CC BY
435
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЕ МОДУЛИ
Высокотехнологичные методы лечения хронической сердечной недостаточности
Ситникова М.Ю. Федотов П.А., Прокопова Л.В.
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - одно из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. За последние 30 лет средняя продолжительность жизни пациентов с таким диагнозом возросла с 3,5 до 8 лет (по сравнению с периодом с 1980 по 1985 г.). Данный модуль содержит сведения о современных возможностях лечения ХСН, которыми должен располагатькардиолог на всех этапах оказания медицинской помощи: от амбулаторного звена до врача-специалиста по сердечной недостаточности.
Ключевые слова:
хроническая сердечная недостаточность, высокотехнологичные методы лечения
High-technology chronic heart failure therapeutic interventions
Sitnikova M.Yu., Fedotov P.A., Prokopova L.V.
Federal Almazov North-West Medical Research Centre, St. Petersburg
Chronic heart failure (CHF) is one of the most severe and prognostically unfavorable complications of cardiovascular diseases. Over the past 30 years average duration of life for patients with such diagnosis has increased from 3.5 to 8 years (in comparison with the period from 1980 to 1985). These modules provide details of modern CHF treatment possibilities, which should have a cardiologist in all stages of healthcare delivery: from outpatient part to heart failure medical specialist.
Keywords:
chronic heart failure, high technology therapeutic interventions
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем [36]. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка - один из ключевых показателей гемодинамики. При ФВ левого желудочка менее 40% речь идет о сердечной недостаточности с низкой ФВ [систолическая ХСН, сердечная недостаточность (СН) с низкой ФВ]. В исследованиях, посвященных эффективности терапии ХСН, максимальная доказательная база была получена у больных с ФВ <35%. В настоящее
время для этих больных также разработаны высокотехнологичные виды лечения, способные улучшать прогноз. Так, средняя продолжительность жизни пациентов с СН с низкой ФВ в период наблюдения с 1980 по 1985 гг., получающих стандартную медикаментозную терапию, составляла 3,5 года [1]. В эпоху развития высокотехнологичных методов лечения и совершенствования медикаментозных подходов к ведению пациентов с ХСН выживаемость возросла в среднем до 8 лет. Данная тенденция подтверждена в исследовании, проводимом с 2001 по 2009 гг. у сопоставимых по возрасту и тяжести заболевания пациентов, получающих полноразмерную медикаментозную и ресинхронизирующую терапию [2].
Настоящий образовательный модуль отражает сведения о возможности современного лечения ХСН, которые должны быть в арсенале кардиолога на всех этапах оказания медицинской помощи: от амбулаторного звена до врача-специалиста по сердечной недостаточности.
КОДЫ ПО МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ 10-го ПЕРЕСМОТРА
■ I50.0. Застойная сердечная недостаточность.
■ I50.1. Левожелудочковая недостаточность.
■ I50.9. Сердечная недостаточность неуточненная.
СТРАТЕГИЯ ТЕРАПИИ БОЛЬНОГО С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (Guideline for the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure, 2012, 2016), тактика ведения пациентов с ХСН состоит из следующих этапов [34]:
■ верификация диагноза ХСН (табл. 1);
■ оптимизация медикаментозной терапии ХСН (рис. 1);
■ прогнозирование одногодичной выживаемости пациента (табл. 2);
■ определение показаний к высокотехнологичным методам лечения.
ПРОГНОЗ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Прогнозирование течения болезни помогает лечащему врачу при отборе пациентов для высокотехнологичных
Рекомендации Класс1 Уровень2
Обследования для всех пациентов
Трансторакальная эхокардиография рекомендована для оценки: структуры и функции сердца, включая диастолическую функцию и измерение ФВ левого желудочка для установления диагноза ХСН с низкой, промежуточной или сохраненной ФВ. Помогает в планировании и мониторинге проводимого лечения и получения информации о прогнозе; поражения клапанов сердца, функции правого желудочка и давления легочной артерии (ДЛА) у пациентов с уже поставленным диагнозом ХСН для выявления показаний к коррекции клапанных поражений; структуры и функции миокарда у тех пациентов, которые будут подвергаться лечению потенциально кардиотоксичными веществами (например, химиотерапии) I C
Двенадцатиканальная электрокардиограмма (ЭКГ) рекомендована для верификации ритма сердца, частоты I С сердечных сокращений, морфологии и длительности комплекса фКв. Данная информация необходима для планирования лечения и получения прогностической информации. Абсолютно нормальная ЭКГ делает диагноз ХСН маловероятным
Биохимия крови (натрий, калий, кальций, мочевина/азотистые основания, креатинин/СКФ, ферменты печени и билирубин, железо и гормоны щитовидной железы) рекомендована: а) для оценки состояния пациента после начала терапии диуретиками, ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антикоагулянтной терапии (с целью мониторинга лечения); б) обнаружения обратимых/ излечимых причин ХСН (например, гипокальциемии, нарушения функции щитовидной железы) и сопутствующих состояний (например, дефицит железа); в) получения прогностической информации I C
Развернутый анализ крови показан: I С а) для выявления анемии, что может быть альтернативной причиной симптомов у пациента, а также усугублять течение заболевания; б) получения прогностической информации
Оценка натрийуретических пептидов (В-типа, ^концевого про-В-типа или про-А-типа) необходима: а) для исключения альтернативных причин одышки (если их уровень ниже максимально допустимого, то диагноз ХСН маловероятен); б) получения прогностической информации 11а C
Рентгенография органов грудной клетки выполняется для установления/исключения заболеваний легких, IIa C например рака легких. У пациентов с декомпенсацией ХСН, а также с острым началом заболевания - для диагностирования застойных изменений в легких/отека легких
Исследования в индивидуальных случаях
МРТ сердца используется для: I C оценки структуры и функции сердца, измерения ФВ левого желудочка, структуры миокарда у пациентов с затруднением визуализации при эхокардиографическом исследовании (с учетом показаний/противопоказаний к МРТ); характеристики миокарда при подозрении на миокардит, амилоидоз, саркоидоз, болезнь Шагаса, болезнь Фабри, некомпактную кардиомиопатию (КМП) и гемохроматоз (с учетом противопоказаний к МРТ)
Коронарная ангиография показана пациентам со стенокардией для оценки анатомии коронарного русла или симптоматической желудочковой аритмией, или внезапной остановкой сердца с целью диагностики ишемической болезни сердца (ИБС) и степени ее тяжести I C
Перфузионные визуализирующие методики (эхокардиография, МРТ, однофотонная эмиссионная компьютерная 11а С томография или позитрон-эмиссионная томография) показаны пациентам с ИБС и показаниями для коронарной реваскуляризации для уточнения зоны ишемии и зоны жизнеспособного миокарда
Лево- и правосторонняя катетеризация сердца показана пациентам для подготовки к трансплантации сердца или механической поддержки кровообращения, для оценки функции правых и левых отделов сердца и оценки сопротивляемости легочных сосудов I C
Таблица 1. Верификация диагноза у пациента с хронической сердечной недостаточностью
Примечанрие.1 Класс I. Доказательство и/или общее согласие, что проводимое лечение либо процедура полезны и эффективны, - рекомендовано.
Класс II. Противоречащее доказательство или расхождение во мнении по поводу полезности/эффективности указанного лечения либо процедуры.
Класс IIa. Весомые доказательства/мнение о пользе/эффективности - следует рассмотреть.
Класс IIb. Польза/эффективность хуже установленного доказательства/мнения - может быть рассмотрено.
Класс III. Доказательство или общее согласие, что проводимое лечение/процедура не полезна/эффективна и в некоторых
случаях может нанести вред, - не рекомендовано.
2 Уровень доказательности «А»(высокая достоверность) означает, что данные основаны на заключениях систематических обзоров рандомизированных контролируемых исследований.
