CC BY
18
УДК 618.14-006-071 Дорогая О.П.
ВЗАеМОЗВ'ЯЗОК МОРФОЛОГИ ТА КЛ1Н1КИ У Ж1НОК РЕПРОДУКТИВНОГО В1КУ, ХВОРИХ НА М1ОМУ МАТКИ
Державна наукова установа «Науково-практичний центр профтактично'Г та клУчноГ медицини» ДУС, м. КиТв
Лейом'юма матки е однею '¡з пров!дних причин жiночо')' безпл1'дност1'. Частота дано)' патологи серед жнок репродуктивного в!ку становить до 60%. Важлива роль у виникненнi / розвитку мiоматозних вузл'т в'дводиться порушенню екскреци i метабол'!зму прогестерону та естрогенв, а також сп/'в-в'дношення )х фрак^й, що призводять до морфологiчних зм/'н в мюметри. Таким чином, механiзми / чинники розвитку ЛМ скпадн!' та рiзноманiтнi, але ттьки )х розшифровка може в'дкрити перспек-тиви для розробки ефективних стратегй профтактики / терапи це)' патологи. Нами на пiдставi вивчення в рамках НДР наукового в'дд'ту малонвазивно)' хiрургi')' «Удосконалення малоiнвазивних метод'в хiрургiчного лкування окремих захворювань судин, внутршнх та репродуктивних органов, черевно)' стнки, носоглотки, щитопод'бно)' та прищитопод1'бних залоз / суглобiв, зокрема /з викори-станням 'шплантат'!в на основ/ наноб'юсенсорних технологй» були досл'джен'! клнко-морфологiчних особливост/ мiоми матки у 30 ж'!нок репродуктивного вку, як були прооперованi '¡з застосуванням малоiнвазивних хiрургiчних метод'в в зв'язку з в'дсутн'ютю ефекту або частковим ефектом в'д попередньо)' консервативно)' терапи жiнок репродуктивного вку. За результатами НДР було з'ясовано, що виразнють патолог'чних прояв/'в переб'!гу захворювання в значн/'й м'1р'1 зале-жить в'д розмiрiв м'юматозного вузла, його локал'заци, анатом'ино)' будови, соматичного здоров'я жнки та супутньо)' г'неколог'нно)' патолог!)'. По результатам г'ютероскопи виявили, що в б'тьшос-т'! випадк'т (94%) у жiнок репродуктивного вку, хворих на лейомому матки, в ендометри д'агнос-туються специф/'чн/' змни у вигляд/ вогнищево)' гперплази ендометрю. В тканинах незмненого м'!-ометр1'ю в 78% випадюв експреся рецептор'т до естрогенв та прогестерону в!дсутня. В субмуко-зних м'юмах рецепторна залежнсть в 'д естрогену в 56% в'дсутня, а в 27% спостер'1гаеться слаба чи помiрна, сильна ж становить лише 17%. При субмукозних м'юмах спостер'1гаеться зворотнй зв'язок м'!ж рiвнем прогестерону в кров/ па^ентки та експресею рецептор'в мюметрю та ендо-метрю до прогестерону. Важливою гiстоморфологiчною характеристикою па^енток з нтраму-ральними вузлами з класичною морфоструктурою являеться пом1'рний р'тень експреси естрогено-вих рецептор'!в на тлi нормально)' к'тькост'! естрогенових рецептор'!в в залоз/ та стромi пролiфе-ративного ендометрю.
Кпючов1 слова: мюма матки, рецептори ендометр1ю, морфопопя, 1муног1стох1м1я, д1агностика та л1кування мюми матки, репродуктивний в1к.
Вивчення стану репродуктивного здоров'я (РЗ) па^енток пюля хiрургiчного л^вання субмукозно)'мюми матки проводилося в рамках комплексно)'НДР наукового вiддiлу малотвазивно)'хiрургi)' «Удосконалення малотвазивних методiв хiрургiчного л^-вання окремих захворювань судин, внутрiшнiх та репродуктивних оргашв, черевно)' стiнки, носоглотки, щитоподiбно)' та прищитоподiбних залоз i суглобiв, зокрема iз використанням iмплантатiв на основi нанобосенсорних технологй», № держ. реестрацЛ 0114Ш02120.
Вступ
Лейомюма матки е одшею iз провщних причин жшочоТ безппщностк Частота даноТ патологи серед жшок репродуктивного вку становить до 60%. Сучасн дослщження вказують на ч^ку те-нденцш до розвитку мюми матки у молодих i нав^ь юних па^енток: близько 25 % жшок до 35 ромв страждають цим захворюванням, а вщсо-ток рецидиву мюми серед них становить вщ 9 до 55%. [1,2,3,4,5].
Важлива роль у виникненн i розвитку мюма-тозних вузлiв выводиться порушенню екскреци i метаболiзму прогестерону та естрогешв, а також сшввщношення Тх фракцш, що призводять до морфопопчних змш в бюметри [6,7,8,9]. Таким чином, мехашзми i чинники розвитку ЛМ склады та рiзноманiтнi, але ттьки Тх розшифровка може вщкрити перспективи для розробки ефективних стратегш профтактики i терапи ^еТ патологи.
