CC BY
35
ОЦЕНКА ТРУДОЗАТРАТ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НА ОСНОВЕ НОМЕНКЛАТУРЫ РАБОТ И УСЛУГ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
И.В. Тюрина, П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова
Одним из условий обеспечения доступности медицинской помощи для населения является рациональное расходование ограниченных ресурсов здравоохранения. Перераспределение между врачебным и сестринским персоналом в сторону увеличения объемов деятельности медицинских сестер, позволяет удешевить оказание помощи и может рассматриваться как один из возможных способов повышения экономичности систем здравоохранения. Однако снижение затрат на здравоохранение за счет расширения объемов деятельности среднего медицинского персонала будет иметь место только в том случае, если используется адекватная методология расчета стоимости медицинской помощи.
Стоимость медицинских услуг определяется многими факторами, среди которых важная роль принадлежит действующим нормативным документам. В 2004 г. была утверждена методика расчета затрат на медицинские услуги, основанная на учете условных единицах трудоемкости (трудозатрат) (УЕТ)1 . Согласно данной
1 В составе Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении.
методике, чем больше доля трудозатрат среднего медицинского персонала в выполнении услуги, тем меньше ее стоимость при прочих равных условиях.
УЕТ на медицинские услуги были сформированы экспертами при актуализации классификаторов медицинских услуг и внесены в приложение к Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении — Реестр работ и услуг с указанием УЕТ.
Номенклатура работ и услуг в здравоохранении включает в себя 5 основных разделов:
1. Раздел А — «Простые медицинские услуги».
2. Раздел В — «Сложные и комплексные медицинские услуги».
3. Раздел С — «Сложные и комплексные услуги. Состав».
4. Раздел Б — «Манипуляции, исследования, процедуры и работы в здравоохранении».
5. Раздел Р — «Услуги медицинского сервиса».
Работа среднего медицинского персонала учтена в Номенклатуре: в разделе «Простые медицинские услуги» есть типовой раздел «Манипуляции сестринского ухода», содержащий перечень специальных медицинских услуг среднего
медицинского персонала по уходу за больными или отдельными анатомо-физиологическими элементами организма. Услуги сестринского ухода входят в раздел «Сложные и комплексные медицинские услуги» и расшифрованы в разделе «Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав».
Кроме того, предусмотрено выполнение ряда услуг средним медицинским персоналом совместно с врачом. Это находит отражение в Реестре медицинских услуг, где для части услуг указаны только врачебные УЕТ, для части — только сестринские УЕТ, и для части — и врачебные, и сестринские УЕТ.
Работа по формированию и актуализации классификаторов работ и услуг и разработке УЕТ имеет огромное значение для стандартизации в здравоохранении и позволяет унифицировать подходы к расчету стоимости медицинской помощи. В то же время определение УЕТ в условиях недостатка объективных данных о роли сестринского персонала в процессе оказания помощи ведется, главным образом, экспертным путем. Отсутствует информация о времени, которая затрачивает медсестра на выполнение тех или иных манипуляций, распределение обязанностей зачастую определяется не нормативными документами, а отношениями в коллективе, квалификацией и ответственностью отдельных сотрудников, а не установленными системой правилами.
В связи с этим нами было проведено исследование, целью которого было обосновать рекомендации по актуализации Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении в части сестринской деятельности.
Были проанализированы трудозатраты на простые и сложные и комплексные медицин -ские услуги, представленные в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении.
При анализе были обнаружены неточности, которые сложно объяснить сложившейся практикой работы. Так, выполнение услуги А09.05.041 «Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови» предусматривает УЕТ врача — 0,4; УЕТ медицинской сестры — 0; в то время как при выполнении услуги А09.05.042 «Исследование уровня аспартат-трансаминазыв крови» — УЕТ врача — 0; УЕТ медицинской сестры — 0,6.
Аналогично, требует анализа соотношение врачебных и сестринских УЕТ в услуге
А09.05.027 «Исследование уровня липопротеи-нов в крови» (УЕТ врача — 0,8; УЕТ медицинской сестры — 0, в то время как для услуги А09.05.004 «Исследование уровня альфа-ли-попротеинов (высокой плотности) в крови» УЕТ врача — 0,6; УЕТ медицинской сестры — 0,8).
Обращает на себя внимание наличие врачебных УЕТ при услугах, которые выполняются обычно средним медицинским персоналом самостоятельно, в частности:
А14.31.002 «Размещение тяжелобольного в постели» — УЕТ врача — 1,0; УЕТ медицинской сестры — 4,0;
А14.31.005 «Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному» — УЕТ врача — 1,0; УЕТ медицинской сестры — 3,0.
Есть в Реестре медицинских услуги, при оказании которых значительные трудозатраты врача не соответствуют современным тенденциям увеличения самостоятельности среднего медицинского персонала, например:
А13.31.001 «Обучение самоуходу» — УЕТ врача — 6,0; УЕТ медицинской сестры — 2,0.
А13.31.004 «Обучение близких уходу за тяжелобольным» — УЕТ врача — 10,0; УЕТ медицинской сестры — 6,0.