Уровень доказательности «B» (умеренная достоверность) означает, что данные основаны на результатах по меньшей мере одного независимого рандомизированного контролируемого клинического исследования.
Уровень доказательности «С» (ограниченная достоверность) означает, что данные основаны на результатах по меньшей мере одного клинического исследования, не удовлетворяющего всем критериям качества, например без рандомизации.
Окончание табл. 1
Рекомендации Класс1 Уровень2
Катетеризация правых камер сердца должна быть рассмотрена у пациентов с вероятной гипертензией в легочной артерии по данным ЭхоКГ с целью подтверждения легочной гипертензии и ее обратимости перед проведением коррекции клапанных/структурных заболеваний сердца IIa C
Кардиопульмональный тест показан для: а) оценки пациентов для трансплантации сердца или проведения механической поддержки кровообращения; I C
б) определения оптимального режима физической активности; в) получения прогностической информации На C
Проба с физической нагрузкой показана (стрессЭхоКГ): а) для оценки преходящей ишемии миокарда IIb C
методов лечения: имплантации кардиовертера-дефи-бриллятора (ИКД), трансплантации сердца (ТС), имплантации систем вспомогательного кровообращения. Наиболее изученные маркеры прогнозирования течения ХСН представлены в табл. 2. На протяжении последних лет активно создаются модели и калькуляторы для определения прогноза у больных с ХСН (шкала EFFECT, Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment - Усиленная обратная связь для оценки кардиотерапии; The Heart FaiLure SurvivaL score - Шкала выживания при СН; Сиэттлская модель SHFM, Seattle Heart FaiLure ModeL - Сиэттлская модель прогнозирования ХСН) с достаточно высоким уровнем достоверности. Однако особенности расовой принадлежности при их создании ограничивают использование на российской популяции.
ВИДЫ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
■ Реваскуляризация миокарда.
■ Пластика левого желудочка, аневризмэктомия.
■ Коррекция клапанной патологии.
■ Бивентрикулярная стимуляция (сердечная ресин-хронизирующая терапия - СРТ).
■ ИКД.
■ Механическая поддержка работы сердца.
■ ТС.
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА
Ишемическая болезнь сердца в 2/3 всех случаев служит основной причиной СН [3, 34]. Это ставит перед врачом-клиницистом задачу выбора подходов к реваску-ляризации миокарда при ХСН.
Рекомендации 2012 г. по реваскуляризации миокарда у пациентов с ХСН и дисфункцией левого желудочка [6]
■ Аортокоронарное шунтирование (АКШ) рекомендуется пациентам со стенокардией и гемодина-мически значимым стенозом ствола левой коронарной артерии, не имеющим противопоказаний к хирургическому вмешательству, с ожидаемой продолжительностью жизни >1 года с хорошим функциональным состоянием. Цель - снижение риска преждевременной смерти. Класс рекомендаций I. Уровень доказательности С.
■ АКШ рекомендуется пациентам со стенокардией и гемодинамически значимым поражением двух или трех коронарных артерий, включая стеноз передней межжелудочковой артерии, не имеющим противопоказаний к хирургическому вмешательству, с ожидаемой продолжительностью жизни >1 года с хорошим функциональным состоянием. Цель - снижение частоты госпитализаций от сердечно-сосудистых заболеваний и снижение риска преждевременной смерти. Класс рекомендаций I. Уровень доказательности В.
■ Чрескожное коронарное вмешательство может быть рекомендовано в качестве альтернативы АКШ у пациентов вышеуказанных категорий, у которых есть противопоказания к АКШ. Класс рекомендаций IIb. Уровень доказательности C.
■ АКШ и чрескожное коронарное вмешательство НЕ рекомендуются пациентам без стенокардии и при большом объеме нежизнеспособного миокарда. Класс III. Уровень доказательности C.
АКШ и чрескожная коронарная реваскуляризация предназначены для купирования стенокардии у пациентов с СН с низкой ФВ и улучшения прогноза у пациентов
<
ю со
VI
CQ ©
Пациент с симптоматической3 СН-нФВь
□ Класс I ■ Класс На
Лечение иАПФс и ББ
(оттитруемыхдо максимально переносимыхдоказательныхдоз)
Симптоматика остается и ФВЛЖ <35%
Да|
Нет
Добавление АРМ"-6
(оттитруемыхдо максимально переносимыхдоказательныхдоз)
Да|
Симптоматика остается и ФВЛЖ <35%
Нет
Да
Есть переносимость иАПФ или БРА'-8
Заменить иАПФ
Синусовый ритм,
длительность QRS >130 мсек
HaARNI
Нужна оцен|
Синусовый pHTMh, ЧСС >70 уд/мин
Ивабрадин
(^Вышеперечисленные назначения можно комбинировать, если предписано^)
t
С
Появление симптомов резистентности
Да j
Рассмотретьдигоксин, или Г-ИДН, или LVAD, или трансплантация сердца
| Нет
)
Не требуется дальнейшихдействий Рассмотреть снижение доз диуретиков
Рис. 1. Алгоритм лечения пациентов с симптомной сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса (II-IV функционального класса): a - симптоматика II-IV класса по NYHA; b - СН-нФВ = ФВЛЖ <40%; c - если есть толерантность/непереносимость иАПФ, назначать БРА; e - начиная с ХСН II ФК; f, g - при сохранении II-III ФК, несмотря на оптимальную терапию ИАПФ/АРА, если САД >100 мм рт.ст.; h - в дополнение к ß-блокаторам при недостаточном снижении ЧСС; ' - СРТ рекомендуется, если комплекс QRS >130 мс и БПНПГ (при синусовом ритме); j - СРТ может быть рассмотрена, если QRS >130 мс без БПНПГ (при синусовом ритме) или у пациентов с ФП обеспечивает стратегию бивентрикулярного захвата (индивидуализированный подход)
Сокращения: АРМ - антагонисты минералокортикоидных рецепторов, иАПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента; БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гиса; БРА - блокатор ангиотензиновых рецепторов; Г-ИДН - гидралазин и изосорбида динитрат; ЖТ - желудочковая тахикардия; ФЖ - фибрилляция желудочков; ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ОМТ - оптимальная медикаментозная терапия; СН-нФВ - сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса; СРТ - сердечная ресинхронизирующая терапия; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; ЧСС - частота сердечных сокращений; ARNI - ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина; LVAD -левожелудочковый аппарат вспомогательного кровообращения. Дополнительные пояснения: 1 - диуретики должны использоваться для уменьшения симптомов задержки жидкости; 2 - ИАПФ/АРА должны титроваться до эффективной доказанной дозы или до максимально переносимой дозы; при стабильной ХСН II-ШФК с САД >00 мм рт. ст. показан перевод с ИАПФ/АРА на АРНИ (IB); 3 - бессимптомным пациентам с ФВ левого желудочка <35% и перенесенным инфарктом миокарда показана установка ИКД; 4 - с ИФК назначение спиронолактона/эплеренона; 5 - Европейская служба лекарств одобрила ивабрадин для применения у пациентов с ЧСС >75 в минуту. Ивабрадин может применяться у пациентов с противопоказаниями к ß-адреноблокаторам или с их непереносимостью; 6 - показания к СРТ с функцией дефибрилляции и СРТ с функцией стимуляции изложены ниже; 7 - ИКД не показана при IV функциональном классе; 8 - дигоксин может применяться для контроля ЧСС у пациентов с фибрилляцией предсердий, обычно в комбинации с ß-адреноблокаторами; 9 - комбинация гидралазина и изосорбида динитрата может также рассматриваться у пациентов с непереносимостью иАПФ и БРА.
