CC BY
85
ВЫБОР МАТЕРИАЛОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА: ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД
Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Борисенко Людмила Григорьевна, кандидат медицинских наук, доцент 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Редер Алина Сергеевна, ассистент 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Tatyana Manak, MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Liudmila Barysenka, PhD, Associate Professor of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Alina Reder, Assistant of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk The choice of materials in the treatment of deep caries: a differentiated approach
Резюме. На протяжении двух сотен лет разрабатывались препараты для лечения глубокого кариеса. Несмотря на огромное количество исследований, до сих пор среди ученых ведутся дискуссии по поводу выбора материала для лечения глубоких кариозных поражений. Сегодня для лечения глубокого кариеса используют продукты на основе гидроксида кальция, стеклоиономерные цементы, минерал триоксид агрегат, биодентин и адгезивные системы. В каждом конкретном случае исход лечения зависит от собранного анамнеза, обследования пациента и правильно постановленного диагноза. В каждой конкретной ситуации врач выбирает препарат с учетом индивидуальных особенностей и клинической картины каждого пациента.
Ключевые слова: глубокий кариес, материалы, гидроксид кальция, стеклоиономерные цементы, минерал триоксид агрегат, биодентин и адгезивные системы.
Современная стоматология. — 2020. — №2. — С. 29—35.
Summary. For two hundred years, drugs have been developed to treat deep caries. Despite the huge amount of research, there are still discussions among scientists about the choice of material for the treatment of deep carious lesions. Today, for the treatment of deep caries, products based on calcium hydroxide, glass-ionomer cements, mineral trioxide aggregate, biodentin and adhesive systems are used. In each case, the outcome of treatment depends on the history of the patient, the examination of the patient and the correct diagnosis. In each specific situation, the doctor chooses the drug, taking no account the individual characteristics of the clinical picture of each patient. Keywords: deep carles, materials, calcium hydroxide, glass ionomer cements, mineral trioxide aggregate, biodentin and adhesive systems.
Sovremennaya stomatologiya. — 2020. — N2. — P. 29-35.
Среди актуальных проблем современной стоматологии осложнения кариеса занимают одно из ведущих мест. Это объясняется тем, что диагноз «пульпит» у взрослого населения в структуре стоматологических заболеваний по обращаемости составляет 14,5-18,8% и продолжает занимать второе место после неослож-ненного кариеса.
Трудоемкое лечение пульпита отнимает значительную часть рабочего времени
врача-стоматолога, а некачественное лечение корневых каналов на этапе лечения пульпита является одной из основных причин развития верхушечного периодонтита. Уникальная способность пульпы минерализоваться, тем самым защищая себя, дает основание для оптимистичного прогноза сохранения ее жизнеспособности при начальных воспалительных явлениях, наблюдающихся при гиперемии пульпы, глубоком кариесе и случайном вскрытии полости зуба.
Защита комплекса «дентин - пульпа» состоит из применения одного или нескольких слоев специфического материала между реставрационным материалом и тканью зуба, чтобы избежать дополнительного заражения ткани пульпы, вызванной оперативными процедурами, токсичностью пломбировочных материалов и проникновением бактерий. Защита комплекса «дентин - пульпа» также позволяет восстановить жизнеспособность пульпы [11].
Материалы для пульпотерапии должны соответствовать следующим требованиям:
1) обеспечивать герметичность в полости зуба для защиты пульпы в первые несколько недель, пока формируется минерализованный мостик;
2) биосовместимость и нецитотоксич-ность;
3) обладать биологически активными свойствами, которые запускают биологические процессы, участвующие в формировании минерализованного барьера.
Учеными разных стран мира проведено огромное количество исследований, однако до сих пор ведутся дискуссии по поводу выбора материала для лечения глубоких кариозных поражений. На протяжении более двух сотен лет
разрабатывались препараты для лечения глубокого кариеса. Многие из них ушли в историю: прополис, этоний, оксолат калия, поликарбоксилатные цементы, аскорбат хитозана, кортикостероиды, антибиотики, золото.
Первым материалом для прямого покрытия пульпы было золото. Эту методику впервые описал личный дантист прусского короля Филип Пфафф в 1756 году. Сегодня материалами для лечения глубоких кариозных поражений являются продукты на основе гидроксида кальция (ГК), сте-клоиономерные цементы (СИЦ), минерал триоксид агрегат (МТА), Biodentine и адгезивные системы (АС). Состав материалов, применяемых для лечения глубокого кариеса представлен в таблице 1.