Мета дослщження
Визначити клЫко-морфолопчш особпивост мюми матки у жшок репродуктивного вку.
Завдання дослщження:
1. Охарактеризувати вмют гiпофiзарно-яечникових гормошв в перифершнш кровi та в судинах малого тазу у жшок репродуктивного в^ ку, хворих на мюму матки.
2. Визначити пстоморфопопчш особливост мюматозних вузлiв у жшок репродуктивного вку, хворих на мюму матки.
Об'ект i методи дослщження
Поставлен задачi науковоТ роботи вир^ува-лися шляхом ключного обстеження 30 жшок репродуктивного вку (основна група), хворих на мюму матки, яю були проопероваш iз застосуванням малошвазивних хiрургiчних методiв в зв'язку з вщсутнютю ефекту або частковим ефектом вщ по-передньоТ консервативно!' терапи. Контрольна група складалася з 15 практично здорових жшок, яю звернулися в клшку для призначення гормональ-ноТ контрацепцп.
Тотчна i нозопогiчна верифiкацiя дiагнозу в основой та групi порiвняння проводилася на пiдставi резупьтатiв комплексного клУко-лабораторного й iнструментапьно-функцiонапьного обстеження,
згiдно кл^чних протоколiв, затверджених МОЗ УкраТни вщ 31.12.04 № 676 i вщ 27.12.06 № 905 «Про затвердження кл^чних протоколiв з аку-шерськоТ та пнеколопчноТ допомоги». Гормона-льний гомеостаз па^енток основноТ та контрольно! групи дослщжувався шляхом визначення вмюту в кровi гормонiв: гiпофiзарно-яечниковоТ системи (фолiкулостимулюючий (ФСГ), лютеТно-зуючий (ЛГ), естрадiол (Е), прогестерон (П)) на 3-5 день природнього чи умовного менструального циклу. Вмiст гормошв в сироватцi кровi ви-значався до та пюля операцп, а також пщ час оперативного втручання, за наступними методиками: рад^мунолопчним методом з викорис-танням стандартних наборiв реактивiв фiрм: "Immunotech" (Чеяя) - ЛГ, ФСГ, "ХОП 1БОХ" (&-лорусь) - прогестерона, естрадюла.
Морфологiчний роздiл роботи виконаний на базi кафедри патолопчноТ анатомiТ НМУ iм. О.О. Богомольця. В якост контрольное групи для комплексного морфолопчного дослiдження були до-слщжеы 45 зразкiв тканини мiометрiю рiзно! ло-калiзацiТ (дно, ребро, передня та задня спнки матки, отриманих на судово-медичних сек^ях жЫок, якi передчасно померли внаслiдок тяжких поед-наних травм у вiцi 24-35 рокiв (середнiй вiк -32,8±1,3 р.) без патологiТ репродуктивноТ системи, аутоiмунних чи онколопчних захворювань. Комплексне морфологiчне дослiдження включало гютолопчний, iмуноморфологiчний та морфомет-ричний методи. Для iмуноморфологiчного дослн дження використовували непрямий iмуноперок-сидазний метод iз застосуванням (специфiчних) моноклональних антитт (DAKO, UK, Germany, Lab Vision, USA): до рецет^в естрогенiв та прогестерона. Результати iмуногiстохiмiчного дослн дження оцiнювали морфометрично, обчислюючи коефiцiенти експреси вивчаемих антигенiв за методикою Kinsel L. et al., 1989. Пстолопчному дос-лiдженню пщлягав матерiал з порожнини матки, отриманий при пстероскопи та пiсляоперацiйний матерiал (мiоматознi вузли чи ендометрiй). Мак-роскопiчне дослiдження включало вимiрювання розмiрiв вузлiв, визначення Тх консистенци та ко-льору. Матерiал для гютолопчного дослiдження (зiшкреби ендометрiю та лейомюматозы вузли) фiксувалися 10% розчином нейтрального фор-малiну протягом 24 годин, пюля проведення про-цедури дегщратацп в iзопропiловому спиртi ма-терiал заливався у парафiн з дотриманням тем-ператури не вище 60°С. З отриманих парафшо-вих бломв робили зрiзи тканини товщиною 6 мкм, як розмiщували на предметы скельця, з подаль-шим фарбуванням гематоксилЫ-еозином. Забар-влення гематоксилiн-еозином дало нам загальну уяву про структуру дослщжуваного матерiалу та допомогло виявити ус клiтиннi елементи та деяк неклiтиннi структури.
