CC BY
37
УДК 616.348-007.42-073.75
ЗНАЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ РЕНТГЕНООЦЕНКИ ТОНУСА
ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ФЛЕКСУРАЛЬНЫМИ СИНДРОМАМИ И ВЫРАБОТКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
Р. З. Латыпов, В. В. Плечев, А. Р. Титов, А. В. Чабин, Н. К. Сунагатуллин
Из функциональных особенностей имеющихся трех изгибов (флексур) толстой кишки наибольший клинический интерес представляет селезеночный изгиб благодаря своему высокому расположению в брюшной полости, непосредственно под куполом диафрагмы.
Подобная анатомическая особенность характеризуется возникновением острого угла, препятствующего нормальной эвакуации из селезеночного угла в левый фланг толстой кишки. На эту особенность селезеночной флексуры толстой кишки в литературе впервые обратил внимание Пайр, в этой связи клинический симптомокомплекс, обусловленный образованием двустволки в селезеночном углу толстой кишки, носит название «синдром Пай-ра». В настоящее время этот клинический синдром находит в литературе достаточное освещение и является предметом изучения клинической колопроктологии в разделе хронического кишечного стаза (ХКС). Однако наиболее часто больные, страдающие синдромом Пайра, обращаются за хирургической помощью в стадии декомпенсирован-ного колостаза, когда наступает длительная задержка опорожнения кишечника, несмотря на применение слабительных средств и очистительных клизм. Это обстоятельство делает невозможным использование орга-носохраняющих, корригирующих операций
у данной категории больных. На начальных стадиях заболевания синдром Пайра клинически проявляется периодически возникающими колющими болями в левом подреберье, вздутием живота, задержкой отхождения газов и наличием неустойчивого стула. Очень часто колющие боли в левом подреберье воспринимаются больными как кардиальные боли, что заставляет их постоянно обращаться к врачам и принимать кардиотропные препараты. При синдроме правой флексуры толстой кишки боли, возникающие в правом подреберье, воспринимаются чаще как диски-незия желчевыводящих путей и печеночная колика. Однако указанные выше симптомы, к сожалению, зачастую не рассматриваются как начальные клинические проявления флексуральных синдромов толстой кишки.
В основе механизма возникновения указанных двух синдромов лежит удлинение с последующим опущением поперечной ободочной кишки. Первоначальное опущение поперечной ободочной кишки может быть обусловлено опущением желудка.
В клинике госпитальной хирургии БГМУ находились 165 больных с установленным диагнозом «флексуральный синдром толстой кишки». Женщин - 134 (81,2%), мужчин - 31 (18,8%); при этом средний возраст женщин составил 51,3±1,4 г., а у мужчин 45,5±2,9 г.
В прошлом 55 больных перенесли 88 различных операций на органах брюшной полости, из них на верхнем и среднем этажах брюшной полости - 37 (42%), а на нижнем этаже - 51 (58%), из них аппендэктомий - 29, акушерско-гинекологических операций - 22. Таким образом, среди 165 человек процент ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости - 34.
Больным при поступлении проводились общеклинические исследования - УЗИ, ФГС, рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта (рентгеноскопия желудка, пассаж контрастной массы по ЖКТ, ирригоскопия), при необходимости делалась колоноскопия.
Подробно изучались жалобы, указывающие на стадию дисфункции толстой кишки, характер стула, выраженность болей и их локализация. Подробно уточнялись необходимость и эффективность применения слабительных препаратов и очистительных клизм. Оценивались степень и выраженность кишечной интоксикации.
При проведении рентгеноскопии желудка определялось топографическое положение желудка в брюшной полости, отсутствие или наличие гастроптоза и его выраженность.
Пассаж контрастной массы по толстой кишке, проведенный у 123 больных, выявил правосторонний стаз у 33 человек, трансвер-зостаз - у 58; время опорожнения толстой кишки с диффузным стазом составило более 96 часов у 32 больных.