Стеклоиономерный цемент (СИЦ)
Известен как кариестатический материал, способный аккумулировать и выделять ионы фтора. Фтор контролирует процессы деминерализации и обладает антимикробным эффектом благодаря ингибированию энолазного фермента, который контролирует систему фос-фотрансферазы, отвечающую за метаболизм бактерий [25]. Лабораторные результаты показывают, что концентрация фторида натрия 2 мг/л ингибирует образование кариозных поражений, тормозя образование бактериальных бляшек и стимулируя образование гидроксифто-рапатита, который устойчив к кислотному растворению [35]. Результаты исследования одного из самых продолжительных
Таблица 1 Состав материалов, применяемых для лечения глубокого кариеса
Группа материалов Коммерческие представители Основные компоненты материалов
СИЦ Традиционный СИЦ GC: Fuji Triage, Fuji IX; 3M: Ketac Molar; VOCO: lonofil Molar; Омега Дент: Глассин Рест, Бейз; ОАО ГИАП: Гиофил Порошок - кальций-фторалюмосиликатное стекло (диоксид кремния SiO2, оксид алюминия А1203, фторид кальция CaF2) Жидкость - 40-55% поликарбоновые кислоты
Гибридный СИЦ (модифицированный полимером) GC: Fuji VIII, II LC; 3M: Vitremer, Vitrebond; VOCO: lonolux Порошок - фторалюмосиликатное стекло Жидкость - ПАК, модифицированная метакрильными группами, вода, растворимый в воде метакрильный мономер (НЕМА и др.), каталитическая система (световой или химической инициации
Компомер VOCO: Twinky Star; DMG: Ionosit-Seal; Dentsply: Dyraet eXtra Паста - наполнитель, метакрилатный мономер, содержащий кислотные карбоксильные группы, каталитическая смесь
ГК Водная суспензия ГК VOCO: Calcicur; Septodont: Calcipulpe; ВладМиВа: Кальрадент Гидроокись кальция Са(ОН)2, вода, сульфат бария BaSO4
Кальций-салицилатные цементы химического отверждения Kerr: Life; VOCO: Calcimol; Dentsply: Dycal; Омега Дент: Кальципульпин-F Салицилатный эфир, гидроокись кальция Са(ОН)2, наполнитель, пластификатор, краситель
Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие ГК ВладМиВа: Кальцесил LC; VOCO: Calcimol LC Гидроокись кальция Са(ОН)2, светоотверждаемая полимерная смола, рентгеноконтрастный наполнитель
МТА TehnoDent: Рутдент; ВладМиВа: Триоксидент; Омега Дент: Канал МТА; Angelus: MTA-Grey; Dentsply: Pro Root MTA Порошок - дикальция силикат (СаО)2^Ю2, трикальция силикат (СаО)3 SiO2, трикальция алюминат (СаО)3 А1203, оксид висмута В^03, дигидрат сульфата кальция CaSO4, 2Н2О Жидкость - дистиллированная вода
Цементы на основе силиката кальция Septodont: Biodentine Порошок - дикальция силикат (СаО)2 SiO2, трикальция силикат (СаО)3 SiO2, карбонат кальция СаС03, оксид кальция СаО, оксид железа Fe2O3, оксид циркония ZrO2 Жидкость - р-р хлоридакальция СаС12, водорастворимый полимер 2
Адгезивные системы Kerr: OptiBond FL; OptiBond Solo Plus; Ivoclar: Syntac; DMG: Solobond Plus; 3M: Adper Single Bond 2, Adper Prompt L-Pop; Tehno Dent: Реставрин; Kuraray: CLEARFIL SE BOND; Dentsply: Xeno III, Prime & Bond active; GC: G-Bond, G-aenial Bond, G-Premio BOND; Tokuyama: BondForce II; Coltene: One Coat 7.0 VOCO: Futurabond DC Протравливающий агент - 37% ортофосфорная кислота или мономер эфира фосфорной кислоты; Праймер - мономер (НЕМА, РЕNТА), растворитель (ацетон, спирт, вода), наполнитель, инициатор; Бонд - гидрофобный метакрилат (Bis-GMA, UDMA, TEGDMA), растворитель (ацетон, спирт, вода), наполнитель ^Ю2), инициатор, стабилизатор 2
периодов наблюдения (12 месяцев) показали, что традиционные СИЦ кумулятивно выделяют в пять раз больше фтора, чем компомер, и в 21 раз больше, чем фторсодержащая композитная смола (480±42 мкг/см2, 87±17 мкг/см2 и 22±2 мкг/см2 соответственно). Количество фтора, высвобождаемого СИЦ в течение 24-часового периода, спустя один год после отверждения было в пять-шесть раз выше, чем у компомера или фтор-содержащего композита (1,3±0,20 мкг/ см2, 0,21±0,04 мкг/см2 и 0,23±0,02 мкг/ см2 соответственно) [5].
