CC BY
147
Оглядова стаття
УДК 616.711:616.832-001.45:341.3
Полщук М.е.1, Данчин О.Г.3, 1саенко О.Л.2, Ткаченко О.А.2, Мельник Н.Ф.3, Данчин Г.О.3, Гончарук О.М.1, Волощук О.С.1, Цвигун Г.В.3, Бдзля П.В.1
1 Кафедра нейpоxipypгiT, Нацюнальна медична академiя тслядипломноТ ocBi™ iMeHi П.Л. Шупика МОЗ УкраТни, КиТв, УкраТна
2 Вщдшення xipypriT хребта i спинного мозку, КиТвська мiська клiнiчна лiкарня швидкоТ медичноТ допомоги, КиТв, УкраТна
3 Клiнiка нейpоxipypгiT та неврологи, Головний вшськовий клiнiчний медичний центр МО УкраТни, КиТв, УкраТна
Вогнепальж поранення хребта i спинного мозку в умовах локальних вшн (огляд лiтератури та аналiз власних спостережень)
Пpоаналiзований характер вогнепальних ушкоджень хребта i спинного мозку (СМ) сучасною зброею в умовах локальних бойових дш, визначенi послiдовнiсть i особливост дiагностично-лiкyвальноT тактики у таких потерптих.
Спостереження та xipypгiчне лiкyвання проведене у 16 поранених з вогнепальною травмою хребта i СМ.
В уах спостереженнях виявленi поеднaнi множинш ушкодження оpганiв грудноТ та/або черевноТ порожнини, у 2 — оргашв малого таза. Переважали кyльовi поранення в мюця, не зaxищенi бронежилетом. Життезбеpiгaючi xipypгiчнi втручання виконували у гострому пеpiодi травми в умовах медичних зaклaдiв, наближених до бойових дш, а також у багатопрофтьних лiкapняx, що забезпечило збереження життя 15 поранених. З приводу вогнепальних поранень хребта (ВПХ) i СМ опероваш 15 потеpпiлиx, 1 з пораненням печшки, шлунка, хребта i СМ (Frankel A) помер тсля опеpaцiT на органах черевноТ порожнини внаслщок полiоpгaнноT недостaтностi i ДВЗ-синдрому.
В умовах локальних бойових дш поранення хребта переважно характеризувались множиншстю ушкоджень оргашв грудноТ та/або черевноТ порожнини, з приводу яких xipypгiчнi втручання виконували у пером години тсля поранення в багатопрофтьних лкарнях. Хipypгiчнi втручання на хребт здшснювали пiсля стaбiлiзaцiT стану хворих, вони передбачали усунення лквореТ, декомпpесiю СМ та його коршщв; стaбiлiзaцiю хребта за показаннями.
Ключовi слова: вогнепальнi поранення, хребет, спинний мозок, л/кворея, декомпрес/я, стаб'т'/зашя.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №1. — С. 16-22.
Над/йшла до редакцп 03.12.14. Прийнята до публ/кацп 13.02.15.
Адреса для листування: Пол/щук Микола Ефремович, кафедра нейрох/рургп, Нацюнальна медична академ/я п/слядипломноУ освти iменi П.Л. Шупика МОЗ УкраУни, вул. Дорогожицька 9, КиУв, УкраУна, e-mail: neuroprofessor@ gmail.com
Збройш конфл^ти, техногенш катастрофи та стихшш лиха спричиняють травмування та загибель значноТ кшькосл людей вщ множинних та поеднаних, в тому чи^ вогнепальних, ушкоджень, що визнача-ють поняття бойовоТ травми мирного часу. Масштаб военного конфл^ту е одшею з основних умов, що впливае на оргашзашю та функцiонування медично-го забезпечення населення та вшськовослужбовшв. Система медичного забезпечення мае бути цтюною органiзацiйно-структурною формою застосування сил i засобiв медичноТ служби для проведення комплексу оргашзацшних, лкувально-профтактичних (лiкувально-евакуацiйних), санiтарно-гiгiенiчних, протиепiдемiчних заходiв) [1-5].
В основi екстреноТ медичноТ допомоги потерптим за такоТ травми як в мирний час, так i тд час бойових конфлiктiв (за масового надходження) е ретельне дотримання визнаних у свт протоколiв i стандар-
tíb системи надання медичноТ допомоги (Advanced Trauma Life Support — удосконалена система житте-забезпечення при травм^, розробленоТ Комiтетом з травми Колеги американських хiрургiв. Ц протоколи й стандарти постiйно вдосконалюються [6-8].