с тяжелой ИБС. Исследование STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure - Хирургическое лечение ише-мической болезни сердца) отразило место хирургического лечения при ИБС [5]. Пациенты с ФВ <35% и ИБС, имеющие показания к реваскуляризации, были рандоми-зированы в две группы: АКШ + медикаментозная терапия
или только медикаментозная терапия. У большинства пациентов было 2-сосудистое (31%) или 3-сосудистое (60%) поражение коронарных артерий; в 68% случаев были и гемодинамически значимые проксимальные стенозы передней межжелудочковой артерии, в 2% - тяжелые стенозы ствола левой коронарной артерии. В ходе
Таблица 2. Прогностические предикторы сердечной недостаточности
Демография/ анамнез
Возраст, пол, этническая принадлежность, класс по NYHA (New York Heart Association - Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация), индекс массы тела.
Повышение давления в яремной вене, III тон сердца, низкое систолическое артериальное давление, высокая ЧСС. Сахарный диабет, почечная дисфункция, депрессия, хроническая обструктивная болезнь легких. Ишемическая этиология, инфаркт миокарда в анамнезе
Общедоступные лабораторные тесты
Содержание натрия в сыворотке. Печеночные ферменты, билирубин.
Креатинин сыворотки/клиренс креатинина/скорость клубочковой фильтрации1.
Мочевая кислота/ мочевина.
Альбумин.
Гемоглобин.
Ширина распределения эритроцитов по объему. Тропонин 1/Т.
Соотношение альбумин/креатинин в моче
Нейрогормоны, цитокины
Ренин плазмы.
Ангиотензин II.
Альдостерон.
Катехоламины.
Эндотелин-1.
Адреномедуллин.
Натрийуретический пептид.
Вазопрессин/копептин.
Цитокины.
Белок sST-2.
Галектин-3.
Маркеры разрушения коллагена
Электрокардиограмма
Ширина комплекса фКв. Гипертрофия левого желудочка. Фибрилляция предсердий. Желудочковая тахикардия. Вариабельность сердечного ритма
Визуализируемые показатели
Размеры левого желудочка и ударный объем.
Кардиоторакальный индекс по рентгенограмме органов грудной клетки. Функция правого желудочка. ФВ левого желудочка. Размер левого предсердия.
Воспаление миокарда (по результатам МРТ с контрастным усилением). Содержание железа (при талассемии). Амилоидоз (по данным МРТ).
Ишемия и жизнеспособность миокарда, аритмогенные зоны
Гемодинамические и функциональные параметры
Ю2 - потребление кислорода.
VE/VCO2 - вентиляторный эквивалент по С02, который отражает объем вентиляции, требуемый для выделения 1 л СО2. Макс/пикЮ2 (норма >20 мл/кг в минуту).
Тест с 6-минутной ходьбой (норма >600 м) - дистанция зависит от пола, возраста, тренированности пациента. Сердечный индекс (норма >2,5 л/мин на 1 м2).
Конечно-диастолическое давление левого желудочка/давление заклинивания легочной артерии (норма <12 мм рт. ст.)
1 Скорость клубочковой фильтрации рассчитывают по формуле MDRD (The Modification of Diet in Renal Diseases - Изменение режима питания при болезнях почек) c помощью калькуляторов, размещенных по адресам: http://www.qxmd.com/calculate-
online/nephrology/mdrd-egfr; http://mdrd.com/
наблюдения оказалось, что АКШ не уменьшало смертность от всех причин, однако отмечалось уменьшение вторичных конечных точек: сердечно-сосудистой смертности (отношение риска 19%), смертности от любых иных причин и снижение частоты госпитализаций (отношение риска 26%). Следует также подчеркнуть, что польза от АКШ у пациентов без клинических проявлений стено-
кардии или у пациентов с нежизнеспособным миокардом неоднозначна. Пациенты, имеющие >10% жизнеспособного миокарда левого желудочка, лучше отвечают на ре-васкуляризацию, нежели больные, у которых данный показатель <10%; однако этот подход для отбора пациентов не доказан. Помимо этого, было установлено, что АКШ по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией
существенно улучшало прогноз у пациентов, имеющих дистанцию 6-минутной ходьбы более 300 м.
В настоящее время выбор вида реваскуляриза-ции (АКШ или РТСА - Perkutane Transluminale Coronare Angioplastka) должен осуществляться коллективно группой врачей, включающей специалиста по СН, и основываться на тяжести ИБС, ожидаемой полноте реваскуля-ризации, наличии или отсутствии клапанной патологии, а также сопутствующих заболеваниях.
ПЛАСТИКА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, АНЕВРИЗМЭКТОМИЯ
Изолированная пластика левого желудочка у больных с ХСН ишемической этиологии с низкой ФВ левого желудочка, несмотря на уменьшение объемов сердца, не влияла на прогноз и не может считаться рекомендованной (класс III, уровень доказательности В). Решение о целесообразности аневризмэктомии принимают совместно хирург и кардиолог, оправдано такое вмешательство при больших мешотчатых аневризмах ЛЖ. Актуальность проблемы хирургического лечения постинфарктных аневризм складывается из низкой выживаемости пациентов: в течение 5 лет выживают лишь 30-50%, по данным разных авторов (развитие СН, тромбоэмболических осложнений, жизнеугрожающих нарушений ритма у более половины пациентов). Ремоделирование ЛЖ при постинфарктной аневризме представляет собой появление зон акинезии, снижения ударного объема, увеличения размера и объема левого желудочка, компенсаторного увеличения ЧСС, возникновения «ишемической митральной недостаточности» (рис. 2).
Показания для хирургического лечения постинфарктных аневризм (Menicanti L., 2002)
1. Переднеперегородочная аневризма (конечно-диа-столический объем более 100 мл/м2).
2. Снижение фракции изгнания (даже менее чем на 20%).
3. Регионарное нарушение сократимости более 35% вентрикулярного периметра.
4. Стенокардия, СН, аритмия.
5. Ишемия, индуцируемая провокационными тестами у бессимптомных пациентов.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ КЛАПАННОЙ ПАТОЛОГИИ
Клапанные пороки могут обусловливать или усиливать проявления ХСН. Ниже рассматриваются возможные варианты патологии клапанного аппарата.
Стеноз аортального клапана
Одна из основных проблем у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка - стеноз аортального клапана с низким градиентом (ФВ <40%, площадь отверстия аортального клапана <1 см2, средний градиент <40 мм рт.ст.). У части пациентов это истинный тяжелый
Рис. 2. Макропрепарат. Острый инфаркт миокарда, осложнившийся развитием острой аневризмы сердца
стеноз, а у некоторых - «псевдоаортальный стеноз», когда сниженный поток крови через аортальный клапан обусловлен не обструкцией створок, а низким ударным объемом.
Если средний градиент >40 мм рт.ст., тогда теоретических ограничений для протезирования клапана у сим-птомных пациентов нет.
У больных, имеющих противопоказания к открытому хирургическому вмешательству (например, вследствие тяжелой патологии легких), возможно использование транскатетерных методик по протезированию аортального клапана TAVI (Transcatheter aortic valve implantation - транскатетерная имплантация аортального клапана) [7].
Аортальная регургитация
Пластика или протезирование аортального клапана рекомендованы для всех симптомных и асимптомных больных с тяжелой аортальной регургитацией и ФВ <50%, если нет противопоказаний к хирургическому вмешательству. Хирургическое лечение также может быть целесообразным у пациентов с тяжелой аортальной регургитацией и конечно-диастолическим диаметром ЛЖ >70 мм или конечно-систолическим диаметром >50 мм (либо >25 мм/м2 площади тела больного) [8].
Митральная регургитация
Оценка митральной регургитации должна быть комплексной, в особенности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ (при митральной регургитации есть определенные сложности в оценке систолической функции).