Хiрургiчне втручання у па^енток репродуктивного вiку основноТ групи виконувалося в обсязi пстероскопи чи лапароскопи, мюмектомп. При оперативних втручаннях використовували меха-
ычну, електрохiрургiчну енергГГ (електрохiрургiч-ний генератор для электрохiрургiï "Force GSU" (Valleylab Inc., США)), на ендоскошчних стшках ^ipM «Страйкар» та «Шторц» з наборами н струмен™ фiрми «ППП-Казань». Для екстракцiï макропрепарату з черевно!' порожнини викорис-товувався метод морцеляци' (троакарний доступ, морцелятор Штейнера (Karl Storz, Нiмеччина). Гiстерорезектоскопiя вiдбувалася за стандартною методикою резектоскопом (Karl Storz, Ыме-ччина) зовшшым дiаметром 9 мм, з використан-ням неелектрол^них низькомолекулярних роз-чинiв (5% розчин глюкози), що нагнiтаються за допомогою помпи Hamou Endomat (Karl Storz, Нмеччина).
Всi операцiï, як виконувалися у пацieнток основноТ групи дослщження, проводилися на базi центру малошвазивно!' хiрургiï Державно!' науко-воТ установи «Науково-практичний центр проф^ лактично!' та клiнiчноï медицини» ДУС, пщ ендо-трахеальним, з нейролептаналгезieю, наркозом, за письмовою згодою па^енток. Дослiдження проводились виключно за умови добровтьно!' письмово!' згоди жiнок на участь в них. У пись-мовш згодi на участь в науковому дослщженш детально описувалися вс передбачуванi ризики для здоров'я i методики, якi застосовувалися в НДР.
Статистичну обробку ключного матерiалу проводили за допомогою статистичних програм Microsoft Excel, Statistica 7.0 та Statistica 8.0 for Windows. Для аналiзу взаемозв'язмв використовували кореляцшний аналiз мiж кiлькiсними по-казниками - критерш Pearson (r), мiж ктькюними i порядковими показниками - критерш рангово!' кореляцiï Spearman (rs). Непараметричн методи статично!' обробки показникiв використовували для залежних i незалежних груп. Вибiрковi па-раметри, що наведет в таблицях, позначалися наступним чином : М - середне значення, s-стандартне (середньоквадратичне) вщхилення, n - обсяг аналiзованоï пiдгрупи, р - отриманий рiвень значущостi. Критичне значення рiвня зна-чимостi приймався рiвним 5%.
Результати дослiджень та ïx обговорення
KniHÏ4Ha характеристика обстеженого контингенту жiнок. Вiдповiдно до поставлено!' мети та завдань, в процес комплексного обсте-ження нами вивчалися: анамнестичн данi вщно-сно перенесених гiнекологiчних та супутшх екст-рагенiтальних захворювань, оперативних втру-чань, особливостей преморбiдного фону; особ-ливостi менструально!' (вiк менархе, особливост становлення та перебiгу менструально!' функцп, ïï порушення), статево!' i репродуктивноТ (кть-кiсть вагiтностей, пологiв, абор^в) функцiй.
Порушення менструально!' функцiï у обстеженого контингенту хворих основноТ дослщниць-ко'|' групи (n=30) в^^чалося у 29,4±3,8% проти 5,2±3,4% у жЫок контрольно! групи (p<0,05). Ановуляторний цикл спостер^ався у (58%) жшок
ТОМ 16, ВИПуСК 4 (56) частина 1107
основноТ групи. За характером порушень вщпо-вщно розподiлялися в основнш групi: дисмено-реТ' у (10%),
у (25%); пперменореТ' - (22%), полiменоре''' у (26 %), пройменореТ у (9%) пацieнток (рис. 1).
опсоменоре! у (8%), метроменорагм
I Дисменорея | Обсоменорея Метроменор;ня | Гшерменорея По.гнменорея Пройменорея
Рис. 1. Характер порушень менструальное Проаналiзувавши стан генеративноТ функцп у жiнок обстеженого контингенту (п=30), було ви-явлено, що серед жшок репродуктивного вку 67% ж1нок страждали на безплщдя. Тривалiсть -3,8 ± 0,9 рокв. Аналiз характеру безплiддя показав, що первинне мали 19%, вторинне - 81%. Таким чином, найбтьший вщсоток серед хворих репродуктивного вку основноТ дослщницькоТ групи становило вторинне безплщдя. Слщ за-
функци у жшок основноГ групи досл1дження.
значити, що серед уах жшок, як мали пологи, значна частина була iз ускладненнями пщ час полопв, що призводило до оперативних втру-чань на матцi (67%).
Результати дослщження гормонального балансу у всього обстеженого контингента основноТ групи свщчили про наявнють патолопчних зсувiв в гормональному стаж па^енток основноТ групи (табл. 1).
Таблиця 1
Показники гормонального гомеостазу жнок репродуктивного в1ку всього обстеженого контингенту хворих до оперативного втручання (М±т)
Показники перифершнс крс^ Групи
Контрольна (п=15) Основна (п=30)
ЛГ - МЕ/л 8,1±1,03 4,3±2,1
ФСГ -МЕ/л 4,93±0,53 2,12±0,47
Е2 нмоль/л 0,310±0,026 0,534±0,023
Прогестерон нмоль/л 2,0±0,08 4,63±0,05
Примтка: статистично значима р1зниця (р<0,05) м1ж показниками основноГ та групи контролю (I фаза менструального циклу).
