CC BY
157
13.Патент РФ № 2003682, МКИ5 С 12 N 5/00. Штамм гибридных культивируемых клеток Mus musculus L. - продуцент моноклональных антител к ^-легким цепям иммуноглобулинов человека / К.А. Ефетов, О.А. Князева, С.Ю. Тэтин, Г.В. Троицкий. - Опубл. 30.11.93. Бюл. 1993, № 43-44.
14.Патент РФ № 2003683, МКИ5 C 12 N 5/00, C 12 P 21/08. Штамм гибридных культивируемых
клеток животных Mus musculus L. - продуцент моноклональных антител к мелиттину из яда пчелы (Apis mellifera L.) / О.А. Князева, К. А. Ефетов, С. Ю. Тэтин. - Опубл. 30.11.93. Бюл.
1993, № 43-44.
15.Патент РФ N 2003686, МКИ5 С 12 N 5/00, С 12 N 5/16. Штамм гибридных культивируемых клеток животных Mus musculus L. - продуцент моноклональных антител к IgG человека / О.А. Князева, К.А. Ефетов, С.Ю. Тэтин, Г.В. Троицкий. - Опубл. 30.11.93. Бюл. 1993, № 43-44.
16.Патент РФ № 2008350, МКИ5 С 12 N 5/00, С 12 Р 21/08. Штамм гибридных культивируемых клеток животных Mus musculus L., используемый для получения моноклональных антител к IgG человека / К.А. Ефетов, С.Ю. Тэтин, О.А. Князева. - Опубл. 28.02.94. Бюл. 1994, № 4.
17.Патент РФ № 2010856, МКИ5 С 12 N 5/00, C 12 P 21/08. Штамм гибридных культивируемых клеток Mus musculus L., используемый для получения преципитирующих моноклональных антител к IgG человека / О. А. Князева, К. А. Ефетов, С. Ю. Тэтин, Г. В. Троицкий. - Опубл. 15.04.94. Бюл. 1994, № 7.
18.Троицкий, Г.В. Спектральные проявления связывания детергентов иммуноглобулином G и альбумином / Г.В. Троицкий, П.Э., Неверодский, С.Ю. Тэтин // Докл.АН УССР. - 1991. - № 10.
- С.157-161.
19.Штельцнер, А. Реакция связывания комплемента / А. Штельцнер // Иммунологические методы. Под ред. Г. Фримеля. - М.: Медицина, 1987. - С. 73-88.
20.Burton D.R., Woof J. M. Human antibody effector function // Adv. Immunol. - 1992. - V. 51. - P. 1-84.
21.H chain C domains influence the strength of binding of IgG for streptococcal group A carbohydrate / L.J.N. Cooper, J.C. Schimenti, D.D. Glass, N.S. Greenspan // J. Immunol. - 1991. - V. 146, № 8. -P. 2659-2663.
22.Metzger, H. Effect of antigen binding on the propertiesof antibody / H. Metzger // Adv. Immunol. -1974. - V. 18. - P. 169-207.
23.The structure and function of immunoglobulin domains. IV. The distribution of some effector functions among C 2 and C 3 homology regions of human immunoglobulin G / D. Yasmeen, J.R. Ellerson, K.J. Dorrington, R. Painter // J. Immunol. - 1976. - V. 116. - P. 518-526.
УДК 617-089 Д44
© Р.З. Латыпов, В.В. Плечев, А.В. Чабин, Н.К. Сунагатуллин, 2009
Р.З. Латыпов, В.В. Плечев, А.В. Чабин, Н.К. Сунагатуллин ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ДИСФУНКЦИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ С ВИСЦЕРОПТОЗОМ
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа ГОУ ВПО ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава,
клиника БГМУ» г. Уфа
В статье отражены механизмы патогенеза, клиники и вопросы диагностики и хирургического лечения нарушений флексуральной проходимости толстой кишки у больных, страдающих висцероптозом.
Ключевые слова: висцероптоз, толстая кишка, проходимость флексур, поперечник, индекс.
