CC BY
19
ОПЫТ ПРАКТИЧЕСКОЙ СТАНДАРТИЗАЦИИ
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ АПРОБАЦИИ ПРОЕКТОВ ТЕХНОЛОГИЙ ПРОСТЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Т.В. Фусс, О.Н. Загидуллина, Е.В. Кашуба, C.B. Лапик, O.A. Буракевич
Перинатальный центр Тюменской области, Тюменская государственная медицинская академия, Департамент здравоохранения Тюменской области, г. Тюмень
Стратегической целью реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения, непрерывное совершенствование и достижение наибольшей эффективности использования ресурсов для системы здравоохранения. Очевидно, что именно медицинские сестры, имеющие разный уровень образования, в том числе и высшее медицинское, — важней-
шая профессиональная группа, которая должна участвовать в решении задач, поставленных национальным проектом.
Разработка и внедрение стандартов разного уровня сложности является сегодня одним из наиболее значимых направлений развития системы обеспечения качества в здравоохранении Российской Федерации. Качество сестринской помощи определяется факторами, которые как непосредственно зависят от медицинской сест-
ры, так и влияют на нее опосредованно. Например, уровень качества сестринской помощи напрямую зависит от развития сестринского дела в стране, материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, знаний и умений каждой медсестры, от ее отношения к делу. Кроме того, на качество сестринской помощи в нашей стране значительное влияние оказывают врачи. Однако медицинские сестры в России не могут считаться ответственными за качество оказываемой ими помощи, так как их профессия не является автономной с юридической точки зрения. Несомненно, разработка стандартов сестринской практики явится одним из важных шагов к изменению юридического статуса профессии и росту ее престижа в обществе. Стандартизация в области сестринской деятельности будет способствовать повышению качества и эффективности ухода, поможет выработать единый подход к подготовке молодых специалистов для работы в практическом здравоохранении, будет стимулировать медперсонал к непрерывному повышению уровня знаний и умений.
На наш взгляд, первым этапом системы обеспечения качества сестринской помощи должно стать выявление областей сестринской практики, требующих стандартизации. Это, в первую очередь, те виды сестринской деятельности, которые могут негативно повлиять на здоровье либо вызвать удорожание или удешевление медицинской помощи для общества и конкретного пациента. Совершенно адекватно поставленным задачам для процедуры стандартизации были выбраны технологии выполнения простых медицинских услуг (ПМУ), которые и составляют основной объем лечебно-диагностической помощи в лечебном учреждении, оказываемой медицинскими сестрами. Внедрение в сестринский рабочий процесс стандартов технологий выполнения ПМУ окажет реальную помощь медицинским сестрам на каждом рабочем месте, а также позволит самостоятельно провести оценку качества выполнения манипуляций. Руководителям сестринских служб стандарты послужат основой для планирования и расчета затрат на оказание медицинской помощи.
В мае 2006 г. лечебным учреждениям Тюменской области были предложены для апробации проекты технологий выполнения ПМУ, разработанные группой экспертов при поддержке
Министерства здравоохранения и социального развития РФ при участии Российско-Канадского проекта сестринской инициативы (РОКСИ) по прилагаемому перечню:
1. Измерение артериального давления на периферических артериях.
2. Подкожное введение лекарственных средств и растворов.
3. Внутрикожное введение лекарств.
4. Внутримышечное введение лекарств.
5. Постановка пиявок.
6. Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии.
7. Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких.
8. Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения.
9. Оценка интенсивности боли. Учреждения Тюменской области должны были
апробировать технологии и представить в Департамент здравоохранения протоколы апробации.
Один из протоколов апробации технологии выполнения ПМУ в лечебно-профилактическом учреждении «Внутримышечное введение лекарств» приведен в приложении 1.
