CC BY
360
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ
Бутвиловский Александр Валерьевич, кандидат медицинских наук, доцент 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Володкевич Дмитрий Леонидович, врач-интерн 10-й городской стоматологической поликлиники, Минск Саид Омар Абдулрахман, магистрант 2-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Butvilovsky Alexander, PhD, Associate Professor of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry
of the Belarusian State Medical University of the, Minsk Manak Tatyana, MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk Volodkevich Dmitry, Intern at the 10th City Dental Clinic, Minsk Said Omar, Graduate Student of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian State Medical University, Minsk Conservative endodontic treatment: modern principles and methods
Резюме. Консервативное эндодонтическое лечение - это лечение глубокого кариеса /гиперемии пульпы /пульпита, направленное на ликвидацию очага воспаления в тканях пульпыi с сохранением ее жизнеспособности. Консервативное эндодонтическое лечение основано на высокочувствительной диагностике с использованием дополнительных методов и их точной интерпретации. В статье рассмотреныi методы, относящиеся к консервативному эндодонтическому лечению, и применяемые для этой цели материалы. Ключевые слова.: консервативное эндодонтическое лечение, непрямое покрытие пульпыi, прямое покрытие пульпы, частичная пуль-потомия, материалы.
Современная стоматология. — 2018. — №2. — С. 30-33. Summary. Conservative endodontic treatment is the treatment of deep caries / hyperemia of pulp /pulpitis, aimed at eliminating the focus of inflammation in pulp while maintaining its vitality. Conservative endodontic treatment is based on highly sensitive diagnostics using additional methods and their precise interpretation. In the article methods related to conservative endodontic treatment and materials used for this purpose are described.
Keywords: conservative endodontic treatment, indirect pulp capping, direct pulp capping, partial pulptomy materials. Sovremennaya stomatologiya. — 2018. — N2. — P. 30-33.
Существующие методы лечения пульпита зубов можно разделить на консервативные, направленные на ликвидацию очага воспаления с сохранением жизнеспособности пульпы (биологический метод (предпочтителен в детском возрасте), метод непрямой пульпотерапии, прямое покрытие пульпы, частичная пульпотомия) и хирургические (пульпотомия и пульпэктомия) [1].
Консервативное эндодонтическое лечение - это лечение глубокого кариеса дентина / гиперемии пульпы / пульпита,
направленное на ликвидацию очага воспаления в тканях пульпы с сохранением ее жизнеспособности. Преимуществом консервативного эндодонтического лечения, вне сомнения, является сохранение зуба витальным. К недостаткам можно отнести необходимость высокочувствительной диагностики с использованием дополнительных методов и их точной интерпретации. Следует отметить, что при проведении консервативного эндо-донтического лечения важную роль играет практический опыт врача-стоматолога.
Дентин и пульпа связаны структурно и функционально (производные мезенхимы, тела одонтобластов находятся в пульпе зуба, а их отростки - в дентине) и образуют комплекс «дентин - пульпа».
Любое воздействие на дентин вызывает незамедлительную реакцию пульпы [1-3].
Основные факторы, определяющие успех консервативного эндодонтического лечения
Управляемые:
• Точная диагностика.
• Условия и качество препарирования.
• Изоляция зуба от ротовой жидкости.
• Полнота антисептической обработки.
• Рациональный выбор лечебного препарата.
• Герметизм реставрации.
Неуправляемые:
• Постэруптивный возраст зуба (чем меньше время после прорезывания зуба, тем выше регенераторный потенциал пульпы).
• Глубина и топография кариозной полости (чем дальше кариозная полость расположена от десны, тем лучше изоляция и меньше риск подтекания десневой жидкости; чем глубже кариозная полость, тем больше риск микровскрытия полости зуба).
• Состоятельность иммунитета (состояние иммунного ответа определяет характер и интенсивность протекания стадий воспаления).
В настоящее время отдается предпочтение трем основным методам лечения: непрямому покрытию пульпы (непрямая пульпотерапия), прямому покрытию пульпы (прямая пульпотерапия), частичной пульпотомии [1].
Непрямое покрытие пульпы
Метод непрямого покрытия применяется для лечения кариеса дентина (глубокого) и гиперемии пульпы, позволяет избежать случайного вскрытия пульпы при удалении пораженного дентина.
Этапы:
1. Диагностика.
2. Анестезия.
3. Изоляция рабочего поля.
4. Препарирование кариозной полости до CAD-дентина (caries affected dentin).
5. Антисептическая обработка.
6. Постановка лечебного препарата.
7. Временная пломба (при работе с ги-дроксидом кальция, МТА) или отсрочен-
ное пломбирование (при работе с МТА, Biodentine) или реставрация (при работе с Biodentine).