А13.31.003 «Аутогенная тренировка» — УЕТ врача — 6,0; УЕТ медицинской сестры — 0.
Далее были рассчитаны трудозатраты на 2 сложные медицинские услуги: «Процедуры сестринского ухода за больным с синдромом диабетической стопы» и «Школа для больных с сахарным диабетом» ( таблица). При этом каждой простой медицинской услуге, входящей в состав сложной, присваивалось соответствующее значение УЕТ врачебного и сестринского персонала. Полученные величины УЕТ для врачебного и сестринского персонала были отдельно суммированы и получены результирующие значения трудозатрат для врачебного и сестринского персонала, затраченных для оказания процедур сестринского ухода за больным с синдромом диабетической стопы и ведения пациентов в школе для больных с сахарным диабетом (таблица).
Услуги больному с сахарным диабетом были выбраны в качестве примера, так сахарный диабет представляет собой одну из наиболее серьезных медико-социальных проблем современного общества. Отмечается его высокая и постоянно растущая распространенность, ранняя
Фрагмент Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении: сложные услуги
Раздел Код Наименование услуги УЕТ врача УЕТ м/с
в 02.012.01 Процедуры сестринского ухода за больным с синдромом диабетической стопы 25 25,9
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
А 13.31.001 Обучение самоуходу 6,0 2,0
А 13.31.004 Обучение близких уходу за тяжелобольным 10,0 6,0
А 14.01.001 Уход за кожей тяжелобольного пациента 0 2,0
А 14.01.002 Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного 0 2,0
А 14.31.001 Перемещение тяжелобольного в постели 0 1,0
А 15.01.001 Перевязки при нарушениях целостности кожных покровов 3,0 2,0
А 15.01.002 Перевязки при гнойных заболеваниях кожи и подкожной клетчатки 3,0 2,0
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента
А 02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 0 0,3
А 02.31.001 Термометрия общая 0 0,2
А 05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 2,0 1,0
А 11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных средств 0 0,7
А 11.01.002 Подкожное введение лекарственных средств и растворов 0 0,7
А 11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1,5 1,5
А 11.12.009 Взятие крови из периферической вены 0 1,5
А 14.31.003 Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения 0 3,0
в 04.012.01 Школа для больных с сахарным диабетом 30,3 5,0
Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента
А 01.22.001 Сбор анамнеза и жалоб в эндокринологии 0,5 0
А 13.30.003 Психологическая адаптация 4,5 3,0
А 13.31.001 Обучение самоуходу 6,0 2,0
А 13.31.003 Аутогенная тренировка 6,0 0
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента
А 01.10.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда 0,5 0
А 01.12.001 Сбор анамнеза и жалоб при сосудистой патологии 0,5 0
А 01.13.001 Сбор анамнеза и жалоб при микроциркуляторной патологии 0,5 0
А 01.24.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии периферической нервной системы 0,5 0
А 01.26.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз 0,5 0
А 01.28.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии почек и мочевыдели-тельного тракта 0,5 0
А 25.22.001 Назначение лекарственной терапии при заболеваниях желез внутренней секреции 0,5 0
А 25.22.002 Назначение диетической терапии при заболеваниях желез внутренней секреции 0,5 0
А 25.22.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях желез внутренней секреции 0,3 0
инвалидизация и высокая смертность при развитии поздних сосудистых осложнений: микро и макроангиопатии (ретинопатия, нефропатия, инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей). В профилактике осложнений сахарного диабета во многих странах мира большую роль играет сестринский персонал, который участвует в обучении больных, организует уход и динамическое наблюдение за больными в условиях первичной медико-санитарной помощи.
Выявилось, что в сложной и комплексной услуге «Процедуры сестринского ухода за больным с синдромом диабетической стопы» в целом отражена важная роль сестринского персонала: чисто врачебных услуг здесь нет, соотношение трудозатрат врачебного и сестринского персонала примерно 1 : 1 (25 УЕТ врачебных и 25,9 УЕТ медицинской сестры). Если изменить отмеченное выше нерациональное соотношение врачебных и сестринских трудозатрат при оказании услуг «Обучение самоуходу» и «Обучение близких уходу за тяжелобольным», то объем трудозатрат среднего медперсонала еще увеличится.
Напротив, анализ соотношения врачебных и сестринских УЕТ в сложной и комплексной услуге «Школа для больных с сахарным диабетом», выявил, что роль сестринского персонала отражена недостаточно: предусмотрено 30 УЕТ врачебного и всего 5 УЕТ среднего персонала. В соответствии с имеющимися нормативными документами и рекомендациями оказывать медицинские услуги обязательного ассортимента при проведении школы вполне могли бы квалифицированные медицинские сестры. Даже руководить Школой вполне могла бы медицинская сестра с высшим образованием (следует отметить, что в Номенклатуре работы сестер с высшим образованием до сих пор не отражены).
Таким образом, в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении и в частности в Реестре медицинских услуг с указанием трудозатрат недостаточно отражена важная роль сестринского персонала. Необходимо пересмотреть соотношение врачебных и сестринских УЕТ и изменить значение сестринских УЕТ в сторону увеличения.