Клинические наблюдения в течение 5 лет продемонстрировали, что у СИЦ способность предотвращать кариес в 3,14,5 раза выше, чем у адгезивных систем. После 4 лет клинических наблюдений применения СИЦ в АРТ технике также была показана возможность избежать рецидива кариозных поражений в 4 раза чаще по сравнению с композитной системой [39].
СИЦ - это единственный материал, который может «простить» погрешности в препарировании, позволяя убрать весь инфицированный дентин и оставить на дне кариозной полости деминерализованный дентин, способный к реминерализации. Тогда как работа с композиционными материалами требует тщательного препарирования до здоровых тканей. Как известно, адгезивная система композиционного материала не способна образовывать прочную связь с гипоминерализован-ным дентином. Компоненты адгезивной системы не способны диффундировать на всю глубину разрушенного деминерализованного дентина и образовывать гибридный слой в этих зонах полноценно. Все это приводит к ухудшению адгезии, развитию послеоперационной гиперсте-зии, рецидиву кариеса и воспалению пульпы зуба. Процесс фторвыделения у СИЦ достаточно длительный (более одного года). Диффузия ионов фтора и других апатитформирующих ионов (силикаты и ионы кальция) вызывает усиление минерализации тканей зуба, уменьшение проницаемости дентина, реминерализацию начальных кариозных поражений, остановку или замедление
кариозного процесса. Зубная ткань под и около СИЦ оказывается более плотной, гиперминерализованной [1]. СИЦ обеспечивает надежный герметизм и защиту пульпы от бактериальной инвазии, имеет высокую биосовместимость при использовании в непосредственной близости к пульпе, но не при прямом контакте с ней [27].
Гидроокись кальция (ГК)
С 20-х годов прошлого столетия ГК являлась основным материалом в пуль-потерапии. Ее высокий рН (12) может нейтрализовать кислый бактериальный побочный продукт, а также создать среду для образования репаративного дентина. Кроме того, ГК обладает способностью мобилизовывать факторы роста из матрицы дентина, вызывая образование нового дентина.
Растворы ГК часто используются на стоматологическом приеме, так как обладают свойством стимулирования образования репаративного дентина и имеют высокую антибактериальную активность [15]. Первая формулировка ГК была введена в стоматологии Германном (1920) и показала способность индуцировать образование минерализованного барьера тканями пульпы, блокируя открытую поверхность. ГК является, безусловно, одним из наиболее изученных стоматологических материалов [14]. Однако применение ГК может приводить к локальному некрозу тканей и не всегда к завершению образования дентинного мостика [9]. Способность ГК вызывать образование дентинных мостиков тем лучше, чем меньше пульпа подвергалась воздействию бактерий [13]. Попадание инфекции в ткани пульпы снижает ее способность к образованию вторичного дентина [31].
Однако образование дентинного мостика может наблюдаться даже в зубах с необратимой инфекцией пульпы. Таким образом, дентинный мостик не обязательно является критерием заживления пульпы. Исследования, проводимые на обезьянах, показали, что использование гидроксида кальция в качестве материала для покрытия воспаленной пульпы имеет тенденцию скорее ухудшать, чем улучшать состояние пульпы, поскольку
помимо антимикробного действия он также вызывает воспаление пульпы [34].
Однако многие исследования показали образование множественных туннельных дефектов и клеточных включений в дентинных мостиках после покрытия пульпы ГК. Это может привести к проникновению бактерий в ткань пульпы. Эти туннели скорее являются следствием тяжести травмы пульпы и количества ее сосудов, поврежденных во время механического воздействия, чем воздействием ГК. Было замечено, что внутри туннелей находятся кровеносные сосуды, которые поддерживают источник кальция в некротической ткани. Ионы кальция в некротическом слое ответственны за частичную дистрофическую кальцифи-кацию коагуляционного некроза. Другой тип дефекта в тканевых барьерах представлен клеточными включениями, обычно расположенными между коагуляционным некрозом и зоной кальцификации [17, 29]. Многократные туннельные дефекты представляют собой морфологическое разрушение барьера дентинного мостика, поскольку они не обеспечивают твердый барьер и долгосрочную герметичность для бактериальной инфекции. При нарушении краевого прилегания реставрации бактерии и их продукты жизнедеятельности быстрее проникают и токсически воздействуют на пульпу зуба вследствие образовавшихся туннелей. Присутствие бактерий и их токсинов при нарушении герметичности реставрации является основным фактором, ответственным за воспаление и некроз пульпы [32].
