CC BY
84
УДК 616.517:616.345-08
ВЗАИМОСВЯЗЬ НАРУШЕНИЯ МИКРОФЛОРЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ СО СТЕПЕНЬЮ ТЯЖЕСТИ ПСОРИАЗА. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАКТУЛОЗЫ
С.Л. Матусевич, С.И. Матаев*
Тюменская государственная медицинская академия;
*ФГУНЦ ПиЛП ТюмНЦ СО РАМН, г. Тюмень
В статье отражены результаты комплексного исследования 117 больных псориазом в стадии прогрессирования. Установлено, что при прогрессировании псориаза отмечается избыточное накопление катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче на фоне активации систем элиминации эндотоксинов. Включение в комплексную терапию больных с обострением псориаза лактулозы (Дюфалак, во^еу-РЬагта) по 25 мл 21 день приводит к значимому улучшению микропейзажа толстого кишечника, снижению выраженности синдрома эндогенной интоксикации и сопровождается выраженным клиническим эффектом.
Ключевые слова: псориаз, эндогенная интоксикация, дизбиоз, лактулоза.
В настоящее время псориаз является самым распространенным хроническим дерматозом, которым страдают от 2 до 7 % населения земного шара [3, 4]. Как медико-социальная проблема, псориаз разделяет первое место с психическими, сердечнососудистыми заболеваниями и диабетом [5]. Являясь универсальным по своей сути, синдром эндогенной интоксикации (ЭИ) способен оказывать негативное влияние на течение псориатического процесса и качество жизни пациентов, циркулирующие в крови эндотоксины способны блокировать рецепторный аппарат клетки и приводить к фармакорезистентности. В условиях кишечного дисбиоза, когда повышается интестинальная проницаемость, а бактериальная транслокация возрастает в несколько раз с параллельным изменением ее состава, увеличивается риск развития ЭИ организма [1,2]. В связи с этим, комплексное изучение синдрома эндогенной ЭИ и разработка возможных путей коррекции путем нормализации микрофлоры толстой кишки представляет значительный интерес в комплексном лечении псориаза [3].
Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 117 пациентов с диагнозом псориаз в стадии прогрессирования процесса, в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст пациентов составил 37,6 ± 15,8 лет, длительность заболевания 12,8 ± 10,7 лет. Вульгарный псориаз диагностирован у 103 пациентов (88,03 %), псориатиче-ский артрит, подтвержденный рентгенологически, у 14 человек (11,26 % от общего числа обследованных пациентов). Ограниченный процесс зарегистрирован у 21 (17,94 %) и распространенный у 96 (82,05 %) пациентов, из которых поражение кожных покровов носило диффузный характер у 19 (16,23 % от общего числа пациентов). Основ-
ную массу группы исследования составили мужчины (65 %), доля женщин составила около одной трети (35 %).
Критериями включения явилось наличие клинически подтвержденного псориаза в стадии прогрессирования; ограниченный, распространенный или диффузный характер поражения кожных покровов; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании. Степень тяжести псориатического процесса, выражаемая международным индексом PASI - Psoriasis Area and Severity Index (индекс оценки степени тяжести псориаза) колебалась в интервале от 9,9 до 54 баллов и составила в среднем 17,37 ± 6,4 балла. К критериям исключения отнесены осложненные формы псориаза (экссудативный, пустулезный, эритро-дермический), стационарная и регрессивная стадия процесса; злокачественные новообразования и хронические заболевания внутренних органов ин-фекционно-аллергической природы. Контрольная группа была представлена 42 практически здоровыми лицами (15 женщин и 27 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст 34,2 ± 12,8 лет.
Наличие ЭИ оценивалось путем определения общего уровня веществ низкой и средней молекулярной массы (ХВН и СММ), их отдельных составляющих (катаболический и анаболический пул) в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и в моче, с расчетом коэффициента степени эндогенной интоксикации (КСЭИ) и коэффициента элиминации (КЭ). Изучение микрофлоры кишечника проводили согласно приказа Минздрава России от 09.06.2003 №231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003). Для оценки клинической эффективности лечения использовались
общепринятые критерии клинической эффективности терапии псориаза.
Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический и-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом х- Непрерывные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (М ± ББ). Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение: Суммарный уровень ВН и СММ в периферической крови у больных псориазом в фазе прогрессирования дерматоза был в 1,95 раз выше аналогичного показателя контрольной группы (р < 0,001), составляя 0,621 ± ± 0,262 опт. ед. Наибольшую информативную значимость в оценке уровня ЭИ имеет катаболическая часть: продукты катаболизма белковых молекул, мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, продукты пуринового обмена, а также нуклеотиды и их производные - метаболиты обмена нук-леопротеидов. Катаболический пул ВН и СММ
Таким образом, в плазме крови больных псориазом уровень ВН и СММ повышен в среднем на 92 %, а в моче - на 21 %, что свидетельствует о задержке эндотоксинов в организме, а у 18,8 % (22 чел.) КСЭИ составляет менее 0,5, что говорит об отсутствии ЭИ. У 58,12 % (68 чел.) регистрировалась 1-я стадия ЭИ (КСЭИ от 0,5 до 1,5), 2-я стадия -стадия накопления токсинов (КСЭИ от 1,51 до 2,5) выявлена у 14,52 % (17 чел.) больных и 3-ю стадию имели 8,54 % (10 чел.) пациентов. Таким образом, большая часть больных поступает в стационар при умеренной ЭИ и наметившейся тенденции к нарушению функционирования систем детоксикации.
Выраженность ЭИ при псориазе в фазе прогрессирования связана с распространенностью морфофункциональных изменений на коже и степенью тяжести псориатического процесса, оцененных интегральным индексом РАБ1 (рис. 1). Полученный результат, скорее всего, связан с меньшим объемом образования эндотоксинов при ограниченном процессе, когда резервные системы организма компенсируют метаболические сдвиги.
0.88*
0.489
, глД-'-- -
Контрольная
группа
РАБ! < 15
О КСЭИ
0.92*
І I,.... ,| 1 І 1
0.193 0.25
шшшшш
0.32і
1.47*
Чг-
0.44*
РАЭ1 от 15 до 25 РАБІ 25 и более
ВКЭ
Рис. 1. Уровень КСЭИ и КЭ у больных псориазом в зависимости от индекса РАв1: * - р < 0,05; ** - р < 0,01, по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический и-критерий Манна-Уитни
в плазме крови пациентов с псориазом составлял 41,09 ± 11,9 %, что достоверно выше уровня контрольной группы (24,27 ± 8,14 %; р < 0,01).
У больных псориазом в фазе прогрессирования заболевания, содержание £ ВН и СММ на гликока-ликсе эритроцитов составляет 1,173 ± 0,193 опт. ед., что в 1,57 раз выше чем в контрольной группе, при этом содержание катаболического пула 76,59 ± ± 2,25 %, что достоверно выше контрольной группы (р < 0,001 и р < 0,01 соответственно), где показатели составили 0,732 + 0,089 опт. ед. и 43,71 ± ± 3,52 %. Полученные результаты свидетельствуют о росте количества метаболитов сорбированных на гликокаликсе эритроцитов, в фазе прогрессирования псориаза, что является компенсаторной реакцией [6].
Концентрация ВН и СММ в моче больных псориазом составила 1,929 ± 0,695 опт. ед., против 1,643 ± 0,439 опт. ед. в контрольной группе (р < 0,001). Содержание катаболического пула, также достоверно превышало уровень контрольной группы (р < 0,05), составляя 67,76 ± 3,85 %.
Среднее содержание £ ВН и СММ в плазме у пациентов с наличием дисбиоза толстого кишечника (табл. 1) достоверно превышало аналогичный параметр группы с отсутствием изменений микропейзажа (р < 0,01), независимо от степени дисбиоза. Также, дисбиоз сопровождается достоверным увеличением катаболического пула ВН и СММ в плазме и моче (р < 0,05). У пациентов с дисбиозом I и II степени КСЭИ достоверно выше (р < 0,05) среднего значения группы без дисбиоза. При наличии дисбиоза III степени КСЭИ и КЭ достоверно превышает средние значения как в группе без изменений микрофлоры толстого кишечника, так и группы с дисбиозом I степени.
Таким образом, выраженность синдрома ЭИ статистически взаимосвязана с распространенностью и степенью тяжести псориатического процесса и степенью тяжести дисбиоза толстой кишки.
Лечебные мероприятия у всех больных с псориазом проводились в соответствии с общепринятыми рекомендациями, 57 больных дополнительно к стандартной терапии получали лактулозу
Проблемы здравоохранения
(Дюфалак) 25 мл. 1 раз в сутки на протяжении 21 дня. Дюфалак® (БирЬаЬс®) - препарат фармацевтической компании Бо^еу-РИалла (Нидерланды), содержащий 67 г лактулозы в 100 мл сиропа, помимо этого в 100 мл сиропа содержится: < 11 г галактозы, < 7,5 г лактозы, < 2,5 г тагатозы, < 2 г эпилактозы и < 1 г фруктозы. Препарат назначался в дозе 25 мл 1 раз в сутки, курс лечения составил 21 день. Группа сравнения представлена 60 пациентами с псориазом в стадии прогрессирования, получающих только стандартную терапию.
