CC BY
8
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 11, 2008 УДК 616.12 - 008.1:614.1—>314.144
ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТОВ ВО ВРЕМЯ БЛОКАДЫ ЛЕНИНГРАДА И ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, АССОЦИИРОВАННАЯ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, В ИХ ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
О.Н. Семенова*
ГУЗ Клиническая городская больница № 46 Святой Евгении — Лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда, Санкт-Петербург
В условиях блокады Ленинграда в 1941— 1942 г. наблюдалась алиментарная дистрофия, обусловленная недостаточным питанием [1—4]. Дополнительными ее факторами были холод, повышенная физическая нагрузка в связи с расстроенным коммунальным хозяйством, психотравмы из-за воздушных налетов, артобстрелов.
Предварительные клинические наблюдения за больными, пережившими блокаду, показали их неоднородность. Хроническая сердечная недостаточность в отдаленном периоде развивалась в более раннем возрасте у тех больных, которым к началу блокады было до 5 лет, и чем старше были пациенты в то время, тем позже
* Семенова Ольга Николаевна, главный врач Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Клин. город. б-ца № 46 Святой Евгении», канд. мед.наук, тел.: (812)271-09-90, моб. 961-43-14, E-mail: [email protected].
они в отдаленном периоде заболевали ИБС и хронической сердечной недостаточностью.
Известны единичные работы о влиянии голода в детском возрасте на развитие ишемической болезни сердца в отдаленном возрастном периоде. Так, D.J.P. Barker доказал зависимость между недостаточным питанием детей и увеличением частоты ИБС в зрелом возрасте [5].
Цель работы — определить влияние возраста пациентов-блокадников на развитие клинических и медико-социальных проявлений хронической сердечной недостаточности, ассоциированной с ишемической болезнью сердца.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для выполнения этой цели был обследован 401 пациент с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ИБС, лечившийся в центре в 2003-2008 гг. Возраст их на начало блокады —
от 1 месяца до 24 лет. У 170 пациентов использовалась специально разработанная анкета, содержащая 3 блока показателей, связанных с возрастом.
Первый блок: клинические симптомы — возраст, в котором впервые появилась одышка; возраст, в котором одышка не позволяла выполнять повседневную нагрузку; возраст, в котором впервые возникли отеки стоп, голеней, сердечная астма.
Второй блок: медико-социальные показатели — возраст, в котором появились сосудистые катастрофы (инфаркт миокарда, инсульт); возраст, в котором определена группа инвалидности по данным медико-социальной экспертизы.
Третий блок: показатели, влияющие на качество жизни — возраст, в котором стал необходимым постоянный прием лекарственных средств и систематическое стационарное лечение.
Данные табл. 1 показывают, что в группе до 5 лет во время блокады больных с хронической сердечной недостаточностью I ФК не было, в то время
как в возрасте 6—12 лет их было 3,9%, а в группах старше 13 лет — 56%.
По данным табл. 1, у большинства больных 1-й и
2-й групп (до 5 лет и 6—12 лет) хроническая сердечная недостаточность III ФК была диагностирована в 62,1 и 53,9% соответственно, в группах 13—17 и старше 17 лет — в 36,2 и 12,8% соответственно.
По данным табл. 2, возраст пациентов, в котором впервые появилась одышка в 1-й группе — 60,4 года; она постепенно увеличивалась во 2-й и
3-й группах — до 65,4 и 67, 9 года, т. е. первый симптом сердечной недостаточности у пациентов, имевших наименьший возраст в начале блокады, возникал на 7,5 лет раньше. Эта тенденция прослеживалась по возрасту, в котором одышка не позволяла выполнять повседневную нагрузку: в 1-й группе — 62,7 года, во 2-й — в 67,8 года, а в 3-й — в 72,2 года. Раньше появились отеки стоп и голеней в 1-й группе по сравнению со 2-й и 3-й группой — на 9,1 и 9 лет соответственно.
Таблица 1
Распределение больных по функциональному классу хронической сердечной недостаточности во время обследования и их возрасту в начале блокады
ХСН Возраст, годы
до 5 лет, n = 103 6-12 лет, n = 128 13-17 лет, n = 69 старше 17 лет, n = 100
Стадия ФК n % n % n % n %
I I — — 5 3,9 25 36,2 20 20 IIA II 39 37,9 54 42,2 19 27,5 61 61,0 IIB III 64 62,1 69 53,9 25 36,2 19 19,0 ИТОГО: 103 100 128 100 69 100 100 100
Примечание. Стадия — по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко, функциональный класс ХСН —хроническая сердечная недостаточность — классификация NYHA.