Некоторые авторы сообщали о результатах, подтверждающих гипотезу о том, что дифференциация клеток пульпы в одонтобласты во время репаративного дентиногенеза опосредуется фибронек-тином, который связан с первоначально сформированным кальцинированным слоем после покрытия пульпы ГК [37].
Механизм восстановления пульпы с использованием ГК в качестве прямого средства для ее покрытия до сих пор не совсем понятен. Однако сообщалось, что высокощелочной рН растворов ГК может высвобождать некоторые белки и факторы роста из дентина. Эти процессы
могут быть ответственны за восстановление пульпы и образование барьера в твердой ткани. Благодаря высокому рН, ГК индуцирует слой некроза коагуляции при непосредственном контакте с тканью пульпы [19]. Продукты ГК не действуют, как биостимуляторы, так как не являются биосовместимыми для ткани пульпы. Напротив, клетки, контактирующие с ГК, погибают из-за его щелочного рН, образуя некротический слой (зона прижигания) переменной толщины. Механизм действия гидроксида при прямом покрытии пульпы представлен на рисунке 1.
Минерал триоксид агрегат (МТА)
МТА пришел на смену гидроокиси кальция в решении проблем пульпитов и апикальных периодонтитов. МТА был разработан в Университете Лома-Линды (штат Калифорния, США) и впервые описан в научной литературе в 1993 году. В 1995 году он был запатентован Тораби-нежадом и Уайтом [28].
С появлением МТА в качестве материала с антимикробным действием, обладающим биосовместимостью с тканями зуба и физико-химическими свойствами, которые способствуют восстановлению тканей, появилась новая альтернатива материала в консервативной стоматологической медицине [20].
Был выполнен ряд исследований с целью оценки характеристик этого цемента, таких как биосовместимость, краевая адаптация, герметичность, рентгеноконтрастность, стабильность размеров, прочность на сжатие, адгезия к стенкам дентина, антимикробная способность, способность стимулировать образование барьера минерализованной ткани [7]. Доказано, что материалы МТА образуют пористую матрицу, характеризующуюся внутренними капиллярами и водными каналами [16].
Исследования показали, что в образцах через 6 месяцев после покрытия пульпы ГК наблюдалось воспаление тканей и
дентинный мостик 0,15 мм с прилегающим некрозом ткани пульпы. Эти результаты были противоположны показателям для образцов MTA, в которых через 2-6 месяцев отмечены мягкие тканевые реакции с мостиком дентина 0,28-0,43 мм, а также отсутствие воспаления ткани пульпы, связанного с регулярным одонтобла-стическим слоем [6]. При исследовании на премолярах, экстрагированных для ортодонтических целей, изучалась реакция пульпы, сравнивающая МТА с ГК для прямого покрытия пульпы. Было выявлено, что MTA индуцировал гомогенный и непрерывный дентинный мостик с меньшим количеством пульпарного воспаления, чем ГК в течение 4 и 8 недель после лечения глубокого кариеса [12].
Биоактивные цементы на основе силиката кальция, такие как MTA, сегодня являются материалами выбора для прямого покрытия. Механизм действия МТА при прямом покрытии пульпы представлен на рисунке 2.
Отечественное исследование непрямого покрытия пульпы препаратами МТА (Рутсил) и ГК показало успешность в отдаленные сроки (12-24 месяца) 96,08% и 89,86% соответственно [2].
Недостатком цемента на основе силиката кальция первого поколения (ProRoot MTA, Dentsply) является то, что они содержат оксид висмута для рентгеноконтрастности и в результате изменяют цвет твердых тканей зубов, следовательно, не могут применяться в зоне эстетики (премоляры, клыки и резцы) [22, 36]. Более новые материалы, например, Biodentine (Septodont) и EndoSequence (Brasseler США), содержат диоксид циркония в качестве рентгено-контрастного вещества, и имеют тот же эффект, хотя и не так резко выраженный. Швейцарский производитель предлагает кальцийсиликатный цемент (MedCem GmbH), который не содержит никаких рентгеноконтрастных веществ.
Тем не менее, существуют некоторые нюансы, связанные с консистенцией МТА и техникой работы: неудобство внесения материала, окрашивание зуба, негарантированный результат после покрытия пульпы. Поэтому стоматологическое со-
Рис. 1. Механизм действия гидроксида при прямом покрытии пульпы
Рис. 2. Механизм действия МТА при прямом покрытии пульпы
общество проявило очень большой интерес к возможности использования биодентина.
