CC BY
18
УДК 616.31-089
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС НА ФОНЕ ПОЛИМОРБИДНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕЖИВШИХ БЛОКАДУ ЛЕНИНГРАДА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Часть 1
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕЖИВШИХ БЛОКАДУ ЛЕНИНГРАДА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Г.Т. Арьева1, А.Л. Арьев
ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, кафедра геронтологии и гериатрии
К настоящему времени накопилось достаточно много литературных данных, свидетельствующих в пользу как особенностей клинического те-
1 Арьева Галина Тарасовна, врач-стоматолог, Северо-Западный ГМУ им. И.И. Мечникова, кафедра геронтологии и гериатрии, 193015 г. Санкт-Петербург, Россия, ул. Кирочная, дом 41; e-mail: [email protected].
чения и осложнений соматической патологии, так и клинико-лабораторных и функциональных показателей у пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда [1—7].
С течением времени количество научных работ, посвященных данной проблематике, прогрессивно уменьшается. Это не удивительно, так как численность людей, переживших блокаду
Ленинграда, тоже уменьшается. Так, согласно Всероссийской переписи населения 2002 г., в Петербурге насчитывалось 170 тыс. блокадников. По данным 2009 г., в городе — около 150 тыс., к настоящему времени их осталось около 120 тыс. В среднем в год умирают около 2500 свидетелей блокады Ленинграда. Таким образом, каждая из выполненных или проводимых исследовательских работ по данной тематике представляет собой научную ценность.
Серьезных фундаментальных медицинских исследований по блокадной проблематике еще меньше. Большая их часть имеет либо описательный характер, либо низкую доказательную базу.
Главенствующая роль в изучении ближайших последствий влияния блокады Ленинграда, безусловно, принадлежит научным работам Г.Ф. Лан-га [8], А.Л. Мясникова [9], М.В. Черноруцкого [10]. Показано, что пациенты, перенесшие в ранние детские и юношеские годы блокаду Ленинграда, имеют дополнительные факторы риска осложнений кардиальной патологии. Отмечена ведущая роль алиментарной дистрофии, оказавшей влияние на состояние всех внутренних органов человека. По мнению Г.Ф. Ланга, у блокадников в большей степени (по сравнению с другими внутренними органами) пострадали сердечная мышца и печень [8].
Накопленные в последнее десятилетие дополнительные научные данные подтверждают этот факт, а также указывают на отличительные клинические особенности наблюдаемой у «блокадников» отдаленной патологии сердечно-сосудистой системы [2,11,3], гастроэнтерологической патологии [4], заболеваний сосудов головного мозга [5,12] и особенности исхода этой патологии.
К фундаментальным работам последних лет, посвященным изучению отдаленных последствий влияния многофакторного стресса блокады Ленинграда на особенности течения сердечно-сосудистой патологии и смертность, следует отнести работы P. Sparen и соавт. (2004) и Koupil и соавт. (2009), которые показали, что 900-дневная блокада Ленинграда стала причиной так называемой блокадной гипертонии у выживших людей, проявившейся лишь несколько десятилетий спустя, а также увеличила риск смерти от рака молочной железы и болезней сердечно-сосудистой системы [13,14].
Особенности функционального состояния почек и нефрологической патологии блокадников описаны в работах А.Л. Арьева. У пациентов регистрируются достоверно более низкие показатели скорости клубочковой фильтрации (СКФ), но не как эквивалент более выраженной стадии хронической болезни почек, а как феномен более выраженной гипофильтрации, скорее, обусловленный морфофункциональными особенностями почек после стресса в детстве, и он должен рассматриваться как проявление адаптационных процессов организма [15,16,6].
Особенности диагностики и течения хронической обструктивной болезни легких у жителей блокадного Ленинграда достаточно широко описаны в работах лечебно-диагностического реабилитационного и научного центра для жителей блокадного Ленинграда [17].
Показано также, что у блокадников наблюдаются отличия в структуре переломов костей скелета вследствие остеопороза, что свидетельствует и об особенностях состояния их опорно-двигательного аппарата [18].
Более того, имеется и достаточное количество работ, посвященных изучению отличительных особенностей коморбидной и полиморбидной патологии у данного контингента [19,3,20,21].
Фундаментальных научно-исследовательских работ, посвященных изучению отдаленных последствий влияния алиментарной дистрофии и многофакторного стресса блокады Ленинграда на зубочелюстную систему людей, их подверженность риску стоматологической патологии и особенностям ее течения, нам практически не встретилось.