Дифференциальная диагностика между первичной и вторичной митральной регургитацией сложная. Решение
о хирургическом вмешательстве должно быть основано на выраженности клинических симптомов, возрасте пациента, фибрилляции предсердий, выраженности снижения систолической функции левого желудочка, легочной гипертензии и возможности замены клапана. Последнее - наиболее важный предиктор в послеоперационном периоде. Относительная (неклапанная) митральная регур-гитация возникает вследствие расширения и изменения формы левого желудочка и фиброзного кольца митрального клапана, что ведет к неполному смыканию его створок. Полноразмерная медикаментозная терапия, а в некоторых случаях ресинхронизирующая терапия может приводить к обратному ремоделированию левого желудочка и уменьшению функциональной митральной регургитации. На рис. 3 показана выживаемость пациентов с относительной (вторичной) митральной недостаточностью в зависимости от площади митральной регургитации.
Ишемическая митральная регургитация - особый тип вторичной митральной регургитации, который наиболее
100 -| 80- •**. " - ^
£
о. . 60 - '.
с^-
£ 40 - ERO
о- 0
20 - - " 1-19 ---->20
0--1-
всего подходит для хирургического вмешательства [6]. Сочетанное хирургическое вмешательство - АКШ + пластика митрального клапана - можно считать целесообразным у симптомных пациентов с дисфункцией левого желудочка, поражением коронарных артерий при достаточном количестве жизнеспособного миокарда (рис. 4). Предикторы поздних осложнений после реконструкции митрального клапана - большое расстояние между папиллярными мышцами, ригидность задней створки митрального клапана и заметное увеличение левого желудочка (конечно-диастолический диаметр >65 мм). У таких пациентов протезирование митрального клапана предпочтительнее пластики. При фибрилляции предсердий проведение процедур абляции аритмогенных зон предсердий и закрытие ушка левого предсердия могут быть уместными во время оперативного вмешательства на митральном клапане.
Роль изолированного хирургического вмешательства на митральном клапане у пациентов с тяжелой функци-
Т-п
-61±6 .47±8
■ 29±9
р<0,0001
0
109 102 63
Годы
94
71 33
77 39 19
60 20 10
35 8 6
30 2 1
Рис. 3. Выживаемость пациентов с относительной (вторичной) митральной недостаточностью в зависимости от площади митральной регургитации
Рис. 4. Техника пластики митрального клапана с применением опорного кольца (по Thorac J. Cardiovas Surg. - 1995; 109: 676)
1
2
3
4
5
ональной митральной регургитацией и тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка, которые не могут быть реваскуляризированы или имеют неишемическую кардиомиопатию, дискутабельна. У большинства пациентов предпочтительны стандартная медикаментозная терапия и транскатетерное клипирование митрального клапана. В отдельных случаях пластика митрального клапана может быть рассмотрена как возможность временно отложить ТС.
У пациентов, имеющих показания для пластики митрального клапана, но неоперабельных, для уменьшения выраженности ХСН может быть выбрана чрескожная пластика «от края до края» с использованием устройств типа М^гаСИр (рис. 5) [9].
КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ
ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ
Безопасность и эффективность катетерной абляции предсердия и легочных вен в качестве стратегии контроля ритма при СН в настоящее время не установлена, за исключением случаев тахикардии, вызванной КМП.
В одном небольшом исследовании было продемонстрировано превосходство абляции ФП над абляцией АВ-узла и СРТ. В другом исследовании, в которое включили 203 пациента с персистирующей ФП, СН и с ИКД или СРТ, было показано, что абляция ФП превосходила амиодарон в коррекции ФП, это было связано с меньшим числом госпитализаций по поводу СН и более низкой смертностью. В двух небольших исследованиях, в которых сравнивалась абляция ФП с контролем ЧСС, были получены противоречивые результаты в отношении эффективности (с точки зрения развития осложнений и улучшения симптомов). Последние данные метаанали-за, включающего 914 пациентов, свидетельствуют об обнадеживающем эффекте абляции легочных вен при ФП у пациентов с дисфункцией ЛЖ, с улучшением ФВЛЖ и функциональных возможностей. Эти результаты должны быть подтверждены в текущих рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), таких как CASTLE AF, AMICA и CABANA [34].
Для восстановления синусового ритма может быть рассмотрена абляция ФП у пациентов с сохраняющимися симптомами СН, несмотря на ОМТ и адекватный контроль
Рис. 5. Чрескожная коррекция относительной митральной регургитации с помощью MitraClip® Device (по Masson J., Webb J.G. Circ. Cardiovasc. Interv. 2009. Vol. 2. P. 140-146)
ЧСС, для улучшения клинического статуса [34]. Класс IIb, уровень доказательности В.
СЕРДЕЧНАЯ
РЕСИНХРОНИЗИРУЮШАЯ ТЕРАПИЯ
Диссинхрония миокарда - сложный патологический процесс. Если систола желудочков задерживается, то диастолическое давление левого желудочка превышает давление в предсердиях, что вызывает митральную регургитацию. Межжелудочковая и внутрижелудоч-ковая диссинхрония приводит к асинхронному сокращению стенок ЛЖ, тем самым нарушая эффективность сокращения миокарда, снижая ударный объем и систолическое давление левого желудочка. Дискоординиро-ванность папиллярных мышц вызывает, а в дальнейшем и усугубляет функциональную систолическую митральную недостаточность. СРТ помогает восстановить атрио-вентрикулярную, меж- и внутрижелудочковую синхронность сокращения миокарда, улучшает сократительную способность миокарда, снижает функциональную митральную регургитацию и приводит к обратному ремо-делированию левого желудочка, о чем свидетельствует увеличение времени наполнения левого желудочка, повышение ФВ левого желудочка, уменьшение конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка, уменьшение митральной регургита-ции [10]. На рис. 6 представлена схема расположения электродов при СРТ.
Основной ритм сердца (синусовый ритм, фибрилляция предсердий) определяет подходы к ведению пациентов при СРТ.
Пациенты с синусовым ритмом
Существует убедительная доказательная база положительного эффекта у пациентов с III ФК ХСН и синусовым ритмом. В исследовании COMPANION (Comparison of Medical
Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure - Сравнение медикаментозной терапии, стимуляции и дефибрилляции при СН) оценивали влияние СРТ-Р (устройство, имеющее электрод в правом предсердии, без эффектов дефибриллятора) на количество госпитализаций вследствие СН и уровень общей смертности [11]. В данных группах пациентов СРТ уменьшала клинические проявления и снижала уровень общей смертности на 22% [относительный риск (ОР) 0,78, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,67-0,91] и госпитализаций по поводу СН на 35% (ОР 0,65, 95% ДИ 0,50-0,86) [12]. У пациентов с «амбулаторным» IV ФК ХСН, т. е. у не имеющих внеплановых госпитализаций по поводу обострений ХСН в течение последнего месяца, была продемонстрирована тенденция к снижению уровня смертности от всех причин и смертности вследствие ХСН. Также следует подчеркнуть, что у пациентов с III-IV ФК, имеющих длительность комплекса QRS >150 мс и морфологию QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса, эффект от СРТ был достоверно выше.
Показания к СРТ у пациентов с II-IV «амбулаторным» ФК ХСН, имеющих ФВ левого желудочка <35% и синусовый ритм на фоне адекватной медикаментозной терапии [34].
1. Блокада левой ножки пучка Гиса, QRS >150 мс. Класс рекомендаций I, уровень доказательности A.
2. Блокада левой ножки пучка Гиса, QRS = 130-150 мс. Класс рекомендаций I, уровень доказательности B.
3. QRS >150 мс, без блокады левой ножки пучка Гиса. Класс рекомендаций На, уровень доказательности В.
4. QRS = 130-150 мс, без блокады левой ножки пучка Гиса. Класс рекомендаций IIb, уровень доказательности В.
5. Не рекомендована СРТ у пациентов с ХСН и QRS <130 мс. Класс рекомендаций III, уровень доказательности В.