При апробации технологии выполнения ПМУ по протоколам, предложенным отделом стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, выявлены следующие положительные моменты:
— возможность четкого выполнения технологии ПМУ (манипуляции);
— определение цели выполнения манипуляции;
— расчет материальных ресурсов и заблаговременная подготовка оборудования, расходных и лекарственных средств;
— возможность планирования манипуляции и расчет затрат времени на ее выполнение;
— прогнозирование исхода выполненной манипуляции (сестринской услуги);
— возможность оценки достигнутых результатов и проведения анализа.
Также в процессе экспертной оценки, апробации и начатой процедуры мониторинга технологий выполнения ПМУ определены роль и место стандартов в деятельности специалистов сестринского дела, а именно:
1. Существенная помощь молодым специалистам в процессе адаптации на рабочем месте.
2. Избежание ошибок при выполнении манипуляций опытными медицинскими сестрами.
3. Грамотное консультирование пациентов по вопросам выполнения ПМУ.
4. Выявление и устранение проблемных моментов, влияющих на качество медицинской и сестринской помощи.
Кроме того, участие медицинских сестер в разработке стандартов позволит стимулировать их творческий потенциал, что очень важно для успешной работы лечебно-профилактического учреждения.
Следует отметить, что технология ПМУ «Постановка пиявок» не прошла процедуру апробации, так как на сегодняшний день эта процедура не входит в территориальную программу государственных гарантий, а также в локальные стандарты оказания медицинской помощи пациентам с разной патологией. Эта услуга выполняется врачом-гирудотерапевтом или врачом — специалистом по традиционной медицине в специальных центрах и клиниках на платной основе. Медицинские сестры данную манипуляцию не выполняют.
Ряд предложений и замечаний в процессе апробации был высказан по технологиям выполнения ПМУ «Уход за полостью рта больного в условиях реанимации и интенсивной терапии», «Уход за респираторным трактом в условиях искусственной вентиляции легких», они были направлены для анализа в отдел стандартизации.
В настоящее время Перинатальным центром при участии координационного Совета по сестринскому делу на основе проектов технологий выполнения ПМУ, представленных РОКСИ, разрабатываются стандарты в соответствии с профилем учреждения. Например: осмотр наружных половых органов при помощи зеркал; взятие мазка из цервикального канала и уретры на микрофлору, гонококки и трихомонады; постановка влагалищных ванночек; постановка тампонов.
При разработке алгоритмов сестринской деятельности были применены четыре основных подхода к разработке стандартов:
1. Стандарты структуры — касаются вопросов регулирования сестринской практики и включают организацию сестринской службы, подбор персонала, выполняющего ту или иную манипуляцию; обеспечение его необходимым медицинским оборудованием, инструментарием, расходным материалом и помещением, где
проводится манипуляция, а также нормативные и юридические требования. В разработанных стандартах — это информирование пациента о предстоящей процедуре и его устное согласие на проведение манипуляции. Проводится психологическая и физическая подготовка с целью уменьшения возможных негативных последствий в ходе манипуляции. Строго соблюдается техника безопасности медицинским персоналом при проведении процедуры.
2. Стандарты процесса — касаются непосредственного действия, выполняемого медицинской сестрой, и в первую очередь определяют качество выполняемой манипуляции, ход которой можно контролировать. Применительно к акушерству и гинекологии основополагающим при выполнении стандарта является инфекционная безопасность как пациента, так и медицинского персонала при выполнении манипуляции.
3. Стандарты результата — реакция пациента на планируемую процедуру. Критерии результата — ожидаемые изменения в состоянии пациента после манипуляции, проведенной медицинской сестрой. Они включают в себя состояние удовлетворенности или неудовлетворенности пациента результатами оказанной сестринской помощи. Планируемым результатом для медицинской сестры является безболезненность выполненной процедуры. Проблемы, связанные с болью, операциями, стрессом и тревожностью, сохранением достоинства, особенно актуальны для акушерской и гинекологической практики. Учитывая все эти факторы, медицинская сестра в процессе работы с пациентом должна строго соблюдать этические нормы и требования.