По сути дела, исследование А.Ж. Петрикас и М.А. Смирновой (2009) явилось одним из немногих в последние годы, которое посвящено данной проблематике. Авторами показаны существенные различия между сравниваемыми группами блокадных и не блокадных детей как по распространенности, так и по интенсивности кариеса среди ленинградских детей и подростков. Например, экстенсивный показатель (оцененный более чем у 40 тыс. субъектов), являющийся малодинамичным устойчивым индексом, демонстрировал довольно равномерное увеличение числа блокадных детей с кариесом на 3—15% (по сравнению с эвакуированными детьми). Это объяс-
нялось голоданием и полным отсутствием возможности у блокадных детей, например, увеличить потребление растительной пищи и овощей, что является одним из компонентов профилактической защиты от кариозной инфекции и нормального гистогенеза твердых тканей зубов и других тканей полости рта [22].
До настоящего времени нам встретились только две работы, касающиеся лишь некоторых аспектов стоматологического здоровья пациентов, которые пережили в детском возрасте блокаду Ленинграда [23,24]. Однако последнее исследование [24] касалось лишь клинико-организаци-онных аспектов оказания стоматологической помощи пожилому населению в современных экономических условиях и, в частности, декретированным контингентам, в том числе и блокадникам.
В исследовании авторов [23] отмечено, что скорость репаративных процессов после оперативного лечения одонтогенного периостита челюсти у пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда, гораздо выше, чем у их сверстников, которые не подвергались в детстве подобному стрессу [25]. Последнее обосновано более высокой концентрацией мелатонина, сопоставимой с таковой у пациентов в возраст-
ной группе 45—65 лет [26,1]. Это согласуется с положением, что мелатонин вызывает множественные эффекты, опосредованные его участием в регуляции хронофизиологических процессов, антиоксидантной защиты, функции ЦНС, эндокринной и иммунной систем и др. [27,28].
Пристальное изучение состояния здоровья блокадников в отдаленном периоде дает основания для разработки алгоритмов диагностики и их лечения [2].
Учитывая актуальность проблемы, нами предпринята попытка оценки стоматологического качества жизни пациентов, переживших в детстве блокаду Ленинграда.
Цель исследования: провести анализ стоматологического качества жизни пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда, в сравнении с пациентами старших возрастных групп, не подвергавшихся этому воздействию, с помощью интегрального гериатрического показателя стоматологического здоровья — СОНА1.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено сплошное когортное исследование. Критерий рандомизации — пациенты, пережившие в детском возрасте блокаду Ленинграда (специальный декретированный контингент — блокадники) и 4 разновозрастные группы (таблица).
Показатели суммарного индекса GOHAI и процента его оптимального значения у исследуемых (M ± m; p)
Исследуемые группы, годы
Блокадники 45 -59 60- 74 75- 89 Старше 90
Средний возраст 82,36 ± 6,37 55,26 ± 4,48 68,78 ± 4,26 81,01 ± 4,45 92,75 ± 2,97
Индекс ООНА1 45,63 ± 8,51 47,79 ± 7,03 42,78 ± 9,55 39,49 ± к 10,24 43,18 ± 10,18
Процент от оптимального 75,8 ± 14,54 79,94 ± 11,36 71,14 ± 15,89 65,81 ± 17,11 71,9 ± 16,98
значения
КНП 1,97 ± 1,8 1,08 1,19 2,29 ± ь 1,77 2,92 2,06 2,5 ± 2,28
УСЗ 1,38 0,65 1,44 ± 0,7 1,28 0,59 1,14 0,37 1,28 к 0,52
Показатели Достоверные различия между группами p < 0,05
1-2 1-3 1-4 1-5 2-3 2-4 2-5 3-4 3-5 4-5
Средний возраст 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,07 0,0000
Индекс ООНА1 0,004 0,0001 0,03 0,02 0,006 0,08 0,03 0,05 0,0001 0,1
Процент от оптимального 0,002 0,0001 0,02 0,1 0,007 0,08 0,03 0,05 0,0001 0,2
значения
КНП 0,0002 0,0001 0,001 0,01 0,006 0,5 0,2 0,2 0,001 0,1
УСЗ 0,1 0,0007 0,2 0,6 0,01 1,0 0,2 0,06 0,0007 0,4
Примечание. КНП — количество обнаруженных стоматологических проблем. УСЗ — уровень стоматологического здоровья.
