Экономическая эффективность детоксикационной терапии в комплексном лечении больных вульгарным псориазом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.517

ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ВУЛЬГАРНЫМ ПСОРИАЗОМ

С.Л. Матусевич, О.Р. Зиганшин*

ТГМА, г. Тюмень; *ЧГМА, г. Челябинск

Анализ экономической эффективности различных методов энтеральной детоксикационной терапии в комплексной терапии больных вульгарным псориазом показал целесообразность использования авторских методов лечения, при которых максимальные значения экономической эффективности достигаются при использовании лактулозы.

Ключевые слова: псориаз, энтеральная детоксикация, экономическая эффективность.

В настоящее время, одним из самых распространенных хронических дерматозов является псориаз, которым по данным различных авторов страдает от 2 до 7 % населения земного шара [1—3]. Обращает на себя внимание высокая степень ассоциации псориаза с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени и желчных путей, частота которой по некоторым данным составляет около 30 % от числа всех больных псориазом и 80% от всех сопутствующих соматических заболеваний [4]. Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречаются: гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискенезия желчевыводящих путей, жировой гепа-тоз. По данным Брацихина (2007) патология желу-дочно-кишечного тракта отмечается более чем у 81 % больных псориазом [5], а по данным Зелен-цова С.Е. (2007) доходит до 95 % при тяжелых формах заболевания [6]. Особое внимание уделяется отягощающему влиянию функциональных нарушений кишечника и проявлениям дисбиоза на клиническое течение псориаза [7, 8]. Однако в настоящее время клинико-патогенетическое значение нарушений детоксикационной функции печени и кишечника у больных псориазом изучено недостаточно, что требует разработка научно-обоснован-ного подхода к включению в схему комплексной терапии псориаза средств, направленных на повышение функциональной активности органов естественной детоксикации, с учетом терапевтической и экономической эффективности лечения.

Организация и методы исследования: Обследовано 200 пациентов с диагнозом вульгарный псориаз в прогрессирующей стадии, в возрасте от

18 до 59 лет, средний возраст пациентов составил 39,6 ± 15,8 лет, мужчин - 63,3 %, женщин - 36,7 %. Длительность заболевания составила 13,8 ± 10,7 лет, до 5 лет у 18,7 %, от 6 до 10 лет - 24,1 %, от 11 до 15 лет - 27,4 %, от 16 до 20 лет - 16,9 %, длительность более 20 лет отмечена у 12,9 % больных.

Первые клинические проявления заболевания в возрасте до 40 лет регистрировались у 85,7 % мужчин и у 80,3 % женщин, средний возраст дебюта псориаза составил 24,7 ± 12,9 года. Интегральный показатель степени тяжести псориатического процесса - РАБ1 колебался в интервале от 9,9 до 54 и составил в среднем 24,7 ± 6,4. Расчет проводился по формуле с использованием стандартизированной балльной системы оценки основных клинических симптомов.

Проведено открытое рандомизированное исследование эффективности различных схем энтеральной детоксикации, для чего методом случайной выборки было сформировано четыре группы по 50 человек в каждой. 1 группа - традиционная фармакотерапия; 2 группа - дополнительно к традиционной фармакотерапии получала лактулозу (Дюфалак) 25 мл. 1 раз в сутки на протяжении 3 недель; 3 группа - дополнительно к стандартной терапии получала питательную смесь «Берламин Модуляр» по 100 мл 2 раза в сутки на протяжении 3 недель; 4 группа - дополнительно к стандартной терапии получала курс мониторной очистки кишечника (МОК) на аппарате АМОК-2, 3 процедуры с интервалом 2-3 дня. Традиционная фармакотерапия включала: тиосульфат натрия, глюконат кальция, витамин А, витамин Е, витамин С и витамин В12- Кроме этого назначался супрастин, никотиновая кислота, для местной терапии использовалась 2 %-ная салициловая мазь, преднизолон, «Акридерм СК» и «Адвантан». Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов исследуемых групп проводились на базе кожного отделения ГЛПУ «Тюменский областной кожно-венерологический диспансер» в течение 2006-2010 гг. Контрольную группу составили практически здоровые лица, сопоставимые по полу и возрасту с группами исследования.