Використання бронежилетiв в сучасних бойових дiях зменшуе частоту проникаючих осколкових ВПХ i СМ. Видтяють такi клiнiко-морфологiчнi типи ВПХ СМ: 1) стискання СМ; 2) анатомiчний пе-рерив СМ (повний, частковий); 3) контузiя СМ та коршщв; 4) ушкодження корiнцiв; 5) ушкодження оболонок СМ.
Морфолопчш змiни СМ при ВПХ детально описаш П.1. Смирновим (1945). Автор тдкреслив, що при переломах тт хребцiв ушкодження твердоТ оболон-ки (ТО) СМ виникають частiше, нiж при ушкодженнi задшх структур, що зумовлене особливостями при-лягання ТОСМ в хребтовому каналi [9, 10].
Стаття м'1стить рисунки, як! вдображаються в друкован'1Й верси у в'дт'/нках срого, в електронн'1Й — у кольор'1.
© Полщук М.6., Данчин О.Г., 1саенко О.Л., Ткаченко О.А., Мельник Н.Ф., Данчин Г.О., Гончарук О.М., Волощук О.С., Цвигун Г.В., Бiдзiля П.В., 2015
«Если трепанация и резекция костей черепа дают неверные результаты, то эти операции еще менее надежны на позвонках. Пробовали трепанировать на шейных, и на грудных, и на поясничных позвонках, но, насколько мне известно, ни разу с успехом не трепанировали в огнестрельных ранах позвонков». Н.И. Пирогов, 1865
При вогнепальному поранены вщзначають зону первинного травматичного некрозу, величина якоТ за-лежить вщ швидкосп ранячого снаряда та характеру поранення (проникаюче, слте дотичне паравертеб-ральне тощо) та зону вторинного некрозу, величина та характер якоТ суттево залежать вщ ранячого снаряда та л^увальноТ допомоги, наданоТ потерптому (строки, характер операци, гiповолемiя тощо) [7, 11].
Змши в тканин СМ в ранш строки тсля вогнепаль-ного поранення можуть бути значноТ протяжностi (до 15-18 см). Морфолопчш змiни СМ в зон первинного некрозу, за даними експериментальних дослщжень, необоротнi, в зош вторинного некрозу — набряк може регресувати у строки до 15-Т доби. ^зшше за неусу-неного стискання СМ спостер^ають перехiд набряку в деструкшю бiлоТ речовини, загибель ганглюзних клiтин, Тх грубу дегенерашю [9, 10].
При травмi СМ первинш змiни виникають внаслЬ док мехашчного ушкодження СМ, його судин, структур хребта, на як неможливо вплинути. Вторинш ушкодження СМ, зокрема, ппокая, циркуляторнi розлади внаслщок гiпотонiТ, стискання СМ та його коршшв, нестабiльнiсть хребтового канала, лкворо-циркуляторнi порушення тощо слiд попереджувати або усувати для попередження прогредiентних па-тологiчних змiн [9-11].
При ВПХ i СМ в армiях краТн — учасниць НАТО (1975) видтяють: 1) пряму травму хребта i СМ; 2) непряму травму хребта i СМ внаслiдок бiчного удару кулi, осколка [11].
Заслуговуе на увагу клш^о-рентгенолопчна практична класифкашя ВПХ СМ за Н.С. Косинською (1945) [9, 11] (рис. 1).
Для деталiзацiТ проникних поранень хребта до-цiльне використання такоТ класифкаци.
«Положение большинства раненых в позвоночник столь трагично, что малейшее улучшение для них столь же существенно, как появление светоощущения для слепых». А.Л. Поленов, 1954
Класифшащя вогнепальних поранень хребта i спинного мозку
Проникш поранення хребта
А. 1. Нас^зш проникш поранення хребта (I типу за Н.С. Косинською):
а) з повним порушенням провщносп СМ або корш-щв юнського хвоста;
б) з частковим порушенням провщносп СМ або корiнцiв юнського хвоста;
в) без неврологiчних порушень.
2.Сл^ проникнi поранення хребта (II типу за Н.С. Косинською):
а) з повним порушенням провщносп СМ або корш-щв кiнського хвоста;
б) з частковим порушенням провщносп СМ або коршшв кiнського хвоста;
Рис. 1. Клш^о-рентгенолопчна класифiкацiя ВПХ СМ за Н.С. Косинською.