R.Z. Latypov, V.V. Plechev, A.V.Chabin , N.K.Sunagatullin DIAGNOSTICS AND THE SURGICAL TREATMENT OF THE CHRONIC DISFUNCTIONS OF GUTS IN PATIENTS WITH VISTSEROPTOZ
In the article are reflected mechanisms of pathogenesis, clinic, and questions of diagnostics and surgical treatment of the disturbances of the flexures passability of thick gut in patients, who suffer vistseroptozis.
Key words: vistseroptoz, thick gut, the passability of the flexures, diameter, index.
Висцероптоз относится к числу распространенных заболеваний органов брюшной полости. В народной медицине указанная патология известна давно и носит название «опущение живота». Несмотря на наличие многочисленных исследований, подтвер-
ждающих решающую роль механического патогенетического фактора хронической дисфункции толстой кишки при висцероптозе, колоноптозе, большинство больных с указанной патологией продолжают длительно и безуспешно лечится у гастроэнтерологов и обращаются к помощи хирургов только в стадии декомпенсированного колостаза, что означает невозможность применения каких-либо корригирующих органосохраняющих операций на толстой кишке, и это обстоятельство заставляет хирургов прибегать либо к резекции части органа, либо органа в целом. В этой связи висцероптоз, относящийся в большей части к гастроэнтерологической проблеме, становится проблемой хирургической.
История вопроса
Впервые сообщения в медицинской литературе о различных отклонениях в расположении внутренних органов было сделано в 1761 году Дж. Морганьи, а в 90-х годах 19 века Гленар (С. М Б. 01епаМ) первым описал клинику опущения внутренних органов, назвав его энтероптозом и спланхноптозом. Часто возникающие клинические симптомы, обусловленные опущением органов брюшной полости, объединены в литературе и в честь автора названы болезнью Гленара. По степени вовлеченности в процесс опущения различных органов брюшной полости Гленар разделял висцероптоз на общий и частный. К частному висцероптозу могут быть отнесены: гастроптоз, гепатоптоз, спленоптоз, колоноптоз. Висцероптоз может быть врожденным и приобретенным. К числу приобретенных относится висцероптоз, возникающий после абдоминальных оперативных вмешательств,
вследствие наступившей атрофии мышц передней брюшной стенки, в результате перенесенных тяжелых и изнурительных заболеваний.
Гленар при висцероптозе придавал важное значение нарушениям проходимости в двух основных флексурах (изгибах) толстой кишки- печеночной и селезеночной. Об этом свидетельствует диагностический прием Гле-нара, суть которого заключается в устранении перегибов и в исчезновении болевого симптома после поднятии врачом органов живота вверх.
Установленное клиническое значение
диагностического приема Гленара послужило в последующим толчком к широкому приме -нению лечебных бандажей.
Наряду с этим в те же годы возникло противоположное направление, суть которого сводилась к оперативному лечению коло-стазов, осложненных наличием различных перегибов и сращений толстой кишки. Основоположником указанного направления был английский хирург W.A. La^, который в 1885 году впервые наблюдал тяж на нижней поверхности брыжейки, переходящий на тонкую кишку в 2-4 см от баугиневой заслонки. Этот тяж деформировал кишку, и вызывал сужение просвета кишки. Частной находкой для автора при тяжах Лейна явилась большая и длинная слепая кишка с пельвиопетальным ее расположением.
В подобных случаях больным, страдающими упорными запорами, Лейн выполнял резекцию слепой кишки, в некоторых случаях - всей толстой кишки. Таким образом, болезнь Лейна - это висцероптоз, сопровождающийся хроническим кишечным стазом. На этом основании Лейн ошибочно полагал, что при всех видах колостазов они имеют механическое происхождение.
