CC BY
16
УДК 617-001.45-003.6-089.87-073.432.1
https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145680
E.B. Св1тличнии, K.P. Мурадян, О. С. Герасименко, М.О. Котиков, Я.1. Гайда, Р.В. €нт
ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОД1В УЛЬТРАЗВУКОВО? В13УАЛ13АЦП У ВИДАЛЕНН1 CTOPOHHIX Т1Л ПРИ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНИЯХ
Укратсъка ешськоео-медична академ1я
вул. Московська, 45/1, Ku'ie, 01015, Украта
Вшськово-медичний клтгчний центр Швденного Регюну
вул. Пироговсъка, 2, Одеса, 65044, Укра'та
Ukrainian Military Medical Academy
Moskovska str., 45/1, Kyiv, 01015, Ukraine
Military Medical Clinical Center of the Southern Region
Pyrohovska str., 2, Odessa, 65044, Ukraine
e-mail: [email protected]
Ключов! слова: поранення, осколков1, кульов1, улътразвукова нав1гац1я, xipypzinna обробка Ключевые слова: ранения, осколочные, пулевые, ультразвуковая навигация, хирургическая обработка Key words: injuries, fragmentation, bullet, ultrasound navigation, surgical treatment
Реферат. Применение метода ультразвуковой визуализации в удалении инородных тел при огнестрельных ранениях. Светличный Э.В., Мурадян К.Р., Герасименко О.С., Котиков М.А., Гайда Я.И.,
Eiiiiii Р.В. Данные о возможности применения ультразвуковой диагностики при удалении инородных тел - пуль и осколков из тканей организма во время первичной или повторной хирургической обработки достаточно ограничены. Цель исследования - улучшение результатов лечения пострадавших с огнестрельными осколочными и пулевыми ранениями путем использования комплекса ультразвуковой и рентгенологической навигации в процессе удаления ранящих элементов при первичной и повторной хирургической обработке. В исследование включено 214 раненых. В I группе - основной (122 раненых), удаление осколков осуществляли с использованием комплекса рентгенологической и ультразвуковой навигации. Во II группе - контрольной (92 раненых), использовали только рентгенологическую навигацию. В I группе у 122 раненых при первичной хирургической обработке посторонние предметы изъяты у 101 (82,8%), при повторной - у 17 (13,9%). У 4 (3,3%) раненых при ультразвуковом исследовании осколки не визуализированы: у 1 - в боковой области шеи, 1 -в мышцах голени, у 2 - в грудной стенке. Осложнений не наблюдали. Во II группе при первичной хирургической обработке посторонние предметы изъяты у 59 (64,1%), при повторной - у 18 (19,6%). Причинами неудач были: глубокое залегание осколков - у 6 (6,5%), расположение вблизи крупных сосудов - у 5 (5,4%), нерентгенконтрастные инородные тела - у 4 (4,3%). Среди осложнений у 2 раненых наблюдали кровотечение. Применение ультразвуковой навигации позволяет на 18,7% повысить частоту определения и удаления инородных тел - пуль и осколков при первичной хирургической обработке раны и на 5,7% снижает необходимость повторных вмешательств. Преимуществами метода являются: мобильность, высокая информативность при структурных нарушениях мягких тканей и верификации инородных тел, возможность проведения в режиме реального времени, отсутствие лучевой нагрузки.
Abstract. Application of the method of ultrasound imaging in the removal of foreign bodies in gunshot wounds. Svitlychnyi E.V., Muradian K.R., Herasymenko O.S., Koshykov M.O., Haida Ya.I., Yenin R.V. Data on the possibility of using ultrasound diagnostics when removing foreign bodies - bullets and fragments from body tissues during primary or repeated surgical treatment are rather limited. The aim of the research - improving the results of treatment of victims with gunshot fragmentation and bullet wounds by using a complex of ultrasound and X-ray navigation in the process of removing injurious elements during primary and repeated surgical treatment. The study included 214 wounded. In group I, the main group (122 wounded), the removal of fragments was carried out using a complex of X-ray and ultrasound navigation. In group II, the control group (92 wounded), only X-ray navigation was used. In group I during primary surgical treatment, foreign objects were removed in 101 (82.8%) of 122 injured and during secondary - in 17 (13.9%). In group 4 (3.3%) patients, the fragments were not visualized: in 1 - in the lateral region of the neck, in 1 - in the muscles of the leg, in 2 - in the chest wall. Complications were not observed. In group II, during primary surgical treatment, foreign objects were removed in 59 (64.1%), and in the secondary - in 18 (19.6%). The reasons for the failures were: deep lieying of fragments - in 6 (6.5%), location near large vessels - in 5 (5.4%), non-X-ray contrast foreign bodies - in 4 (4.3%). Among the complications, bleeding was observed in 2 wounded. The use of ultrasound navigation allows by 18.7% to increase the frequency of detection and removal of foreign bodies -
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
101
bullets and fragments during the primary surgical treatment of a wound and to reduce the need for repeated interventions by 5.7%. The advantages of the method are: mobility, high information content in structural damages to soft tissues and verification of foreign bodies, the possibility of performing real-time, the absence of exposure to radiation.
