CC BY
30
Клиническая медицина. 2017; 95(12)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1137-1140
Заметки и наблюдения из практики
Заметки и наблюдения из практики
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.12-008.318.4-02:616-022.182
Язев Е.Е.1, Лебедева М.В.2, Стрижаков Л.А.2, Паша С.П.2, Мухин Н.А.12, Шоломова В.И.1, Бровко М.Ю.2
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ КАК РЕДКИЙ ДЕБЮТ САРКОИДОЗА
'ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», 119991, Москва; 2ФГБАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), 119991, Москва
Поражение сердца в рамках саркоидоза является прогностически значимым, а его диагностика трудна ввиду отсутствия патогномоничных признаков и высокой частоты случаев субклинического течения. В приведённом клиническом наблюдении представлены алгоритм обследования и тактика лечения с применением комбинированной иммуносу-прессивной терапии саркоидоза с поражением сердца на примере молодой больной, у которой заболевание клинически проявлялось лишь частой желудочковой экстрасистолией. Поражение миокарда в рамках саркоидоза в приведённом клиническом наблюдении было диагностировано практически в дебюте заболевания, а применение массивной имму-носупрессивной терапии позволило достичь значительной положительной динамики ещё до развития необратимых изменений как в миокарде, так и в лёгких.
К л юче вые слова : саркоидоз лёгких; саркоидоз сердца; нарушение сердечного ритма; желудочковая экстраси-столия; клиническое наблюдение
Для цитирования: Язев Е.Е., Лебедева М.В., Стрижаков Л.А., Паша С.П., Мухин Н.А., Шоломова В.И., Бровко М.Ю. Желудочковая экстрасистолия как редкий дебют саркоидоза. Клин. мед. 2017; 95(12): 1137—1140. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1137-1140
Для корреспонденции: Лебедева Марина Валерьевна — канд. мед. наук, доц. каф. внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии; e-mail: [email protected]
Yazev E.E.1, Lebedeva M.V.2, Strizhakov L.A.2, Pasha S.P.2, Mukhin N.A.1-2, Sholomova V.I.1, Brovko M.Yu2 VENTRICULAR PREMATURE BEATS AS A RARE ONSET OF SARCOIDOSIS
'M.V Lomonosov Moscow State University, 119991, Moscow, Russia;
2I.M. Sechenov First Moscow State Medical University(Sechenov University), 119991, Moscow, Russia
Cardiac sarcoidosis is of predictive value, but its diagnostics is difficult in view of the lack of pathognomonic clinical signs and the high frequency of cases with subclinical course. In this article, we present an algorithm of clinical examination and treatment strategy using combined immunosuppressive therapy of cardiac sarcoidosis in a young women whose only symptom was frequent premature ventricular beats. In this clinical case cardiac sarcoidosis was diagnosed practically at the onset of the disease and the use of massive immunosuppressive therapy allowed to reach considerable positive dynamics even before development of irreversible changes both in myocardium and lungs.
K e y w o r d s: pulmonary sarcoidosis; cardiac sarcoidosis; abnormal heart rhythm; ventricular premature beats; clinical case.
For citation: Yazev E.E ., Lebedeva M.V., Strizhakov L.A., Pasha S., Mukhin N.A., Sholomova V.I., Brovko M.Yu. Ventricular premature beats as a rare onset of sarcoidosis. Klin. med. 2017; 95(12): 1137—1140. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1137-1140
For correspondence: Marina V. Lebedeva — MD, PhD, ass.prof., Dpt. of Internal Occupational Diseases and Pulmonology; e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests. Acknowlegments. The study had no sponsorship.
Received 01.08.16 Accepted 20.09.16
Саркоидоз является хроническим системным заболеванием неизвестной этиологии. Заболевание характеризуется наличием неказеозных гранулём в поражённых органах и тканях [1]. Наиболее часто вовлекаются лимфатические узлы и лёгкие, кожа, печень, селезёнка, реже затрагиваются нервная система, орган зрения, почки и сердце [1—3].
Поражение сердца в рамках саркоидоза диагностируется менее чем у 5% пациентов с саркоидозом, хотя, по данным аутопсии, поражение сердца выявляется у
25—54,9% пациентов умерших [4, 5]. Клинические проявления варьируют в зависимости от размера и локализации гранулём в сердце и представлены нарушениями проводимости, аритмиями, в том числе желудочковой экстрасистолией. Относительно редко нарушения ритма могут быть причиной внезапной сердечной смерти [6]. Соответственно поражение сердца у больных сар-коидозом является прогностически важным.
Диагностика поражения сердца в рамках саркои-доза трудна ввиду отсутствия патогномоничных при-
знаков, частоты субклинических проявлений, требует использования различных методов инструментального исследования, а также проведения дифференциальной диагностики с другими кардиологическими заболеваниями [4].