Специальные методы исследования включали оценку степени эндогенной интоксикации, по со-

Проблемы здравоохранения

держанию веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП), которые определялись в плазме и эритроцитах (242, 254 и 282 нм), а также моче (236, 254, 280 нм) экс-тракционно-спектрофотометрическим методом в модификации [4].

Медико-экономическая эффективность определялась с использованием анализа «затраты-эффек-тивность», с учетом соотношения прямых и непрямых затрат не динамики PASI и компонентов качества жизни. Цены указаны на 1.06.2010 г. анализ «затраты-эффективность»: CER = (DC+IC)/Ef; где CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение «затраты/эффективность»; DC - прямые затраты; 1C - непрямые затраты; Ef - эффективность применения медицинской технологии.

Анализ материалов исследования проводился с помощью пакета программ Statistica, версия 6. Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмогорова - Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий X- Непрерывные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения (М ± SD). Для исследования зависимо-

стей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительный анализ лечебных мероприятий методом х2 с учетом поправки У^еБ, в группах с назначением дополнительных средств, способствующих активации систем детоксикации и в группе сравнения, статистически достоверных различий не показал. Также, в результате проведенного сравнения, с использованием двустороннего непараметрического критерия Манна-Уитни, статистически значимых различий ни по одному из изучаемых в ходе исследования параметру получено не было, что позволяет говорить о корректном сравнении и достоверности полученных в дальнейшем результатов. Все больные отмечали хорошую переносимость лечения, из клинических особенностей следует отметить появление или усиление метеоризма после приема лактулозы у 38 % пациентов в первую неделю лечения, позже этот симптом не выявлялся, другие побочные эффекты не зарегистрированы.

Анализ степени тяжести псориатического процесса показал, что после проведения терапии отмечена статистически значимая динамика РА51, как в группе, получающей стандартную терапию, так и у пациентов, дополнительно принимающих лактулозу, «Берламин Модуляр» и МОК (рис. 1).

24,9 25,2

2|9 т’ 23,2

7,2*

PASI

4 V 2,3* ’ 2,7*

4 недели

11,3*

гНЕ-, 6,7* 3 9*

ГП з,4; 3’9

12 недель

Исходно

□ Стандартная терапия В Стандартная терапия+лактулоза

Ш Стандартная терапия+Берламин Модуляр ■ Стандартная терапия+МОК

40

30 -

20

34,6 32’7Л

35,5

Интегральный индекс интоксикации

Исходно 4 недели 12 недель

□ Стандартная терапия Ш Стандартная терапия+лактулоза

Ш Стандартная терапия+Берламин Модуляр ■ Стандартная терапия+МОК

Рис. 1. Динамика средних значений РАБ! и интегрального индекса интоксикации у больных вульгарным псориазом после различных методов лечения

У пациентов, получающих стандартное лечение, средние значения индекса РАБ1 через 4 недели снизились на 69,9 %, в группе с добавлением лактулозы на 90,8 %, в группе с использованием питательной смеси на 81,5 % и в группе с МОК -

89.3 %. Через 12 недель наибольший эффект отмечен на фоне использования лактулозы и МОК, что характеризуется сохранением динамики РАБ1 на 75 % и более от исходного уровня у 60 % больных. В среднем уровень РАБ1 в группе на стандартной терапии через 12 недель снизился на 52,7 % от исходного уровня, в группе с использованием питательной смеси «Берламин Модуляр» на 71,1 %, тогда как в группах лактулозы и МОК данные параметры составили 86,3 % и 84,5 % соответственно.

Таким образом, во всех группах с использованием методов энтеральной детоксикации отмечена более высокая клиническая эффективность лечения, что проявляется статистически значимо более низким уровнем РА81 через 4 недели терапии (р < 0,05). Следствием более значительного снижения РАБ1 у данной категории обследованных, явилось статистически более высокая частота регистрации выраженного улучшения (методом х2)- частота которого в группе на стандартной терапии составила 26 %, тогда как у больных, дополнительно принимающих лактулозу - 70 % (р < 0,05), в группе, получающей «Берламин Модуляр» - 62 % (р < 0,05) и в группе с использованием МОК частота выраженного улучшения составила 68 % (р < 0,05).

