CC BY
95
Клиническая медицина. 2016; 94(10)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-788-794
Заметки и наблюдения из практики
sleep: clinic, diagnostics, treatment. Moscow:Aidos Media, 2002: 213—23. (in Russian) 11. Baturova V., Malyavin A.G., Palman A.D. Home non-invasive ventilation in patients with chronic hypercapnic respiratory failure. Klin-icheskaja gerontologija. 2015; 11—12: 33—8. (in Russian)
12. Al Dabal L., BaHammam A.S. Obesity hypoventilation syndrome. Ann. Thorac. Med. 2009; 4: 41—9.
Поступила 06.06.16 Принята в печать 21.06.16
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.5-004.1-031.81+616-002.182+616.517]-036.1
Пак Ю.В., Меньшикова И.В., ЧернякВ.И., Югай А.С.
РЕДКОЕ СОЧЕТАНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ, САРКОИДОЗА И ПСОРИАЗА
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, г. Москва
Для корреспонденции: Пак Юлия Владимировна — канд. мед. наук, врач-ревматолог; e-mail: [email protected]
В статье представлено клиническое наблюдение редкого сочетания системной склеродермии, саркоидоза, псориа-тического артрита и дивертикулеза с тяжелыми осложнениями у молодого (41 год) мужчины, находящегося под наблюдением ревматолога с 10-летнего возраста.
Кл ючевые слова: системная склеродермия; саркоидоз; поражение желудочно-кишечного тракта при склеродермии; псориаз; псориатический артрит.
Для цитирования: Пак Ю.В., Меньшикова И.В., Черняк В.И., Югай А.С. Редкое сочетание системной склеродермии, саркоидоза и псориаза. Клин. мед. 2016; 94 (10): 788—794. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-788-794
Pak Yu.V., Men'shikova I.V., Chernyak V.I., Yugai A.S.
A RARE COMBINATION OF SYSTEMIC SCLERODERMA, SARCOIDOSIS AND PSORIASIS AT ADVANCED AGE
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 119991, Moscow, Russia
We report a rare combination of systemic sclerosis, sarcoidosis, psoriatic arthritis and diverticulosis with severe complications in a 41-year-old male who has been treated by a rheumatologist since 10 years of age.
Keywords: systemic sclerosis; sarcoidosis; gastrointestinal involvement in systemic sclerosis; psoriasis; psoriatic arthritis. For citation: Pak Yu.V., Men'shikova I.V., Chernyak V.I., Yugai A.S. A rare combination of systemic scleroderma, sarcoidosis and psoriasis at advanced age. Klin. med. 2016; 94 (10): 788—794. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-788-794
For correspondence: Yuliya V. Pak — MD, PhD, rheumatologist; e-mail: [email protected]
Received 06.06.16 Accepted 21.06.16
Системная склеродермия — ССД (согласно МКБ-10, прогрессирующий системный склероз, М34.0) — стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями по типу синдрома Рейно и облитерирующей васкулопа-тией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются специфические аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброобразования и избыточным отложением коллагена в тканях. Прогрессирующее течение ССД вызывает развитие необратимых фиброзных изменений, приводящих к нарушению функции органов, что определяет высокую инвалиди-зацию больных и общий плохой прогноз болезни.
Первичная заболеваемость составляет от 2,7 до 12 случаев на 1 000 000 населения в год.
Факторами риска развития ССД являются охлаждение, вибрация, воздействие химических веществ (хлорвиниловые производные, кремниевая пыль, пары бензина и др.), инфекционные и аллергизирующие факторы, нейроэндокринные сдвиги. Нейропсихические перенапряжения и стрессы — ведущий фактор, прово-
цирующий начало болезни или ее обострение. К группе «угрожаемых» лиц следует отнести людей со склонностью к вазоспастическим реакциям, с распространенной очаговой формой ССД и родственников больных с системными заболеваниями соединительной ткани, особенно при выявлении каких-либо клинических или лабораторных сдвигов [1].