Biodentine - это новый биологически активный цемент с механическими свойствами, подобными дентину. Недавно биодентин был представлен как «первый универсальный, биологически активный и биосовместимый материал для замены поврежденного дентина». Интерес к биодентину обусловлен его механическими характеристиками, которые схожи с природным дентином. Кроме того, этот препарат обладает хорошей адгезией к дентину, что обусловливает герметичность реставраций в краевой зоне. Биодентин является биосовместимым, он не повреждает клетки пульпы in vitro или in vivo и способен стимулировать образование третичного дентина. Образование твердых тканей наблюдается как после непрямого, так и при прямом покрытии пульпы биодентином.
По сравнению с другими материалами биодентин более прост в применении. Время схватывания составляет 12-15 минут (у MTA >24 часов). В отличие от других продуктов на основе портландцемента, биодентин достаточно стабилен для защиты пульпы.
Биодентин оказывает положительное влияние на клетки пульпы и стимулирует образование третичного дентина. При непосредственном контакте с тканью пульпы он также способствует образованию репаративного дентина. Благодаря улучшенным свойствам материала био-
дентин является интересной альтернативой материалам на основе гидроксида кальция. Он предлагает преимущества для прямого покрытия пульпы и в правильно выбранных случаях может способствовать долгосрочному поддержанию жизнеспособности зубов.
Биодентин - это двухкомпонентный материал, состоит из порошка и жидкости. Порошок состоит из трикальцийсиликата и дикальцийсиликата, оксида кальция и карбоната кальция в качестве наполнителя. Порошок содержит оксид циркония в качестве рентгеноконтрастного наполнителя. Жидкость содержит хлорид кальция в качестве катализатора и восстановитель воды (табл. 1). Наличие катализатора позволяет твердеть материалу за 12 минут, а присутствие агента, снижающего количество воды, позволяет избежать образования трещин в материале. Такие трещины обычно наблюдаются после схватывания цементов с высоким процентным содержанием воды. Материал готовится добавлением 5 капель жидкости к порошку, присутствующему в капсуле. Эти компоненты затем замешивают в смесителе в течение 30 с при 4000 об/ мин, что приводит к образованию пасты кремообразной консистенции [23].
Как и любой другой реставрационный материал, биодентин был исследован на биосовместимость с тканями зуба, чтобы гарантировать его безопасность при воздействии на клетки. Оценка его генотоксич-
ности в отношении штаммов бактерий показала отсутствие какого-либо мутагенного действия. Аналогично, при тестировании на клетках-мишенях человека не было обнаружено каких-либо разрывов или повреждений ДНК (in vitro). Биосовместимость материала была также исследована путем его непосредственного нанесения на клетки пульпы человека, имитирующие прямое и непрямое покрытие пульпы {in vivo). В обоих условиях было обнаружено, что биодентин не влияет на жизнеспособность клеток-мишеней в условиях применения in vivo.
Проводилась экспериментальная работа с использованием третьих моляров для исследования краевого герметизма биодентина методом проникновения нитрата серебра в полости II класса, как одного биодентина, так и в комбинации с другими материалами. На границе раздела биодентин/дентин и на границе эмаль/ биодентин не наблюдалось проникновения нитрата серебра. Также не обнаруживали краевое протекание в случаях подготовки поверхности биодентина методом полного травления при реставрации композиционными материалами.
Биодентин обладает потенциалом для преодоления проблем окрашивания зубов и благоприятно вызывает минерализацию и дифференцировку клеток in vitro [38].
Используемый для покрытия пульпы материал обладает определенными преимуществами по сравнению с гидроксидом кальция: он механически прочнее, менее растворим и обеспечивает лучшую герметичность. Таким образом, устраняются три основных недостатка гидроксида кальция: резорбция материала, механическая нестабильность и, как следствие, нарушение герметичности реставрации [30].
Биодентин вызывает минерализацию клеток пульпы. В эксперименте, проведенном на собаках, было выполнено прямое покрытие пульпы биодентином. Через 1-2 месяца наблюдалась сохраненная ткань пульпы с выраженным пролифериру-ющим одонтобластическим слоем и многочисленными коллагеновыми волокнами. За этот период был сформирован дентинный мостик, который полностью перекрыл зону вскрытия пульповой камеры. Внутри дентинного мостика наблюдалось раз-
Таблица 2 Сравнительная характеристика материалов, применяемых при лечении гиперемии пульпы
Критерий оценки ГК MTA Адгезивные системы Биодентин СИЦ
Внедрение в стоматологию 1920 1998 1977 2009 1972
Биосовместимость + - - + + + - - - +++ +++
Одонтотропное действие + + + + + + - - - +++ +++
Герметичность - - - + + + ++- +++ +++
Адгезионные свойства - - - + + + + + - +++ +++
Прочность на сжатие - - - + + + + + + +++ +++
Антимикробная активность + + + + + + - - - +++ +++
Маргинальная адаптация - - - + + + + + - +++ +++
Стабильность размеров - - - + + + + + + +++ +++
Рентгеноконтрастность + + + + + + + + + +++ +++
Окрашивание тканей зуба + - - + + - - - - --- ---
рН 12,5-начальное 2 ч - 9,22 2-6 2 ч - 8,95 1,6-начальное
Затвердевание в присутствии влаги - - - + + + - - - +++ - - +
Время отверждения 2-5 минут 2-4 часа 20 секунд 15 минут <7 минут
Толщина дентинного мостика через 90 дней 170 мкм 330 мкм Не образуется Нет данных Нет данных
Цитотоксичность - + + - - - + + + - - - - + +
Примечание:----отсутствие выраженности признака, - - + - слабая выраженность признака, - + + - умеренная выраженность признака,
+ + + - высокая степень выраженности признака.