Пациенты, пережившие в детском возрасте блокаду Ленинграда, представлены группой 73 человека (средний возраст — 82,36 ± 6,37 года). Контингент сопоставления — 4 возрастные группы: 138 пациентов - 60-74 (68,78 ± 4,26) года; 140 пациентов -75-89 (81,01 ± 4,45) лет, 36 пациентов — старше 90 (92,75 ± 2,97) лет; 34 пациента - 45-59 (55,26 ± 4,48) лет. Разделение на группы произведено согласно возрастной классификации, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1953). Всего обследован 421 человек на базе Санкт-Петербургского городского медико-социального гериатрического центра.
Для оценки качества стоматологического здоровья использовался гериатрический индекс стоматологического здоровья (Geriatric Oral Health Index) -GOHAI [29]. GOHAI представляет собой «общий гериатрический индекс здоровья полости рта» [30]. Адаптирован и валидизирован к отечественной стоматологической практике в 2012 г. [31].
У всех пациентов проводилось стационарное стандартное комплексное клинико-лабораторное и биохимическое исследование. Все пациенты, включая группу контроля, имели верифицированную соматическую патологию. Из исследования были исключены больные с онкологическими заболеваниями, де-компенсированной соматической патологией, демен-цией, болезнью Альцгеймера.
Все исследования проводились на основе информированного добровольного согласия больных и их родственников, в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993), в трех направлениях: медико-социальное; общесоматическое (клиническое, клинико-лабораторное, биохимическое и инструментальное); стоматологическое: клинические и инструментальные методы стоматологического обследования.
Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-крите-рий Стьюдента. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью г,-критерия Спирмена. Статистическая обработка материала выполнялась с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе значений суммарного индекса СОНА1, его производных показателей между группой блокадников и всеми возрастными группами (пожилого, старческого возраста и долгожителей) получены следующие результаты:
— суммарный индекс СОНА1 в группе блокадников достоверно отличался от других групп: 45-59 лет (р < 0,004); 60-74 года (р < 0,0001); 75-89 лет (р < 0,03); старше 90 лет (р < 0,02);
— показатель «процент оптимального значения СОНА1» в группе блокадников достоверно отличался от возрастных групп 45-59 лет (р< 0,002); 60-74 года (р < 0,0001); 75-89 лет (р < 0,02). Достоверных различий не было лишь между блокадниками и долгожителями (старше 90 лет).
По своему возрастному цензу блокадники сопоставимы с возрастной группой 75-89 лет; фактически они сверстники. Однако, несмотря на это, при анализе показателей суммарного индекса СОНА1 и «процента от оптимального значения СОНА1» между ними получены достоверные различия: у пациентов блокадников они находятся в диапазоне между группами 45-59 лет и 60-74 года и в большей степени приближаются к показателям группы 45-59 лет (рис. 1, 2).
При сопоставлении отдельных производных показателей СОНА1 - «количество обнаруженных в ходе исследования стоматологических проблем» (КНП) и «уровень стоматологического здоровья» (УСЗ) - получены следующие результаты:
— индекс КНП: в группе блокадников различия были получены со всеми сравниваемыми
Баллы 100
80 60 40 20 0
0 Блокадники Ц 45-59 И 60-74 -
□ 75-89
□ > 90
75,8 79,9
71,1 65,8 71,9
GOHAI
% от оптим.
Рис. 1. Показатели GOHAI и процента его оптимального значения у исследуемых разного возраста.
Баллы 3,5
3 2,5 2
1,5 1
0,5 0
И Блокадники
S 45-59 _
Ш 60-74
□ 75-89 _
□ > 90
КНП
УСЗ
Рис. 2. Показатели количества найденных стоматологических проблем и уровня стоматологического здоровья у исследуемых разного возраста.
группами: 45-59 лет (р < 0,0002), 60-74 года (р < 0,0001), 75-89 лет (р < 0,001), старше 90 лет (р < 0,01). Как и по анализируемым GOHAI и «проценту оптимального значения GOHAI», показатель КНП в группе блокадников находился в диапазоне значений между группами 45-59 и 60-74 лет;
- показатель УСЗ: достоверные различия были между группами блокадников и 60-74 года (р < 0,0007). По среднему значению показатель УСЗ в группе блокадников находился между группами 45-59 и 69-74 лет.
Таким образом, анализ показателей GOHAI и его производных свидетельствует, что стоматологическое здоровье, самостоятельно оцениваемое независимо от мнения специалиста пациентом, выше в группе блокадников и по своему уровню приближается к показателям более молодой группы в 45-59 лет. Стоматологическое качество жизни в группе блокадников и достоверно выше, чем в группе 60-74 года.
ВЫВОДЫ
1. Опросник GOHAI может быть важным инструментом в определении медико-социального статуса у стоматологических пациентов пожилого и старческого возраста, а также декретированных контингентов, в том числе пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда.