Системная склеродермия и саркоидоз. Саркои-доз — мультисистемный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (СБ4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпители-оидно-клеточных неказеифицирующихся гранулем в различных органах [2].
Саркоидоз достаточно редко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, особенно с ССД. Хотя сочетание саркоидоза и других аутоиммунных заболеваний может быть простым совпадением, эти болезни имеют общие иммунопатогенетические механизмы развития. По данным литературы, множественные иммунологические нарушения, такие как дефекты клеточ-
ного иммунитета, гипергаммаглобулинемия, потеря толерантности к собственным антигенам и снижение антителозависимой клеточной цитотоксичности, присутствуют как при саркоидозе, так и при аутоиммунных заболеваниях [2].
В отделении ревматологии УКБ N° 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова мы наблюдали редкое сочетание ССД, саркоидоза и псориаза.
Больной С., 41 год, находился на обследовании и лечении с 24.02.16 по 18.03.16. Основное заболевание: ССД с поражением суставов (артриты, артралгии в анамнезе), кожи, легких (фиброзирующий альвеолит) II степени активности, длительно леченная глюкокотико-стероидами (ГКС). Сопутствующие заболевания: псо-риатический спондилит: мутилирующий полиартрит, сакроилеит, спондилопатия; вульгарный псориаз; сар-коидоз с поражением внутригрудных, медиастиналь-ных лимфатических узлов, легких III стадии; хронический бронхит вне обострения; артериальная гипер-тензия II степени повышения артериального давления; гиперлипидемия типа Пб; дивертикулез; дивертику-лит; в анамнезе левосторонняя гемиколэктомия с формированием трансверзоректоанастомоза, двуствольная илеостомия от (10.04.13) по поводу перфорации и образования параколитического абсцесса, нефрэктомия слева по поводу гидронефроза, уриномы забрюшин-ного пространства в 2014 г.; вальгусная деформация первых пальцев обеих стоп; вульгарный псориаз; они-хомикоз; разноцветный лишай. Осложнения основного заболевания: медикаментозный синдром Кушинга.
Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 37,2°С (без озноба), потливость, боль в области I плюснефалангового сустава слева, одышку при умеренных физических нагрузках,общую слабость, повышенную утомляемость.
Считает себя больным с 10-летнего возраста (1984 г.), когда после перенесенной кори практически без ар-тралгий в короткий срок появилось ограничение объема движений в суставах пальцев кистей, крупных и мелких суставах нижних конечностей, развился синдром Рейно, появилась одышка при небольшой физической нагрузке, субфебрильная температура. Предполагали ревматоидный артрит, проводилось лечение нестероидными противовоспалительными препаратами без существенного эффекта. В 1986 г. в клинике детских болезней ММА им. И.М. Сеченова диагностирована ССД, начата терапия преднизолоном в дозе 15 мг/сут с последующим снижением до 5 мг/сут. С момента дебюта при аускультации в легких выслушивалась крепитация, однако при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки данных за характерное для ССД поражение легких не выявлено. В 1989 г. произошло обострение заболевания: артралгии, прогрессиро-вание контрактур пальцев кистей, субфебрильная температура. В это же время появились псориатические высыпания на коже в области локтевых и коленных суставов. Доза преднизолона увеличена до 25 мг/сут,
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-788-794
Clinical notes and case reports