в) без невролопчних порушень.
3. Дотичш проникш поранення хребта (III типу за Н.С. Косинською):
а) з повним порушенням провщност СМ або корш-шв юнського хвоста;
б) з частковим порушенням провщносп СМ або коршщв юнського хвоста;
в) без невролопчних порушень.
Б. Непроникш поранення хребта (IV типу за Н.С. Косинською):
1. Нас^зш непроникш поранення:
а) з повним порушенням провщност СМ або корш-шв кiнського хвоста;
б) з частковим порушенням провщносп СМ або коршщв кiнського хвоста;
в) без невролопчних порушень.
2. Сл^ непроникш поранення:
а) з повним порушенням провщносп СМ або корш-шв кiнського хвоста;
б) з частковим порушенням провщносп СМ або коршщв кiнського хвоста;
в) без невролопчних порушень.
3. Дотичш непроникш поранення:
а) з повним порушенням провщносп СМ або корш-шв юнського хвоста;
б) з частковим порушенням провщносп СМ або коршщв кiнського хвоста;
в) без невролопчних порушень.
В. Паравертебральш поранення (V типу за Н.С. Косинською):
а) з повним порушенням провщносп СМ або корш-шв кiнського хвоста;
б) з частковим порушенням провщносп СМ або коршщв кiнського хвоста;
в) паравертебральш поранення без невролопчних порушень не належать до нейрохiрургiчних.
Г. Транспедикулярш поранення хребта (власш спостереження).
а) з повним порушенням провщносп СМ або корш-цiв юнського хвоста;
б) з частковим порушенням провщносп СМ або корiнцiв юнського хвоста.
Ми спостерiгали кульове поранення через коршь дуги хребця та його тто (наскрiзне), що супроводжу-валось контузieю СМ. Вважаемо за доцтьне внести такий вид поранення у класифкашю вогнепальних поранень хребта.
Розподiл вогнепальних поранень хребта на проникш та непроникш ушкодження СМ, тобто, рани з ушкодженням ТОСМ або без такого, е надзвичайно важливим у визначенш як строюв, так i тактики хiрургiчних втручань.
Метою л^ування поранених при ураженш хребта е:
- Оцшка невролопчного стану як тд час сорту-вання, так i подальшого вибору лкувальноТ, в тому числi хiрургiчноï, тактики.
- Забезпечення стабшьносп хребта для попереджен-ня вторинних ускладнень тд час транспортування.
- Визначення: що? коли? як? i де? оперувати з огляду на можливий ризик та ефектившсть хiрургiчного втру-чання з забезпечення якосп життя пораненого.
Дискусшними е питання про роль i строки вико-нання хiрургiчного втручання при ушкодженнi СМ за Frankel A i В.
Л^ування ушкоджень хребта розпочинають з зовшшньо!' iммобiлiзацiï з використанням вiдомих засобiв вiдповiдного рiвня (шийнi комiрцi, мшечки з пiском, щити, вакуумнi мшки тощо). Пораненого слiд фiксувати до нош.
Проведений аналiз результатiв лкування 16 хво-рих з приводу вогнепального поранення в Кшвськш м^ькш клiнiчнiй лiкарнi швидко' медично' допомоги (КМКЛШМД) та Головному вiйськовому ключному медичному центрi МО Укра'ни, та одного пораненого — в ЦРЛ. Бтьшмсть (10) потерптих були в^ом вiд 20 до 30 роюв, решта (6) — вiд 30 до 41 року. У 10 пащен^в були кульов^ у 5 — осколковi поранення, в 1 — проникаюче слiпе поранення жаканом (див. таблицю).
Рiвень поранення хребта та вид бойового снаряда
Вщдш хребта Кшьшсть спостережень при пораненш
кульовому осколко-вому жаканом
Шийний 1 — —
Грудний 5 — —
Поперековий 6 3 —
Попереково-крижовий — — 1
Разом... 12 3 1
Кульовi поранення грудного вщдту в бiльшостi спостережень були у задньо^чну поверхню тулуба
— в зону, не прикриту пластинами бронежилета; осколковi поранення внаслщок мшно-вибухових ушкоджень — в зону спини; поранення жаканом — при прямому постршК
В уах поранених були множинш поеднаннi ушкодження: при пораненш в грудний вщдт хребта
— ушкодження печiнки, легень, гемо-, пневмоторакс; при пораненнi в поперековий вщдт — ушкодження печшки, селезiнки, кишечнику; при пораненнi в по-переково-крижовий вiддiл — ушкодження товстого кишечнику та судин порожнини таза.