Ирригоскопия проведена всем 165 больным с последующей количественной рент-генооценкой тонуса толстой кишки с использованием разработанного нами индекса соответствия поперечников толстой кишки (ИСП) (патент РФ № 2151591 от 27 июня 2000 г.). При этом мы исходили из того, что степень расширения стенок толстой кишки, получаемая в процессе тугого заполнения ее контрастной массой, зависит главным обра-
зом от исходного состояния тонуса различных ее отделов. По этой причине гипотония или гипертония, возникшая на каком-либо участке толстой кишки, приводит к нарушению существующей в норме пропорции между поперечниками различных отделов толстой кишки.
При вычислении ИСП мы также исходили из общеизвестного положения о существовании обратной зависимости между тонусом и растяжимостью кишечной стенки. ИСП вычисляли путем деления поперечников проксимального сегмента на поперечник дистально расположенного отдела толстой кишки, полученная цифра умножалась на 100 и выражалась в процентах.
Как видно из таблицы, в группе 19 больных с гастроптозом в сочетании с трансвер-зоптозом ЦТИ составил 1б5,4±2,8%, против нормы 128,3+3,1%, а ТСИ - 127,7+2,4%; по сравнению с контролем имеется тенденция к снижению, ЦСИ - 207+3,2%. Эти данные свидетельствуют о резком снижении тонуса как слепой, так и поперечной ободочной кишки при сохранности тонуса левого фланга, что свидетельствует о наличии синдрома обеих флексур у этой категории больных. В группе больных с синдромом правой флексуры (31 человек) имело место достоверное увеличение ЦТИ до 141,6+1,8%, ТСИ - до 153,7+2,4%, ЦСИ - до 207+2,7%, что подтверждает наличие резкого снижения тонуса правого фланга толстой кишки и поперечной ободочной кишки. В группе с синдромом левой флексуры (58 человек) мы наблюдали достоверное снижение ЦТИ до 121,4+1,4%, против нормы 128,3+3,1% , увеличение ТСИ до 172,6+1,9% и увеличение ЦСИ до 228,6+3,4%, что указывает на резкое снижение тонуса в первую очередь поперечной ободочной кишки с последующим снижением тонуса правого фланга толстой кишки.
В группе с синдромом обеих флексур (57 человек) имело место увеличение ЦТИ
Результаты количественной рентгенооценки тонуса толстой кишки у больных с наличием флексуральных синдромов по данным ирригографии
Критерии группировки больных Число больных Индекс соответствия поперечников толстой кишки (ИСП), М+т(%)
цекотрансверзаль-ный индекс (ЦТИ) трансверзосигмои-дальный индекс (ТСИ) цекосигмоидаль-ный индекс (ЦСИ)
Контрольная группа 13 128,3±3,1 142,7±3,9 182,4±4,8
Гастроптоз + трансверзоптоз 19 165,4±2,8 р<0,001 127,7±2,4 р<0,001 207±3,2 р<0,001
Синдром правой флексуры 31 141,6±1,8 р<0,001 153,7±2,4 р<0,01 207±2,7 р<0,001
Синдром левой флексуры 58 120±1,4 р<0,01 172,6±1,9 р<0,001 228,6±3,4 р<0,001
Синдром обеих флексур 57 157±1,6 р<0,001 164±5,7 р<0,01 223±2,2 р<0,001
Флексуральный синдром без рефлюкс-энтерита 74 141,5±1,2 р<0,001 155,5±1,6 р<0,001 219,8±1,7 р<0,001
Флексуральный синдром + рефлюкс-энтерит 91 146±1,6 р<0,001 157±1,5 р<0,001 222±1,9 р<0,001
до 157+1,6%, ТСИ - до 164+5,7%, ЦСИ - до 223±2,2%, что указывает на резкое снижение тонуса правого фланга толстой кишки с выраженным снижением тонуса поперечной ободочной кишки. У больных с флексу-ральными синдромами без рефлюкс-энтери-та (74 человека) ЦТИ составил 141,5+1,2%, ТСИ - 155,5+1,6°%, ЦСИ - 219,8+1,7°%; наблюдалось резкое снижение тонуса правого фланга толстой кишки и поперечной ободочной кишки.
У пациентов с флексуральным синдромом и рефлюкс-энтеритом (91 человека) резкое снижение тонуса правого фланга и поперечной ободочной кишки были аналогичны с таковым у предыдущей группы больных.