Таблиця 2
Розподт пащенток по юлькост1 вузл1в в основнш груп! досл1дження
Група п Розподт жшок по ктькост лейоматозних вузлiв
Солiтарнi вузли Вщ 2до 4 вузлiв Вщ 5 i бтьше вузлiв
п | % п % п %
1 основна 90 30 | 33 40 45 20 22
В обох дослщницьких груп в 30 (67%) клЫч-них випадкв при УЗ дослщжеш були виявлен множинш мюматозш вузли, вщ 2 до 4 вузлiв у 25 (55%) жшок та бтьш 5 вузлiв у 30 (66%) жшок (табл. 2).
Аналiз отриманих показнимв вказував на те, що за даними УЗД жшок обох дослщницьких
Середн показники об'ему м
груп виявлялося достовiрне збшьшення об'ему матки в 3-5 разiв у порiвняннi iз здоровими жш-ками контрольно'! групи. Середнш об'ем матки у жшок контрольное' групи дорiвнював 51,11 + 19,84ммП. Було вирахувано середнiй об'ем до-мiнантних вузлiв у жшок дослщницьких групи (табл. 3).
Таблиця 3
1 та доминантного вузла в досл/дницьких групах жнок (М±т)
Групи п Значення показниив за середнiм об'емом (ммП).
Середнiй об'ем матки (ммП) Середнiй об'ем домiнантного вузла (ммП)
Основна 30 316,7±25,62* 43,75±9,87
Контрольна 15 51,11±19,84 -
Прим1тка: * - р1зниця статистично значима у пор1внянш з контрольною групою (р<0,05).
Дiаметр дiагностованих пейоматозних вузпiв варiював вiд 10 мм до 150 мм, часпше зус^ча-пися вузпи розмiрами 30 - 60 мм - в 44,5% уах сонографiчно виявпених вузпiв у обстежуваного контингенту обох доспщницьких груп. Для невеликих вузлiв (до 20 мм в дiаметрi) при Уз дос™-дженнi притаманна висока ехогенна щтьнють, чiтка ехопозитивна «капсула». Вузпи дiаметром вiд 30 до 50 мм ехографiчно вигпядапи як одно-рiднi утворення низькоТ ехогенноТ щiпьностi з чн ткою ехопозитивною межею. Для вузлiв дiамет-ром вiд 50 мм сонографiчна картина характери-зувапася нерiвномiрною ехоструктурою на фон зниженоТ акустичноТ щтьностк
Всi пацiентки основноТ групи бупи прооперо-ванi в обсязi папароскотчна чи гiстероскопiчна мiомектомiя. Найчастiше показанням для прове-дення мiомектомií бупи: симптомна мюма матки - (85,5%) випадюв, а також безппiддя - (20,0%). Для уточнення пока^заци мюматозних вузпiв, виявпення внутрiшньо матковоТ патологи та оц^ нки стану ендометрш всiм жiнкам основноТ та контропьноТ' груп бупо проведено дiагностичну пстероскопю з бiопсiею ендометрiя. При псте-роскопií деформацiя порожнини матки спостер^ гапася в 70 (78%), гiперппазiя ендометрiя бупа виявпена у 40 (45%) жшок, попiп ендометрiю бупо виявпено у 50 (55%) жшок основноТ доспщ-ницькоТ групи. Аналiзуючи данi гiстероскопiчних ознак, можна зробити висновки, що у 75,6% жн нок основному захворюванню бупи супутн рiз-номанiтнi патопогiчнi змши ендометрiю. Резупь-тати гiстероскопiчного дослщження в бiпьшостi випадкiв (94%) сшвпадають з результатами пс-топогiчного дослщження. У 33% випадш жiнок основноТ групи бупа дiагностована гiперппазiя ендометрш пропiферативного типу (рис. 2).
т т
а-" "
М ■ Ч £
ШУ ЧИи V«. :
- .
Рис. 2. Пперплазiя ендометрю пролiферативного типу. Набряк цитогенно) строми. Забарвлення гематоксилiном та еозином. Зб. х100.
-'.: г-'.' " .V ...>.,
' 1 А^ИА
ш,
Й И"
Ж ф
ДА >•• . . '
' ч
"ч .»-о*:.,
.V ? V £1
. } фГ.
■ гУ
■41
Рис. 3. Аденоматозна гiперплазiя ендометрiЮ'
Забарвлення гематоксилiном та еозином. Зб. х100.