4. Стандарты содержания — это описание характера сестринского дела, доводимого до сведения врачей, пациента, и основа решений, принимаемых медсестрой в вопросах сестринской помощи. На примере данных стандартов медицинская сестра делает отметку в листах назначений о выполнении манипуляции, выписывает направления на анализы для дальнейшего лечения. А если манипуляцию невозможно выполнить по каким-либо причинам, она обязана проинформировать лечащего врача.
Разработанные стандарты рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с конкретным пациентом. Поэтому от медицинской сестры при
составлении индивидуального плана действия требуется умение гибко применять стандарт в реальной практической ситуации.
Следующим этапом обеспечения качества сестринской помощи в Перинатальном центре Тюменской области будет разработка наиболее важных его критериев. Они должны быть: достижимыми,
поддающимися оценке и измерению, наглядными, понятными, разумными (приложение 2).
В заключение следует отметить, что важно дать возможность медицинским сестрам выполнять работу грамотно и правильно, прежде чем начать контролировать качество сестринской деятельности.
Приложение 1
Перечень ресурсов (из ПМУ) Результаты (да/нет) Примечания (по возможности указать, почему не используется)
Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения:
Шприцы одноразовые емкостью 5—10 мл Стерильные иглы длиной 38—40 мл Лоток Пинцет стерильный Лоток стерильный ей ей ей ей ей ЧД ЧД ЧД ЧД ЧД
Лекарственные средства:
Антисептик для обработки инъекционного поля Антисептик для обработки рук Дезинфицирующее средство Да Да Да
Прочий расходуемый материал:
Стерильные салфетки Стерильные ватные шарики Мыло Перчатки нестерильные Емкость для дезинфекции Контейнер для сбора игл Кушетка Да Да Да Да Да Да Да
Протокол апробации простой медицинской услуги А11.02.002 «Внутримышечное введение лекарственных средств»
Паспортная часть
1. Наименование учреждения, участвующего в апробации (в соответствии с действующей Номенклатурой):
Государственное лечебно-профилактическое учреждение Тюменской области «Перинатальный центр»
2. Перечень отделений, на базе которых проводилась апробация:
Гинекологическое, акушерское, отделение патологии беременности, консультативно-диагностическая поликлиника
3. Сроки апробации: с 30.07.06 по 05.08.06.
4. Лицо, ответственное за проведение апробации (ФИО, должность, контактные телефоны): Фусс Татьяна Владимировна, заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом,
тел.: 24-34-26.
Оценка результатов внедрения
(данный раздел заполняется руководителем сестринской службы лечебного учреждения на основании данных, собранных от среднего медицинского персонала, участвовавшего в проведении апробации данной услуги)
Анализ раздела 5 «Материальные ресурсы»
Указать (да/нет) используемые для выполнения данной услуги материальные ресурсы:
Перечислить (с пояснением) те материальные ресурсы, которые не включены в протокол, но используются в данном отделении (учреждении):
Наименование Обоснование использования (всегда использовались в данном учреждении, являются необходимыми и др.)