Интегральный индекс эндогенной интоксикации у больных вульгарным псориазом в группе, получающей стандартное лечение, через 4 недели снизился на 9,5 %, что значимо не отличается от исходных значений, через 12 недель снижение составило 4,6 %. В группе с дополнительным назначением лактулозы ИИ в течение первых 4 недель снизился на 35,5 % и через 12 недель -19,9 %, что значимо ниже группы на стандартной терапии. В группе с использованием питательной смеси «Берламин Модуляр» ИИ снизился на 31,0 и

9.3 % соответственно, и при использовании МОК

отмечено снижение ИИ на 31 % в течение 4 недель и через 12 недель - на 22,3 %.

Таким образом, через 4 недели лечения ИИ значимо снизился только в группах с использованием энтеральной детоксикационной терапии, в группе с использованием МОК доля уменьшения ИИ в 2 раза больше, чем при использовании стандартного лечения и в группе с назначением лактулозы и ПС в 3 раза. При этом, через 12 недель наблюдения ИИ в группе стандартной терапии и у больных вульгарным псориазом, получавших «Берламин Модуляр», практически приблизился к исходным значениям. На фоне этого, у больных, получавших лактулозу и МОК, через 12 недель наблюдения ИИ значимо ниже как исходных значений (р < 0,05), так и групп больных на стандартной терапии (р[_2 < 0,05; р!_4 < 0,05) и дополнительным использованием питательной смеси (р2-з < 0,05; р2-4 < 0,05).

Для проведения экономической эффективности различных методов энтеральной детоксикационной терапии и курсового использования мони-торной очистки кишечника в комплексной терапии больных псориазом проведена оценка числа дней временной нетрудоспособности и количества койко-дней в течение 12 недель после начала терапии, учитывались результаты госпитализации и потери трудоспособности только по поводу прогрессирования псориаза.

Установлено, что в течение первых 4 недель значимых различий по числу койко-дней и длительности временной нетрудоспособности между группами получено не было (табл. 1). Тогда как через 12 недель отмечено значимое снижение данных параметров при использовании МОК, во 2-й и 3-й группе указанные параметры также несколько снизились. Расчет прямых медицинских затрат проведен с учетом средних розничных цен препаратов в рублях на 1.06.2010 и стоимости стандартного лечения в отделении дерматологии ТОКВД курс - 10 дней (расчеты проведены по фактическим срокам госпитализации).

Таблица 1

Сравнительная характеристика данных длительности госпитализации и временной нетрудоспособности у больных вульгарным псориазом при использовании различных схем терапии (М ± ЭР)

Схемы терапии Длительность госпитализации, койко-дн. Длительность временной нетрудоспособности, дн.

Стандартная терапия 4 недели 9,6 ± 2,6 12,5 ± 3,2

12 недель 15,4 ± 3,7* 19,6 + 7,6*

Стандартная терапия + 4 недели 10,4 ± 2,8 11,4 ±3,9

лактулоза 12 недель 14,2 ± 3,2* 16,5 ± 5,3*

Стандартная терапия + 4 недели 9,9 ± 2,3 13,2 ± 3,2

«Берламин Модуляр» 12 недель 14,9 ± 3,5* 17,5 ± 6,2*

Стандартная терапия + МОК 4 недели 10,1 ± 2,7 13,2 ±3,7

12 недель 11,5 ±3,0 Рі_4 < 0,05, р3_4 < 0,05 15,4 ± 3,7* Рі_4 < 0,05

Примечание. *р < 0,05, по сравнению с данными за 4 недели, по сравнению с группой на стандартной терапии двусторонний непараметрический и-критерий Манна-Уитни.

Проблемы здравоохранения

Таблица 2

Сравнительная характеристика средних значений прямых и непрямых медицинских затрат у больных вульгарным псориазом при использовании различных схем терапии

Схемы терапии Прямые медицинские затраты, руб. Непрямые медицинские затраты, руб.

