броя на приложените АМП, включващи или не Gynalgin®

брой % Sp

с 1 АМП 5 12,50% 5,23%

от които с Gynalgin® 1 20,00%

с 2 АМП 12 30,00% 7,25%

от които с Gynalgin® 5 41,67%

с 3 АМП 11 27,50% 7,06%

от които с Gynalgin® 2 18,18%

с 4 АМП 6 15,00% 5,65%

от които с Gynalgin® 1 16,67%

с 5 АМП 3 7,50% 4,16%

от които с Gynalgin® 1 33,33%

с 6 АМП 3 7,50% 4,16%

от които с Gynalgin® 0 0,00%

общо 40 100,00% -

** Gynalgin® (Chlorquinaldol, Metronidazole)

Вагиналната микрофлора съдържа високи концентрации от микроорганизми от различни видове. Въздействието върху тях може да доведе вторично до появата на различни форми на вагинит и/или вагиноза (9).

В амбулаторната гинекологична практика най-често се предписват антимикотици (табл. 4) за орално и/или локално приложение като моно- или като част от комбинирана терапия - 44(32,4%). Следват прескрипции на препарати с антибактериално действие

37(27,2%), комбинирни препарати (Polygynax®, Gynalgin®) - 27(20%) и Metronidazole (10%). Пробиотици, локална терапия със сода бикарбонат, хормонални препарати и нестероидни противовъзпалителни средства са по-рядко срещани прескрипции за лечение на хронични вагинити и вагинози в амбулаторията. Последните представляват общо 11% от проучените лечебни предписания.

Табл. 4. Относителен дял на описаните АМП по групи според антимикробния им ефект

брой % Sp

антимикотични препарати 44 32,35% 4,01%

антибактерални препарати 37 27,21% 3,82%

комбинирни препарати (Polygynax,Gynalgin) 27 19,85% 3,42%

Metronidazole 13 9,56% 2,52%

хранителни добавки 5 3,68% 1,61%

локална терапия с NaHCO3 5 3,68% 1,61%

хормонални препарати 3 2,21% 1,26%

НСПВС 2 1,47% 1,03%

общо 123 100,00% -

Най-често за лечение на хронични вагинити и вагинози в амбулаторни условия се предписват Clindamycin, Amoxycillin/Clavulanat, макролиди и тетрациклини - общо 27 (73%) от всички антибактериални препарати, описани в АЖ. Всички те се отличават с изразен антилактобациларен ефект (табл. 5).

Табл. 5. Относителен дял на антибактериалните препарати, описани в АЖ

брой % Sp

Clindamycin 10 27,03% 7,30%

Amoxycillin/Clavulanic acid 9 24,32% 7,05%

Макролиди 4 10,81% 5,10%

Тетрациклини 4 10,81% 5,10%

Ciprofloxacin 3 8,11% 4,49%

Cefuroxime 3 8,11% 4,49%

Amoxycillin 3 8,11% 4,49%

Ampicillin 1 2,70% 2,67%

общо 37 100,00% -

Нитрофурантоиновият препарат №1шае1 (Мастпот®) не е описан в лечебните схеми на проучените от нас АЖ. Последният се препоръчва от редица автори за лечение на бактериална вагиноза, вагинална трихомониаза и някои форми на аеробен вагинит, поради щадящия спрямо влагалищните лактобацили ефект [2,10]. Не открихме прескрипции с капатусш, тес1осусИпе, пЕаитт и други антибактериални средства, препоръчвани през последните години от различни изследователски групи за локално лечение на жени с бактериална вагиноза и аеробен вагинит [11,12,13].

Антимикотичните препарати предписани за амбулаторно лечение на жени с хронични вагинални оплаквания са описани в таблица 6:

Табл. 6. Относителен дял на антимикотичните препарати, описани в АЖ

брой % Sp

Fluconazole 14 31,82% 7,02%

Butoconazole 11 25,00% 6,53%

Clotrimazole 10 22,73% 6,32%

Econazole 4 9,09% 4,33%

Sertaconazole 2 4,55% 3,14%

Itraconazole 2 4,55% 3,14%

Fenticonazole 1 2,27% 2,25%

общо 44 100,00% -

Най-често при амбулаторни пациенти с хронична вагиналана симптоматика се предписват азолови антимикотици като в 1/3 от случаите това е Fluconazole. Според Sobel J et al., няма доказателства за резистентност на C. albicans изолати към Fluconazole и не са описани суперинфекции от C. glabrata след лечение с този антимикотик [14]. Следват локалните препарати Butoconazole и Clotrimazole, регистрирани респективно при 25% и 23% от антимикотичните прескрипции.