Врожденные перегибы толстой кишки, по утверждению A. Marfan (1895), приводят к резкому расширению просвета органа, расположенного выше мест анатомических изменений. Автор оценивал это состояние как псев-домегаколон. По мнению G. Perthes (1905), в местах перегибов толстой кишки существует клапанный механизм кишечной непроходимости, суть которого сводится в возникновении клапана в результате сдавления отводящего колена кишки расширеным приводящим отделом в зоне образованного острого угла.
Среди отечественных ученых, занимавшихся проблемами диагностики и лечения висцероптоза, в частности, колоноптоза, были В. А. Опель (1930), А. Е. Успенский, В. Н. Смотров (1930), Е.С. Геселевич (1968).
Существенный вклад в данную проблему внесли G. Perthes (1905); Э. Пайр (1914); К.С. Симонян (1966); А.М. Аминев (1979); В. Л. Головачев (1979); С. Наврузов (1988); А. И. Иванов (1997); А.Я. Яремчук (1997); Г. А. Клименко (2005); П. А. Неустроев (2006),
В.М. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, И.М., Ураз-бахтин, Д.М.Мехдиев (2007).
Цель исследования: Улучшение диагностики и выработка хирургической тактики при хронических дисфункциях толстой кишки у больных с висцероптозом.
Материал и методы
За период 2000 - 2009 годов в клинике БГМУ получили лечение по поводу различных форм висцероптоза 123 больных.
Женщин было 92 (81,2%), мужчин 31 (18,8%). При этом средний возраст женщин составил 51,3 ± 1,4 года, мужчин - 45,5 ± 2,9 года. Висцероптоз в форме гастроптоза и трансверзоптоза был у 19 (11,5%) больных, изолированный трансверзоптоз - у 95 больных (77,23%). Диагнозы при поступлении больных представлены в табл.1.
Таблица 1
Диагнозы, установленные при поступлепии в стационар
Диагнозы при поступлении Количество больных %
Острый панкреатит 35 28
Острый холецистит 23 19
Острая кишечная непроходимость 26 21
Спаечная болезнь брюшины, болевая форма 13 11
Синдром раздраженной толстой кишки 26 21
Всего ... 123 100
В прошлом 55 больных перенесли 88 различных операций на органах брюшной полости, из них на верхнем и среднем этажах брюшной полости 37 (42%), а на нижнем этаже брюшной полости 51 (58%), в том числе аппендэктомий - 29 (33%), акушерско-
гинекологических операций - 22 (25 %). Таким образом, среди 165 больных удельный вес пациентов, ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, составил 34%. Распределение больных по характеру ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости представлены в табл. 2.
Таблица 2
Распределение больных по характеру ранее перенесенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости
Операции Количество больных %
Аппендэктомия 29 33
Акушерско-гинекологические операции 22 25
Устранение острой спаечной непроходимости кишечника 4 4,5
Лапаротомия, висцеролиз 11 13
Устранение послеоперационных вентральных грыж 4 4,5
Холецистэктомия 15 17
Резекция желудка 1 1
Ушивание прободной язвы желудка 1 1
Резекция толстой кишки 1 1
Всего ... 88 100
Изучались жалобы, указывающие на выраженность болей и локализацию их, вздутие живота и запоры.
Подробно уточнялись необходимость и эффективность применения слабительных препаратов и очистительных клизм. Результаты анализа жалоб больных представлены в табл. 3.
Таблица 3
Жалобы больных при поступлепии в стационар
Клинические проявления Количество больных
абс. %
Колющие боли 123 100
-в правом подреберье 31 25
-в левом подреберье 55 45
-в обоих подреберьях 37 30
Частое вздутие живота с задержкой газов 96 78
Запоры 105 64
до 3 дней 54 33
до 5 дней 36 22
более 5 дней 15 9
Запоры, устранимые приемом слабительных препаратов 70 57
Запоры, устранимые только очистительной клизмой 35 28
Распределение больных по давности заболевания представлено в табл. 4.