Пациенты с фибрилляцией предсердий
Существует два пути выбора тактики ведения пациентов с фибрилляцией предсердий. В первом случае у паци-
Рис. 6. Схема ресинхронизирующей терапии
ента есть фибрилляция предсердий и ХСН среднетяжелого течения с гемодинамическими показаниями к СРТ. Во втором - пациент с тахисистолической формой фибрилляции предсердий и ХСН или дисфункцией ЛЖ, которому показан жесткий контроль ЧСС посредством абляции атриовентри-кулярного узла. При определении показаний к СРТ пациенту с тахисистолической формой фибрилляции предсердий необходимо помнить, что кардиомиопатия в этом случае может быть вызвана длительно существующим нарушением ритма (т. е. тахизависима) и возможна ее коррекция посредством выбора тактики «контроль ЧСС» [13].
Достаточно активно обсуждается необходимость выполнения абляции атриовентрикулярного узла при постоянной форме фибрилляции предсердий. В исследовании APAF (Ablation and Pace in Atrial Fibrillation - Абляция и стимуляция при фибрилляции предсердий) [14] показания к СРТ были первично показанием к абляции атриовентрикулярного узла. В подгруппах пациентов с низкой ФВ, ХСН ФК >III и комплексом QRS >130 мс применение СРТ достоверно снижало достижение первичной конечной точки, включая смерть от ХСН, количество госпитализаций или усугубление клинических проявлений СН, была также достигнута инверсия ремоделирования левого желудочка.
Данные крупных регистров свидетельствуют, что высокий процент (>99%) именно бивентрикулярной стимуляции служит предпосылкой успешности СРТ, а фибрилляция предсердий - самая частая причина потери бивентрикулярной стимуляции [15]. С другой стороны, ряд исследований показал сходную эффективность на синусовом ритме и при фибрилляции предсердий с помощью оптимизации медикаментозной терапии и программирования СРТ для обеспечения высокого процента желудочковой стимуляции, а радиочастотная абляция атриовен-трикулярного узла рекомендована только тем пациентам, у которых не удавалось добиться контроля ЧСС [16].
Показания к СРТ у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий
1. Пациенты с фибрилляцией предсердий, широким QRS и снижением ФВ левого желудочка [34].
СРТ следует обсуждать у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, собственным QRS >130 мс и ФВ левого желудочка <35%, остающихся в III или амбулаторном IV ФК, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, предполагая, что процент бивентрикулярной стимуляции будет близок к 100% и имплантация СРТ может способствовать стабилизации или восстановлению синусового ритма. Класс рекомендаций На, уровень доказательности В.
В случае недостаточного процента бивентрикуляр-ной стимуляции должна быть выполнена радиочастотная абляция атриовентрикулярного узла. Класс рекомендаций На, уровень доказательности В.
2. Пациенты с неконтролируемой ЧСС - кандидаты на радиочастотную абляцию атриовентрикулярного узла. СРТ следует обсуждать для контроля ЧСС. Класс рекомендаций На, уровень доказательности В.
Показания для улучшения
кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с традиционными показаниями к электростимуляции и СН [34]
1. СРТ, а не электрокардиостимуляция ПЖ, рекомендована пациентам с СН-нФВ независимо от функционального класса СН (NYHA), имеющим показания к желудочковой электрокардиостимуляции и высокую степень АВ-блокады с целью снижения смертности. Это касается и пациентов с ФП. Класс рекомендаций I, уровень доказательности A.
2. СРТ следует рассмотреть у пациентов с СН-нФВ, которые имеют обычный электрокардиостимулятор или ИКД и у которых, несмотря на ОМТ, нарастают явления СН, а также имеется высокая частота ПЖ-стимуляции. Это не относится к пациентам со стабильным течением СН. Класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B
Показания к СРТ-Д (СРТ с функцией дефибриллятора)
1. Если планируется ИКД, СРТ рекомендуется по показаниям. Класс рекомендаций I, уровень доказательности А.
2. Если планируется СРТ, следует рассмотреть СРТ-Д у пациентов с клиническими состояниями, приведенными в табл. 3. Класс рекомендаций На, уровень доказательности В.
Таблица 3. Клиническое руководство к выбору сердечной ресинхронизирующей терапии в случае первичной профилактики
Факторы, определяющие Факторы, определяющие
показания к СРТ-Р показания к СРТ-Д
Прогрессирующая тяжелая Ожидаемая продолжительность
СН жизни >1 года
Тяжелая почечная Стабильная ХСН II ФК
недостаточность
или гемодиализ
Тяжелая сопутствующая ИБС (низкий или средний риск
патология по М^1Т)*
Невозможность длительной Отсутствие сопутствующей
компенсации ХСН, ее патологии
нестабильное течение
Кахексия -
Примечание. *В исследовании MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial - Мультицентровое исследование имплантации автоматического дефибриллятора) была показана значимость 5 факторов риска у пациентов с ИБС: ФК ХСН более II, возраст старше 70 лет, уровень натрийуретического пептида N-концевого про-В-типа выше 26мг/дл, QRS >120 мс и фибрилляция предсердий. Каждый фактор составляет 1 балл. Пациенты с низким (0 баллов) и средним (1-2 балла) риском по сумме баллов продемонстрировали более высокую выживаемость за 8-летний период после имплантации ИКД по сравнению с пациентами без ИКД (p=0,004). В то же время среди пациентов высокого риска (3 фактора и более) не было достоверной разницы между пациентами с ИКД и без него за 8-летний период (ОР19) [17].
Тактика ведения пациента с СРТ представлена на рис. 7 и складывается из определения показаний к ресинхрони-
зирующей терапии. При ИБС необходимо помнить о визуализирующих методах обследования и выявлении жизнеспособного миокарда в области передней и боковой стенок левого желудочка для получения эффективной стимуляции при СРТ. При необходимости для контроля ЧСС и получения адекватной стимуляции вторым этапом выполняется радиочастотная абляция атриовентрикуляр-ного узла. В дальнейшем данный контингент пациентов должен находиться под наблюдением врача-специалиста по СН для перепрограммирования стимулятора, коррекции медикаментозной терапии и выявления показаний к трансплантации сердца (рис. 7) [35].
Ведение пациента с СРТ I. Определение показаний, обследование (при ИБС - КАГ, МРТ/ПЭТ)
I
_ II. Имплантация СРТп/СРТд (±ФП-РЧА ABC)
I
III. Follow-up: первый контроль через 3 мес
I
IV. Далее каждые 6 мес или при ухудшении: Эхо-КГ + оценка диссинхронии Коррекция терапии ХСН
Программирование устройства, подбор АВЗ/ВВЗ Определение показаний кТС
I
V. Трансплантация сердца
Рис. 7. Тактика ведения больного, получающего сердечную ресинхронизирующую терапию: КАГ - коронароангиография; МРТ - магнитно-резонансная томография; ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография; ФП - фибрилляция предсердий; РЧА - радиочастотная абляция; АВС - атриовентрикулярное соединение; АВЗ - атриовентрикулярная задержка; ВВЗ -внутрижелудочковая задержка; ТС - трансплантация сердца
ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОВЕРТЕРА-ДЕФИБРИЛЛЯТОРА
Приблизительно половина смертей у больных с СН, особенно с умеренными симптомами, случается внезапно и неожиданно, и большинство из них опосредовано желудочковыми нарушениями ритма (в то время как другие могут быть связаны с брадикардией, асистолией, тромбоэмболией легочной артерии, острым коронарным синдромом и др.). Поэтому предупреждение внезапной смерти -важная цель у больных с ХСН. ИКД играет важную роль в снижении риска смерти от желудочковых нарушений ритма в связи с тем, что эффективность антиаритмических препаратов вызывает сомнения в большинстве исследованных групп [18].