Таблица 2
Первые клинические симптомы хронической сердечной недостаточности и медико-социальные признаки у пожилых пациентов и их возраст в начале блокады
Клинические и медико-социальные признаки Возраст (число лет на сентябрь 1941 г.)
до 5 лет (1-я группа) n = 68 6-12 лет (2-я группа) n = 60 (3-я >12 лет группа) n = 43
Одышка, возникшая впервые 60,4 ± 0,9 65,4 ± 0,9 67, 9 ± 1,0
Одышка, не позволявшая выполнять повседневную 62,8 ± 0,9 67,8 ± 0,9 72,2 ± 0,9
нагрузку
Отеки стоп 60,1 ± 1,2 61,8 ± 1,2 69,2 ± 1,2
Отеки голеней 60,6 ± 1,1 65,6 ± 1,1 69,6 ± 1,1
Сердечная астма 61,8 ± 1,1 67,6 ± 1,1 71,2 ± 1,1
Первая сосудистая катастрофа (ИМ, МИ, ТЭЛА) 54,0 ± 1,3 59,3 ± 1,3 63,4 ± 1,3
Необходимость постоянного приема лекарств 58,8 ± 1,0 63,3 ± 1,0 67,2 ± 1,0
Необходимость стационарного лечения по поводу ХСН 62,4 ± 1,2 65,6 ± 1,2 68,0 ± 1,2
Группа инвалидности 62,0 ± 1,0 65,0 ± 0,6 68,0 ± 0,8
Примечание. В табл. 2, 3 ИМ — инфаркт миокарда. МИ — мозговой инсульт. ТЭЛА — тромбоэмболит легочной артерии. ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 11, 2008
Таблица 3 Статистически значимые различия в возрастных группах пациентов
Обращает на себя внимание разница в возрасте пациентов с впервые возникшей сердечной астмой при сравнении с таковой 1-й и 3-й группы — 9,4 года. Первая сосудистая катастрофа (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, тромбоэмболия легочной артерии) в 1-й группе произошла в 54 года, в 3-й — в 63,3 года.
Необходимость постоянного приема лекарственных средств по поводу хронической сердечной недостаточности, как и стационарного лечения, наступала в 1-й группе в более раннем возрасте, чем во 2-й и 3-й группах.
Такой объективный показатель, как группа инвалидности, определенная медико-социальной экспертизой, свидетельствует, что инвалидизация в 1-й группе наступала в возрасте пациентов 61,9 года, во 2-й — 64,9 года, а в 3-й — 67,8 года.
Изучение эвакуации и течения хронической сердечной недостаточности в отдаленном периоде показало, что у всех обследованных хроническая сердечная недостаточность была одинакового класса (III ФК), частота инфаркта миокарда существенно не отличалась у эвакуированных и неэвакуированных, фракция выброса была почти одинаковой. Увеличение числа инсультов в небольшом количестве наблюдений не позволяет сделать окончательные выводы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Особенности алиментарной дистрофии во время блокады Ленинграда у лиц дошкольного, школьного возраста и взрослых отражены в ли-
тературе за 1942—1948 гг. Исследование, проведенное Ленинградским лечебно-диагностическим реабилитационным и научным центром, призвано было ответить на вопрос, каким образом отразились последствия алиментарной дистрофии в достаточно отдаленном периоде у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ишемической болезнью сердца. Учитывая сложность проблемы, отсутствие данных по влиянию голода в довольно отдаленном периоде жизни (более 60 лет), мы сопоставили клинические и медико-социальные показатели в группе пациентов в возрасте до 5 лет в начале блокады (условно названной «дети блокады») и группу 6—12-летних и старше (условно названной «школьники среднего и старшего возраста»). С высокой достоверностью оказалось, что такие симптомы, как впервые возникшая одышка, одышка, не позволявшая выполнять повседневную нагрузку, отеки стоп и голеней, а также первые проявления сердечной астмы возникали раньше у пациентов, возраст которых в начале блокады был от 1 месяца до 5 лет. У больных этой группы в более раннем возрасте развивался инфаркт миокарда.