Таблица 4
Распределение больных по давности заболевания
Давность заболевания Количество больных %
До 3 лет 16 13%
От 3 до 5 лет 32 26%
Более 5 лет 75 61%
Всего 123 100%
Больным при поступлении в стационар проводились общеклинические исследования: УЗИ, ФГС, рентгеноконтрастные исследования желудочно-кишечного тракта (рентгеноскопия желудка, пассаж контрастной массы по кишечнику, ректоскопия, ирригоскопия), при необходимости проводилась колоноско-пия.
При проведении рентгеноскопии желудка определялись топографическое положение желудка в брюшной полости, отсутствие или наличие гастроптоза и его степень выраженности.
Ирригоскопия проведена всем 123 больным. Проводилась качественная рентге-нооценка состояния толстой кишки по контрастным рентгенограммам, при этом оценивалось анатомическое положение различных отделов толстой кишки, учитывалась длина и ширина различных сегментов толстой кишки, изучалось состояние гаустрального рисунка, что дало возможность косвенно судить о состоянии проходимости основных флексур. Учитывалась длина и степень опущения поперечной ободочной кишки.
Деформация правой флексуры в виде «двустволки» отмечена у 11 больных (9%), «двустволка» с локализацией в селезеночном изгибе выявлена у 58 больных (47%), деформация обеих изгибов - флексур в виде «двустволки» - у 54 больных (44%). У 72 (58%) больных из 123 имела место недостаточность илеоцекального клапана (рефлюкс-энтерит).
Кроме того, нами проводилась количе-
ственная рентгенооценка тонуса толстой кишки с использованием разработанного в клинике индекса соответствия поперечников (ИСП) толстой кишки (патент РФ № 2151591). При этом мы исходили из того, что степень расширения стенок толстой кишки в процессе тугого заполнения ее контрастной массой зависит главным образом от исходного состояния тонуса различных ее отделов. По этой причине гипотония или гипертония, возникшие на каком-либо участке толстой кишки, приводя к нарушению существующей в норме пропорции между поперечниками различных отделов толстой кишки.
При вычислении индекса соответствия поперечников мы также исходили из общеизвестного положения о существовании обратной зависимости между тонусом и растяжимостью кишечной стенки (чем меньше тонус, тем больше растяжимость, и наоборот). Индекс соответствия поперечников вычисляли путем деления поперечников проксимального сегмента на поперечник дистально расположенного отдела толстой кишки. Полученная цифра умножалась на 100 и выражалась в процентах.
При наличии препятствий в области деформированного печеночного изгиба было логично ожидать увеличение цекотрансвер-зального индекса в связи с резким расширением и дилатацией правого фланга.
При препятствии в селезеночном изгибе предполагалось увеличение трансверзосиг-моидального индекса ввиду возникшей атонии поперечно-ободочной кишки.
При снижении цекосигмоидального индекса ожидаемый результат оценивался как мышечная декомпенсация левого фланга толстой кишки. Результаты количественной рентгенооценки тонуса толстой кишки представлены в табл. 5.
Из анализа представленных в табл.5 данных следует, что рентгенооценка состояния тонуса с применением индекса соответствия поперечников толстой кишки позволяет, во-первых, подтвердить или исключить наличие и степень препятствия в флексурах толстой кишки, во-вторых, индекс соответствия поперечников толстой кишки позволяет определить степень и выраженность посегментно-го снижения тонуса толстой кишки, в-третьих, использование индекса соответствия поперечников толстой кишки дает возможность установить необходимость проведения коррекции флексур и выбрать возможные варианты оперативного лечения: органосохраняющий или резекционный методы.