Аденоматозна гiперппазiя ендометрш спосте-рiгапась у 6,7% па^енток (рис. 3), ендометрiй пролiферативного типу без ознак пперппазп виявпено у 33,3% випадш, ендометрш секреторного типу спостерiгався у 6% па^енток. Кiстозна трансформацiя запоз ендометрш, фiброз строми ендометрiю виявпений у 6,7% жшок. Ознаки хро-ычноТ' запапьноТ iнфiпьтрацií ендометрiю спосте-рiгапись у 6,7% випадкiв. Набряк цитогенноТ строми ендометрiю спостерiгався у 20%. При до-спiдженнi пайпель-бюпта^в з порожнини матки ж1нок контропьноТ групи у вах випадках виявпено функцюнуючий ендометрiй, гiстопогiчна картина вщповщала фазi пропiферацií: строма базапьно-го шару складалася iз спопучнотканинних кл^ин i мала тонкi копагеновi аргшофтьы волокна, запо-зи переважно вузьм вистепенi однорядним ципi-ндричним еппеием, строма функцiонапьного шару переважно щтьна, складена з спопучнотканинних кл^ин зiрчастоТ' або веретеноподiбноí форми, ядра велию з обiдком цитоппазми, запози продовгува^ з однорядним призматичним еште-пiем. Кiпькiсть мiтозiв достатня.
Рис. 4. Залозисто-фiброзний полп ендометрiЮ' Забарвлення гематоксилiном та еозином. Зб. х100.
Том 16, Випуск 4 (56) частина 1 **
Характерною була наявнють у бшьшосп ви-падкв (53,3%) залозисто^брозних або фiброз-них полiпiв ендометрiю (рис. 4).
У 13,3% випадкв в матерiалi пiсля гютерос-копп, мюмектоми були виявленi тканини субму-козноТ лейомiоми.
Таким чином, в основнш груш жшок репродуктивного вку, хворих на лейомюму матки, в бн льшостi випадкiв спостерiгався патолопчно змн нений ендометрiй. Деякi патолопчш змiни носили специфiчний характер, притаманний захво-рюванню на лейомюму матки, деяк змiни носили фоновий характер, що супроводжують супут-нi захворювання та компенсаторнi реакци. Спе-цифiчними змiнами е вогнища пперплазованого ендометрiю.
При дослiдженнi лейомюм, видалених пiд час консервативноТ мюмектоми, виявлено класичну будову пухлини у 56% кл^чних випадках з невеликими сол^арними субмукозними вузлами дiаметром до 20 мм. В тканинах незмшеного мн ометрiю в 78% випадш експреая рецепторiв до естрогешв та прогестерон вiдсутня. В субмукоз-них мiомах рецепторна залежнiсть вщ естрогену в 56% вiдсутня, а в 27% слаба чи помiрна, сильна становить, вщповщно, 17%. Кореля^я з екс-пресiею до прогестерон мае пропорцшно зворо-тнш зв'язок при субмукозних мiомах. Порушення метаболiзму прогестерону локально в кл^инах субмукозних мiом супроводжувалося пщвищен-ням експреси естрогенових рецепторiв в епгтель альних клiтинах ендометрiю, в поеднанш з вщ-сутнiстю порушень експреси прогестеронових рецет^в як в стром^ так i в епiтелiальних кл^ тинах. Гiстологiчна картина пухлини характери-зувалась веретеноподiбною формою клiтин, як збирались в жмутки i йшли в рiзних направлен-нях. Колагеновi волокна були присутнi в невели-кiй кiлькостi. Пухлиннi клiтини мали бтьш щть-не i пперхромне ядро у порiвняннi з нормальни-ми гладком'язовими клiтинами. Кровоноснi су-дини нерiвномiрно розподiленi в пухлиш i мали рiзну форму. Периваскулярно виявлялись невелим дiлянки периваскулярного фiброзу. Важли-вою гiстоморфологiчною характеристикою пацн енток з iнтрамуральними вузлами класичною морфоструктурою в порiвняннi з показниками контролю характеризуются помiрним рiвнем експреси естрогенових рецепторiв на ™ слабоТ залежностi вiд естрогену в залозi та стромi про-лiферативного ендометрп. Клiтинна лейомiома спостерiгалась у 12,5% випадкв в основнiй груш переважно штрамуральноТ локалiзацiT та харак-теризувалася високим ступенем експресiT реце-пторiв до естрогенiв на ™ нормальноТ кiлькостi як естрогенових, так i прогестеронових рецепто-рiв. Пухлина багата на полiморфнi клiтини з ви-тягнутими ядрами; клiтинний компонент значно переважае фiбрилярнi структури. Лейомюма з вираженим периваскулярним фiброзом виявле-на у 31% пацiенток при 1-му(21%) i 11-му(18%) ти-пi розташування субмукозних лейоматозних ву-
злiв та характеризувалася наявнютю колагену II та III типу та ознаками високо1 eKcnpeciï прогестеронових рецепторiв з суттевим зменшенням кiлькостi рецепторiв до естрогенiв та з наявнютю нормального ступеня ïx експреси. У цих випадках в пухлиш навколо кровоносних судин спо-стер^ались широк дшянки розростання сполуч-ноГ тканини. Пухлина, побудована iз дрiбниx ву-злiв по типу лейомюматозу, спостерiгалась у 6% випадкв. Фiбромiома з вираженим фiброзом i rï-алiнозом та замщенням пухлинно!' тканини ви-явлена у 12,5% жшок основной' групи, переважно сол^арна та субсерозно! локалiзацiï. Субсероз-но розташована лейомiома з вираженим периваскулярним фiброзом вузлiв характеризувалася в порiвняннi клiтинною лейомюма: Kes>1,0, колагеном III-IV типу, високою експресiею естрогенових рецепторiв з пщвищенням вмiсту естрогенових рецепторiв на тлi зниження кiлькостi прогестеронових рецепторiв та ïx резистентнiс-тю до прогестерону.