Вс пораненi доставленi у вiйськово-польовi шпиталi та/або КМКЛШМД чи обласш лiкарнi, де 'м надана невщкладна допомога з збереження життя
— виведення з шоку, операци на органах черевно' та/або грудно' порожнини, стаб^зацшш втручання на кшщвках. Пiсля стабiлiзацiï стану потерпiлих гос-пiталiзували у вiйськовi шпиталi, деяк — переведенi у КМКЛШМД, 2 — вщправленш за кордон. Строки госпiталiзацiï до спецiалiзованих центрiв, оснаще-них нейрохiрургiчними вiддiленнями та сучасними методами нейровiзуалiзацiï (КТ, МРТ), в тому чи^ Вiйськовий шпиталь, КМКЛШМД, були рiзнi.
Операцiï на хребт та СМ у поранених цiе' групи здiйсненi у гострому перiодi (протягом 2 дiб) — у 5, в ранньому (протягом 2 тиж) — у 8, у промiжному перiодi (до 2-3 м^) — у 2.
Один поранений не оперований на хребт через тяжюсть ушкоджень внутршшх органiв (помер).
В першi години тсля поранення в КМКЛШМД доставлен 5 потерптих. Ва вони госпiтaлiзовaнi в протишокову палату (ПШП), де проведен дiaгностикa та заходи з пщготовки до операци на органах черевно'
та/або грудноТ порожнини (штубащя трахеТ, стра-воходу, доступи до мапстральних судин — початок шфузшноТ терапiТ, катетеризацiя сечового мiхура).
Наводимо спостереження.
1. Хворий П., 31 р^. Доставлений 20.02.14 в КМ-КЛШМД з приводу вогнепального проникного нас^з-ного поранення нижньоТ частини живота в тяжкому стаж (шок 2 ступеня). У ПШП проведет штубащя трахеТ, стравоходу, катетеризашя пiдключичноТ вени. Вхiдний отвiр кулi в нижнiй частинi поперековоТ дЬ лянки злiва — на рiвнi LV, вихiдний — в лiвiй сiдничiй зонi. Пiд час лапаротомп ушкодження черевноТ порожнини та сечового мiхура не спостерiгали. Виявлена л^ворея. Хворий покладений на живт Здiйснена ламiнектомiя LV-SI. Виявлений розрив значноТ протяжностi дурального мiшка та частини коршшв. З залишкiв дуального мшка утворено куксу, яка зашита наглухо, герметизована гемостатичною губкою та клеем. Рановий канал промитий, з нього видалеш кiстковi уламки. Встановлений пасивний дренаж — у вихщний отвiр та люмбальний дренаж — у промiжок LIII-LIV через контрапертуру на вщсташ 7-10 см. Рана зашита наглухо. Ускладнень загоення рани не було.
2. Хворий Б., 41 рк, доставлений в КМКЛШМД 20.02.14 у шоковому стаж з вогнепальним слтим проникним пораненням нижньоТ частини живота. Пюля тдготовки в ПШП протягом 25 хв хворому здшснеш лапароцентез, первинна хiрургiчна обробка рани, видалене чужорщне тто з адниц на протилежному боцi. Черевна порожнина дренована. Пюля очищення видтень з дренажа вiд кров вщзначене видiлення прозороТ рiдини. За даними СКТ виявлене чужорщне тiло в зош тiла SIII Через 2 год тсля поранення виконано декомпресивну ламшектом^ SIII-SIV хребцiв справа, видалеш уламки тта SIII та пластиковий контейнер, коршц обгорнутi гемостатичною губкою Surgicel. Рана зашита наглухо. Встановлений люмбальний дренаж в промiжку LIII-LIV.