Таблица 5
Результаты количественной рентгенооценки тонуса ______толстой кишки у больных висцероптозом_____________
Группы больных Число боль- ных Индекс соответствия поперечников толстой кишки (%) М +м
Цекотранс-верзаль-ный индекс Трансверзо-сигмоидальный индекс Цекосиг- моидальный индекс
Контрольная группа 13 128,3 ± 3,1 142,7 ± 3,9 182,4 ± 4,8
Г астроптоз + трансверзоптоз 19 165,4 ± 2,8 р < 0,001 127,7 ± 2,4 р < 0,001 207 ± 3,2 р < 0,001
Синдром правой флексуры 11 141,6 ± 1,8 р < 0,001 153,7 ± 2,4 р < 0,01 207 ± 2,7 р < 0,001
Синдром левой флексуры 58 120 ± 1,4 р < 0,01 172,6 ± 1,9 р < 0,001 228,6 ± 3,4 р < 0,001
Синдром обеих флексур 22 157 ± 1,6 р < 0,001 164 ± 5,7 р < 0,01 223 ± 2,2 р < 0,001
Флексуральный синдром без эефлюкс-энтерита 51 141,5 ± 1,2 р < 0,001 155,5 ± 1,6 р < 0,001 219,8 ± 1,7 р < 0,001
Флексуральный синдром + реф-люкс-энтерит 72 146 ± 1,6 р < 0,001 157 ± 1,5 р < 0,001 222 ± 1,9 р < 0,001
При выработке хирургической тактики мы исходим из того, что показанием к операции при синдроме правой флексуры служит: первое - наличие выраженного колющего болевого симптома, возникающего вне связи с патологией желчевыводящих путей в правом подреберье после исключения патологии желчевыводящих путей, второе - выраженная гипотония правого фланга толстой кишки при выраженном увеличении цекотрансверзально-го индекса в пределах 200± 9,4 %.
Пассаж контрастной массы по толстой кишке, проведенный у 123 больных, выявил правосторонний стаз у 33 (27 %), левосторонний стаз у 58(47 %) и у 32 (26%) больных с диффузным стазом время опорожнения толстой кишки составило более 96 часов.
Показанием к оперативной коррекции синдрома левой флексуры является наличие постоянных колющих болей в левом подреберье, вздутие живота, выраженная гипотония поперечно-ободочной кишки, увеличение трансверзосигмоидального индекса в пределах 208,5± 14,3% и наличие запоров, купируемых приемом слабительных средств.
Показанием к оперативному лечению синдрома обеих флексур служит резкое повышение цекосигмоидального индекса вследствие выраженной гипотонии правого фланга толстой кишки, обусловленной тем, что при синдроме обеих флексур толстой кишки имеет место удвоенная патологическая нагрузка в проксимальных отделах толстой кишки, связанная именно с участием в процессе двух патологических флексур.
Оперативные пособия в виде резекции поперечно-ободочной кишки, правосторонней или левосторонней гемиколэктомий показаны
и выполнимы при долихотрансверзоколон с возникновением синдрома обеих флексур у больных в стадии декомпенсации нарушений. То есть у пациентов, которые постоянно пользуются очистительными клизмами.
В этой связи мы считаем важным указать на то, что при выработке хирургической тактики у больных с висцероптозом или ко-лоноптозом мы не должны дожидаться возникновения декомпенсированного колостаза, что как правило, заканчивается удалением органа или его части.
При выработке показаний к оперативному лечению мы руководствуемся комплексным подходом. Подход к проблеме хирургической коррекции висцероптоза только с позиции декомпенсированного колостаза приводит к недооценке тяжести дисфункции толстой кишки со стороны гастроэнтерологов и необоснованно задерживается направление их к хирургам, что, в конечном счете, заканчивается обширной резекцией органа.
Клинически хронические дисфункции толстой кишки при висцероптозе представлены синдромами раздраженной толстой кишки, правой и левой флексуры. При выраженном трансверзоптозе возникает синдром обеих флексур.
Нарушение флексуральной проходимости при висцерроптозе в начальных стадиях клинически проявляется в виде синдрома раздраженной толстой кишки.
Мы различаем компенсированный, суб-компенсированный и декомпенсированый виды висцероптоза. При висцероптозе имеют место три стадии клинических проявлений нарушений флексуральной проходимости толстой кишки: первая стадия (компенсация) протекает как синдром раздраженной толстой кишки, вторая стадия (субкомпенсация) нарушения проходимости сопровождается возникновением запоров, купируемых применением слабительных средств, третья стадия (декомпенсация) нарушения флексуральной проходимости характеризуется наличием упорных запоров, корригируемых только применением очистительных клизм.