Стандартная терапия 4 недели 9117,1 ± 1307,4 8527,3 ± 1012,1

12 недель 14 625,3 ±2021,6* 13 370,9 ± 2306,5*

Стандартная терапия + лактулоза 4 недели 10 767,8 ± 945,3 7776,9 ± 1153,4

12 недель 14 376,7 ± 1276,3* И 256,14 ±1843,2*

Стандартная терапия + «Берламин Модуляр» 4 недели 10 934,6 ± 1087,9 9004,9 ± 1243,1

12 недель 15 683,1 ± 1743,2* 11 938,3 ± 1676,3*

Стандартная терапия + МОК 4 недели 10 741,9 ±998,4 9004,9 ± 1087,3

12 недель 12 071,5 ± 1432,6* 10 505,7 ± 1203,4*

Примечание. *р < 0,05, по сравнению с данными за 4 недели, р!_2 по сравнению с группой на стандартной терапии двусторонний непараметрический и-критерий Манна-Уитни.

Установлено, что стоимость стационарного лечения в течение 4 недель наблюдения у больных 1-й группы составила 9117,1 ± 1307,4 р., тогда как у больных с использованием методов энтеральной детоксикационной терапии на 12-15 % выше (с учетом сроков госпитализации и стоимости курса лактулозы, «Берламин Модуляра» и МОК), что статистически значимо (табл. 2). Через 12 недель наблюдения значимой разницы в прямых расходах на лечение у пациентов 1, 2 и 3-й групп получено не было, тогда как в группе с использованием МОК аналогичные параметры составили 12 071,5 ± ± 1432,6 р. (р < 0,05), что ниже показателя первых трех групп.

Непрямые затраты учитывались на основании расчета пособия по временной нетрудоспособности исходя из средней заработной платы по Тюменской области, в соответствии с Федеральным Законом от 29.12.2006 года № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством». Средний дневной заработок работника составил больше максимального размера пособия -1136,99 р., и говорит о необходимости использования его (максимально допустимого значения) в дальнейших расчетах, с учетом коэффициента в зависимости от страхового стажа. Средние расходы на оплату листков временной нетрудоспособности по поводу прогрессирования псориаз в течение первых 4-х недель наблюдения между группами значимо не различались и колебались в интервале от 7776,9-9004,9 р. Через 12 недель наблюдения отмечено снижение данного показателя у пациентов с использованием ПС и МОК, при этом средние значения в группе, получавшей МОК, значимо ниже группы на стандартной терапии и группы с назначением лактулозы, так и больных вульгарным псориазом, получавших Берламин Модуляр.

Суммарные затраты в течение 4 и 12 недель у больных 1-й группы составили 17 644,5 ± 2322,4 р. и 27 996 ±4201,5 р., во 2-й группе 18 544,8 ± ± 2535,4 и 25 632,9 ± 3967,3 р. соответственно. У пациентов, получавших питательную смесь -

19 939,59 ± 1987,4 и 27 621,51 ± 4576,4 р., и в группе с использованием МОК - 19 746,88 ± 2176,5 р. и 22 577,28 ± 4054,7 р., что значимо ниже, чем при использовании других схем лечения (р 1-4,2-4,3-4 < 0,05).

Таким образом, экономическая эффективность лечения в расчете на динамику индекса РА81 в течение 1-го месяца отмечена только в группах, получавших лактулозу и МОК, через 12 недель наблюдения расходы на 1 единицу снижения РАБ1 в группе с использованием лактулозы ниже в 1,86 раза, чем на стандартной терапии, при использовании питательной смеси Берламин Модуляр -ниже в 1,32 раза. Максимальный эффект отмечен в группе с назначением МОК - экономическая эффективность в 2,1 раза выше группы, получающей стандартное лечение (рис. 2).

Анализ экономической эффективности лечения в расчете на динамику интегрального индекса интоксикации показал, что в группах с назначением методов энтеральной детоксикации расходы ниже, чем в группе, получающей стандартную терапию, как через 4 недели, так и через 12 недель наблюдения. При этом максимально выраженная экономическая эффективность на единицу динамики ИИ в течение 4 недель отмечена при использовании лактулозы и ПС Берламин Модуляр, тогда как через 12 недель у больных псориазом с дополнительным назначением лактулозы и, особенно МОК, где данные расходы в 6 раз ниже группы стандартного лечения.