3. Хворий Г., 40 р., доставлений в КМКЛШМД 20.02.14 з кульовим проникним нас^зним пораненням LIII хребця. В ПШП тсля тдготовки виконана операшя з приводу множинних ушкоджень оргашв черевноТ порожнини, судин бриж^ тонкоТ кишки, гемоперитонеуму. Нетиповi видiлення з дренажа черевноТ порожнини на 4-5-ту дробу та наявшсть в них глюкози, що характерне для спинномозковоТ рiдини, спонукали до проведення СКТ та МРТ. Виявлене ушкодження LIV хребця. Пщ час операцп ламiнектомiТ LIII-LIV виявлене значне ушкодження ТОСМ, що частково зашите, вкрите губкою, м'якими тканинами та клеем; коршц на мкц травми ушкоджеш, виконана корпоректомiя LIV, мiжтiловий спондилодез, транспедикулярна стабiлiзацiя хребта. Пюля операцiТ вiдновилися рухи у нижшх кiнцiвках.
В ранньому перiодi тсля поранення опероваш ще 2 хворих: одному здшснеш ламiнектомiя TIII-TIV, видалення уламюв остистих вiдросткiв та дуг, закриття ушкодженоТ ТОСМ на рiвнi TIV хребця. Особливiстю кульового поранення була змша напрямку польоту кулi внаслiдок стикання з кiстками: вхщний отвiр в зонi лопатки на рiвнi TIV справа, ушкодження ребра, хребця, легень, зупинка в зош лiвого плечового суглоба.
4. Хворий К., операшя на хребт та СМ виконана на 10-ту добу. Поранення на piвнi ТХ1 супроводжува-лося тяжким ушкодженням печiнки, нирки, тонкого та товстого кишечнику. Куля увшшла збоку через коршь дуги ТХ1 Госпiтaлiзовaний у бaгaтопpофiльнy лкарню на мiсцi поранення, де квaлiфiковaно надана спецiaлiзовaнa медична допомога. В КМКЛШМД здшснеш лaмiнектомiя, видалення уламюв кореня дуги, транспедикулярна стaбiлiзaцiя ТХ-ТХ11 з використанням гвинтiв. Ушкодження ТОСМ не було, TT не розкривали. Невролопчш симптоми свiдчили про повне ушкодження СМ (Frankel A).
Первинна xipypгiчнa обробка рани хребта у гострому пеpiодi травми проведена у 4 потерптих: лaмiнектомiя, видалення ^сткових yлaмкiв та осколка металу в одного потерптого. В пpомiжномy пеpiодi опеpовaнi 2 потеpпiлиx, одному — здшснено коpпоpектомiю i корпородез на piвнi Су, у решти — ламшектомю в одного — операшю з видалення yлaмкiв зaднix структур хребшв, закриття pозpивiв ТОСМ без стабЫзацп.
Одного потеpпiлого пiсля ламшектоми лiкyвaли в клiнiцi за кордоном, йому проведена реабЫташя. Пiд час веpтикaлiзaцiT хворого виник бiль у спиш як нaслiдок нестaбiльностi хребта. В КМКЛШМД виконана операщя — мiжтiловий спондилодез, транспедикулярна стaбiлiзaцiя. Хipypгiчне втручання було складним через виражений рубцево-спайковий процес в зон поранення з ризиком виникнення л^вореТ. Пюля опеpaцiT бiль зник, пaцiент легко переносив веpтикaлiзaцiю, виписаний на реабЫташю.
Наводимо рисунки, що iлюстpyють деяк спостереження хребетно-спинномозковоТ травми (рис. 2-5).
ВПХ СМ в умовах сучасних бойових дш характеризуются численшстю ушкоджень та Тх тяжюстю. Переважали кyльовi поранення в мюця, не зaxищенi бронежилетами. Життезбеpiгaльнi xipypmrn втручання виконували у гострому пеpiодi травми в медичних закладах, наближених до мюць бойових дш, а також в бaгaтопpофiльниx лкарнях, що забезпечило збере-ження життя 15 з 16 поранених. З 15 хворих, оперо-ваних з приводу ВПХ СМ у гострому пеpiодi втручання виконане у 5, в ранньому — у 8, у пpомiжномy — у 2. Операцп були спрямоваш на усунення стискання СМ, коршшв, л^вореТ та стабЫзашю хребта.
На етат надання квaлiфiковaноT першоТ медичноТ допомоги слщ оцiнювaти стyпiнь порушення СМ за шкалою Frankel. В спецiaлiзовaниx закладах медичноТ допомоги (нейpоxipypгiчниx, вертебролопчних) необxiдно використовувати шкалу ASIA, за якою виз-начають тяжкiсть травми, обсяг порушення функцш та можливi перспективи Тх вiдновлення.