Из анализа полученных в таблице данных видно, что рентгенооценка состояния тонуса с применением ИСП толстой кишки позволяет, во-первых, подтвердить или исключить само наличие флексуральных синдромов толстой кишки; во-вторых, ИСП позволяет определить степень и выраженность посег-ментного снижения тонуса толстой кишки.
Выводы
Итак, количественная рентгенооценка процентного соотношения поперечников различных отделов толстой кишки с использованием ИСП толстой кишки показала:
1. Увеличение ЦТИ является характерным для гипотонии правого фланга толстой кишки и указывает на степень нарушения проходимости по правой флексуре, в то время как снижение ЦТИ свидетельствует о развившейся гипотонии поперечной ободочной кишки и является показателем степени препятствия, имеющегося в левой флексуре.
2. Увеличение ТСИ указывает на гипотонию поперечной ободочной кишки и служит показателем степени нарушения проходимости по левой флексуре, а уменьшение ТСИ указывает на возникшую гипотонию левого фланга толстой кишки.
3. Увеличение ЦСИ достоверно свидетельствует о возникшей миогенной дилатации правого фланга толстой кишки, в то время как уменьшение ЦСИ говорит о миогенной
дилатации левого фланга толстой кишки и рассматривается как проявление левостороннего декомпенсированного колостаза.
4. Разработанная методика позволяет посегментно определить степень нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки при флексуральных синдромах и выбрать оптимальный вариант хирургической коррекции (органосохраняющий или резекционный).
5. Представленная методика позволяет определить компенсаторную возможность оставляемого при резекции участка поперечной ободочной кишки и указывает на необходимый вариант предстоящего выполнения правосторонней или левосторонней геми-колэктомии.
Библиографический список
1. Витебский, А. Д. Очерки хирургии илеоце-кального отдела кишечника/А. Д. Витебский.- М.: Медицина, 1973.- С. 110.
2. Геселевич, Е. С. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки/Е. С. Геселевич,- М.: Медицина, 1968.- 200 с.
3. Головачев, В. Л. Диагностика и хирургическое лечение толстокишечных стазов: метод. рекомендации по хирургии/В. Л. Головачев.- Куйбышев, 1979.- 19 с.
4. Латыпов, Р. З. Хронические дисфункции толстой кишки/Р З. Латыпов, В. В. Плечев,
B. М Тимербулатов.- Уфа, 1998.- С. 340.
5. Михайлов, А. Н. Рентгенологические показатели тонического состояния толстой кишки и ее опорожнительной функции в ранние сроки после резекции желудка: тез. докл. науч. сессии Белорусского института усовершенствования врачей/А. Н. Михайлов.- Минск, 1969.-
C. 163-165.
6. Фролькис, А В. Функциональная диагно-
стика заболеваний кишечника/А В. Фролькис.- М.: Медицина, 1973.- С. 238. 7. Фролькис, А. В. Функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта/ А. В. Фролькис,- Л.: Медицина, 1991.— С. 202.
R. Z. Latypov, V. V. Plechev, A. R. Titov, A. V. Chabin, N. K. Sunagatullin
SIGNIFICANCE OF QUANTITATIVE
ROENTGENOLOGIC ESTIMATION OF LARGE INTESTINAL TONUS IN PATIENTS WITH FLEXURAL
SYNDROMES AND DEVELOPMENT OF SURGICAL TACTICS
Qinicoroentgenological investigation was carried out to specify functional loading falling on different segments of large intestine in 165 patients with flexural syndromes. It was done by means of quantitative roentgenological estimation of intestinal wall plastic tonus according to contrast roentgenograms obtained with irri-goscopy. The data received make it possible to quantitatively estimate tonus changes in dynamics and to prognosticate direction of compensatory opportunities related to intestinal motility as a whole and that of different parts of large intestine taken separately. Besides, it became realizable to work out adequate surgical tactics among the given category of patients.
Keywords: transverse colon, transversoptosis, degree of compensation of large intestine various parts function.
Клиника Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 01.03.2008
© Латыпов Р. З., Плечев В. В., Титов А. Р., Чабин А. В., Сунагатуллин Н. К., 2008