Нарушения флексуральной проходимости в стадии компенсации были обнаружены у 51 больного с жалобами на частые колющие боли по ходу толстой кишки, сопровождающиеся вздутием живота, задержкой отхожде-ния газов, с жалобами на периодически возникающие запоры, чередующиеся с наличием жидкого стула.
Вторая стадия флексуральной непрохо-
димости (субкомпенсация) была выявлена у 32 больных с наличием постоянных запоров, купируемых только приемом слабительных препаратов.
Третья стадия флексуральной непроходимости (декомпенсация) была установлена у 40 пациентов, постоянно пользующихся очистительными клизмами.
Оперативному лечению были подвергнуты 54 (44%) из 123 наблюдаемых больных. Характер оперативных вмешательств у больных при висцероптозе представлен в табл. 6.
Таблица 6
Характер оперативных вмешательств при висцероптозе в зависимости от стадии нарушения ______флексуральной проходимости толстой кишки________
Характер оперативных вмешательств Число больных Стадии колоноп-тоза
абс. % 1-я 2-я 3-я
Гастропликация, гастропексия, коррекция обеих флексур транс-верзопликация, трансверзопек-сия (Висцероптоз) 19 35 15 4
Коррекция обеих флексур, трансверзопликация, трансвер-зопексия 6 12 3 2 1
Коррекция правой флексуры, трансверзопликация, трансвер-зопексия, пластика илеоцекального клапана 2 3 1 1
Коррекция левой флексуры, трансверзопликация, трансвер-зопексия, пластика илеоцекального клапана 12 23 4 4 4
Правосторонняя гемиколэкто-мия, илиотрансверзоанастомоз 5 9 5
Левосторонняя гемиколэктомия, трансверзосигмоанастомоз 6 12 6
Резекция сигмовидной кишки 4 5 - - 4
Всего 54 100 8 22 24
Как видно из таблицы, органосохраняющие операции были выполнены у 39 (73%) пациентов, а резекционные методы коррекции применялись у 15 (27%) больных.
Примером выполнения операций органосохраняющего типа может служить клинический случай. Больная М. 17 лет, рост 165, вес 38 кг, поступила в клинику в экстренном порядке с подозрением на острую кишечную непроходимость, при поступлении отмечала жалобы на схваткообразные боли в животе, тошноту, вздутие живота, отсутствие стула в течение 3 суток. В приемном покое больной выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости, на которой обнаружены единичные чаши Клойбера по правому флангу толстой кишки. Больной была дана контрастная масса для определения места препятствия, на контрольных снимках через 3, 6, 12 часов обнаружено наличие резко выраженных гастроптоза и трансверзоптоза (рис. 1,2).
Рис. 1. Контрастная рентгенограмма желудка Рис. 2. Контрастная рентгенограмма толстой кишки
до операции. до операции.
Рис. 3. Контрастная рентгенограмма желудка после оперативного лечения.
Больной выполнены гастропликация, гастропексия, трансверзопликация, трансвер-зопексия в положении достигнутой коррекции патологической флексуры (рис. 3,4).
В раннем послеоперационном периоде осложнений не было, перистальтика появилась на 2-е сутки после оперативного лечения, стул нормализовался к 7 суткам после прове-
Рис. 4. Контрастная рентгенограмма толстой кишки после оперативного лечения.
денной операции, в течение одного месяца больная прибавила в весе 15 кг.
Как видно из представленных в табл. 6 данных, операции органосохраняющего типа в виде колонопликации и колонопексии применены у 88 больных с использованием способа пликации толстой кишки с последующей пексией к передней брюшной стенке. Способ
заключается в наложении двухрядных серозно-мышечных швов вдоль тении на расстоянии 1,5-2,0 см друг от друга. В зависимости от необходимости швы на кишку накладываются как в продольном, так и в поперечном направлении. В последующем производится фиксация поперечно-ободочной кишки к париетальной брюшине без выраженного натяжения 5-6 П-образными швами. Накладываются сквозные П-образные швы за тении, и соответствующая ветвь поперечной ободочной кишки в положении достигнутой коррекции патологической флексуры фиксируется к париетальной брюшине, что исключает повторное образование острых углов перегибов, затрудняющих пассаж кишечного содержимого.