личное количество клеточных включений (одонтобластоподобных клеток). Также обнаруживался непрерывный репаратив-ный дентин вдоль боковой стенки пульпы. Дополнительно был виден слой предентина [26]. Минерализация происходила в форме остеодентина путем экспрессии маркеров одонтобластов и повышения секреции TGF-pi из клеток пульпы, обеспечивая раннюю минерализацию [23].
Адгезивные системы (АС)
Были предложены для использования при прямом покрытии пульпы около 25 лет назад [21]. Сегодня нет однозначного мнения о применении адгезивных систем в качестве агента для прямого покрытия пульпы. Ряд авторов предлагает использование АС без изолирующей прокладки при любой глубине кариозной полости [3, 4]. Хотя физические свойства композиционных материалов постоянно улучшаются, исследования in vivo показали, что применение композитов в качестве пломбировочных материалов иногда связано с раздражением и некрозом пульпы [33].
Большинство компонентов адгезивных систем и полимерных композитов, таких
как бисфенол-А-глицидилметакрилат (Bis-GMA), уретандиметакрилат (UDMA), диметакрилат триэтиленгликоля (TEG-DMA), камфорохинон, 2-гидроксиэтил-метакрилат (HEMA) и другие имеют определенную цитотоксичность при непосредственном контакте с фибро-бластами млекопитающих. В результате исследований оказалось, что наиболее цитотоксическими мономерами были Bis-GMA и UDMA, что вызывало необратимое воздействие на клеточный метаболизм. Эти мономеры при контакте с дентином способны диффундировать через дентинные канальцы и достигать пространства пульпы в концентрациях, прямо пропорциональных молекулярному весу мономерных материалов [18]. Исследования in vivo показали, что нанесение адгезивной смолы непосредственно на пульпу или на тонкий слой дентина (менее 0,5 мм) вызывает дилатацию и скопление кровеносных сосудов, а также хроническую воспалительную реакцию пульпы. Полная полимеризация адгезивных смол практически недостижима из-за наличия отека пульпы во время ее прямого покры-
тия. Также было доказано, что кислород предотвращает полную полимеризацию мономеров адгезивной смолы. Следовательно, неполимеризованные мономеры, высвобождаемые из материала на основе смолы, могут диффундировать непосредственно в пульпу на участке воздействия, а также диффундировать через дентинные канальцы и способны вызвать цитотоксические эффекты в клетках пульпы [10]. В таблице 2 представлены результаты сравнительного анализа свойств материалов, используемых для лечения пульпы, на основании изучения источников зарубежной и отечественной научной литературы [1-39].