Повний дiaгноз з оцiнкою невpологiчного стану мае не ттьки практичне значення щодо прогнозу-вання вipогiдностi невpологiчного покращення, а й планування стpокiв та обсягу xipypгiчниx втручань.
ASIA (American Spinal Injury Association) scale
0 — вщсутшсть pyxiв, повний пapaлiч
1 — напруження м'язiв, що вiзyaлiзyеться або пальпуеться
2 — виражений парез, активш рухи можливi за вщсутносп сили тяжiння
3 — помipний парез, aктивнi рухи можливi з по-доланням сили тяжшня
Рис. 2. Вогнепальне кульове нас^зне поранення Lni хребця з фрагментами оболонки Kyni та численними юстковими уламками в хребтовому канали
4 — легкий парез, активы рухи можливi з подо-ланням сили опору
5 — норма
За порушення Frankel A, або ASIA 0 строки вико-нання операцiï для вщновлення функцiй СМ не мають значення. Термшову операцiю виконують тiльки при появi лiквореï.
При пораненнi за тяжкост травми за шкалою ASIA 1, 2, 3, 4 патентам показанi першочерговi втручання з приводу декомпреси СМ за наявностi лкворе'.
Оптимальними е декомпресивно-стабiлiзуючi операцiï у спецiалiзованих центрах. Медикаментозну терапiю проводять за загальноприйнятими стандартами для тяжко хворих, пщтримують середнш ар-
Рис. 3. СКТ. Змша траектори кулi при проходженнi через кiстковi структури.
1990
•tj-Aug-iäsi м :н
JO-StpOOM 1г»1Г 13 J WW 9
SP« J SP-3KO
EmoaCri
CI Г007Е H-SPCR
Рис.4. Поранення через коршь дуги з контузiею СМ та повним порушенням його функцш.
Рис. 5. Етапи хiрургiчного втручання у хворого з пораненням в хребет (декомпресивна ламiнектомiя, стаб^зашя хребта).
терiальний тиск (дiастолiчний АТ + 1/3 пульсового) не нижче 85-90 мм рт.ст. Таю показники забезпечують адекватну гемодинам^у, в тому чи^ у паретично змшеному кишечнику. СтероТдш гормони при вогне-пальних пораненнях протипоказаш через значну частоту ускладнень. Ефектившсть Тх щодо вiдновлення функцiй СМ не доведена.
В багатопрофтьних медичних установах, що на-дають допомогу при травм^ ушкодженнях, необхiдне функцiонування швидюсних комп'ютерних томографiв з можливiстю обстеження вах оргaнiв i систем: об-стеження всього тулуба слiд проводити одночасно, для повноТ оцiнки обсягу ушкодження в ранш строки тсля травми.
Висновки. 1. ВПХ СМ характеризуються тяжюстю та множиннiстю поеднаних ушкоджень структур на рiвнi проходження ранячого снаряда.
2. Оцшка невролопчного стану пораненого як пiд час сортування, так i подальшого вибору лкувальноТ тактики особливо важлива. Необхщно забезпечити пiдтримку стaбiльностi хребта при транспортуванш: рiзномaнiтнi комiрцi, фiксовaнi мшечки з пiском — при трaвмi шийного вiддiлу, щити, вaкуумнi ношн — при трaвмi торaкоaбдомiнaльного вщдшу. Потерпiлого слiд фiксувaти до нош.
3. Кульовi трaнспедикулярнi поранення слщ вва-жати непроникними тяжкими, що супроводжуються грубим порушенням функцш СМ.
4. Хiрургiчнi втручання з приводу ВПХ СМ необ-хiдно виконувати у спецiaлiзовaних нейрохiрургiчних та/чи вертебролопчних центрах, розташованих в бaгaтопрофiльних лкарнях, шпиталях. ОперaцiТ пере-дбачають первинну хiрургiчну обробку рани хребта i СМ, видалення улaмкiв кiсток, ранячого снаряда, усу-нення компресiТ залишюв СМ, його корiнцiв, лiквореТ, стаб^зашю хребта за показаннями.
5. При неповному порушены функци та/або за наявност лiквореТ хiрургiчнi втручання слщ виконувати у гострому перiодi травми (першi 2 доби) у спецiaлiзовaних центрах. За умови стабтьного стану пораненого оперaцiю на хребт здiйснюють у гострому або ранньому перiодi пiсля травми i завершують стaбiлiзaцiею хребта.