Данный способ позволяет провести коррекцию как длины, так и поперечника толстой кишки и способствует восстановлению тонуса и сократительной активности кишечной стенки. Ближайшие и отдаленные результаты операции изучены у 42 (78%) путем анкетирования в течение 3 лет. Результаты расценены нами как хорошие у 25 (59%), удовлетворительные у 10 (24%) больных, положительный результат не был достигнут у 7 (17%) больных находящихся в стадии декомпенсации, которым выполнены операции органосохраняющего типа.
Выводы
1. Первоначальные клинические проявления висцероптоза у подавляющего большинства больных обусловлены симптомами хронической дисфункции толстой кишки.
2. Основным патогенетическим фактором хронической дисфункции толстой кишки при висцероптозе служит образование «двухстволок» в несущих изгибах толстой кишки с возникновением клапанного механизма хронической кишечной непроходимости.
3. По характеру нарушений флексу-ральной проходимости толстой кишки следует различать три стадии, соответствующие состоянию компенсации , субкомпенсации и
декомпенсации органа.
4. Нарушение флексуральной проходимости толстой кишки у больных с висцероп-тозом проявляется клинически в форме синдромов раздраженной толстой кишки, правой, левой и обеих флексур.
5. Ведущая роль в определении стадийности нарушений флексуральной проходимости толстой кишки отводится методу контрастной клизмы (ирригоскопии) с количественной рентгенооценкой тонуса различных ее сегментов (цекотрансверзальный, трансверзосигмоидальный, цекосигмоидаль-ный индексы).
6. Консервативному лечению подлежат: больные в случаях с положительным клиническим эффектом от применения бандажа,
- пациенты пожилого и старческого возраста, страдающие сопутствующими заболеваниями органов дыхания и сердечнососудистой системы,
-пациенты со вторичным висцероптозом (после родов, изнурительных заболеваний).
7. Оперативное лечение нарушений флексуральной проходимости толстой кишки у больных с висцероптозом показано при безуспешности проводимой консервативной терапии.
-При первой стадии нарушений флексу-ральной проходимости толстой кишки, показана оперативная коррекция у больных с наличием выраженного болевого синдрома.
- При второй стадии нарушений флек-суральной проходимости показано оперативное устранение хронической непроходимости с использованием операций органосохраняющего типа.
-При третей стадии нарушений флексу-ральной проходимости толстой кишки применимы исключительно резекционные способы оперативного лечения - правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомии, в отдельных случаях - субтотальная колэктомия.
Сведения об авторах статьи Латыпов Ринат Закирович професср кафедры госпитальной хирургии д.м.н. БГМУ Адрес: г Уфа ул Менделеева 177/2 -149, раб. тел. 223-11-65
Чабин Алексей Владимирович врач ординатор 1 хирургического отделения Клиник БГМУ Адрес: г Уфа ул Шафиева 12/1 - 107
Сунагатуллин Нур Кабирович врач ординатор 1 хирургического отделения Клиник БГМУ, к.м н.
Адрес: г. Уфа ул Шафиева 2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминев, А. М. Руководство по проктологии. Куйбышев ,Т.- 4.. 1979, 571 с.
2. Витебский, А.Д. Очерки по хирургии илеоцекального отдела кишечника. М: Медици-на;1973.-110 с.
3. Геселевич, Е. С. Рентгендиагностика заболеваний толстой кишки. М: Медицина; 1968; 200с.
4. Наврузов, С. Н. Лечение больных толстокишечным стазом. Вестник хирургии 1988. №9:
С.123- 127.