В соответствии с современными принципами лечения системного саркоидоза с вовлечением сердца проводится противовоспалительная и иммуносупрессив-ная терапия, в том числе курсы внутривенного введения глюкокортикостероидов и цитостатиков в сверхвысоких дозах (пульс-терапия) с последующим назначением их для приёма внутрь, а в случае резистентности заболевания к стандартной терапии возможно использование генно-инженерных биологических препаратов (антитела к фактору некроза опухоли а).
В течение многих лет в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Таре-ева прошли обследование и получили лечение около 2 тыс. пациентов с саркоидозом, среди них вовлечение сердца отмечено у 15—17%. Так, после внедрения суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографическо-го исследования кардиальные проявления диагностировали у 7—10% пациентов [7, 8]; применение сцинти-графии, магнитно-резонансной томографии миокарда позволило выявлять до 15% пациентов с саркоидозным поражением сердца. При динамическом наблюдении за 417 пациентами с саркоидозом с использованием созданного нами алгоритма исследования сердечнососудистой системы диагностика вовлечения сердца составила 17%. Приведённое ниже клиническое наблюдение демонстрирует не только важность применения комплексного обследования больного саркоидозом, но и возможность дебюта заболевания с клинических проявлений поражения сердца.
Б о л ь н а я С., 30 лет, европеоидной расы, менеджер. С начала 2014 г. (в возрасте 28 лет) отметила наличие перебоев в работе сердца, не сопровождавшихся одышкой, потерей сознания, за медицинской помощью не обращалась. В июле 2014 г. при плановой диспансеризации на рентгенограммах органов грудной клетки (ОГК) в лёгких выявлены множественные очаги. При осмотре определялись увеличенные надключичные лимфатические узлы. Выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) ОГК, при которой, помимо очаговых изменений в обоих лёгких, отмечено увеличение внутригрудных лимфатических узлов до 21 мм. Заподозрен саркоидоз с поражением лёгких и внутригрудных лимфатических узлов. Для уточнения диагноза выполнена биопсия надключичного лимфатического узла, морфологическая картина соответствовала саркоидозу.
Больную продолжали беспокоить перебои в работе сердца. Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру показали частую, монотопную, парную (3 эпизода), аллоритмированную (бигеминия, триге-миния) желудочковую экстрасистолию, (максимально 660/ч в час), всего 2899 экстрасистол, что составило 3% от всех желудочковых комплексов; по данным эхокар-
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(12)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1137-1140
Clinical notes and case reports
диографического исследования, структурных изменений не выявлено. Антиаритмическая терапия по месту жительства не проводилась.
Контрольная МСКТ ОГК через 1 мес показала отсутствие динамики. В конце 2014 г. по месту жительства начата иммуносупрессивная терапии преднизо-лоном в дозе 25 мг/сут с постепенным снижением до полной отмены через 4 мес. Несмотря на терапию, по результатам контрольной МСКТ ОГК через 2 мес положительной динамики не выявлено.
В начале сентября 2015 г. впервые госпитализирована в отделение профпатологии и пульмонологии клиники нефрологии, внутренних и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева; единственной жалобой пациентки было ощущение перебоев в работе сердца. По данным МСКТ ОГК, отмечалась картина мелкоочаговых интерстициальных изменений, множества очагов в лёгочной ткани размером до 8 мм; в сегментах CII,CVI справа очаги сливались в конгломерат с неровными нечёткими контурами размером 17 и 25 мм соответственно; в средостении определялись множественные увеличенные лимфатические узлы с тенденцией к слиянию и образованию конгломератов размер которых в верхнем средостении составлял до 25*39 мм, паратрахеально — до 40*27 мм, субкаринарно — до 25*50 мм. Результаты спирометрии свидетельствовали об умеренно выраженных бронхообструктивных нарушениях на уровне дистальных отделов и сохранной жизненной ёмкости лёгких. С учётом выраженной желудочковой экстра-систолии, молодого возраста пациентки, а также отсутствия сопутствующей патологии выдвинуто предположение о поражении сердца в рамках саркоидозно-го процесса. В связи с этим выполнена однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) миокарда, исследование проводилось в покое в гамма-камере General Electric Millennium VG (США) с использованием индикатора технетрила 99mTc, эквивалентная доза составила 4,5 мЗв, с шагом томографии 6,75 мм, с реориентацией по осям левого желудочка (ЛЖ). Получены следующие результаты: на томосцинтиграммах в ортогональных сечениях отчётливо визуализируюся включения индикатора в миокард ЛЖ с диффузным неравномерным распределением, множественными зонами относительной гипоаккумуляции, максимально выраженные в области задней стенки, перегородки, верхушки, передней стенки. Полость желудочка не расширена, визуальные признаки гипертрофии миокарда не выражены, включение индикатора в миокард правого желудочка незначительно (пренебрежимо мало). Заключение: признаки очагового (рубцового) поражения миокарда не выявлены. Сцинтиграфическая картина характерна для некоронарогенного поражения миокарда (рис. 1).