Висновки
1. Виразнють патологiчниx проявiв переб^у захворювання в значнiй мiрi залежить вщ розм^ рiв мiоматозного вузла, його локалiзацiï, анато-мiчноï будови, соматичного здоров'я жшки та су-путньо! пнеколопчно1 патологи'.
2. Результати гютероскопи' виявили, що в бь льшостi випадкiв (94%) у жшок репродуктивного вку, хворих на лейомюму матки, в ендометрп' дiагностуються специфiчнi змiни у виглядi вог-нищево'Г гiперплазiï ендометрiю.
3. В тканинах незмшеного мюметрш в 78% випадкв експресiя рецепторiв до естрогенiв та прогестерону вщсутня. В субмукозних мюмах рецепторна залежнiсть вiд естрогену в 56% вщсутня, а в 27% спостер^аеться слаба чи помiр-на, сильна ж становить лише 17%.
4. При субмукозних мюмах спостер^аеться зворотнш зв'язок мiж рiвнем прогестерону в кро-вi пацiентки та експресiею рецепторiв мюметрш та ендометрiю до прогестерону. Важливою гю-томорфологiчною характеристикою пацiенток з штрамуральними вузлами з класичною морфоструктурою являеться помiрний рiвень експреси естрогенових рецепторiв на тлi нормальной' кль-костi естрогенових рецепторiв в залозi та стромi пролiферативного ендометрю
Перспективи подальших дослiджень
Необxiдно продовжити вивчення морфолоп-чних змiн, зокрема iмуногiстоxiмiчниx характеристик ендометрiю у па^енток пiсля гормональноï реаб^тацп па^енток з iндивiдуальним застосу-ванням комбшованих оральних контрацептивiв (КОК) пiсля лапароскошчно1 мiомектомiï бiльш повного вивчення мехашзму дiï КОК на рецепто-рний апарат ендометрш у жiнок репродуктивного вку.
Лiтература
Базанов П. А. Миома матки и нарушения репродуктивной функции / П. А. Базанов, Н.И. Волков // Проблемы репродукции. -2002. - № 4. - С. 16- 18
Балашова М.О. Патоморфология быстро- и медленнорастущих миом / М.О. Балашова, А.И. Малышкина, Е.Е. Суворкина [и др.] // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». -М. : Изд-во «МИК», 2002. - Т. 2. - С. 56-58. Потапов В.О. Пстолопчна та iмуногiстохiмiчна оцшка стану мн оматозноТ тканини та ендометрiя у хворих на лейомюму матки та пперплазю ендометрiя / В.О. Потапов, Ю.В. Донська, М.В. Медведев // Морфолопя. — 2014. — № 1 (8). — C. 80-84. Радзинский В.Е. Миома матки: курс на органосохранение. Информационный бюлетень / В.Е. Радзинский, Г.Ф. Топчиев // М. : Редакция журнала Status Praesen, 2014. — 24 с. Тихомиров АЛ. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки / А.Л. Тихомирова, В.Н. Се-
ров // Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 8, № 11. - С. 473-476.
Melis G.B. Progesterone receptor modulators and the endometrium: changes and consequences / G.B. Melis, B. Piras, M.F. Marotto [et al.] // Hum. Reprod. Update. - 2007. - Vol.13. - P. 567-580.
Nisolle M. Immunohistochemical study of the proliferation index, oestrogen receptors and progesterone receptors A and B in leiomyomata and normal myometrium during the menstrual cycle and under gonadotrophin-releasing hormone agonist therapy / M. Nisolle, S. Gillerot, F. Casanas-Roux [et al.] // Hum. Reprod. -1999. - Vol. 14. - Р. 2844-2850.
Radzinsky V.E. Uterine fibroids: a course on organ saving. / V.E. Radzinsky, G.F. Topchiev - Moscow, 2014. - 24 p. Talaulikar V.S. Progesterone and progesterone receptor modulators in the management of symptomatic uterine fibroids / V.S. Talaulikar, I.T. Manyonda // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2012. - Vol. 165. - Р. 135-140.
Реферат
ВЗАИМОСВЯЗЬ КЛИНИКИ И МОРФОЛОГИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ Дорогая А.П.