получал купренил 500 мг/сут. С 1991 г. наблюдался в ревматологическом отделении. В 1997 г. в связи с ремиссией заболевания преднизолон отменен. В 1999 г. перенес повторные очаговые пневмонии, лечился антибиотиками, отмечено уменьшение легочных объемов при исследовании функции внешнего дыхания (ФВД), по данным рентгенологического исследования органов грудной клетки — усиление интерстициального рисунка легких. Прогрессировали сгибательные контрактуры пальцев кистей. В этот период прием преднизолона нерегулярный. Ухудшение состояния с марта 2004 г., когда после перенесенной респираторной вирусной инфекции появилась и стала нарастать одышка при небольшой физической нагрузке, отмечалась общая слабость, появился кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, усилились болевые ощущения в суставах, температура тела повысилась до 37,5°C, появилось ощущение «застревания» твердой пищи в середине пищевода. Рентгенологически — гипотония пищевода. В апреле 2004 г. при компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявлен фиброзирующий альвеолит со значительным уменьшением жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и небольшой бронхиальной обструкцией, а также увеличение вну-тригрудных и медиастинальных лимфатических узлов. Проведена торакоскопическая биопсия левого легкого и лимфатических узлов средостения. При гистологическом исследовании в ткани легкого обнаружены эпителиоидно-клеточные гранулемы, творожистого некроза не выявлено. Выявлены признаки интерсти-циального поражения. В ткани лимфатического узла аналогичные гранулемы саркоидного типа. Иммуно-гистохимическое исследование позволило исключить лимфому. Пациент неоднократно консультирован специалистами-пульмонологами, в том числе клиники терапии и профзаболеваний им. Е.М.Тареева и ЦНИИ туберкулеза. Было сделано заключение о сочетании ССД и саркоидоза с поражением внутригрудных лимфатических узлов и легких. Получал ГКС в дозе 20 мг/сут с последующим снижением дозы до 5 мг/сут без существенного ухудшения состояния. Вместе с тем при уменьшении дозы преднизолона до 1/4 таблетки в сутки обострился псориаз. В 2010 г. стал отмечать нарастание одышки, умеренное снижение толерантности к физической нагрузке. Получал метипред в дозе 8 мг/сут, сосудистые препараты, курс гипербарической оксигенации. Осенью 2011 г. при КТ органов грудной клетки отмечалась положительная динамика. В 2012 г. после обострения хронического бронхита, осложнившегося пневмонией, леченной антибиотиками, зафиксировано прогрессирование интерстициального поражения легких. При ФВД нарушение вентиляции легких по рестриктивному типу, ЖЕЛ снижена до 63% от должного. ОЕЛ — до 54%, ООЛ — до 30% от должного.
В апреле 2013 г. на фоне дивертикулеза, осложнившегося дивертикулитом, возникла перфорация дивер-
Клиническая медицина. 2016; 94(10)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-788-794
Заметки и наблюдения из практики
тикула с формированием параколитического абсцесса сигмовидной кишки, местного отграниченного перитонита. 10.04 произведена гемиколэктомия, сформирована стома, через полгода выполнено закрытие стомы. В дальнейшем образовалась уринома забрюшинного пространства на фоне стриктуры нижней трети левого мочеточника. При нефросцинтиграфии отмечено резкое снижение азотовыделительной функции левой почки, после чего в 2014 г. произведена нефрэктомия слева. В дальнейшем длительный реабилитационный период. В январе 2016 г. отметил нарастание одышки, кашель, субфебрилитет, предполагали пневмонию, однако антибактериальная терапия дала незначительный эффект. Сохранялись общая слабость, снижение работоспособности, потливость, субфебрильная температура тела (до 37,2—37,4°С) без озноба, одышка при небольшой физической нагрузке, кашель с отделением небольшого количества мокроты.
При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Рост 170 см. Масса тела 65 кг. Индекс массы тела 22,49 кг/м2. На коже конечностей псориа-тические бляшки небольшого размера. Разноцветный лишай. Атрофия кожи конечностей. Симптом кисета. Периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышечная и костно-суставная система: боль и ограничение движений в I плюснефаланговом суставе слева. Деформация мелких суставов кистей. Умеренные сгибательные контрактуры кистей. Амиотрофии конечностей. В легких дыхание ослаблено, над базальными отделами выслушиваются крепитирующие хрипы. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Частота сердечных сокращений 78 в минуту, артериальное давление 130/80 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Щитовидная железа при пальпации не увеличена.