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
ИКД снижает смертность у больных, переживших остановку сердца, и у пациентов с устойчивыми сим-птомными желудочковыми аритмиями. Следовательно, с целью увеличения выживаемости ИКД рекомендуется у подобных больных при хорошем функциональном ста-
тусе и при предполагаемой продолжительности жизни >1 года, независимо от ФВ левого желудочка [18, 34].
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СЕРДЕЧНОЙ СМЕРТИ
В исследование SCD-HeFT (The Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial - Исследование внезапной сердечной смерти при сердечных болезнях) был включен 2521 пациент с неишемической дилатацией полостей сердца или ишемической СН II—III ФК без анамнеза симптом-ных желудочковых аритмий, с ФВ<35%. Данные пациенты были рандомизированы к плацебо, амиодарону или ИКД в дополнение к общепринятой терапии, включающей иАПФ или антагонисты рецепторов ангиотен-зина II (98%) и в-адреноблокаторы (69%); применение антагонистов минералокортикоидных рецепторов не освещалось [19]. Использование ИКД приводило к снижению относительного риска смерти на 23% (р=0,007) при средней продолжительности наблюдения 45,5 мес. Использование ИКД давало дополнительные преимущества по сравнению с обычным лечением, включающим иАПФ и в-адреноблокаторы. Амиодарон не снижал общую смертность.
Дополнительные основания к использованию ИКД были получены из исследования MADIT-II (Automatic Defibrillator Implantation Trial II) [17], в котором пациенты с ФВ <30%, перенесшие инфаркт миокарда (59% которых имели II или III ФК по NYHA), были распределены или на стандартное лечение, или на стандартное лечение в комбинации с ИКД. Использование ИКД приводило к снижению относительного риска смерти на 31%. Два других исследования не продемонстрировали преимуществ у пациентов с ранней ИКД (<40 дней) после инфаркта миокарда [20, 21]. Вот почему использование ИКД у пациентов с ИБС получило наивысший уровень доказательности — А, но только при условии давности острого инфаркта миокарда >40 дней.
Существует меньше доказательств, полученных в исследовании DEFINITE (Defibrillators in Non-ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation — Оценка лечения имплантацией дефибриллятора при неишемической кар-диомиопатии) у 458 пациентов с неишемической СН, показавшем недостоверную тенденцию к снижению смертности; отсюда уровень доказательности В [22].
ИКД может быть рассмотрена только после достаточного периода оптимальной медикаментозной терапии (как минимум 3 мес) и только если ФВ остается неизменно низкой. В самом крупном исследовании GISSI-P (более 11 тыс. больных, перенесших острый инфаркт миокарда) назначение 1 г/сут ю-3-полиненасыщенных жирных кислот достоверно снижало риск общей смерти на 41%, причем этот эффект развивался быстро (в течение 90 дней лечения) и был связан с антифибрилляторным эффектом и снижением риска аритмической смерти на 45% [23]. В 2008 г. в многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании GISSI — HF Омакор в дозе 1 г/сут применялся у больных с ХСН на фоне оптимальной
терапии. В результате было достигнуто достоверное снижение риска общей смерти больных с ХСН на 9%, р=0,041 (среди закончивших исследование - на 14%) и количества госпитализаций на 8% (в основном связанных с желудочковыми нарушениями ритма) при длительной (>18 мес) терапии. При этом количество побочных эффектов в группе лечения Омакором не отличалось от плацебо [24]. Ретроспективный анализ продемонстрировал снижение частоты срабатывания ИКД у пациентов, находившихся на лечении ю-3-полиненасыщенными жирными кислотами, и снижение смертности и госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [25]. В дополнительном анализе было продемонстрировано повышение ФВ ЛЖ на 1,6% при терапии 1 г/сутки ю-3-полиненасыщенными жирными кислотами [26]. Таким образом, назначение ю-3-полиненасыщенных жирных кислот в дозе 1 г/сут должно быть рассмотрено у больных с ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ <35% для снижения риска внезапной смерти и повторных госпитализаций в дополнение к основным средствам лечения ХСН.
Имплантация ИКД не показана пациентам с ХСН IV ФК с тяжелыми лекарственно-резистентными симптомами, которые не служат кандидатами для СРТ, имплантации искусственных желудочков сердца или ТС (поскольку у данных пациентов очень ограниченная ожидаемая продолжительность жизни и, вероятнее всего, они умрут из-за насосной недостаточности).
Пациенты должны быть проинформированы как о пользе ИКД, так и о возможных осложнениях, связанных с их использованием (в основном ненужных шо-ков).
При прогрессировании СН до терминальной стадии, если не планируется ТС, после обсуждения с пациентом, его родственниками и страховой компанией может рассматриваться деактивация ИКД.
Рекомендации по использованию ИКД у пациентов с СН [34]
■ Вторичная профилактика. ИКД рекомендована пациентам с желудочковыми аритмиями (приводящими к гемодинамической нестабильности), с предполагаемой продолжительностью жизни >1 года и хорошим функциональным статусом для снижения риска внезапной сердечной смерти. Класс рекомендаций I, уровень доказательности A.
■ Первичная профилактика. ИКД рекомендована пациентам с симптомной СН (II-III ФК по NYHA) и ФВ <35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (>3 мес), с предполагаемой продолжительностью жизни >1 года и хорошим функциональным статусом для снижения риска внезапной сердечной смерти.
• Ишемическая этиология с давностью острого инфаркта миокарда >40 дней. Класс рекомендаций I, уровень доказательности A.
• Неишемическая этиология. Класс рекомендаций I, уровень доказательности B.
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА
Желудочковые нарушения ритма часто встречаются у больных с ХСН, особенно при дилатации левого желудочка и снижении ФВ. Амбулаторная регистрация ЭКГ верифицирует желудочковые экстрасистолы фактически у всех больных с ХСН, также часто встречаются эпизоды бессимптомной неустойчивой желудочковой тахикардии [27]. Исследования показали, что «сложные» желудочковые нарушения ритма (частые желудочковые экстрасистолы и неустойчивая желудочковая тахикардия) ассоциированы с неблагоприятными исходами у таких больных. Роль катетерной абляции при желудочковых нарушениях ритма у пациентов с ХСН остается неопределенной.
ТЕРМИНАЛЬНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Низкая ФВ
Тяжелые симптомы
Плохой прогноз
Критерии (оценивают у больных, получающих более
3 мес максимально переносимые дозы иАПФ и
р-АБ, диуретики и АМКР):
1. ФВ ЛЖ в покое <30%
2. 111-1УФКХСН или тахУОг<12 мл/кг/мин
Рис. 8. Критерии терминальной хронической сердечной недостаточности
Для определенной группы пациентов с терминальной ХСН ТС остается «золотым стандартом» лечения с хорошими отдаленными результатами выживаемости. Однако из-за возрастающего числа больных с терминальной ХСН, ограничений по донорским органам, технологических возможностей механическая поддержка кровообращения с поддерживающими устройствами для левого желудочка или бивентрикулярные поддерживающие устройства все чаще используются в качестве альтернативы в некоторых случаях терминальной СН (рис. 8).
МЕХАНИЧЕСКАЯ ПОДДЕРЖКА КРОВООБРАЩЕНИЯ -ИСКУССТВЕННЫЙ ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК
Механическая поддержка кровообращения (МПК) -общий термин, описывающий технологии, используемые для краткосрочной и долгосрочной помощи больным с тяжелыми формами ХСН и острой СН. Наибольший опыт применения МПК известен в качестве «моста» к трансплантации, однако в последнее время МПК используется и как самостоятельный метод лечения.