Диагностика. Для глубокого кариеса дентина характерно отсутствие жалоб или жалобы на кратковременные боли от химических, термических, механических раздражителей, а для гиперемии пульпы - приступ молниеносной боли от них продолжительностью около 30 секунд. Важно обращать внимание на отсутствие в анамнезе жалоб на самопроизвольные, ночные, длительные, приступообразные боли, а также отсутствие иммунодефицитных состояний. Клинически следует обращать внимание на локализацию и глубину кариозной полости (чем дальше от пульпы расположено дно полости, тем лучше прогноз) и быть внимательным при экскавации дентина при остром течении кариеса.
Дополнительные методы исследования. При диагностике глубокого кариеса дентина / гиперемии пульпы предпочтение отдается следующим дополнительным методам исследования: рентгенография, холодовая проба сухим льдом, электро-одонтодиагностика (ЭОД) (табл. 1).
Результаты ЭОД искажены или ложно-отрицательны:
• при обезболивании зуба,
• если пациент принимал анальгетики, транквилизаторы, алкоголь, наркотики,
• при незавершенном формировании корня или его резорбции,
• после недавно перенесенной травмы зуба,
• если зуб имеет большой кариозный дефект или обширную реставрацию,
• при неадекватном контакте с эмалью (через реставрационный материал),
• в случае развития в пульпе дегенеративных процессов, петрификатов,
• если пациент неадекватно реагирует на боль (маленькие дети, лица с психическими расстройствами),
• при частичном некрозе пульпы, когда в разных каналах имеется витальная и неживая пульпы (при контакте электрода с разными буграми зуба фиксируются различные показатели),
• если зуб покрыт металлической или керамической коронкой.
При отсутствии возможности проведения лучевой диагностики, холодовой пробы и ЭОД можно проводить диагностическое препарирование без анестезии.
Анестезия. Изоляция. После постановки диагноза целесообразно выполнить рациональную анестезию и изолировать рабочее поле с помощью коффердама.
Коффердам позволяет изолировать зуб от ротовой жидкости, улучшить доступ к неудобно расположенным зубам, защитить рабочее поле от языка и губ пациента, защитить слизистую оболочку полости рта пациента от агрессивных медикаментов, сэкономить время и улучшить зрительный контроль. В то же время возникают сложности при рентгенографии после препарирования [4].
Препарирование. При препарировании важно соблюдать два условия: не травмировать пульпу (необходимо использовать острые боры, центрированный наконечник, хорошее водно-воздушное охлаждение - трехточечное, с подачей воды 50 мл в минуту) и не инфицировать пульпу (использовать стерильные боры, первоочередное препарирование стенок кариозной полости, замена бора на стерильный при приближении к пульпе) [1-4].
Для рационального препарирования следует помнить, что по химическому составу и гистологическим изменениям выделяют два слоя кариозного дентина (рис. 1).
1. Внутренний слой (caries affected dentin - CAD) способен к реминерали-зации, витален, чувствителен, имеет сравнительно низкую микробную контаминацию - может быть сохранен.
2. Наружный слой (caries infected dentin - CID) не способен к реминерализации, девитален, нечувствителен, имеет высо-
Таблица 1 Интерпретация значений электроодонтодиагностики (ЭОД)
Значение ЭОД Интерпретация
2-6 мкА отсутствие вовлечения пульпы
7-20 (25) мкА обратимые изменения в пульпе
20-40 мкА воспаление пульпы
60 мкА некроз коронковой пульпы
100 мкА некроз корневой пульпы
кую микробную контаминацию - должен быть удален.
Определение границы слоев кариозного дентина часто представляет определенные трудности и клинически может быть осуществлено с помощью оценки интенсивности окрашивания (неприменимо для острого течения кариеса), оценки твердости дентина (мануально или при медленном вращении бора), кариес-маркеров (необходимо учитывать, что слегка деминерализованный CAD тоже окрашивается) [5].
При хроническом течении кариеса возможно удалять весь окрашенный дентин, не доходя 0,5 мм до пульпы. Поскольку при остром течении кариеса окрашивание минимально, а риск вскрытия пульпы выше, то целесообразно оставлять внутренний слой кариозного дентина.
Необходимо помнить, что частичное препарирование снижает риск вскрытия полости зуба на 98% [3, 4, 6].
Антисептическая обработка. Пульпа толерантна к множеству токсичных материалов при условии, что она свободна от бактерий и их токсинов. Наиболее часто при консервативном эндодонтиче-ском лечении используется хлоргексидин (не влияет на адгезию материалов).
Наложение лечебной прокладки. Для непрямого покрытия применяют цинк-оксид-эвгенольные и стеклоиономерные цементы, адгезивные системы, гидроксид кальция, минерал триоксид агрегат, биодентин.