Общий анализ крови при поступлении: НЬ 140 г/л, эр. 4,8'1012/л, цветовой показатель 0,87, тр. 211 • 109/л, л. 8,1-109/л, н. 64,1%, э. 1,5%, б. 0,2%, лимф. 27,8%, мон. 5,0%; СОЭ 7 мм/ч. Показатель гематокрита 43%.
Биохимический анализ крови при поступлении: общий белок 72,6 г/л, альбумин 45,6 г/л, альбумин 63,4%, aj-глобулины 4,4%, а2-глобулины 8,9%, Pj-глобулины 11,2%, у-глобулины 12,1%, креатинин 1,25 мг/дл скорость клубочковой фильтрации 71 мл/мин, глюкоза 5,1 ммоль/л, мочевая кислота 352 мкмоль/л, билирубин общий 9,8 мкмоль/л, азот мочевины 6,2 ммоль/л, натрий 147 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, кальций 2,52 ммоль/л, кальций ион. 1,21 ммоль/л, железо 18,2 мкмоль/л, TRF 3,33 г/л, насыщение железом 21,63%, аспартатамино-трансфераза 22 Ед/л, аланинаминотрансфераза 22 Ед/л, гамма-глутамилтранспептидаза 22 Ед/л, креатинфос-фокиназа общая 55 Ед/л, триглицериды 4,17 ммоль/л, общий холестерин 7,35 ммоль/л.
Коагулограмма: протромбин по Квику 133%, МНО 0,87, фибриноген 4,05 г/л.
Иммунологическое исследование: С-реактивный белок отрицательный. Ревматоидный фактор отрицательный. Антиядерные антитела — АНФ (НИФ) (Нер2) 1:40, гран. 1+ (К отр. 1-40, 1-80). ИФА ВИЧ-1,2 антиген/ антитела отрицательный. Бактериологический посев крови (от 25.02.16): рост микрофлоры не выявлен.
Общий анализ мочи: количество мочи 40 мл, цвет светло-желтый, рН 6,0, плотность 1016, прозрачность полная, белка, сахара, ацетона нет, уробилин в норме, клетки переходного эпителия немного, лейкоциты 1—3 в поле зрения, эритроциты неизмененные 6—8 в поле зрения, эритроциты измененные отсутствуют, слизь умеренное количество, бактерии умеренное количество.
Анализ мочи по Нечипоренко: количество мочи 60 мл, рН 7,5, белок 0,030%о, лейкоциты 1250 в 1 мл суточной мочи, эритроциты 1000 в 1 мл суточной мочи, цилиндров нет.
ЭКГ: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 91—92 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение процессов репо-ляризации миокарда левого желудочка по переднебоко-вой стенке в виде сглаженных зубцов Т в отведениях I, аУЬ, У5, У6.
' 5 6
Рентгенография стоп: на рентгенограммах определяется вальгусная деформация первых пальцев обеих стоп, преимущественно слева; сужение рентгеновских суставных щелей, субхондральный склероз и краевые остеофиты в области первых плюснефаланговых суставов обеих стоп, подвывих в I плюснефаланговом суставе левой стопы; мелкие кисты в головках плюсневых костей с обеих сторон.
КТ органов грудной клетки (рис. 1): в субплевральных отделах обоих легких отмечается уплотнение внутридолькового, междолькового интерстиция, зоны формирования «сотового легкого». Определяются участки внутридольковой и парасептальной эмфиземы. Имеются участки повышения плотности паренхимы по типу «матового стекла», преимущественно в нижних долях. В сегменте Суш правого легкого субплеврально определяется участок уплотненного интерстиция, размер которого уменьшился по сравнению с отмеченным при КТ от 20.12.12. Появились подобные участки в сегментах С1Х—Сх правого легкого и Суш левого легкого. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Жидкости в плевральной полости нет. Лимфатические узлы средостения не увеличены (до 8 мм), в области бифуркации отмечается конгломерат размером 20 х 13 мм с неровными контурами. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены. Заключение: КТ-картина интерстициаль-ного поражения легких.