Анализ раздела 6 «Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги»
Дать общую оценку представленному в протоколе алгоритму по следующим критериям:
Критерий Оценка «Все хорошо» Оценка «Частично плохо» Оценка «Плохо»
Изложение материала (ясно, понятно, доступно) Ясно, понятно, доступно
Логичность выполнения Логично
Указать, какие позиции в представленном алгоритме нуждаются в изменении (при выставлении оценок «частично плохо» и плохо»):
Позиция в алгоритме Содержание предложений по изменению
Анализ раздела 7 «Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики»
Оценить необходимость информации, приведенной в данном разделе:
а) да, указанная информация необходима
б) в процессе апробации данной услуги совершенно не использовалась
в) информация необходима частично
г) информация нуждается в расширении (указать, что нужно добавить) Да, указанная информация необходима
Анализ раздела 8 «Достигаемые результаты и их оценка»
Выразить свое мнение по поводу возможность проведения оценки выполнения услуги с позиций исполнителя (медицинской сестры):
Перечень достигаемых результатов (из простых медицинских услуг) Мнение исполнителя (медицинской сестры)
Указанные в данном разделе достигаемые результаты понятны для исполнителя Указанные в данном разделе достигаемые результаты могут быть использованы для самооценки своей деятельности Параметры оценки не соответствуют данной методике (недостаточны, не конкретизированы) Достигаемые результаты и их оценка должны быть расширены
Препарат пациенту введен Понятны Могут
Внесите свои предложения по поводу расширения (изменения) предложенных в данном разделе вариантов достигаемых результатов и их оценки:
Анализ раздела 9 «Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи»
Дать оценку частоты и качества получения информированного согласия пациента на выполнение данной услуги:
Согласие получалось всегда/часто/иногда/не спрашивалось совсем
(нужное подчеркнуть)
Анализ раздела 10 «Параметры оценки и контроля качества выполнения методики»
Дать заключение по результатам использования указанных в данном разделе параметров оценки и контроля качества выполнения услуги (заполняется только руководителем — старшей/главной медицинской сестрой/заместителем по работе с сестринским персоналом):
Параметры оценки Результаты использования
Применим Не применим Применим иногда
Наличие записи о результатах выполнения назначения в Да
медицинской документации
Своевременность выполнения процедуры (в соответствии Да
со временем назначения)
Отсутствие постинъекционных осложнений Да
Удовлетворенность пациента качеством предоставленной Да
медицинской услуги
Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения Да
Дать предложения по параметрам оценки и контроля качества выполнения услуги (с позиций их использования в работе руководителя сестринской службы):
Вышеописанные параметры оценки качества выполнения методики в полном объеме позволяют провести экспертную оценку работы персонала по выполнению данной манипуляции
Анализ разделов 12 и 13
Внести необходимые дополнения в указанные разделы. Дополнений нет
Считаете ли Вы, что изложенная в данном протоколе методика является выполнимой в реальных условиях практического здравоохранения?
Да Нет Выполнима частично
(нужное подчеркните)
Если Вы считаете, что «нет» или «выполнима частично», укажите причину:
а) отсутствуют необходимые ресурсы
б) отсутствуют необходимые специалисты
в) слишком большие затраты времени
д) другое (впишите) _
Ваши пожелания разработчикам протоколов:
Считаю введение в практику данных протоколов своевременно и актуально.
Согласовано
Заместителем главного врача по лечебной части
_____И.П. Лазарев
« » 2006 г.
Приложение 2
Утверждаю
Главный врач ГЛПУ ТО «Перинатальный центр»
____Е.В. Кашуба
« » 2006 г.
Технология выполнения простой медицинской услуги Постановка влагалищных ванночек
Код технологии Название технологии
Постановка влагалищных ванночек
1. Требования к специалистам и вспомогательному персоналу, включая требования
1.1. Перечень специальностей/кто участвует в выполнении услуги Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании высшего медицинского образовательного учреждения по специальности «Сестринское дело», среднего профессионального медицинского образовательного учебного учреждения по специальностям «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело»
Код технологии Название технологии
Постановка влагалищных ванночек
1.2. Дополнительные или специальные требования к специалистам и вспомогательному персоналу Отсутствуют
2. Требования к обеспечению безопасности труда медицинского персонала
2.1. Требования по безопасности труда при выполнении услуги • До и после проведения процедуры провести гигиеническую обработку рук • Процедура выполняется в колпаке и маске • Процедура выполняется в стерильном хирургическом халате • Во время процедуры обязательно использование стерильных перчаток • Во время процедуры обязательно использование контейнера для утилизации одноразового материала