• Цинк-оксид-эвгенольные цементы:
- преимущества: выраженное антисептическое действие,
- недостатки: цитотоксичность (недопустим прямой контакт с пульпой зуба), плохой герметизм, антибактериальное действие уменьшается с течением времени.
• Стеклоиономерные цементы:
- преимущества: химическая адгезия к твердым тканям зуба, выделение ионов фтора, хороший герметизм,
- недостатки: цитотоксичность (недопустим прямой контакт с пульпой зуба).
• Адгезивные системы:
- преимущества: высокая сила адгезии к твердым тканям зуба, хороший герме-тизм, экономия рабочего времени,
Рис. 1. Визуализация слоев кариозного дентина на срезе
Рис. 2. Динамика изменения толщины ден-тинного мостика при непрямом покрытии различными лечебными прокладками (серый МТА содержит железо, что может вызвать потемнение зуба) (Т.Н. Манак и соавт., 2015)
- недостатки: цитотоксичность, уменьшение адгезии и герметизма, а также увеличение цитотоксичности при повышении влажности (глубины кариозной полости), увеличение температуры пульпы при фотополимеризации.
• Гидроксид кальция:
- преимущества: одонтотропное действие, быстрое отверждение, высокая рН, биосовместимость,
- недостатки: очень высокая растворимость (ведет к рассасыванию), низкий герметизм, низкая прочность на сжатие, формирование «туннельных дефектов (ходы в репаративном дентине от места наложения препарата до пульпы), возможность облитерации полости зуба и корневых каналов вследствие избыточного образования репаративного дентина.
• Минерал триоксид агрегат:
- преимущества: одонтотропное действие, высокая рН, биосовместимость, высокий герметизм, укрепление тканей зуба,
- недостатки: высокая растворимость (24% - 78 дней в воде), длительное время отверждения (2 часа 45 минут), высокая стоимость (по сравнению с Са(ОН)2 - 1:24), сложность замешивания.
• Биодентин:
- преимущества: одонтотропное действие, высокая рН, биосовместимость, высокий герметизм, укрепление тканей зуба,
- недостатки: длительное время отверждения (12 минут), высокая стоимость (в сравнении с производимым в Республике Беларусь препаратом МТА «Рутсил»), замешивание в смесителе [7].
Использование различных материалов для непрямого покрытия по-разному влияет на динамику толщины дентинного мостика (рис. 2).
Существует две техники лечения путем непрямой пульпотерапии - одноэтапная и двухэтапная (табл. 2) [1, 3, 6-8].
Оценка эффективности непрямой пуль-потерапии может проводиться через неделю (отсутствие жалоб, герметизм пломбы), через месяц (сравнение ЭОД в динамике), через 3 месяца (сравнение ЭОД в динамике, рентгенография для оценки прироста заместительного дентина) [8].
Прямое покрытие пульпы
Применяется при случайном вскрытии полости зуба в процессе препарирования, а также при вскрытии при препарировании кариозного дентина, при условии отсутствия жалоб на самопроизвольные, ночные боли, а также на длительно проходящую боль от термических и/или механических раздражителей. Также применяется при осложненном переломе коронки зуба [1, 7].
Метод прямой пульпотерапии противопоказан при размере вскрытия более 1 мм в диаметре, также при условии, что полость вскрыта более 2-48 часов назад.
Этапы:
1. Анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Препарирование кариозной полости.
4. Контроль кровотечения.
5. Антисептическая обработка.
6. Постановка активного препарата (при прямом покрытии применяют препараты гидроксида кальция, МТА и Biodentine).
Таблица 2 Этапы проведения непрямой пульпотерапии с использованием гидроксида кальция, МТА и Biodentine
1идроксид кальция МТА Biodentine
Одноэтапная
нет 1. Нанесение МТА на дно кариозной полости. 2. Прокладка - полимерно-модифицированный СИЦ (ПМСИЦ), реставрация 1. Нанесение ВЫепИпе на дно кариозной полости. 2. Реставрация через 12 минут
Двухэтапная
1. Нанесение гидроксида кальция на дно кариозной полости. Отсроченное пломбирование СИЦ или ПМСИЦ.
2. Оценка эффективности (через
3-12 месяцев), удаление
временной пломбы, препарирование при необходимости, реставрация
1а. Нанесение МТА на дно кариозной полости. Влажный ватный шарик под временную пломбу. 2а. Удаление временной пломбы и реставрация (не ранее чем через 2,5-4 часа).
1б. Нанесение МТА на дно кариозной полости, отсроченное пломбирование упрочненным СИЦ или ПМСИЦ. 2б. Оценка эффективности (через 1-12 месяцев), частичное удаление СИЦ или ПМСИЦ и реставрация
1. Отсроченное пломбирование кариозной полости ВЫепИпе.