Заключение
Сегодня мы имеем ряд препаратов для решения вопроса о сохранении жизнеспособности пульпы зуба. В любом случае исход лечения зависит от тщательно собранного анамнеза, обследования пациента и его возраста, от постановки правильного диагноза. В каждой конкретной ситуации врач выбирает препарат, учитывая индивидуальные особенности клинической картины каждого пациента.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Жаркова, О.А. Варианты сэндвич-техники как альтернативы кальцийсодер-жащим прокладкам в лечении кариеса дентина / О.А. Жаркова // Современная стоматология. - 2017. - №1. - С.17-20. / Zharkova, O.A. Varianty sendvich-tekhniki kak al'ternativy aakal'tsiysoderzhashchim prokladkam v lechenii kariyesa dentina / O.A. Zharkova [Sandwich technique options as an alternative to calcium-containing gaskets in the treatment of dentin caries]. Sovremennayastomatologiya, 2017, no.1, pp.17-20. (in Russian)
2. Манак, Т.Н. Результаты непрямого покрытия пульпы с использованием стоматологического портландцемента / Т.Н. Манак, Т.В. Чернышева // Стоматология. - 2015. - №2. - С.45-49. / Manak, T.N. Rezul'taty nepryamogo pokrytiya pul'py s ispol'zovaniyem stomatologicheskogo portlandtsementa / TN. Manak, T.V. Chernysheva [Results of indirect pulp coating using dental Portland cement]. Stomatologiya, 2015, no.2, pp.45-49. (in Russian)
3. Хидирбегишвили, О. Научное обоснование использования адгезивных систем и подкладок / О. Хидирбегишвили // Новое в стоматологии. - 2002. - №5. -С.30-33. / Khidirbegishvili, O. Nauchnoye obosnovaniye ispol'zovaniya adgezivnykh sistem i podkladok / O. Khidirbegishvili [Scientific rationale for the use of adhesive systems and linings]. Novoye vstomatologii, 2002, no.5, pp.30-33. (in Russian)
4. Храмченко С.Н., Казеко Л.А. Самопротравливающие адгезивные системы // Современная стоматология. - 2006. - №2. - С.4-8. / Khramchenko,
5.N., Kazeko L.A. Camoprotravlivayushchiye adgezivnyye sistemy [Self-etching adhesive systems]. Sovremennaya stomatologiya, 2006, no.2, pp.4-8. (in Russian)
5. Aboush, YE. Torabzadeh H. Fluoride release from tooth-colored restorative materials: a 12-month report / YE. Aboush, H. Torabzadeh. J Can Dent Assoc, 1998, no.64, pp.61-64.
6. Aeinehchi, M. Mineral trioxide aggregate (MTA) and calcium hydroxide as pulp-capping agents in human teeth: a preliminary report / M. Aeinehchi, B. Eslami, M. Ghanbariha. IntEndod J, 2002, no.36, pp.3-8.
7. Andrade, F Effects of Various Additives on Antimicrobial Physical and Chemical Properties of Mineral Trioxide Aggregate (MTA) / F Andrade. Dental Press Endodontic, 2013, no.5, pp.19-29.
8. Atmeh, A.R. Dentin-cement interfacial interaction: calcium silicates and polyalkenoates / A.R. Atmeh, E.Z. Chong, G. Richard, F Festy. Journal Dent Res, 2012, no.5, pp.54-59.
9. Beetke, E. Zur diekten U'berkappung der artifiziell freigelegten Pulpa bei Caries profundal / E. Beetke, B.Wenzel, B. Lau, V Bienengraber. StomatolDDR, 1990, no.40, pp.46-49.
10. Bouillaguet, S. In vitro cytotoxicity and dentin permeability of HEMA / S. Bouillaguet, J. Wataha, CT Hanks, B. Ciucci. J Endod, 1996, no.22, pp.44-48.
11. Briso, A. Biological response of pulps submitted to different capping materials / A. Briso, V Rahal, S. R. Mestrener, E. Dezan. Biaz Oral Res, 2006, no.20, pp.19-25.
12. Chacko, V Human pulpal response to mineral trioxide aggregate (MTA): a histologic study. / V Chacko, S. Kurikose. Journal Clin Pediatr Dent, 2006, no.30, pp.3-9.
13. Cox, C. Capping of the dental pulp mechanically exposed to the oral microflora -a 5-week observation of wound healing in the monkey / C. Cox, G. Bergenholtz, M. Fitzgerald, D. Heys, J.K. Avery. J Oral Pathol, 1982, no.9, pp.27-39.
14. Demarco, F Pulp response and citotoxicity evaluation of 2 dentin bonding agents / F Demarco, S. Tarquinio, M. Jaeger. Quintessence Int, 2001, no.3, pp.11-20.
15. Foreman, P.C. A review of calcium hydroxide / P.C Foreman, I.E. Barnes. Int Endod J, 1990, no.6, pp.83-97.
16. Fridland, M. Mineral trioxide aggregate (MTA) solubility and porosity with different water-to-powder rations / M. Fridland, R.J. Rosado. Endod, 2003, no.29, pp.7-14.
17. Goldberg F Evaluation of the dentinal bridge after pulpotomy and calcium hydroxide dressing / F Goldberg, E.J. Massone, C. Spielberg. J Endod, 1984, no.7, pp.18-20.
18. Hanks, CT Cytotoxic effects of resin components on cultured mammalian fibroblasts / CT. Hanks, S.E. Strawn, J.C. Wataha, R.G. Craig. J Dent Res, 1991, no.11, pp.5-10.
19. Holland, R. Histochemical response of amputes pulps to calcium hydroxide / R.Holland. Rev Bras Pesq Med Biol, 1971, no.4, pp.83-95.
20. Islam, I. Comparison of the physical and mechanical properties of MTA and portland cement / I. Islam, H.K. Chng, A.U. Yap. J Endod, 2006, no.32, pp.93-97.