Исследование ФВД (от 01.03.16): нарушение вентиляции легких по смешанному типу с преобладанием обструктивных нарушений. Обструктивные нарушения средней степени тяжести. Снижение скорости
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-788-794
Clinical notes and case reports
Рис. 1. КТ-грамма органов грудной клетки больного С.
воздушного потока в среднедистальном отделе. ЖЕЛ уменьшена до 62% от должного.
Исследование ФВД с лекарственной пробой (от 17.03.16): нарушение вентиляции легких по смешанному типу с преобладанием обструктивных изменений. Обструктивные нарушения средней степени тяжести. Снижение средней степени тяжести. Снижение скорости воздушного потока в дистальном отделе. ЖЕЛ снижена до 57% от должного.
Эхокардиографическое исследование: полость левого желудочка: Dd 4,6 см (норма до 5,5 см); КДО 80 мл, КСО 35 мл (по Simpson). Толщина стенок левого желудочка: МЖП 1,1 см (в норме до 1 см); ЗС 1,1 см (в норме до 1,1 см). Глобальная сократительная функция левого желудочка не нарушена: ФИ 61% (в норме от 55%). Нарушения локальной сократимости нет. Диастолическая функция не нарушена: Е/А 1,29. Полость правого желудочка 2,6 см на боку (в норме до 2,6 см на спине), толщина свободной стенки правого желудочка 0,3 см (в норме до 0,5 см), характер движения стенок не изменен. Левое предсердие 60 мл. Правое предсердие 48 мл (по Simpson). Межпредсердная перегородка без особенностей. Нижняя полая вена не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан не изменен. P 2,2 мм рт. ст., митральной ре-
макс ' r ' r r
гургитации нет. Аортальный клапан не изменен, Рмакс 4,4 мм рт. ст.; аортальной регургитации нет. Трику-спидальный клапан не изменен; трикуспидальной ре-гургитации нет. Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет; легочной регургитации нет. Диаметр ствола легочной артерии 2,2 см. Диаметр корня аорты 3,2 см. Стенки аорты не изменены. Жидкости в полости перикарда нет. Заключение: эхокардиографи-ческие параметры в пределах нормы.
SIMAGIN P.V. 36867 41Y
Series: 6 Irrig: 161 CE
Arterial\Phase
01.03.2016 55527
ê -и ■ v
V ч ** m
I .rvs- * Ж - N
д I ж
M Ajcwïi*
¿ é
SP: -299.5mm ST. 1.0mm
W: 342 C: 56
iV»*^ mm
•-"vPjL
----- 01.03.2016
10:38:52 Aquilion ONE 1 Moscow Medical Unlversl...
Рис. 2. КТ-грамма органов брюшной полости и малого таза больного С.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: умеренное увеличение печени. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы. Дисформия желчного пузыря. Киста синуса правой почки. Нефрэк-томия слева.
КТ органов брюшной полости, малого таза (рис. 2): состояние после левосторонней гемиколэктомии. Определяются многочисленные дивертикулы толстой кишки, окружающая жировая клетчатка тяжиста, уплотнена. Печень нормального размера, однородной структуры, обычной плотности. Внутрипеченочные желчные протоки и сосуды системы воротной вены не расширены. Желчный пузырь рентгеноконтрастных конкрементов не содержит. Селезенка без особенностей. Размер и форма надпочечников нормальные, дополнительных образований в них нет. Поджелудочная железа расположена обычно, нормальных размера и формы, дольчатого строения. Контуры железы четкие, структура однородная, плотность обычная. Окружающая жировая клетчатка не изменена. Левая почка удалена, дополнительные образования в ложе не выявлены. Правая почка обычно расположена, нормальных размера и формы, с четкими контурами. Почечная артерия отходит от аорты в типичном месте, заполняется контрастным препаратом без признаков стенозирова-ния. Паренхима почки однородна, обычной плотности, визуализируются мелкие кисты размером до 7 мм. Ча-шечно-лоханочная система не расширена. Конкременты не выявлены. Накопление и выведение контрастного препарата паренхимой почки своевременное, в отсроченную фазу контрастирования чашечно-лоханочной системы почки и мочеточник заполнены контрастным препаратом. Мочеточник нормального диаметра на всем протяжении. Мочевой пузырь расправлен, содер-
Клиническая медицина. 2016; 94(10)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-788-794
Заметки и наблюдения из практики
жимое его однородное. Забрюшинные лимфатические узлы, лимфатические узлы таза не увеличены. Аорта, нижняя полая вена не изменены. Заключение: состояние после левосторонней гемиколэктомии, левосторонней нефрэктомии. Кисты правой почки.