Фиг. 2. Пациенти с и без политерапия

Проучването установи, че предписаната АМТ при 23(57,5%) от всички проучени АЖ се състои от 3, 4, 5 или 6 АМП (фиг.2) като 5(42%) от тях включват комбинирания АМП Polygynax®, а 2 (17%) - Gynalgin®. Високото ниво на превалиране на политерапевтични предписания крие опасност от появата на нежелани лекарствени реакции (НЛР). Според Cresswell K et al., честотата на всички НЛР при лечение с 3 до 6 лекарствени препарата се движи между 30% и 58% [15].

Изводи

1. Прескрипциите за амбулаторно лечение на жени с хронични вагинални оплаквания описани в проучените АЖ са твърде разнообразни.

2. При амбулаторното лечение на пациентите преобладават политерапевтични лечебни схеми с повече от два АМП (58%).

3. При 2/3 от лекуваните пациенти се предписват комбинирани АМП, независимо

от политерапевтичността на лечебната схема. Среща се и терапевтично дублиране по антимикробен ефект.

Заключение

В амбулаторната практика е налице тенденция към политерапия. Този факт може да е резултат от диагностични и терапевтични затруднения или колебания, но може да усили микробния дисбаланс във влагалището. Необходими са по-обширни и детайлни проучвания в тази насока.

Библиография

1. Bunge KE, Beigi RH, Meyn LA, Hillier SL. The efficacy of retreatment with the same medication for early treatment failure of bacterial vaginosis. Sex Transm Dis. 2009 Nov; 36(11):711-3.

2. C.S. Bradshaw, Tabrizi S.N., Fairley C.K. et al. The association of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis with bacterial vaginosis and recurrence after oral metronidazole therapy. JID 2006; 194 (15 September):828-836

3. Ferris DG, Dekle C, Litaker MS. Women's use of over-the-counter antifungal medications for gynecologic symptoms. J Fam Pract. 1996 Jun; 42(6):595-600.

4. Ferris DG,Nyirjesy P,Sobel JD,Soper D,Pavletic A,Litaker MS.Over-the-counter antifungal drug misuse associated with pacient-diagnosed vulvovaginal candidiasis.Obstet Gynecol 2002; 99:419-425

5. Ferris MJ, Norori J, Zozaya-Hinchliffe M, Martin DH. Cultivation-independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidazole treatment. J Clin Microbiol. 2007 Mar; 45(3):1016-8. Epub 2007 Jan 3.

6. Gupta K, Hillier SL, Hooton TM et al. Effects of contraceptive methods on the vaginal microbial flora: a prospective evaluation. J Infect Dis. 2000; 181:595-601.

7. Patel DA, Gillespie B, Sobel JD, et al. Risk factors for recurrent vulvovaginal candidiasis in women receiving maintenance antifungal therapy: results of a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol. 2004; 190:644-653.

8. Shmidt A, Noldechen CF, Mendling W, Htzmann W, Wolf MG. Oral contraceptive use and vaginal Candida colonization. Zentralle Gynakol, 1997; 119(11):545-9

9. Fleury F. Adult vaginitis. Clin Obstet Gynecol 1981; 24:401-438

10. Togni G, Battini V, Bulgheroni A, Mailland F, Caserini M, Mendling W. In vitro activity of nifuratel on vaginal bacteria: could it be a good candidate for the treatment of bacterial vaginosis? Antimicrob Agents Chemother. 2011 May;55(5):2490-2.

11. Tempera G, Bonfiglio G, Cammarata E, Corsello S, Cianci A. Microbiological/clinical characteristics and validation of topical therapy with kanamycin in aerobic vaginitis: a pilot study. Int J Antimicrob Agents 2004; 24:85-8.

12. Donders G.,Guaschino S., Peters K. et al. A multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of rifaximin for the treatment of bacterial vaginosis. IJGO 120 (2013):131-136

13. Tempera G, Furneri PM. 2010. Management of AerobicVaginitis. Gynecol Obstet Invest 70: 244-249.

14. Sobel JD, HC Wiesenfeldm M. Marteus, J. Von Thron, L. Edwards, H. Panzer and T. Chn. Maintenance fluconazole therapy for recurrent vulvovaginal candidiasis N. Engl. J. Med 2004; 351: 876 - 883

15. Cresswell K.M. et al. British Medical Bulletin 2007;83:259-2