6. При повному aнaтомiчному ушкодженнi СМ, прямо або опосередковано пщтвердженому даними КТ або МРТ, строки виконання декомпресивно-стабЫзу-ючих операцш на хребтi не впливають на вщновлення функцiТ СМ. Хiрургiчнi втручання необхiдно здшсню-вати в спецiaлiзовaних центрах, де е ва необхiднi умови для адекватного надання квaлiфiковaноТ допо-моги. Втручання виконують у промiжному перiодi (у строки 2-3 тиж), що сприятиме ранньому проведенню
реабЫтацп та зменшенню частоти ускладнень. Ста-б1л1зуюч1 операци та системи мають в1дпов1дати bcím вимогам щодо забезпечення стаб1льност1 хребта при вертикал1заци поранених.
7. При поранены хребта на попереково-крижо-вому р1 внi з ушкодженням кор1нц1в х1рург1чн1 втручання спрямоваш на видалення кiсткових уламкiв, радикальну декомпреаю корiнцiв, збереження Тх цтюност^ пластику ТОСМ, стабiлiзацiю хребта за показаннями. Симптоми, що вщповщають типу Frankel A або ASIA 0 на цьому рiвнi, можуть бути наслщком контузп корiнцiв. Виконання раншх xiрургiчниx втру-чань сприяе вщновленню 1х функцiй.
Список лiтератури
1. Вшськова xiрургiя з xiрургieю надзвичайних ситуацш; за ред. В.Я. Б^ого. — Тернопiль: Укрмедкнига, 2004.
— 324 с.
2. Военная нейрохирургия: учебник; под ред. Б.В. Гайдара.
— СПб.: Изд-во Воен.-мед. академии, 1998. — 352 с.
3. Заруцкий Я.Л. Некоторые нерешенные проблемы лечения пострадавших с политравмой / Я.Л. Заруцкий, Л.Н. Анкин // Проблеми вшськовоТ охорони здоров'я: зб. наук. праць Укр. вшськ.-мед. академп. — К, 2006. — Вип.17.
— С.43-53.
4. Пасько В.В. Принципи медичного забезпечення тд час проведення мiжнародниx миротворчих операцш / В.В. Пасько, А.С. Котуза // Вшськ. медицина УкраТни. — 2003.
— Т.3, №1-2. — С.5-11.
5. Наукове об^рунтування напрямiв штеграцм систем медичного забезпечення силових мЫстерств i вщомств з цивтьною системою охорони здоров'я держави / В.С. Савицький, О.В. Власенко, В.1. Стриженко, О.Ю. Булах // Наука i практика. — 2014. — №2-3. — С.39-45.
6. Рощш Г.Г. Впровадження стандартизованих протоколь-них схем у потерпших з тяжкою поеднаною травмою / Г.Г. Рощш, О.А. Ткаченко // Проблеми вшськовоТ охорони здоров'я. — К., 2006. — Вип.17. — С.21-27.
7. Надання медичноТ допомоги постраждалим з вогнепаль-
ними пораненнями в КиТвськш мкькш клiнiчнiй лiкарнi швидкоТ медичноТ допомоги / 1.П. Хоменко, О.А. Ткаченко, 1.Р. Малиш, Р.В. Згржебловська // Наука i практика. — 2014.
— №2-3. — С.46-51.
8. Van der Sluis C.K. Multiple injuries: an overview of the outcome / C.K. Van der Sluis, H.J. ten Duis, J.H. Geertzen // J. Trauma. — 1995. — V.38. — P.681-686.
9. Вишневский А.А. Военно-полевая хирургия / А.А. Вишневский, М.И. Шрайбер. — М.: Медицина, 1968. — 342 с.
10. Полищук Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника, диагностика, лечение) / Н.Е. Полищук, Н.А. Корж, В.Я. Фищенко. — К.: Книга-плюс, 2001. — 388 с.
11. Вогнепальш ушкодження центрально!' нервовоТ системи: монографiя / М.€. Полщук, В.1. Старча, €.1. Слинько, А.Х. Завальнюк. — Тернопть: Укрмедкнига, 2005. — 184 с.