В клинике проводилось лечение: метипред 4 мг по 2,5 таблетки в сутки. Карсил по 1 таблетке 2 раза в сутки. Аллопуринол 0,1 по 1 таблетке утром. Амло-дипин 5 мг утром. Индапамид 1,5 мг утром. Фозипап 5 мг вечером. Пульс-терапия раствором солумедрола 500 мг + циклофосфана 600 мг внутривенно капельно однократно.
Анализируя клиническую картину заболевания, данные анамнеза и лабораторного обследования, следует обратить внимание на два момента. Во-первых, у пациента, имеются 2 заболевания — системная склеродермия и саркоидоз, обусловливающих интерсти-циальное поражение легких. Во-вторых, у пациента, длительно страдающего ССД, саркоидозом и псори-атическим артритом на фоне дивертикулеза толстой кишки, развилось осложнение в виде дивертикулита с последующим развитием абсцесса и успешным хирургическим лечением. В дальнейшем у пациента отмечено возникновение уриномы на фоне стриктуры нижней трети левого мочеточника. По нашему мнению, это осложнение, возможно, связано с системным фиброзом на фоне основного заболевания, хотя в литературе подобные изменения не описаны. В период последней госпитализации выявлено ухудшение легочного фиброза, увеличение конгломерата лимфатических узлов грудной клетки, что расценено как прогрессирование системного фиброза и саркоидоза; проведена пульс-терапия ГКС и цитостатиками. Планируется дальнейшее наблюдение за больным с коррекцией терапии в зависимости от активности основного и сопутствующих заболеваний.
Обсуждение
Связь между патогенетическими механизмами ССД и саркоидоза требует дальнейших исследований. Японскими авторами проведен анализ англоязычной литературы и описано 30 собственных наблюдений сочетан-ного возникновения саркоидоза и ССД [3]. Из 30 пациентов у 70% оба заболевания возникали среди женщин (21 женщина и 9 мужчин). Хотя соотношение мужчин и женщин зависит от конкретного источника, в этой популяции пациентов преобладали женщины. ССД была выявлена до развития саркоидоза в 16 случаях, в одно время с саркоидозом — в 8 случаях и возникла на фоне саркоидоза в 6 случаях. У 18 (60%) пациентов из 30 ССД была ограниченной. У 9 пациентов анти-8о1-70-антитела оказались положительными, у 8 обнаружены антицентромерные антитела (АЦА), у 7 пациентов не были обнаружены ни анти-8о1-70-антитела, ни АЦА. Из 9 анти-8о1-70-положительных пациентов 7 (77,8%) были мужского пола. Из 8 АЦА-положительных пациентов, напротив, 7 (87,5%) были женского пола. Все
пациенты, отрицательные по обоим антителам, были женского пола. Из этих результатов следует, что случаи сочетанной ССД и саркоидоза у мужчин (анти-8с1-70-положительные) требуют дальнейшего анализа, а случаи ограниченной ССД с саркоидозом у женщин (АЦА-положительные) можно исключить.
Анализ японской литературы за последние 5 лет (Japana Centra Revuo Medicina) показал, что среди случаев сочетанной ограниченной АЦА-положительной ССД преобладали пациенты женского пола [3].