Ключевые слова: миома матки, рецепторы эндометрия, диагностика и лечение миомы матки, репродуктивный возраст.
Лейомиома матки является одной из ведущих причин женского бесплодия. Частота данной патологии среди женщин репродуктивного возраста составляет до 60%. Важная роль в возникновении и развитии миоматозных узлов отводится нарушению метаболизма прогестерона и эстрогенов, а также соотношения их фракций в крови и экспрессии их рецепторов в миометрии и эндометрии, что, соответственно, приводит к морфологическим изменениям в тканях. Таким образом, механизмы и факторы развития Пм сложные и разнообразные, но только их расшифровка может открыть перспективы для разработки эффективных стратегий профилактики и терапии этой патологии. Нами на основании изучения в рамках НИР научного отдела малоинвазивной хирургии «Совершенствование малоинва-зивных методов хирургического лечения отдельных заболеваний сосудов, внутренних и репродуктивных органов, брюшной стенки, носоглотки, щитовидной и паращитовидных желез и суставов, в том числе с использованием имплантатов на основе нанобиосенсорних технологий», были исследованы клинико-морфологические особенности миомы матки у 30 женщин репродуктивного возраста, которые были прооперированы с применением малоинвазивных хирургических методов в связи с отсутствием эффекта или частичным эффектом от предыдущей консервативной терапии у женщин репродуктивного возраста. По результатам НИР было выяснено, что выраженность патологических проявлений течения заболевания в значительной степени зависит от размеров миоматозного узла, его локализации, морфологического строения, соматического здоровья женщины и сопутствующей гинекологической патологии. По результатам гистероскопии обнаружено, что в большинстве случаев (94%) у женщин репродуктивного возраста, больных лейомиомой матки, в патологически измененном эндометрии имеются специфические изменения в виде очаговой гиперплазии эндометрия. В тканях неизмененного миометрия в 78% случаев экспрессия рецепторов к эстрогенам и прогестерону отсутствует. В суб-мукозных миомах рецепторная зависимость от эстрогена в 56% отсутствует, а в 27% слабая или умеренная, сильная составляет, соответственно, 17%. Важной гистоморфологической характеристикой пациенток с интрамуральными узлами с классической морфоструктурой является умеренный уровень экспрессии эстрогеновых рецепторов на фоне нормального количества естрогеновых рецепторов в железе и строме пролиферативного эндометрия.
Summary
CORRELATION BETWEEN CLINICAL AND MORPHOLOGICAL CHARACTERISTICS IN CHILDBEARING-AGED WOMEN WITH UTERINE LEIOMYOMA Doroga O. P.
Key words: uterine fibroids, endometrial receptors, diagnosis and treatment of uterine fibroids, reproductive age.
Uterine leiomyoma is known as one of leading causes of female infertility. The frequency of this disease among women of reproductive age is up to 60%. Important role in the occurrence and development of fibroids belongs to impaired metabolism of progesterone and estrogen, as well as the ratio of their fractions in the blood and the expression of their receptors in the myometrium and endometrium that consequently leads to morphological changes in the tissues. Thus, the mechanisms and factors of development of the condition are complex and varied, but their interpretation may open perspectives for the development of effective strategies in prevention and treatment of this pathology. We studied clinical and morphological features of uterine fibroids in 30 childbearing-aged women who were operated on by mini-invasive surgical techniques due to lack of effect or partial effect caused by the previous conservative therapy based on the large-scale research carried out by the Department of minimally invasive surgery "Improvement of mini-invasive surgical treatment of vascular diseases, internal and reproductive organs, abdominal wall, nasopharynx, thyroid and parathyroid glands, and joints, including the use of implants based on nanobiosensorial technologies". According to the results of research it has bee found that the severity of the pathological manifestations of the disease largely depends on the size of myoma node, its localization, morphological structure, somatic health
6
2
7
3
8
4
9
5
ТОМ 16, ВИПуСК 4 (56) частина 1 111
of women and concomitant gynaecological pathology. According to the results of hysteroscopy it has been revealed that in most cases (94%) childbearing-aged women with uterine leiomyoma are observed to have specific changes as focal endometrial hyperplasia seen in pathologically altered endometrium. In the tissues of the unaffected myometrium in 78% of cases, the expression of receptors to estrogen and progesterone is absent. In submucous myoma receptor dependence on estrogen is absent in 56% of cases, and in 27% of cases this is slight or moderate. The strong correlation is observed respectively in 17% of cases. An important hystomorphological characteristic of patients with intramural nodes of classic morphostructures is a moderate level of expression of estrogen receptors against the background of the normal content of estrogenic receptors in the gland and stroma of proliferative endometrium.
УДК 616.831-005.1-06:616.12-005.4:575.113.2(043.5) Дубовик e.i.