Протягом останшх pokíb спостер1гаеться збшьшення кшькосп збройних конфл1кпв з використанням сучасних вид1в висококшетично! вогнепально! збро!, тому проблема д1агностики та xipyprÍHHoro лшування бойово! травми набувае все бшьшо! актуальность За даними л1тератури, у сучасних локальних вшськових конфлштах частота ¿зольованих вогнепальних поранень становить 60-65%, множинних - 1013%, поеднаних - 20-22%, комбшованих - 2-3% [2, 3]. 3 них кульов1 поранения зустр1чаються в 25%, осколков1 - у 75% постраждалих [1, 3]. У бшьшосп випадюв спостерпаються cnini поранения, коли ранить снаряд, що мае низьку кшетичну енерпю, потрапляючи в тшо, зали-шаеться в тканинах. Видалення ранячих снаряд1в та !х фрагменпв з м'яких тканин та внутршшх оргашв при вогнепальних поранениях е важли-вим елементом первинного та повторних опера-тивних втручань у поранених на р1зних р1внях медично! допомоги. 3 щею метою застосовують р1зноман1тн1 променев1 методи навпацн, а саме: рентгенограф1ю, рентгеноскошю, комп'ютерну томографда та iHmi. Застосування ультразвуково! в1зуатзацп чужорщних тш (осколюв, куль, вто-ринних ранячих снаряд1в) з метою i'x видалення та визначення i'x вщношення до мапстральних судии та життево важливих оргашв розроблено недостатньо. Представляемо власний досвщ застосування ультразвуково! в1зуал1зацн чужо-рщних тш при кульових та осколкових вогнепальних поранениях з метою адекватного проведения первинно! xipyprÍ4HOÍ обробки ран та оперативних втручань на органах грудно! та черевно! порожнини пораненим у збройному конфл1кп на Сход1 Украши.
Мета роботи - оптим1защя xipyprÍ4HOÍ тактики при лшуванш поранених з вогнепаль-ними пошкодженнями р1зних локал1зацш за допомогою ультразвуково! та рентгенолопчно! в1зуатзацп снаряд1в, що ранять.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНБ
Щц нашим спостереженням знаходились 214 поранених з вогнепальними слшими кульовими та осколковими поранениями, яким проводилося xipyprÍ4He лшування на другому píbhí медично! допомоги в ATO та ООС з 2016 по 2018 piK. KpnrepieM вщбору в групи дослщження були поранеш, яким за медичними та медико-так-тичними показаниями виконувалось видалення
ранячих снаряд1в. Виключалися з групи до-слщження поранеш з точковими поранениями \ др1бними осколками до 3 мм, при яких х1рур-пчна обробка на такому р1вш надання медично! допомоги була не показана. До контрольно! групи увшшли 92 поранених, яким виконувалось видалення чужорщних тш шд контролем рентгену. До основно! групи увшшли 122 поранених, в яких для вилучення ранячих снаряд1в застосо-вували комплексну методику (рентгеноскошя, рентгенограф1я та ультрасонограф1я).
Бшьшють поранених в обох трупах мали слш1 множинш осколков1 пошкодження легкого та середнього ступеня тяжкость Деяю з поранених мали множинш та поеднаш проникаюч1 пошкодження, що супроводжувалися крововтратою та шоком. У контрольнш груш в 3 поранених, кр1м пошкодження м'яких тканин, спостер1гались проникаюч1 поранения живота, у 2 - гемо-пневмоторакс, у 2 - пошкодження мапстральних судии, у 16 - вогнепальш переломи юсток кш-щвок. У 28 (23%) д1агностували акубаротравму. В основнш груш, кр1м поранения м'яких тканин, у 2 постраждалих мали мюце проникаюч1 поранения живота, у 3 - гемопневмоторакс, у 2 -пошкодження мапстральних судии, в 11 - переломи юсток кшщвок. Акубаротравма спосте-рпалася у 18 пащенпв (19,6%). Представлен! па-щенти обох груп за характером поранень та тяжюстю стану були репрезентативними (р<0,05).