При определении маркеров ЭИ в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и моче пациентов с псориазом в динамике лечения (табл. 2) обнаружилось, что использование в комплексной терапии больных с псориазом в период прогрессирования
лактулозы снижает выраженность синдрома эндогенной интоксикации более значительно, чем проведение стандартной комплексной терапии. Следует обратить внимание, что даже использование лактулозы не приводит к снижению содержания £ ВН и СММ в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и в моче до значений контрольной группы. Среднее значение КСЭИ и КЭ составило 0,764 ± 0,409 и
0,224 ± 0,115, что достоверно ниже как исходных значений, так и соответствующих показателей группы сравнения.
На фоне стандартной терапии отсутствие клинического эффекта зарегистрировано у 3,33 % (2 чел.) пациентов, улучшение у 31,67 % (19 чел.). Значительное улучшение или полное разрешение псориатических эффлоресценций на 51 % и более
Таблица 1
Уровень ВН и СММ, коэффициент степени эндогенной интоксикации и коэффициент элиминации у больных псориазом в фазе прогрессирования в зависимости от результатов бактериологического исследования копрокультуры (М ± ЭО)
Показатель Псориаз в фазе прогрессирования (п = 117)
Не нарушен Дисбиоз I Дисбиоз II Дисбиоз III
£ ВН и СММ плазма, опт. ед. 0,54 ± 0,22 0,6 ± 0,27** 0,63 ±0,3** 0,67 ± 0,29**
Катаболический пул (плазма), % 38,96 ± 5,68 40,43 ± 5,23* 41,86 ± 6,9* 44,75 ± 9,65*
£ ВН и СММ эритр., опт. ед. 1,09 ±0,45 1,09 ±0,37 1,19 ±0,29 1,2 ±0,39
Катаболический пул (эритр.), % 74,62 ± 8,54 71,23 ±9,54 77,61 ± 6,34 76,98 ± 7,74
£ ВН и СММ моча, опт. ед. 1,96 ±0,57 1,94 ±0,46 1,718 ±0,387 1,67 ±0,569
Катаболический пул (моча), % 64,65 ± 4,94 69,65 ± 6,84* 68,53 ± 6,13* 70,72 ± 7,54*
КСЭИ 0,89 ± 0,043 0,97 ± 0,053* 1,09 ± 0,064* 1,11 ±0,058**лл
КЭ 0,57 ± 0,141 0,56 ±0,17 0,61 ±0,21 0,68 ± 0,19*л
Примечание. * - р < 0,05; ** - р<0,01 по сравнению с группой без нарушения микрофлоры толстого кишечника; л - р < 0,05; лл - р < 0,01 по сравнению с группой с дисбиозом I, двусторонний непараметрический и-критерий Манна-Уитни.
Таблица 2
Уровень ВН и СММ, коэффициент степени эндогенной интоксикации и коэффициент элиминации у пациентов с псориазом в фазе прогрессирования на фоне стандартной терапии и использования лактулозы (М ± Эй)
Показатель Псориаз в фазе прогрессирования (п = 117)
Стандартная терапия (п = 60) Стандартная терапия ± Дюфалак (п = 57)
ДО после ДО после
£ ВН и СММ плазма, опт. ед. 0,6 ± 0,34 0,52 ± 0,25* 0,62 ± 0,28 0,42 ± 0,18***ЛЛ
Катаболический пул (плазма), % 40,78 ± 10,78 42,64 ± 12,65 41,48 ± 12,33 40,95 ± 9,54
£ ВН и СММ эритр., опт. ед. 1,128 ±0,2 1,204 ±0,158 1,199 ±0,149 1,023 ±0,136*л
Катаболический пул (эритр.), % 75,87 ± 4,34 69,76 ± 9,87 76,98 ± 3,65 55,78 ± 8,87**л
£ ВН и СММ моча, опт. ед. 1,865 ±0,587 1,995 ±0,603 1,976 ±0,467 1,893 ± 0,67
Катаболический пул (моча), % 68,21 ±9,92 64,75 ± 7,87 65,76 ± 11,26 61,06 ±7,53
КСЭИ 1,10 ±0,46 0,943 ± 0,47 1,049 ±0,492 0,764 ± 0,4**лл
КЭ 0,322 ± 0,098 0,284 ±0,14 0,317 ±0,107 0,224 ±0,115*л
Примечание. * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 в динамике лечения, критерий \¥11сохоп; Л - р < 0,05; лл - р < 0,01; ллл - р < 0,001 по сравнению с группой на стандартной терапии, двусторонний непараметрический и-критерий.