2. GOHAI и его производные показатели у пожилых пациентов, которые пережили в детском возрасте блокаду Ленинграда, находятся между
группами 45-59 и 60-74 лет и в большей степени приближаются к группе 45-59 лет.
3. Стоматологическое качество жизни выше у пожилых пациентов-блокадников по сравнению с их сверстниками.
4. Выявлен феномен значительного завышения собственного восприятия стоматологического здоровья у пациентов, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда, что позволяет предположить формирование ментальных и когнитивных механизмов адаптации к социуму.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арьева Г.Т., Арьев А.Л., Кветной И.М., Кветная Т.В. Мелатонин. Блокада Ленинграда. Коморбидность // Проблемы старения и долголетия. 2005. Т. 14, приложение. - С. 72.
2. Семенова О.Н., Арьев А.Л., Баранов В.Л. и др. Кардиология. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов пожилого и старческого возраста, перенесших блокаду Ленинграда. Методические рекомендации. СПб, 2006. -37 с.
3. Вологдина И.В., Буракова И.В., Порошина Е.Г. Влияние полиморбидности на течение хронической сердечной недостаточности у больных пожилого и старческого возраста (жителей блокадного Ленинграда). Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста - жителей блокадного Ленинграда: Тр. Леч.-диагност., реабилитац. и науч. центра для жителей блокад. Ленинграда. Вып. 1. СПб, 2004. С. 14-16.
4. Хорошинина Л.П. Особенности соматической патологии у людей старших возрастных групп, переживших в детстве блокаду Ленинграда: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб, 2002. - 43 с.
5. Шабалина И.Г. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста. Болезни блокадников. Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда, лиц пожилого и старческого возраста. Выпуск 3: Заболевания нервной системы. Под ред. О.Н. Семеновой, А.А. Скоромец, И.Г. Шабали-ной. СПб, 2007. С. 55-66.
6. Симоненко В.Б., Магаева С.В. Болезни ленинградских блокадников и их последствия. Часть 1 // Клин. мед. 2009. № 5. С. 4-8.
7. Симоненко В.Б., Магаева С.В. Болезни ленинградских блокадников и их последствия. Часть 2 // Клин. мед. 2009. № 6. С. 4-9.
8. Ланг Г.Ф. Клиника алиментарной дистрофии. Труды 1-й тер. конф. Горький, 1943. С. 406.
9. Мясников А. Л. Клиника алиментарной дистрофии // Л.: ВмедА, 1945. 75 с.
10. Черноруцкий М. В. Алиментарная дистрофия в блокированном Ленинграде. Под ред. М. В. Черноруцкого. Л.: Медгиз, Ленингр. отд., 1947. 367 с.
ш
11. Семенова О.Н., Ягашкина С.И., Веденеев Е.В. Клинические и медико-социальные аспекты подхода к реабилитации при хронической сердечной недостаточности у больных, перенесших блокаду Ленинграда // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — СПб,
2009. № 1. С. 20-23.
12. Александрова Р.А., Фионик А.М., Нуфтуллина Г.М. Особенности желчекаменной болезни и ее осложнений у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста. Болезни блокадников. Заболевания пищеварительной системы. Особенности течения и лечения заболеваний у жителей блокадного Ленинграда и их потомков. Вып. 4: Особенности соматической патологии и ассоциированных болезней у жителей блокадного Ленинграда, их потомков и лиц пожилого возраста. СПб,
2010. С. 152-177.
13. Sparén P., Vägerö D., Shestov D.B., Plavinskaja S., Par-fenova N., Hoptiar V., Paturot D., Galanti M.R. Long term mortality after severe starvation during the siege of Leningrad: prospective cohort study // British Medical Journal. 2004. № 328. Р. 11-14.
14. Koupil I., Plavinskaja S., Parfenova N., Shestov D.B., Danziger P.D., Vägerö D. Cancer mortality in women and men who survived the siege of Leningrad (1941-1944) // International Journal of Cancer. 2009. Vol. 124. № 6. Р. 1416-1421.
15. Арьев А.Л., Овсянникова Н.А., Арьева Г.Т., Жулев Н.М. Скорость клубочковой фильтрации у больных пожилого и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией, переживших в детстве блокаду Ленинграда // Нефрология. 2010. Т. 14. № 3. С. 69-76.
16. Арьев А.Л., Зайцев Ю.Е. Понятие блокадного континуума в геронтологии // Клиническая геронтология. 2010. Т. 16. № 9-10. С. 6-6.