2. Оценка
эффективности (через 48 ч - 6 месяцев), удаление ВЫепИпе до уровня дентина и реставрация
стерильные ватные тампоны, смоченные физиологическим раствором, которые удаляются через 3-5 минут. Если кровотечение остановилось, то изменения в пульпе обратимы и применение консервативных методов будет эффективно. Если кровотечение не остановилось, то изменения в пульпе носят необратимый
характер и следует прибегнуть к хирургическим методам [1, 3, 7].
Частичная пульпотомия
Проводится строго по показаниям: вскрытие полости зуба при кариесе дентина и гиперемии пульпы, противопоказания к прямой пульпотомии, осложненный перелом коронки при противопоказании к прямой пульпотомии (до 7 дней) [8-10].
Этапы:
1. Анестезия.
2. Изоляция рабочего поля.
3. Препарирование кариозной полости.
4. Частичное раскрытие полости зуба.
5. Частичное удаление коронковой пульпы (2 мм) стерильным экскаватором или бором.
6. Антисептическая обработка.
7. Постановка активного препарата (гидроксид кальция, МТА, Biodentine).
8. Реставрация/временная пломба.
Заключение
Консервативное эндодонтическое лечение позволяет сохранить витальность пульпы и должно быть предпочтительно при соответствующих патологических состояниях (глубокий кариес дентина / гиперемия пульпы / обратимые пульпиты). Важно точно диагностировать состояние пульпы и оценивать его в динамике после проведенного лечения, мотивируя пациента на контрольные посещения даже при отсутствии жалоб.
7. Прокладка.
8. Реставрация.
Контроль кровотечения при вскрытии полости зуба является одним из наиболее информативных тестов диагностики необратимого изменения пульпы (снижения ре-паративных способностей). При вскрытии полости зуба над точкой размещаются
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Современные подходы к лечению патологии пульпы постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей: Учеб.-метод. пособие / Т.Н. Терехова [и др.]. - Минск, 2009. - 46 с. / Sovremennyye podkhody k lecheniyu patologii pul'py postoyannykh zubov s nezakonchennym formirovaniyem korney u detey: Ucheb.-metod. posobiye [Modern approaches to the treatment of the pathology of the pulp of permanent teeth with incomplete root formation in children: Textbook]. T.N. Terekhova [i dr.]. Minsk: BGMU, 2009, 46 p. (in Russian).
2. Bergenholtz G., Axelsson S., Davidson T, et al. Treatment of pulps in teeth affected by deep caries - A systematic review of the literature. Singapore Dental Journal, 2013, vol.34, no.1, pp.1-12.
3. Maltz M., Garcia R., Jardim J.J., et al. Randomized trial of partial vs stepwise caries removal: 3-year follow-up. Journal of Dental Research, 2012, vol.91, pp.1026-1031.
4. Orhan A.I., Oz FT., Orhan K. Pulp exposure occurrence and outcomes after 1- or 2-visit indirect pulp therapy vs complete caries removal in primary and permanent molars. Pediatric Dentistry, 2010, vol.32, pp.347-355.
Адрес для корреспонденции 220004, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Сухая, 28 (Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника) Белорусский государственный медицинский университет 2-я кафедра терапевтической стоматологии тел.: + 375 17 200-51-36
Бутвиловский Александр Валерьевич, e-mail: [email protected]
5. Aguilar P., Linsuwanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic review. Journal of Endodontics, 2011, vol.37, pp.581-587.
6. Qudeimat M.A., Barrieshi-Nusair K.M., Owais A. Calcium hydroxide vs mineral trioxide aggregates for partial pulpotomy of permanent molars with deep caries. European Archives of Paediatric Dentistry, 2007, vol.8, pp.99-104.
7. Hilton TJ., Ferracane J.L., Mancl L. Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping: a PBRN randomized clinical trial. Journal of Dental Research, 2013, vol.92, pp.16-22.
8. Marending M., Attin T., Zehnder M. Treatment options for permanent teeth with deep caries. Swiss Dental Journal, 2016, vol.126, pp.1007-1017.
9. Hashem D., Mannocci F, Patel S., et al. Clinical and radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate indirect pulp capping: a randomized controlled clinical trial. Journal of Dental Research, 2015, vol.94, pp.562-568.
10. Krastl G., Allgayer N., Lenherr P., et al. Tooth discoloration induced by endodontic materials: a literature review. Dental Traumatology, 2013, vol.29, pp.2-7.
Поступила 05.01.2018 Принята в печать 05.04.2018
Address for correspondence
220004, Republic of Belarus,
Minsk, Sukhaya str., 28
(Republican Clinical Dental Polyclinic)
Belarusian State Medical University
2nd Department of Therapeutic Dentistry
phone: + 375 17 200-51-36
Butvilovsky Alexander V., e-mail: [email protected]