21. Kanca, J. Replacement of a fractured incisor fragment over pulp exposure: A long-term case report. / J. Kanca. Quintessence International, 1996, no.27, pp.29-32.
22. Krastl, G. Tooth discoloration induced by endodontic materials: a literature review / G. Krastl. Dental Traumatology, 2013, no.1, pp.2-7.
23. Laurent, P. Biodentine induces TGF-p1 release from human pulp cells and early dental pulp mineralization / P. Laurent, J. Camps, I. About. Int Endod J, 2012, no.5, pp.39-48.
24. Laurent, P. Induction of specific cell responses to a Ca (3) SiO (5)-based posterior restorative material / P. Laurent, J. Camps, M. De Méo, J. Déjou, I. About. Dent Mater, 2008, no.11, pp.84-94.
25. Mickenautsch, S. Therapeutic effect of glass-ionomers: an overview of evidence / S. Mickenautsch, G. Mount, V Yengopal. Aust Dent J, 2011, no.56, pp.10-15.
26. Mona H. Biosealer versus Biodentine for direct pulp capping in dog's teeth: A histopathological evaluation BMC Oral Health / H. Mona. Res Square, 2016, no.3, pp.11-16.
27. Murray, P. Comparison of pulp responses following restoration of exposed and non-exposed cavities / P. Murray, A. Hafez, L. Windsor, A. Smith, C. Cox. Journal of Dentistry, 2002, no.30, pp.13-22.
28. Parirokh, M. Mineral trioxide aggregate: a comprehensive literature review. Part 1: chemical, physical, and antibacterial properties / M. Parirokh, M. Torabinejad. J Endod, 2010, no.36, pp.16-27.
29. Pereira, J. Human pulpal response to direct pulp capping with an adhesive system / J. Pereira, A. Segala, C. Costa. J Dent, 2000, no.13, pp.39-47.
30. Rimil, N. Management of deep caries lesion with Biodentine / N. Rimil, K. Vachhani, H. Sonigra, K. Attur. International Journal of Advanced Research, 2016, no.4, pp.95-98.
31. Sela, J. Reaction of normal and inflamed dental pulp to Calxyl and zinc oxide and eugenol in rats / J. Sela, M. Ulmansky. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1970, no.30, pp.25-30.
32. Stanley, H.R. Human pulp response to acid pretreatment of dentin and to composite restoration / H.R. Stanley, R.E. Going, H.H. Chauncey. Journal Am Dent Assoc, 1975, no.91, pp.17-25.
33. Stanley, H.R. Dentistry's friend: calcium hydroxide / H.R. Stanley, C.H. Pameijer. Oper Dent, 1997, no.22, pp.3-6.
34. Tronstad, L. Capping of the inflamed pulp / L. Tronstad, I. Mjo'r.Ora/ Surg Oral Med Oral Pathol, 1972, no.34, pp.77-85.
35. Wahab, FK. Effects of low fluoride concentrations on formation of caries-like lesions in human enamel in a sequential-transfer bacterial system / (FK. Wahab, R.K. Shellis, R. Elderton. Arch Oral Biol, 1993, no.38, pp.85-95.
36. Xuereb, M. In situ assessment of the setting of tricalcium silicate-based sealers using a dentin pressure model / M. Xuereb, P. Vella, D. Damidot, C.V. Sammut. J Endod, 2015, no.41, pp.111-124.
37. Yoshiba, K. Immunolocalization of fibronectin during reparative dentinogenesis in human teeth after pulp capping with calcium hydroxide / K. Yoshiba, N. Yoshiba , H. Nakamura, M. Iwaku, H. Ozawa. J Dent Res, 1996, no.8, pp.7-15.
38. Zanini, M. Biodentine induces immortalized murine pulp cell differentiation into odontoblast-like cells and stimulates biomineralization / M. Zanini, A. Sautier, A. Berdal, S. Simon. J Endod, 2012, no.38, pp.20-26.
39. Zhang, W. Do light cured ART conventional high-viscosity glass-ionomer sealants perform better than resin-composite sealants: a 4-year randomized clinical trial / W. Zhang, X. Chen, M. Fan, J. Mulder. Dent Mater, 2014, no.30, pp.87-92.
Поступила 19.08.2019 Принята в печать 24.04.2020
Адрес для корреспонденции
2-я кафедра терапевтической стоматологии
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
Тел.: +375 17 226-50-92
Манак Татьяна Николаевна, e-mail: [email protected] Редер Алина Сергеевна, e-mail: [email protected]
Address for correspondence
2nd Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
phone: +375 17 226-50-92
Tatyana Manak, e-mail: [email protected]
Alina Reder, e-mail: [email protected]