По данным D.J.P. Barker с соавт. [5], имеется зависимость между высоким уровнем детской смертности, недостаточным питанием детей и увеличением частоты ИБС в зрелом возрасте. Автором выдвинуто предположение, что люди, родившиеся с малой массой тела и дожившие до зрелого возраста, подвергаются большему риску ИБС, чем люди, родившиеся с нормальной массой тела. Возникла гипотеза о внутриутробном происхождении некоторых болезней, когда факторы внешней среды влияют на размеры плода и каким-то путем приводят к структурно-метаболическим изменениям во взрослом организме. При этом возникает повышенный риск, в частности, метаболического синдрома, что предполагает нарушение липид-ного обмена. Нарушение липидного обмена, несомненно, является риском ИБС.
Полученные нами данные согласуются с вышеизложенными заключениями. У пациентов, возраст которых в начале блокады был до 5 лет (ранний детский возраст), раньше развивается хроническая сердечная недостаточность, ассоциированная с ИБС, по сравнению с теми больными, возраст которых был старше. Эта группа должна быть приоритетной в плане лечебно-ре-
Клинический и медико-социальный Группа и уровень различий (p<)
признак 1-2-я 1-3-я 2-3-я
Одышка, возникшая впервые 0,0005 0,001 0,15
Одышка, не позволявшая вы- 0,0004 0,0001 0,005
полнять повседневную нагрузку
Отеки стоп 0,2 0,0001 0,0002
Отеки голеней 0,008 0,0002 0,01
Сердечная астма 0,01 0,0001 0,01
Первая сосудистая катастрофа (ИМ, МИ, ТЭЛА) 0,01 0,0001 0,02
Необходимость постоянного 0,005 0,0001 0,01
приема лекарств
Необходимость стационарного 0,04 0,001 0,06
лечения по поводу ХСН
Группа инвалидности 0,03 0,0006 0,01
абилитационных мероприятий по сравнению с другими группами пациентов-блокадников (или пациентов с хронической сердечной недостаточностью, попавших в похожую медико-социальную ситуацию).
Пациенты, которые в начале блокады были старше 13 лет, достоверно позже заболевают хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ИБС, по сравнению с «детьми блокады».
Сосудистые катастрофы (нефатальный инфаркт миокарда и мозговой инсульт) у «детей блокады» на 9,24 года случались раньше, чем у блокадников старше 6 и 12 лет в начале блокады. Инвалидизация «детей блокады» с хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ИБС, наступала раньше почти на 6 лет по сравнению с блокадниками более старшей группы. Эти данные необходимо учитывать при разработке программы реабилитации.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что более уязвимым с клинических позиций развития хронической сердечной недостаточности является сам факт психической и соматической травматизации организма и психики в раннем детском возрасте.
Сравнение клинических показателей эвакуированных и неэвакуированных пациентов, т. е. пребывавших на всем протяжении периода в блокадном городе, не выявило существенных различий в заболевании в отдаленном периоде.
Данные факты могут косвенно свидетельствовать о том, что последствия перенесенного голодного и психологического стресса в детском возрасте сохранялись и при выезде из осажденного города, оказывали влияние на развитие хронической сердечной недостаточности в отдаленном периоде.
выводы
Пациенты, возраст которых в начале блокады был до 5 лет, раньше заболевали хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ИБС, по сравнению с больными более старшего возраста в то время.
Пациенты старше 13 лет в начале блокады достоверно позже заболевали хронической сердечной недостаточностью, ассоциированной с ИБС, по сравнению с «детьми блокады».
Сосудистые катастрофы (нефатальный инфаркт миокарда и мозговой инсульт) у детей блокады до 5 лет случались достоверно раньше (на 9,24 года), чем у блокадников более старшего возраста.
Инвалидизация больных, возраст которых в начале блокады был до 5 лет, в связи с сердечной недостаточностью, ассоциированной с ИБС, наступала раньше почти на 6 лет по сравнению с блокадниками более старшей группы.
Эвакуация из осажденного города не была значимым фактором влияния на хроническую сердечную недостаточность в отдаленном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Черноруцкий М.В. Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Л.: Медгиз; 1947. 367.
2. Хорошинина Л.П. Голодание в детстве как причина болезней в старости (на примере малолетних жителей блокированного Ленинграда). СПб: издательский дом СПб МАПО; 2002. 187.
3. Тур А.Ф. Изменение частоты, характера и течения заболеваний у детей. В кн.: Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Под ред. М.В. Черноруцкого, Л.; 1947. 350-356.
4. Раутенштейн Э.И. Отечное состояние при дистрофиях детского возраста. Выпуск восьмой. Л.: Медгиз; 1946. 22-29.
5. Barker D.G.P., Osmond C. Infant mortality / childhood nutrition and ischemic heart disease in England and Wales. Lancet 1986; 1: 1077-1081.
Поступила 02.10.2008