Заключение. Полученные данные указывают, что несмотря на сохраняющийся клинический эффект от проведенного лечения, в организме больных псориазом, получавших стандартную терапию, накапливаются продукты промежуточного обмена с нарастанием эндогенной интоксикации, данные изменения будут способствовать прогрессированию процесса. На фоне этого, у больных, получавших лактулозу и МОК, через 12 недель наблюдения ИИ значимо ниже как исходных значений, так и у групп больных на стандартной терапии и дополнительным использованием питательной смеси. Анализ экономической эффективности различных методов энтеральной детоксикационной

а)

2000 -1500 -1000 -500 0

1055

їм

1 месяц □Стандартная терапия 0 Стандартная терапия+Берламин Модуляр

2221,9

1192,2

1674

■

3 месяца И Стандартная терапия+лактулоза ■ Стандартная терапия+МОК

б)

18664,2

20000

15000

10000

5691,8

- |.rjFH1507’7.

1507,7 1812,7

1 месяц

ш Стандартная терапия В Стандартная терапия+Берламин Модуляр

3 месяца

I Стандартная терапия+лактулоза I Стандартная терапия+МОК

Рис. 2. Расчет «затраты - эффективность» на единицу динамики индекса РАЭ1 (а) и интегрального индекса интоксикации (6) у больных вульгарным псориазом в зависимости от схемы терапии

терапии в комплексной терапии больных вульгарным псориазом показал целесообразность использования данных методов лечения, при этом минимальные значения экономической эффективности в расчете на динамику индекса PASI и ИИ отмечены при назначении ПС Берламин Модуляр, тогда как использование лактулозы и МОК сопровождается увеличением в 2 раза экономической эффективности в расчете на динамику индекса PASI и 3-кратным ростом полезности, при расчете на динамику психического компонента качества жизни, через 12 недель наблюдения.

Литература

1. Christophers, Е. Psoriasis — epidemiology and clinical spectrum / E. Christophers // Clin Exp Der-matol. - 2001. - V. 26. - P. 314-320.

2. Кубанова, A.A. Новые аспекты патогенеза псориаза / А.А. Кубанова, Ю.И. Матушевская. -М., 2005.-34 с.

3. Cloote, Н. Psoriasis / Н. Cloote // Nurs Stand. -2000. - V. 14(45). - P. 47-52.

4. Hueber A.J. Immune regulation in psoriasis and psoriatic arthritis-Recent developments / A.J. Hueber, I.B. Mclnnes // Immunol Lett. - 2007. — V. 9. — P. 1254-1255.

5. Оптимизация наружной терапии стероид-чувствителъных дерматозов / Н.В. Кунгуров,

М.М. Кохан, И.А. Куюшн и др. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2007. — N° 4. — С. 45—51.

6. Брацихина, Н.Г. Особенности иммуно-вос-палительного статуса при псориазе и псориати-ческой артропатии: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Н.Г. Брацихина. — Ставрополь, 2007. —20 с.

7. Зеленцова, С.Е. Комплексная фармакотерапия тяжелых форм псориаза с учетом биохимических и иммунологических показателей: автореф. дис. ... канд. мед. наук/С.Е. Зеленцова. — М., 2007. -24 с.

8. Короткий, Н.Г. Псориаз как следствие включения beta-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза) / Н.Г. Короткий, М.Ю. Песляк // Вестник дерматологии и венерологии. — 2005. — Т. 1. — С. 9-18.

9. Копытова, Т.В. Молекулы средней массы как субстрат эндогенной интоксикации при тяжелых дерматозах / Т.В. Копытова // Успехи современного естествознания. - 2006. —№9. — С. 7-10.

10. Угрюмова, Е.В. Влияние многолетнего лечения метотрексатом по перемежающей схеме на биохимические показатели сыворотки крови больных псориазом / Е.В. Угрюмова, Т.В. Копытова // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2010. — № 5. - С. 30-35.

Поступила в редакцию 3 ноября 2010 г.