17. Харитоненко Е.Ю., Шварцман З.Д., Макарова О.В. Особенности течения, диагностика хронической об-структивной болезни легких у жителей блокадного Ленинграда // Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста - жителей блокадного Ленинграда. Вып. 1. Под. ред. Ю.Р. Ковалева, О.Н. Семеновой, Н.Я. Дзерановой. СПб, 2004. С. 78-82.
18. Зоткин Е.Г., Мазуров В.И., Косульникова Е.Н., Ше-меровская Т.Г. Структура переломов костей скелета вследствие остеопороза у жителей блокадного Ленинграда // Актуальные проблемы диагностики и лечения заболеваний у лиц пожилого возраста - жителей блокадного Ленинграда. Вып. 1. Под ред. Ю.Р. Ковалева, О.Н. Семеновой, Н.Я. Дзерановой. - СПб, 2004. С. 101-103.
19. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consil-ium Medicum. Гериатрия. 2005. 7. № 12. С. 993-996.
20. Арьева Г.Т. Коморбидные состояния и стоматологический континуум у пациентов пожилого возраста. Цереб-ро-кардио-ренальный континуум - междисциплинарный подход в гериатрии: Тез. докл. 15-16 апр. 2009 г. / Под ред. Арьева А.Л. СПб., 2009. С. 60-62.
21. Арьев А.Л., Цимбалистов А.В., Михайлова Е.С., Пи-хур О.Л., Гончаренко Е.Т. Полиморбидность как отя-
гощающий фактор стоматологических проблем у пациентов пожилого и старческого возраста // Клиническая геронтология. 2008. Т. 14. № 7. С. 12-21.
22. Смирнова М.А., Петрикас А.Ж. Войны, блокада Ленинграда и кариес зубов. Институт стоматологии. 2009. Т. 42. № 1. С. 28-29.
23. Арьева Г.Т. Мелатонин в клиническом обосновании эффективности ксефокама при одонтогенном периостите у пациентов пожилого и старческого возраста: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2006. - 26 с.
24. Иванова Е.В. Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. - 23 с.
25. Арьева Г.Т., Арьев А.Л., Соловьев М.М. Комплексное лечение одонтогенного периостита и возможности оценки скорости регресса воспалительного процесса в геронтостоматологии // Успехи геронтологии. 2008. Т. 21. № 3. С. 439-447.
26. Арьева Г.Т., Арьев А.Л., Кветной И.М., Кветная Т.В. Мелатонин как маркер репаративных процессов при хирургическом стоматологическом лечении больных гериатрического профиля. - Организация управления, экономика и бухгалтерский учет в стоматологии (сб. науч. трудов). Москва-Краснодар: Советская Кубань, 2005. - C. 152-157.
27. Кветная Т.В., Князькин И.В. Мелатонин: роль и значение в возрастной патологии. СПб.: ВМедА, 2003. -93 с.
28. Гончарова Н.Д., Хавинсон В.Х., Лапин Б.А. Пинеаль-ная железа и возрастная патология (механизмы и коррекция). СПб.: Наука, 2007. - 168 с.
29. Арьева Г.Т. Апробация опросника GOHAI на базе медико-социального гериатрического центра Санкт-Петербурга // Клиническая геронтология. 2012. Т. 18. № 11-12. С. 75.
30. Atchison K.A., Dolan T.A. Development of the Geriatric Oral Health Assessment Index // J. Dent. Educ. 1990. № 54. Р. 680-687.
31. Арьева Г.Т. Валидизация опросника GOHAI на базе медико-социального Гериатрического центра Санкт-Петербурга. Медико-социальная помощь пожилому населению Якутии: материалы межрегион. науч.-прак-тич. конф., посвященной 80-летию ГБУ РС(Я) «Республиканская больница № 3» [редкол.: А.С. Сидоров и др.]. Якутск: Сфера, 2012. С. 80-82.
32. Chiappelli F. et al. Dental needs of elderly in the 21st century // Gen Dent. 2002. Vol. 50. № 4. P. 358-363.
33. Petersen P.E. et al. Global oral health of older people -call for public action // Community Dental Health. 2010. Vol. 27. № 4. P. 257-268.
34. Борисенко Л.Г. Мониторинг полной вторичной адентии среди населения старшего и пожилого возраста в республике Беларусь // Военная медицина. 2011. № 3. С. 29-33.
35. Арьев А.Л., Овсянникова Н.А. Гериатрический це-реброкардиоренальный синдром // Нефрология. 2010. № 4. С. 77-81.
Поступила 24.07. 2013