Саркоидоз — это мультисистемное гранулематоз-ное заболевание неизвестной этиологии; для постановки этого диагноза необходимо исключить все альтернативные гранулематозные заболевания, такие как ми-кобактериальные и грибковые инфекции, бериллиоз и лимфома. Считается, что заболевания соединительной ткани не вызывают развития гранулем, тем не менее в небольших сериях клинических случаев показано, что, возможно, между заболеваниями соединительной ткани и саркоидозом имеется ассоциация. Несмотря на то что не проведено никакого эпидемиологического анализа этой ассоциации, возникновение обоих заболеваний у одного пациента крайне маловероятно, если взять в расчет их распространенность.
В 2012 г. в США был проведен ретроспективный анализ пациентов с сочетанием саркоидоза и заболеваний соединительной ткани [4]. Исследование не являлось эпидемиологическим и, скорее всего, описывало клиническую картину у пациентов с двумя сопутствующими заболеваниями. Пациенты с заболеваниями соединительной ткани и сочетанным саркоидозом были набраны из двух медицинских центров; всего 15 пациентов. Помимо этого, проведен анализ 53 опубликованных клинических наблюдений за пациентами с обоими заболеваниями. Суммарно оценивалось 68 клинических наблюдений заболеваний соединительной ткани и сочетанного саркоидоза. Пациенты были преимущественно женского пола. ССД оказалась самым часто встречающимся заболеванием соединительной ткани. Только у 2 (3%) из 59 пациентов с доступной для исследования рентгенограммой грудной клетки был обнаружен кистозно-фиброзный саркоидоз (IV стадия). Из 67 пациентов с доступными данными о постановке диагноза у 48 (72%) саркоидоз был диагностирован одновременно с заболеванием соединительной ткани или после него.
Эти данные свидетельствуют о том, что у значительной части пациентов с заболеванием соединительной ткани и сочетанным саркоидозом может и не быть саркоидоза. Скорее заболевание соединительной ткани могло спровоцировать гранулематозное воспаление. Альтернативным объяснением таких результатов может послужить ошибка в диагностике саркоидоза и/ или заболевания соединительной ткани. Постановка диагноза заболевания соединительной ткани и соче-танного саркоидоза должна проводиться с особой осторожностью.
Несмотря на то, что это исследование не являлось эпидемиологическим, количество пациентов с обоими диагнозами было больше, чем количество случайных совпадений этих двух заболеваний. Особенно хорошо это видно на примере ССД. Частота возникновения ССД в США составляет примерно 24 на 100 000 населения, распространенность саркоидоза в США — 15 на 100 000 населения. Таким образом, частота возникновения обоих заболеваний одновременно у одного пациента в США должна составлять примерно 3,6 на 1 млн населения в том случае, если возникновение ССД и саркоидоза были бы независимыми друг от друга событиями. Согласно этим расчетам, в США должно было быть 12 таких пациентов. Соответственно, если бы эти заболевания были не связаны между собой, тот факт, что в двух больницах оказалось 4 таких пациента, статистически был бы очень маловероятен. Данные этого исследования свидетельствуют о том, что ССД и саркоидоз, вероятно, не являются независимыми друг от друга заболеваниями и имеют какую-то генетическую, иммунологическую и/или этиологическую связь [4].
Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) возникает у большинства пациентов с системным склерозом и протекает бессимптомно у трети больных. На раннем этапе поражения ЖКТ характеризуются васку-лопатией, ведущей к ишемии тканей и их прогрессивной дисфункции [6]. При ССД может поражаться тонкая и толстая кишка, включая прямую кишку и анус. Поражение тонкой кишки проявляется мальабсорбци-ей, иногда в сочетании с псевдообструкцией, и может привести к серьезной дистрофии [7, 8]. Ухудшение кровоснабжения тонкой кишки также может способствовать нарушению всасывания питательных веществ [9]. Поражение толстой кишки может проявляться диареей, недержанием кала и кровотечением [5]. Гипокинезия тонкой кишки может обусловить растяжение кишечника и манифестацию псевдообструкции. Пациентам с частыми повторными псевдообструкциями может быть назначен октреотид (50 мг/сут подкожно), хотя данных, подтверждающих его эффективность, не так много [8, 10]. На ранних стадиях поражение толстой кишки при ССД проявляется запором из-за замедленной перистальтики кишечника. Запор, однако, вскоре сменяется диареей, так как обычно сопутствующая гипокинезия тонкой кишки вызывает растяжение кишечника и избыточный бактериальный рост [5].