Дисбиоз I степени Дисбиоз II степени Дисбиоз III степени
□ Стандартная терапия (исходно) в Стандартная терапия
В Стандартная терапия + Дюфалак (исходно) 0 Стандартная терапия + Дюфалак
Рис. 2. Частота выявления дисбиоза кишечника у пациентов с псориазом по данным микробиологического исследования содержимого толстой кишки на фоне лечения: * - р < 0,05, по сравнению с группой на стандартной терапии, методом /2
площади кожного покрова у 46,67 % (28 чел.) И клиническое разрешение, или полное исчезновение псориатической сыпи со всей поверхности кожного покрова с образованием вторичной гипер-или гипопигментации на местах бывших высыпаний у 18,33 % (11 чел.). В группе с включением в состав комплексной терапии лактулозы, отсутствие клинического эффекта не зарегистрировано ни в одном из случаев. Улучшение наблюдалось у 12,28 % (7 чел.), что достоверно меньше, чем на фоне стандартной терапии (р < 0,05). Значительное улучшение у 38,6 % (22 чел.) и клиническое разрешение у 40,35 % (23 чел.), что достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05).
По нашему мнению, полученные результаты связаны с улучшением детоксикационной функции кишечника на фоне назначения лактулозы, подтверждением чему служат результаты повторного бактериологического исследования копрокульту-ры (рис. 2). Изменения микробиоценоза отмечались у 26,32 % пациентов с псориазом, что достоверно ниже (р < 0,05), чем в группе сравнения, где частота дисбиоза практически не снизилась и составила 61,67 %.
Таким образом, включение в состав комплексной терапии фазы прогрессирования псориаза лактулозы приводит к достоверному увеличению частоты регистрации клинического разрешения псориа-тического процесса и достоверно более низкому уровню индекса РА81, который составил 1,35 ± 0,68, в то время как в группе без лактулозы 5,61 ± 3,18.
Выводы
1. Фаза прогрессирования псориаза характеризуется избыточным накоплением катаболиче-ского пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче на фоне роста коэффициента элиминации, что свидетельствует о наличии у данной категории больных синдрома эндогенной интоксикации в стадии компенсации.
2. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации статистически взаимосвязана с распространенностью и степенью тяжести псориати-ческого процесса, наличием кишечной диспепсии, степенью тяжести дисбиоза.
3. Использование в комплексной терапии больных с псориазом в период прогрессирования лактулозы (Дюфалак, Solvey-Pharma) по 25 мл на протяжении 21 дня способствует достижению значительного клинического эффекта, сопровождается значимым улучшением микропейзажа толстого кишечника, снижет выраженность синдрома эндогенной интоксикации.
Литература
1. Глыбочко, Г.Х. Оптимизация фармакотерапии больных псориазом, ассоциированным с эндогенным токсикозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Г.Х. Глыбочко. - Волгоград, 2007. -26 с.
2. Копытова, Т.В. Механизмы эндогенной интоксикации и детоксикации организма в норме и при морфо-функционалъных изменениях в коже: автореф. дис. ... д-ра биол. наук /Т.В. Копытова. -Н. Новгород, 2007. - 40 с.
3. Свистунов, А.А. О биологических механизмах эндогенного токсикоза при псориазе /А.А. Свистунов, Г.Х. Глыбочко // Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии. — М., 2006. - С. 112—113.
4. Скрипкин, Ю.К. Кожные и венерические болезни: в 2 т. / Ю.К. Скрипкин. - М.: Медицина, 2006. -Т.1.-132 с.
5. Krueger, J.G.I. Psoriasis pathophysiology: current concepts of pathogenesis / J.G.I. Krueger, A. Bowcock // Annals of the Rheumatic Diseases. -2005. - V. 64. - P. 30-36.
6. Langley, R.G.B. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life / R.G.B. Langley, G.G. Krueger, C.E.M. Griffiths//Annals of the Rheumatic Diseases. — 2005. — V. 64. — P. 18—23.
Поступила в редакцию 24 декабря 2010 г.