Группы пациентов, рассматриваемых для имплантации устройств МПК
Пациенты с тяжелыми клиническими проявлениями ХСН, сохраняющейся более 2 мес, несмотря на оптималь-
ную медикаментозную терапию + более чем один фактор из следующих:
■ ФВ левого желудочка <25% и, если измерялось, пиковое потребление кислорода <12 мл/кг в минуту;
■ >3 госпитализаций по поводу ХСН в предыдущие 12 мес без очевидных предрасполагающих (обратимых) причин;
■ зависимость от внутривенной инотропной терапии;
■ прогрессирующая недостаточность органов-мишеней (ухудшение почечной и/или печеночной функции) вследствие снижения кровообращения и неадекватного давления наполнения желудочков (давление заклинивания в легочных капиллярах >20 мм рт. ст., САД <80-90 мм рт.ст. или сердечный индекс <2 л/мин/м2);
■ снижение функции правого желудочка.
Изначально МПК использовали как временный метод
лечения в качестве «моста к трансплантации». В настоящее время она стала применяться у пациентов, имеющих противопоказания к ТС, и для длительного лечения - так называемая целевая терапия. Механические устройства поддержки кровообращения в будущем могут стать серьезной альтернативой трансплантации, так как 2-3-летняя выживаемость в правильно отобранных для механических устройств группах пациентов намного лучше, чем в группах больных, получающих только медикаментозную терапию [28, 29]. У пациентов с этими устройствами после ТС сходный уровень выживаемости по сравнению с теми, у кого не применяли данный метод поддержки кровообращения. Однако, несмотря на технологический прогресс, кровотечения, тромбоэмболии (могут обусловливать инсульт), инфекции и поломка остаются серьезными проблемами. Эти вопросы, а также высокая стоимость данных устройств и самой процедуры имплантации ограничивают их широкое применение. Данные устройства должны имплантироваться только в высококвалифицированных медицинских центрах, специализирующихся на лечении ХСН, в идеале данные центры должны проводить и ТС.
У некоторых пациентов при использовании МПК наблюдается обратное ремоделирование миокарда и повышение функции ЛЖ, что служит показанием к эксплантации этих устройств, применение которых в этом случае можно рассматривать как «мост к выздоровлению». Такой исход может быть у больных с неишемической КМП, например при миокардите [30]. Другая концепция использования МПК - возможность уменьшить дисфункцию периферических органов (так называемый «мост к выбору»), которая может дать право на ТС тем пациентам, у которых были обратимые противопоказания к данному методу лечения.
Обычно пациенты с терминальной ХСН, рассматриваемые для применения МПК, находятся на постоянной инотропной поддержке [31]. Оценка функции правого желудочка принципиальна, так как послеоперационная правожелудочковая недостаточность значительно повышает периоперационную смертность и снижает выживаемость до и после ТС. Поэтому имплантация бивентрику-лярного устройства должна быть приоритетна у пациентов
с ХСН по двум кругам кровообращения или у пациентов с высоким риском развития правожелудочковой недостаточности после имплантации искусственного ЛЖ. Предотвращение развития правожелудочковой недостаточности очень важно. Действительно, своевременная имплантация желудочкового устройства поддержки кровообращения у тяжелых пациентов (например, при ФВ <25%, пиковом потреблении кислорода <12 мл/кг в минуту, прерывистой инотропной поддержке) до момента развития правожелудочковой или полиорганной недостаточности приводит к лучшим результатам хирургического лечения.
Рекомендации по хирургической имплантации устройства МПК левого желудочка у пациентов с систолической СН
Искусственный левый желудочек или бивентрику-лярное поддерживающее устройство рекомендовано для определенных групп пациентов с терминальной стадией СН, сохраняющейся несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, а также у кандидатов на ТС с целью уменьшения симптомов и снижения частоты госпитализаций из-за декомпенсаций СН и снижения риска преждевременной смерти в период ожидания трансплантации. Класс рекомендаций I, уровень доказательности В.
Искусственный левый желудочек может быть рекомендован в особо тщательно отобранных группах пациентов с терминальной стадией СН, несмотря на оптимальную медикаментозную и механическую терапию, и у тех, кто не подходит для ТС, а ожидаемая продолжительность жизни >1 года с хорошим функциональным статусом, с целью уменьшения симптомов, снижения частоты госпитализаций по поводу СН и риска преждевременной смерти. Класс рекомендаций II, уровень доказательности В.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА
Пересадка сердца служит общепринятым методом лечения терминальной ХСН (рис. 9) [32, 33]. Хотя контролируемые исследования никогда не проводились, существует мнение, что ТС при условии соблюдения критериев отбора больных значительно увеличивает выживаемость пациентов, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает качество жизни и дает возможность быстрее вернуться к работе по сравнению с традиционным лечением.
Помимо нехватки донорских сердец, основными проблемами при ТС служат последствия ограниченной эффективности метода и осложнения от иммуносупрес-сивной терапии в отдаленном периоде (к примеру, антиген-антитело-опосредованное отторжение трансплантата, инфекционные осложнения, гипертензия, почечная недостаточность, малигнизация и васкулопатия коронарных артерий).
Клинические группы для включения в лист ожидания трансплантации сердца
■ ХСН Ш-^ ФК, сохраняющаяся несмотря на оптимальную терапию, при тахТО2 <14 мл/кг в минуту (на терапии в-адреноблокаторами <12 мл/кг в минуту).
Отбор Наблюдение в ЛО
Рис. 9. Этапы ведения больного в рамках подготовки к трансплантации сердца и в посттрансплантационном периоде
■ Стенокардия или значимая безболевая ишемия, несмотря на адекватную терапию, при невозможности АКШ или ангиопластики.
■ Кардиогенный шок, требующий длительной ино-тропной или циркуляторной поддержки (внутри-аортальная баллонная контрпульсация и другие устройства).
■ При пороках сердца: невозможность выполнения реконструктивных вмешательств.
■ Злокачественные желудочковые нарушения ритма, рефрактерные ко всем другим возможным медикаментозным и электрофизиологическим воздействиям.
Клинические критерии невключения в лист ожидания (относительные)
■ Низкая приверженность к терапии.
■ Возраст более 65 лет (в странах ЕЭС и США этот показатель выше).
■ Давление в легочной артерии >70 мм по данным эхокардиографии.
■ Высокое и необратимое легочное сосудистое сопротивление: >4-5 ЕД Вуда или транспульмональ-ный градиент >15 мм рт.ст. (возможна коррекция этого показателя на фоне инотропной терапии или при применении устройств МПК).
■ Сахарный диабет с поражением органов (невропатия, нефропатия, ретинопатия).
■ Системная красная волчанка, артрит, амилоидоз, неврологические и другие тяжелые системные заболевания.
■ Острые и хронические инфекции, туберкулез легких.
■ Скорость клубочковой фильтрации <25 мл/мин, креатинин более 220 ммоль/л, троекратное повышение уровней аланинаминотрансферазы (АЛТ)/аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови, билирубин более 2,5 мг/дл, международное нор-
мализованное отношение (МНО) более 1,5 при отсутствии варфарина (проявления полиорганной недостаточности могут быть временными и иногда поддаются медикаментозной коррекции).
■ Хроническая обструктивная болезнь легких средней и тяжелой степени при объеме форсированного выдоха за 1-ю секунду <40% должного.
■ Заболевания периферических сосудов, не подлежащие хирургическому лечению, аневризма аорты >6 см.
■ Геморрагические диатезы, гепарин-индуцирован-ная тромбоцитопения в течение 100 дней до предполагаемой ТС.
■ Ожирение, индекс массы тела >35.
■ Наркотическая, алкогольная, никотиновая зависимость, сохраняющаяся последние 6 мес.