ЗАСТОСУВАННЯ МУЛЬТИВАР1АБЕЛЬНО1 ЛОГ1СТИЧНО1 РЕГРЕСИ
ДЛЯ АНАЛ1ЗУ ЗВ'ЯЗКУ С1173Т ПОЛ1МОРФ1ЗМУ ГЕНА В1ТАМ1Н К-ЕПОКСИД
РЕДУКТАЗИ З 1ШЕМ1ЧНИМ АТЕРОТРОМБОТИЧНИМ 1НСУЛЬТОМ
Сумський державний ушверситет
Представлен! результати визначення С1173Т (rs9934438) пол1морф1зму гена втамн К-епоксид ре-дуктази (VKORC1) у 170 хворих з ¡шем1чним атеротромботичним ¡нсультом (1АТ1) та 124 здорових осб (контрольна група). Встановлено, що у хворих з ¡нсультом сп1вв1дношення гомозигот за осно-вним алелем (C/C), гетерозигот (C/T) i гомозигот за м1норним алелем (T/T) склало 37,1%, 43,5% i 19,4%, (у контрол'1 - 47,6%, 37,9%, 14,5%, P = 0,178). Результати мультиварабельного регресйно-го анал 'зу показали, що нав1ть п1сля поправки на в/'к, стать, звичку палння, ¡ндекс маси тта та артер1альну г1пертенз1ю, жоден з генотипв не був асоцйований з ризиком розвитку 1АТ1.
Кпючов1 слова: вггамЫ К-епоксид редуктаза, алельний пол1морф1зм, 1шем1чний ¡нсульт.
Роботу виконано в рамках теми наукових досл1джень з держбюджетним фнансуванням «Зв'язок алельного пол1морф1зму "гешв ектоп/чноТ кальцифкаци" з розвитком поширених серцево-судинних хвороб та Тх ускладнень», № держ. реестрацп: 0115U000688.
Вступ
В^амш К-залежн бтки в^грають важливу роль у процесах коагуляци кров^ кальцифкаци судинноТ стшки та метаболiзмi кютковоТ тканини. Необхщною умовою активацп цих бтш е Y-карбоксилювання пщ час посттрансляцшноТ мо-дифкаци [3]. Одним з фермен^в, що задiяний в цьому процес шляхом вщновлення в^амшу К 2,3-епоксиду до в^амшу К пдрохшону, е в^амш К-епоксид редуктаза (VKORC1) [6]. Остання е точкою прикладання дм похщних кумарину, а к-лька генетичних варiантiв гена VKORC1 значною мiрою впливають на чутливють до антикоагуля-нтноТ терапи [8]. Матриксний Gla-протеTн (1УЮР), що е в^амш К-залежним бтком, мае велике значення для захисту стшок судин вщ мшералн заци. Показано, що в дефщитних за геном MGP щурiв розвиваеться виражена кальцифка^я меди аорти [7]. При цьому шпбування vKORC1 варфарином призводить до значного сповть-нення Y-карбоксилювання 1УЮР з подальшим вь дкладанням солей кальцш у середнш шар судин та серцевi клапани [9].
Полiморфiзм С1173Т (ге9934438) гена VKORC1 розташований у першому штрош та входить до поширеного гаплотипу vKORC1*2 [4]. Останнiй призводить до зниження експресп мРНК, бтку та активностi вiтамiн К-епоксид ре-дуктази в осiб з Т/Т генотипом [14]. Таким чином, цтком вiрогiдно, що у таких па^ен^в пригшчен-ня вiдновлення вiтамiну К може вести до пору-
шення Y-карбоксилювання вiтамiн К-залежних бiлкiв, таких як, наприклад, 1УЮР, та сприяти м^ нералiзацiT судинноТ стiнки. Ця ппотеза була пщ-тверджена дослщженням, що продемонструвало асоцiацiю мiж вираженою кальциф^ею екстра-коронарних судин та тривалим вживанням ора-льних антикоагулян^в [10]. З iншого боку, слу-шно припустити, що порушення Y-карбоксилювання вiтамiн К-залежних факторiв згортання кровi (протромбiн, фактор VII, IX, X) та бтмв антикоагулянтноТ системи (протеТн С, S, Z) може ставати причиною тромбогенних усклад-нень.
Нещодавн роботи продемонстрували асоф-ацiю однонуклеотидного полiморфiзму гена vKORC1 зi збтьшеним ризиком розвитку серце-во-судинних захворювань, включаючи iшемiчний iнсульт в китайськш популяцiT [12] та кальциф^ кацш аорти серед населення Нiдерландiв [11]. Натомють два дослiдження, проведенi в Ымеч-чинi, не виявили зв'язку мiж генетичним полн морфiзмом VKORC1 та iшемiчною хворобою се-рця [13] i iнсультом [2]. Таким чином, данi щодо зв'язку рiзних полiморфних локусiв гена VKORC1 з розвитком серцево-судинноТ патологи неоднозначнi, суперечливi та потребують пода-льшого вивчення.
Мета дослщження
Провести аналiз зв'язку С1173Т алельного полiморфiзму гена VKORC1 з розвитком iшемiч-ного атеротромботичного iнсульту (1АТ1).