5. Опель, В. А. Хирургическая патология и терапия для врачей /В А. Опель.-. Л: Практическая медицина; 1929; Т.1.- С. 278-292.
6. Плечев В.В.,Латыпов Р.З., Титов А.Р, Хафизов А.Р, Шилов С.Л. Способ хирургической коррекции гастроптоза. А.с. 2269950 РФ.2004.
7. Симонян, К. С. Спаечная болезнь. М.:Медицина; 1966; 276 с.
8. Смотров В. Н. Некоторые аномалии толстой кишки и их отношение к клинике. Советская клиника; 1931; 15: с. 85- 86.
9. Смотров В.Н., Успенский А.Е. К патогенезу и клиники хронического кишечного стаза. Терапевтический архив; 1930; Т.-8, 4-5.
10.Тимербулатов, В. М. Малоинвазивные операции в хирургии толстой кишки: материалы 2-го съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа; 2007. С. 392-393.
11.Латыпов, Р.З., Плечев В.В., Тимербулатов В.М. Хронические дисфункции толстой кишки./ Р.З. Латыпов,. В.В. Плечев, В.М. Тимербулатов Уфа, 1998.-184 с.
12.Латыпов, Р.З. Колопликация в лечении хронической толстокишечной непроходимости. Современные проблемы гастроэнтерологии Материалы мемориальной научной конференции посвященной 75-летию со дня рождения профессора Витебского В. Д. Курган, 1995. С. 299-300.
13.Латыпов, Р.З.,Плечев В. В.,Тимербулатов В.М. Диагностика колостаза с использованием индекса соответствия поперечников толстой кишки. А.с.2155536 РФ. 2000.
14.Фролькис, А .В. Функциональные заболевания желудочно- кишечного тракта. -Л.:Медицина; 1991;- 202 с.
15.Яремчук А. Я. Хирургическое лечение хронических колостазов: автореф.дис.... д-ра мед. наук. Киев; 1990.-48с.
16.Marfan А. Dela constipalion desnourrissous et au jarticular de la constipation dorgine congenital / А. Marfan // Revol mens. Mal Enf. - 1895.- Vol. 13.- p. 153-178 .
17.Perthes G. Zur patologi und therapic der Mirschprungschen Krankheit / G. Perthes // Arch.Klin.Chir.- 1905.- Vol. 77 p. 1-42.
УДК 616.4-М91
© Т.И. Мустафин, Г.Д. Дивеева, И.М. Зиганшин, 2009
Т.И. Мустафин, Г.Д. Дивеева, И.М. Зиганшин МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ГИСТОЭНЗИМАТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТКАНЕЙ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЕ
НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
Проведено посегментное исследование 173 нижних конечностей у больных сахарным диабетом II типа с помощью морфологических и гистоэнзиматических методов исследования. В результате комплексной структурно-метаболической оценки состояния тканей нижней конечности при диабетической гангрене были определены морфологические критерии их жизнеспособности посегментно и по уровню поражения. Последние способствуют объективной оценке адекватности выбора уровня ампутации.
Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, гнойно-некротические осложнения нижних конечностей, морфологические и гистоэнзиматические изменения при сахарном диабете, критерии жизнеспособности тканей
T.I. Mustafin, G.D. Diveyeva, I.M. Ziganshin MORPHOFUNCTIONAL AND HISTOENZYMATICAL CRITERIA
FOR TISSUE VITALITY IN DIABETIC GANGRENE IN LOWER EXTREMITIES
A segmental study of 173 lower extremities in patients with diabetes mellitus has been carried out using morphological and his-toenzymatical methods. Morphological criteria for lower extremity vitality tissue in diabetic gangrene were specified as a result of complex structurally-metabolic evaluation of the status. Morphological criteria will contribute to objective assessment of the selected amputation level.
Key words: diabetes mellitus, syndrome of diabetic foot, lower limb pyonecrotical complications, morphological and histoen-zymatical changes in diabetes mellitus, criteria of viability tissues.