Оперативн! втручання пораненим обох груп виконували зпдно з кер1вними документами в обсяз1 II р1вня х1рурпчно! допомоги (кватф1-кована х1рурпчна допомога).
РЕЗУЛЬТАТА ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
При слших поранениях видалення стороншх тш здшснювалося шд час первинно! або повторно! х1рурпчно! обробки вогнепально! рани в умовах стабшзацшних пунктов (СП) \ ВМГ.
Чужорщш тола (осколки, кул1) локатзувалпся в шдшюрно-жирово! клтоковиш, м'язовому ма-сив1, иередочеревиннш кттковиш. У ткуванш поранених першо! групи застосовували стан-дартну концеищю. При поверхневому розташу-ванш чужорщних тол !х видалення, по можли-восто, здшснювали шд час первинно! х1рурпчно! обробки вогнепально! рани теля попередньо! рентгенолопчно! навпацп. 3 щею метою застосовували р1зш модифшацп магнтв за
технолопею ендовульнарного i зовшшнього застосування.
3 92 поранених при первиншй xipypriHHm обробщ сторонн1 Tina вилучеш в 59 (64,1%), при повторит - у 18 (19,6%). У 15 (16,3%) кул! й осколки вилучеш на III i IV етапах надання ме-дично! допомоги. Причинами невдач були: гли-боке залягання осколюв - у 6 (6,5%), розташу-вання поблизу великих судии - у 5 (5,4%), не контрастш в рентгешвських променях сторонш предмети - у 4 (4,3%). Серед ускладнень у 2 поранених спостерпали кровотечу.
3 огляду на зазначеш недолши стандартно! концепцп, в основнш rpyni ми додатково за-стосували ультразвукову навпащю з метою верифшаци та видалення стороншх тш. Метод сонографи в комплекс! д1агностики вогнепально! рани однозначно давав ряд переваг:
1. Добре диференщювалися тканини з нормальною ехоструктурою.
2. В1зуально визначався д1аметр, напрямок i глибина ранового каналу.
3. Диференщювалася межа зони альтераци i непошкоджених тканин.
4. В1зуал1зувалися велию судини, нервов1 стовбури, сухожилля i KiCTKOBi структури, що зменшувало ймов1ршсть ix пошкодження при х1рург1чних маншулящях.
5. Диференщювалися yci види чужорщних тш у м'яких тканинах.
6. Можливють проведения дослщження в умовах палати, перев'язочнш, операцшшй, вщ-дшення штенсивно! терапи.
Значш труднощ1 в1зуал1зацй створювала наяв-н1сть газу в м'яких тканинах, що потрапляе разом з чужорщним тшом або внаслщок пульсуючо! порожнини. Виникало безл1ч ультразвукових ар-тефакпв, що ¿м1тують осколки. У частини па-щенпв це призводило до невдач у процеш видалення сторонн1х т1л. У таких ситуащях повтори! спроби вилучення проводилися через 24-48 годин теля резорбцп газу.
3i 122 поранених при первиншй xipypri4Hm обробщ сторонн1 предмети вилучеш в 101 (82,8%), при повторит - у 17 (13,9%). У 4 (3,3%) поранених при ультразвуковому дослщженш осколки не в1зуатзоваш: в 1 - в боковт дшянщ
ши1, в 1 - у м'язах гомшки, у 2 - в груднш стшщ. У вс1х випадках спостерпали емф1зему м'яких тканин. Присутшй у раш газ створював безл1ч в1зуальних артефакпв, що ускладнюють дифе-ренщащю стороншх тш. 1х видалили при повторит х1рурпчнш обробщ з широким доступом 1 використанням ЕОП. Ускладнень не спосте-рпали.
Розм1ри вщдалених стороншх тш за даними шеляоперацшних вишрювань становили: бшьше 3 см - у 7 (5,7%) поранених, 2-3 см - у 15 (12,3%), 1-2 см - у 41 (33,6%), 0,3-1см - у 59 (48,4%). Сторонш тша з металу (деформоваш кул1, обо-лонки куль, осколки снаряд1в) спостер1гали в 106 (86,9%) поранених, з1 скла - у 7 (5,7%), з каме-ню - у 4 (3,3%), з дерева - у 3 (2,5%), з пластика - в 1 (0,8%), з матери - в 1 (0,8%). Таким чином, в дослщжувант груш переважали осколки мета-лево! природи, розм1рами до2см- 82%.