Полищук Н.Е.1, Данчин А.Г.3, Исаенко А.Л.2, Ткаченко А.А.2, Мельник Н.Ф.3, Данчин Г.А.3, Гончарук О.Н.1, Волощук О.С.1, Цвигун Г.В.3, Бидзиля П.В.1
1 Кафедра нейрохирургии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, Украина
2 Отделение хирургии позвоночника и спинного мозга, Киевская городская клиническая больница скорой медицинской помощи, Киев, Украина
3 Клиника нейрохирургии и неврологии, Главный военный клинический медицинский центр МО Украины, Киев, Украина
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга в условиях локальных войн (обзор литературы и анализ собственных наблюдений)
Проанализирован характер огнестрельных повреждений позвоночника и спинного мозга современным оружием в условиях локальных боевых действий, определены последовательность и особенности диагностической тактики у таких пострадавших.
Наблюдение и хирургическое лечение проведено у 16 раненых с огнестрельной травмой позвоночника и спинного мозга. Во всех наблюдениях выявлены сочетанные множественные повреждения органов грудной и/или брюшной полости, у 2 — органов малого таза. Преобладали пулевые ранения в места, не защищенные бронежилетом. Жизнесберегающие хирургические вмешательства выполняли в остром периоде травмы в медицинских учреждениях, приближенных к боевым действиям, а также в многопрофильных больницах, что позволило сохранить жизнь 15 раненых. По поводу огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга оперированы 15 пострадавших, 1 с ранением печени, желудка, позвоночника и спинного мозга (Frankel A) умер после операции на органах брюшной полости вследствие полиорганной недостаточности и ДВС-синдрома.
В условиях локальных боевых действий ранения позвоночника в большинстве наблюдений характеризовались множественностью повреждений органов грудной и/или брюшной полости, по поводу которых хирургические вмешательства выполняли в первые часы после ранения в многопрофильных больницах. Хирургические вмешательства на позвоночнике осуществляли после стабилизации состояния больных, они предусматривали устранение ликвореи, декомпрессию спинного мозга и его корешков, стабилизацию позвоночника по показаниям.
Ключевые слова: огнестрельные ранения, позвоночник, спинной мозг, ликворея, декомпрессия, стабилизация.
Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №1. — С. 16-22.
Поступила в редакцию 03.12.14. Принята к публикации 13.02.15.
Адрес для переписки: Полищук Николай Ефремович, кафедра нейрохирургии, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, ул. Дорогожицкая, 9, Киев, Украина, email: neuroprofessor@gmail.com
Polishchuk M.E.1, Danchin A.G.3, Isaenko A.L.2, Tkachenko O.A.2, Melnik N.F.3, Danchin G.A.3, Goncharuk O.M.1, Voloshchuk O.S.1, Tsvigun G.V.3, Bidzilya P.V.1
1 Department of Neurosurgery, National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik, Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, Ukraine
2 Department of Spine and Spinal Cord Surgery, Kyiv City Clinical Emergency Hospital, Kyiv, Ukraine
3 Clinic of Neurosurgery and Neurology, Main Military Medical Clinical Center of Ministry of Defense of Ukraine, Kiev, Ukraine
Gunshot wounds of the spine and spinal cord in a local wars (literature review and analysis of own observations)
The character of gunshot injuries of the spine and spinal cord with modern weapons in local fighting was analyzed, the sequencing and features of tactics in these patients were determined.
Observation and surgical treatment was performed in 16 patients with gunshot injuries of the spine and spinal cord.
In all cases identified multiple injuries of the chest and/or abdomen were revealed, in 2 — pelvic organs. Bullet wounds dominated in places not protected by body armor. Life-saving surgery was performed in acute period in health facilities close to the fighting zone, as well as in general hospitals that allowed to save lives of 15 wounded persons. 15 injured persons were operated on for gunshot wounds of the spine and spinal cord. One patient with wounded liver, stomach, spine and spinal cord (Frankel A) died after surgery on abdominal organs in a result of multiple organ failure and disseminated intravascular coagulation.
In local fighting spine wounds in most cases were characterized by multiple injuries of the chest and/or abdomen, surgery was performed in the first hours after injury in general hospitals. Surgery on the spine was performed after patients' state stabilization: liquorrhea elimination, decompression of spinal cord and it's roots, and spine stabilization as indicated. Key words: gunshot wounds, spine, spinal cord, liquorrhea, decompression, stabilization. Ukr Neyrokhir Zh. 2015; 1: 16-22.
Received, December 03, 2014. Accepted, February 13, 2015.
Address for correspondence: Mykola Polishchuk, Department of Neurosurgery, National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupik of Ministry of Health of Ukraine, 9 Dorogozhytska St., Kiev, Ukraine, e-mail: neuroprofessor@gmail.com