На основании анализа комплекса данных обследования сформулирован диагноз: «саркоидоз хронического течения с поражением лёгких, внутригрудных лимфатических узлов, сердца (аритмия: частые желу-
Клиническая медицина. 2017; 95(12)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1137-1140
Заметки и наблюдения из практики
Да
ЕпСо+Ер1 1
Бэр 1_а1
Я
9 /
(ЧЕ8Т_!(ЧМС
а
Рис. 1. ОЭКТ миокарда больной С.
На томосцинтиграммах включения индикатора в миокард ЛЖ с диффузным неравномерным распределением, множественными зонами относительной гипоаккумуляции, максимально выраженные в области задней стенки, перегородки, верхушки, передней стенки. Полость ЛЖ не расширена, визуальные признаки гипертрофии миокарда не выражены, включение индикатора в миокард правого желудочка незначительно (пренебрежимо мало).
Рис. 2. Контрольная ОЭКТ миокарда больной С.
На томосцинтиграммах в ортогональных сечениях отчётливо визуализируется включение индикатора в миокард ЛЖ с диффузным неравномерным распределением. Полость желудочка не расширена, визуальные признаки гипертрофии миокарда не выражены. Включение индикатора в миокард правого желудочка незначительно (пренебрежимо мало). При сопоставлении перфузионных карт в полярных координатах с нормальной базой — мелкие полиморфные зоны гипоаккумуляции индикатора, преимущественно в базальных отделах ЛЖ. Аномальные очаги внекар-диального накопления радиофармпрепарата в органах и тканях на исследованном уровне не отмечены.
дочковые экстрасистолы), морфологически подтверждённый (биопсия надключичного лимфатического узла в октябре 2014 г.), в стадии активности, лечение глю-кокортикостероидами. Дыхательная недостаточность I степени».
С учётом рисков, связанных с вовлечением миокарда в саркоидозный процесс, и значительной активности лёгочного поражения принято решение о применении системных глюкокортикостероидов в сверхвысоких дозах. Проведена пульс-терапия солумедролом (суммарно 1000 мг), в последующем назначен пероральный приём метипреда в дозе 12 мг/сут в течение 2 нед, затем по 8 мг/сут в течение 3 мес.
Через 1 мес после начала глюкокортикостероидной терапии перебои в работе сердца стали беспокоить зна -чительно реже. Через 2 мес после начала глюкокорти-костероидной терапии выполнено повторное суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, результаты которого показали положительную динамику: зарегистрированных монотопных, аллоритмированных (бигеми-ния, тригеминия) желудочных экстрасистол стало в 2 раза меньше (всего 1317), что соответствовало 1% всех желудочковых комплексов. Со стороны лёгких и внутригрудных лимфатических узлов также наметилась положительная динамика — результаты МСКТ ОГК свидетельствовали о небольшом уменьшении размеров внутригрудных лимфатических узлов и очагов в лёгких.
В декабре 2015 г. больная повторно госпитализирована в клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева. В связи с сохраняющими и значительными по количеству желудочными экстрасистолами, выраженной лёгочной диссемина-цией терапия усилена: проведен очередной курс пульс-терапии преднизолоном (суммарно 850 мг) с последую -щим присоединением азатиоприна в дозе 50 мг/сут, приём метипреда внутрь продолжен в прежней дозе (8 мг).
В январе 2016 г. суточное мониторирование ЭКГ показало дальнейшее уменьшение экстрасистолии: всего 904 желудочные экстрасистолы, что было в 3 раза меньше первоначально выявленного. Определённая положительная динамика отмечена и в органах дыхания: при МСКТ ОГК (от февраля 2016 г.) отмечено уменьшение размеров внутригрудных лимфатических узлов, однако лёгочная диссеминация сохранялась в прежнем объёме. Проведён очередной курс пульс-терапии преднизолоном (суммарно 600 мг) с последующим увеличе-
Алгоритм обследования больных саркоидозом для выявления поражения миокарда
Этап Методы исследования Цель проведения
1-й МСКТ ОГК Гистологическое исследование (ткань лёгкого, кожи, печени, лимфатических узлов, сердца) Активность ангиотензинпревращающего фермента крови Подтверждение саркоидоза
2-й Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру Наличие нарушений ритма и проводимости
Эхокардиографическое исследование Анатомическое и функциональное состояние сердца
3-й ОЭКТ с гадолинием Магнитно-резонансная томография Позитронная эмиссионная томография Оценка перфузии, выявление очагов воспаления в миокарде
нием дозы азатиоприна до 75 мг/сут, приём метипреда внутрь продолжен в прежней дозе (8 мг/сут).