■ Психические заболевания, психосоциальная нестабильность.
■ Онкологические заболевания с ремиссией менее 5 лет.
В заключение приводим схему динамического наблюдения пациентов с СН с низкой ФВ (рис. 10), позволяющую кардиологу своевременно выявлять показания к высокотехнологичным методам лечения ХСН.
Динамическое наблюдение пациентов с ФВ <35%
(стандарт НИО СН ФМИЦ им. В.А. Алмазова), ФК III-IV
• осмотр 1 раз в 6 мес с оценкой показаний для ТС и СРТ;
• ЭКГ 1 раз в 6 мес;
• суточное мониторирование ЭКГ 1 раз в 6-12 мес;
• ЭхоКГстканевой допплерографией при картине ПБЛНПГ 1 раз в 12 мес;
• KPT 1 раз в 6-12 мес;
• своевременная коррекция медикаментозной терапии ХСН, санация полости рта и вакцинация.
Рис. 10. Алгоритм обследования пациентов с хронической сердечной недостаточностью
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург:
Ситникова Мария Юрьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая научно-исследовательским отделом хронической сердечной недостаточности
Федотов Петр Алексеевич - кандидат медицинских наук, заведующий научно-исследовательской лабораторией высокотехнологичных методов лечения сердечной недостаточности E-mail: [email protected]
Прокопова Лариса Васильевна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории хронической сердечной недостаточности
ЛИТЕРАТУРА
1. CLeLand J.G., Freemantle N., Erdmann E. et a I. Long-term mortality with cardiac resynchronization therapy in the Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial // Eur. J. Heart Fail. 2012. Vol. 14. P. 628-634.
2. Hunt S.A., Baker D.W., Chin M.H. et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 88. P. 2101-2113.
3. Chin M.H., Goldman L. Factors contributing to the hospitalization of patients with congestive heart failure // Am. J. Public Health. 1997. Vol. 87. P. 643-648.
4. Velazquez E.J., Lee K.L., Deja M.A. et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with left ventricular dysfunction // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364. P. 1607-1616.
5. Jones R.H., Velazquez E.J., Michler R.E. et al. Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular reconstruction // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 360. P. 1705-1717.
6. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.
7. Smith C.R., Leon M.B., Mack M.J. et al. Transcatheter versus surgical aorticvalve replacement in high-risk patients // N. Engl. J. Med. 2011. Vol. 364. P. 2187-2198.
8. Lancellotti P., Tribouilloy C., Hagendorff A. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease) // Eur. J. Echocardiogr. 2010. Vol. 11. P. 223-244.
9. Feldman T., Kar S., Rinaldi M. et al. Percutaneous mitral repair with the MitraClip system: safety and midterm durability in the initial EVEREST (Endovascular Valve Edge-to-Edge REpair Study) cohort // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 54. P. 686-694.
10. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L. et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 46. P. 1845-1853.
11. Cleland J.G., Daubert J.C., Erdmann E. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 1539-1549.
12. Al-Majed N.S., McAlister F.A., Bakal J.A., Ezekowitz J.A. Meta-analysis: cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure // Ann. Intern. Med. 2011. Vol. 154. P. 401-412.
13. Blanc J.J., De Roy L., Mansourati J. et al. Atrial pacing for prevention of atrial fibrillation: assessment of simultaneously implemented algorithms // Europace. 2004. Vol. 6. P. 371-379.
14. Brignole M., Botto G., Mont L. et al. Cardiac resynchronization therapy in patients undergoing atrioventricular junction ablation for permanent atrial fibrillation: a randomized trial // Eur. Heart. J. 2011. Vol. 32. P. 2420-2429.
15. Koplan B.A., Kaplan A.J., Weiner S. et al. Heart failure decompensation and all-cause mortality in relation to percent biventricular pacing in patients with heart failure: is a goal of 100% biventricular pacing necessary? // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. Vol. 53. P. 355-360.
16. Tolosana J.M., Hernandez Madrid A., Brugada J. et al. Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation and Resynchronization [SPARE] Study) // Am. J. Cardiol. 2008. Vol. 102. P. 444-449.
17. Naehle C.P., Zeijlemaker V., Thomas D. et al. Evaluation of cumulative effects of MR imaging on pacemakersystems at 1.5 Tesla // Pacing Clin. Electrophysiol. 2009. Vol. 32. P. 15261535.
18. Oseroff O., Retyk E., Bochoeyer A. Subanalyses of secondary prevention implantable cardioverter-defibrillator trials: antiarrhythmics versus implantable defibrillators (AVID), Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS), and Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH) // Curr. Opin. Cardiol. 2004. Vol. 19. P. 26-30.
19. Bardy G.H., Lee K.L., Mark D.B. et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352. P. 225-237.
20. Fain E., Gent M., Connolly S.J. Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 351. P. 2481-2488.
21. Steinbeck G., Andresen D., Seidl K. et al. Defibrillator implantation early after myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 1427-1436.
22. Kadish A., Dyer A., Daubert J.P. et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy // N. Engl. J. Med. 2004. Vol. 350. P. 21512158.
23. Marchioli R., Barzi F., Bomba E. et al. Early protection against sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI) - Prevenzione // Circulation. 2002. Vol. 105, N 16. P. 1897-1903.
24. Nodari S., Triggiani M., Campia U. et al. Effects of n-3 polyunsaturated fatty acids on left ventricular function and functional capacity in patients with dilated cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2011. Vol. 57, N 7. P. 870-879.
25. Finzi A.A., Latini R.,Barlera S. et al. Effects ofn-3 polyunsaturated fatty acids on malignant ventricular arrhythmias in patients with chronic heart failure and implantable cardioverter-defibrillators: A substudy of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Insufficienza Cardiaca (GISSI-HF) trial // Am. Heart J. 2011. Vol. 161, N 2. P. 338-343.
26. Ghio S., Scelsi L., Latini R. et al. Effects of n-3 polyunsaturated fatty acids and of rosuvastatin on left ventricular function in chronic heart failure: a substudy of GISSI-HF trial // Eur. J. Heart Fail. 2010. Vol. 12, N 12. P. 1345-1353.
27. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society // Eur. Heart. J. 2006. Vol. 27. P. 2099-2140.
28. Rose E.A., Gelijns A.C., Moskowitz A.J. et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. P. 1435-1443.
29. Slaughter M.S., Rogers J.G., Milano C.A. et al. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device // N. Engl. J. Med. 2009. Vol. 361. P. 2241-2251.
30. Birks E.J., Tansley P.D., Hardy J. et al. Left ventricular assist device and drug therapy for the reversal of heart failure // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 355. P. 1873-1884.
31. Khazanie P., Rogers J.G. Patient selection for left ventricular assist devices // Congest. Heart Fail. 2011. Vol. 17. P. 227-234.
32. Banner N.R., Bonser R.S., Clark A.L. et al. UK guidelines for referral and assessment of adults for heart transplantation // Heart. 2011. Vol. 97. P. 1520-1527.
33. Mehra M.R., Kobashigawa J., Starling R. et al. Listing criteria for heart transplantation: International Society for Heart and Lung Transplantation guidelines for the care of cardiac transplant candidates-2006 // J. Heart Lung Transplant. 2006. Vol. 25. P. 1024-1042.
34. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2016. Vol. 37, N 27. P. 2129-2200. doi:10.1093/eurheartj/ehw128.
35. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Лопатин Ю.А. и др. Кардиология : национальное руководство / под ред. Е.В. Шлях-то. М. : ГЭОТАР, 2014. Гл. 29. Сердечная недостаточность. С. 628-653.
36. Краткая версия клинических рекомендаций РКО и ОССН «Хроническая сердечная недостаточность» (пересмотр 2016 г.). Январь 2017. С. 92.