3. Условия выполнения простой медицинской услуги: • Амбулаторно-поликлинические • Стационарные
4. Функциональное назначение простой медицинской услуги • Лечебное
5. Материальные ресурсы
5.1. Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения • Манипуляционный столик • Гинекологическое кресло • Одноразовое стерильное гинекологическое зеркало по Куско • Одноразовые стерильные перчатки • Салфетка хирургическая нестерильная • Стерильный набор для обработки половых органов: склянка, корцанг, марлевые тампоны
5.2. Реактивы Отсутствуют
5.3. Иммунобиологические препараты и реагенты Отсутствуют
5.4. Продукты крови Отсутствуют
5.5. Лекарственные средства • Антисептик для обработки рук персонала и наружных половых органов пациента • Дезинфицирующее средство • Лекарственное средство (по назначению)
5.6. Прочий расходуемый материал • Перчатки нестерильные • Лоток для отработанного материала • Емкость для дезинфекции • Антибактериальное жидкое мыло • Одноразовое полотенце для рук персонала • Мешки для сбора отходов класса Б • Колпак • Маска • Халат хирургический
6. Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги Алгоритм осмотра наружных половых органов и осмотра при помощи зеркал I. Подготовка к процедуре. 1. Представиться пациенту, объяснить ход предстоящей процедуры. Предупредить о необходимости опорожнения мочевого пузыря. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру 2. Обработать руки гигиеническим способом, осушить 3. Надеть колпак, маску 4. Надеть стерильный хирургический халат 5. Надеть стерильные перчатки 6. Подготовить на манипуляционном столике необходимое оснащение 7. На гинекологическое кресло постелить хирургическую салфетку 8. Пациента укладывают на гинекологическое кресло в спинно-ягодичное положение с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами
Продолжение таблицы
II. Выполнение процедуры. 9. Обработать наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер антисептиком с помощью марлевой салфетки на корцанге 10. Поместить использованную салфетку, корцанг, перчатки в лоток для отработанного материала 11. Надеть стерильные перчатки 12. Оттянуть указательным пальцем левой руки промежность кзади, это создает достаточный простор для зеркала, которое вводят в сомкнутом состоянии на всю глубину влагалища в продольном направлении, и уже во влагалище поворачивают в поперечном размере. Раскрывают и фиксируют в таком положении с помощью замка. Осматривается шейка матки (при наличии кровянистых выделений из шейки матки процедура не проводится) 13. Сухой марлевой салфеткой на корцанге протереть шейку матки и влагалище 14. Влить во влагалище лекарственный раствор (предварительно подогретый на водяной бане до +37) в количестве 20—25 мл 15. Засечь время, через 15—20 минут слить раствор с помощью наклона зеркала вниз 16. Осушить влагалище сухой марлевой салфеткой на корцанге III. Окончание процедуры 15. Раскрыть замок, извлечь зеркало из влагалища 16. Вложить между половыми губами гигиеническую прокладку на 20 минут 17. Сообщить пациенту об окончании процедуры 18. Помочь пациенту подняться с гинекологического кресла 19. Подвергнуть дезинфекции лоток, перчатки, зеркало, зажим, стакан и использованный материал 20. Обработать гинекологическое кресло дезинфицирующим средством двукратно с интервалом 15 минут 21. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции 22. Снять хирургический халат 23. Обработать руки гигиеническим способом, осушить 24. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию
7. Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики Отсутствуют
8. Достигаемые результаты и их оценка Основной оценкой выполненной процедуры будет безболезненность выполненной манипуляции и постановка влагалищной ванночки с лекарственным веществом
9. Форма информированного согласия пациента при выполнении методики и дополнительная информация для пациента и членов его семьи • Пациент должен быть информирован о предстоящей процедуре Информация о процедуре, сообщаемая ему медицинским работником, включает сведения о цели данного действия • Письменное подтверждение согласия пациента или его родственников (доверенных лиц) не обязательно, так как данное действие не является потенциально опасным для жизни и здоровья пациента
10. Параметры оценки и контроля качества выполнения методики: • Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации • Своевременность выполнения процедуры (в соответствии с датой и временем назначения) • Отсутствие осложнений • Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги • Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения манипуляции
11. Графическое, схематическое и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги Отсутствует
12. Формулы, расчеты, номограммы, бланки и другая документация (при необходимости) Отсутствует