При ССД также нередко встречаются телеангиэк-тазии в толстой кишке, они могут быть причиной открытого кровотечения и анемии. При обследовании часто обнаруживают псевдодивертикулы, которые могут
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(10) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2016-94-10-788-794
Clinical notes and case reports
сочетаться с пролапсом прямой кишки. Лечение таких пациентов представляет сложную задачу для врачей, особенно если учитывать относительные противопоказания к хирургическим операциям у них. Помимо основного заболевания — ССД — реконструктивные операции на ЖКТ осложняются долгим и трудным процессом заживления тканей вследствие патологии соединительной ткани [5].
У наблюдаемого нами пациента развилось осложнение дивертикулеза левой половины толстой кишки (вероятно, являющегося самостоятельным заболеванием, а не осложнением ССД) с последующим абсцедирова-нием, потребовавшее хирургического вмешательства. В этом случае своевременно выполненная операция гемиколэктомии и последующего закрытия колостомы позволила сохранить больному жизнь и трудоспособность. Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует не только редкое сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, но и успешное лечение развившихся хирургических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. REFERENCES)
1. Ревматология: Национальное руководство / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М.: Гэотар-Медиа; 2008.
2. Пульмонология: Национальное руководство / Под ред. А.Г. Чу-чалина. М.: Гэотар-Медиа; 2009.
REFERENCES
1. Rheumatology: National manual. Ed.: E.L. Nasonov, V.A. Nasono-va, M.: GEOTAR-Media, 2008: 720. (in Russian)
2. Pulmonology: National manual. Ed.: Chuchalin A.G. M.: GEOTAR-Media, 2009, p. 960. (in Russian)
3. Senda S., Igawa K., Nishioka M., Murota H., Katayama I. Systemic sclerosis with sarcoidosis: Case report and review of the published work. J. Dermatol. 2014; 41: 421—3.
4. Judson M.A., Shapiro L., Freitas Sh., Polychronopoulos V.S., Highland K.B. Concomitant sarcoidosis and a connective tissue disease: Review of the clinical findings and postulations concerning their association, 2013 Elsevier. Respir. Med. 2013; 107: 1453—9.
5. Forbesand A., Marie I. Gastrointestinal complications: the most frequent internal complications of systemic sclerosis. Rheumatology. 2008; 48: iii36—9.
6. Robert W. Gastrointestinal features of scleroderma. Cur. Opin. Rheumatol. 1996.
7. Sallam H., McNearney T.A., Chen J.D. Systematic review: patho-physiology and management of gastrointestinal dysmotility in systemic sclerosis (scleroderma). Aliment. Pharmacol. Ther. 2006; 23: 691—712.
8. Marie I., Ducrotte P., Denis P., Hellot M.F., Levesque H. Outcome of small-bowel motor impairment in systemic sclerosis: a prospective manometric 5-yr follow-up. Rheumatology. 2007; 46: 150—3.
9. Kaye S.A., Seifalian A.M., Lim S.G., Hamilton G., Black C.M. Isch-aemia of the small intestine in patients with systemic sclerosis: Rayn-aud's phenomenon or chronic vasculopathy? Quart. J. Med. 1994; 87: 495—500.
10. Marie I., Levesque H., Ducrotte P. et al. Manometry of the upper intestinal tract in patients with systemic sclerosis: a prospective study. Arthritis. Rheum. 1998; 41: 1874—83.
Поступила 06.06.16 Принята в печать 21.06.16