В июне 2016 г. самочувствие и состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное: отмечались редкие перебои в работе сердца, одышка и кашель не беспокоили, признаков дыхательной недостаточности не было. По результатам контрольной ОЭКТ миокарда отмечена позитивная динамика, которая заключалась в меньшей выраженности гипоаккумуляции радиофармпрепарата в базальных отделах ЛЖ, полной нормализации его распределения в верхушечных отделах (рис. 2).
За пациенткой продолжено наблюдение с периодическими госпитализациями в отделение профпатоло-гии и пульмонологии клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева.
Особенностью приведённого клинического наблюдения является редкий дебют саркоидоза с поражения сердца. Решающее значение в постановке диагноза име -ло применение разработанного в клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева метода комплексной диагностики поражения сердца у больных саркидозом, который включает последовательно выполняемые исследования (см. таблицу). С помощью этого алгоритма возможно также проведение дифференциальной диагностики специфического поражения миокарда в рамках саркоидозного процесса с другими наиболее часто встречающимися кардиологическими заболеваниями, в том числе с ко-ронарогенным поражением миокарда.
Кроме того, в приведённом клиническом наблюдении демонстрируется успешное и своевременное применение комбинированной иммуносупрессивной терапии цитостатиками и глюкокортикостероидами, в том числе в сверхвысоких дозах при саркоидозе высокой активности. В приведённом клиническом наблюдении
Clinical Medicine, Russian journal. 2017; 95(12) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2017-95-12-1137-1140
Clinical notes and case reports
поражение миокарда в рамках саркоидоза было диагно -стировано практически в дебюте заболевания, а применение массивной иммуносупрессивной терапии позволило достичь значительной положительной динамики ещё до развития необратимых изменений как в миокар -
де, так и в лёгких.
ЛИТЕРАТУРА
1. Sekhri V., Sanal S., Delorenzo L.J. et al. Cardiac sarcoidosis: a comprehensive review. Arch. Med. Sci. 2011; 7(4): 546—54.
2. Schatka I., Bengel F.M. Advanced imaging of cardiac sarcoidosis. J. Nucl. Med. 2014; 55(1): 99—106.
3. Лебедева М.В., Попова Е.Н., Пономарев А.Б. и др. Внелегочные проявления саркоидоза. Врач. 2011; (3): 43—5.
4. Iwai K., Takemura T., Kitaichi M. et al. Pathological studies on sarcoidosis autopsy. II. Early change, mode of progression and death pattern. Acta Pathol. Jpn. 1993; 43(7—8): 377—85.
5. Birnie D.H., Sauer W.H., Bogun F. et al. HRS expert consensus statement on the diagnosis and management of arrhythmias associated with cardiac sarcoidosis. Heart Rhythm. 2014; 11(7): 1305—23.
6. Houston B.A., Mukherjee M. Cardiac sarcoidosis: clinical manifestations, imaging characteristics, and therapeutic approach. Clin. Med. Insights Cardiol. 2014; 8(Suppl. 1): 31—7.
7. Моисеев С.В. Инфильтративные поражения миокарда. М.: Фарма-Пресс; 1998.
REFERENCES
1. Sekhri V., Sanal S., Delorenzo L.J. et al. Cardiac sarcoidosis: a comprehensive review. Arch. Med. Sci. 2011; 7(4): 546—54.
2. Schatka I., Bengel F.M. Advanced imaging of cardiac sarcoidosis. J. Nucl. Med. 2014; 55(1): 99—106.
3. Lebedeva M.V., Popova E.N., Ponomarev A.B. et al. Extrapulmonary manifestations of_sarcoidosis._ Vrach. 2011; (3): 43—5. (in Russian)
4. Iwai K., Takemura T., Kitaichi M. et al. Pathological studies on sarcoidosis autopsy. II. Early change, mode of progression and death pattern. Acta Pathol. Jpn. 1993; 43(7—8): 377—85.
5. Birnie D.H., Sauer W.H., Bogun F. et al. HRS expert consensus statement on the diagnosis and management of arrhythmias associated with cardiac sarcoidosis. Heart Rhythm. 2014; 11(7): 1305—23.
6. Houston B.A., Mukherjee M. Cardiac sarcoidosis: clinical manifestations, imaging characteristics, and therapeutic approach. Clin. Med. Insights Cardiol. 2014; 8(Suppl. 1): 31—7.
7. Moiseev S.V. Infiltrative Diseases of the Heart. Moscow: Farma-Press; 1998. (in Russian)
Поступила 01.08.16 Принята в печать 20.09.16