Ми застосували сонографда також для штра-операцтно! навпаци при лапаротом1ях для диференщацп анатом1чних структур великих заочеревинних гематом 1 чужорщних тш у паренх1матозних органах. Два пащенти з осколком у заочеревиннш гематом! 1 три пащенти з поранениям паренх1ми печшки. В ус1х випадках визначили стушнь пошкодження оргашв, лока-л1защю стороннього тша 1 безпечний доступ для його видалення.
висновки
1. Використання ультразвуково! в1зуатзацп в д1агностично-л1кувальнт програм1 дозволяе на 18,7% тдвищити частоту виявлення 1 видалення ранячих снаряд1в та 1х фрагменпв при первиншй х1рурпчнт обробщ ран, на 5,7% знижуе не-обхщшеть проведения повторних операщй.
2. Видалення стороншх тш шд контролем ультразвуку дозволяе проводити оперативне втручання в режим реального часу, уникнути променевого навантаження на пащента та медичний персонал.
3. Перевагами методу е мобшьшеть, висока шформатившеть у виявленш структурних пору-шень м'яких тканин та верифшацп чужорщних тш (особливо не металево! природи).
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. An analysis of prehospital deaths: Who can we 2. Chovanes J. The Evolution of Damage Control save? / J.S. Davis, S.S. Satahoo, F.K. Butler [et al.] // J. Trau- Surgery / J. Chovanes, Cannon, T.C. Nunez // Surg. Clin, ma Acute Care Surg. - 2014. - Vol. 77, N 2. - P. 213-218. NorthAm; 2012. - Vol. 92, N 4. - P. 859-875.
18/ Том XXIII/ 4 ч. 1
103
3. Grechanyk O.I. Ukranian experience in hybrid O.I. Grechanyk, R.Ya. Abdullaev, R.V. Bubnov // EPMA war - the challenge to update algorithms for personalized J. - 2016. -N7, Suppl. l.-P. A30. care and early prevention of different military injuries /
REFERENCES
1. Davis JS, Satahoo SS, Butler FK, et al. An analysis of prehospital deaths: Who can we save? J. Trauma Acute Care Surg; 2014;77(2):213-8.
2. Chovanes J, Cannon JW, Nunez TC. The Evolution of Damage Control Surgery. Surg. Clin. NorthAm. 2012;92(4):859-875.
3. Grechanyk 01, Abdullaev RYa, Bubnov RV. Ukranian experience in hybrid war - the challenge to update algorithms for personalized care and early prevention of different military injuries. EPMA Journal. 2016;7(Suppl 1):A30.
♦
УДК 161.221.2:378.147:617 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.4(partl).145685
M.B. Троф1мов, СУЧАСН1 ПИТАНИЯ
В.П. Кришень, ВИКЛАДАННЯ ЗАГАЛЬНО? Х1РУГ11
B. В. Задорожний,
C.I. Баранник, С. О. Мунтян, Б. В. Гузенко, Т.М. Пашкова, П.В. Лященко, Н.М. Нор,
К.С. Слесаренко
Днтропетровсъка медична академ1я
кафедра загальноi xipypzii
вул. В. Вернадського, 9, Днтро, 49044, Укра'та
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: [email protected]
Ключов! слова: кредитно-модульна система, загальна xipypzin, методика викладання Ключевые слова: кредитно-модулъная система, общая хирургия, методика преподавания Key words: credit-module system, general surgery, teaching methods
Реферат. Современные вопросы преподавания общей хиругии. Трофимов Н.В., Крышень В.П., Задорожный В.В., Баранник С.И., Мунтян С.А., Гузенко Б.В., Паникова Т.Н., Лященко П.В., Hop Н.Н., Слесаренко К.С. Анализ результатов преподавания общей хирургии в условиях кредитно-модулъной системы показал, что существуют вопросы, которые требуют решения на разных уровнях. Они затрагивают учебно-методическое и материально-техническое обеспечение учебного процесса, методологию преподавания практических навыков, распределение модульного контроля уровня освоения практических и теоретических знаний, увеличение общего времени учебных часов по дисциплине, реструктуризацию учебно-производственной практики.
