CC BY
16
ВЕСТНИК ГЕМАТОЛОГИИ, том XV, № 3, 2019
Е. Р. Шилова, Т. В. Глазанова, Ж. В. Чубукина, И. В. Хоршева, М. Н Зенина, Л. В. Стельмашенко, Н. А. Потихонова
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства, г. Санкт-Петербург
ВОЗМОЖНОСТИ ТЕРАПИИ БОЛЬНОЙ ТЯЖЁЛОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ/ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ НОЧНОЙ ГЕМОГЛОБИНУРИЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ ЭКУЛИЗУМАБОМ И АГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ
ТРОМБОПОЭТИНА — КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Введение. Известно, что ПНГ-клон у больных апластической анемией (АА) выявляется более чем у половины больных. Клон может быть минорным без клинических проявлений, но могут встречаться ассоциированные варианты Аа и ПНГ (АА/ПНГ) с клинически манифестным гемолизом. Возможно сочетание двух заболеваний в различных вариантах, но чаще всего наблюдается переход в классическую гемолитическую ПНГ на стадии ремиссии АА. В таких случаях имеется положительный опыт сочетанного лечения по программам иммуно-супрессивной терапии (ИСТ) АА и таргетной терапии ингибиторами активации комплемента. Сложной задачей является лечение пациентов с резистентными формами АА или невозможностью проведения ИСТ в полном объёме.
Цель исследования. Представлено клиническое наблюдение положительного эффекта терапии Экулизумабом и агонистами рецепторов тромбопоэтина пациентки 53 лет с АА/ПНГ, болезнь которой дебютировала с ТАА, а в дальнейшем при сохранении тяжёлой аплазии отмечено развитие тяжёлой гемолитической формы ПНГ.
Материалы и методы. При обследовании использовались морфологические, гистологические, иммунологические (включая высокочувствительную проточную цитометрию), биохимические методы исследований. В терапии применялись антилимфоцитарный глобулин (АЛГ), циклоспорин, экулизумаб и агонисты рецепторов тромбопоэтина
Результаты. Описание случая. Пациентка Б-ва 1966 года рождения находится под наблюдением по поводу тяжёлой АА (ТАА) с 1994 года. Диагноз установлен по данным комплексного обследования, включая трепа-нобиопсию, с определением степени тяжести согласно международным критериям. Совместимый донор для проведения трансплантации костного мозга не был найден. Терапия АЛГ и циклоспорином дала лишь времен-
ный эффект в виде улучшения показателей гемограммы и снижения трансфузионной зависимости. Следует отметить недостаточные для получения полного эффекта дозы циклоспорина (около 3 мг в сутки) и перерывы в приёме препарата из-за выраженных побочных эффектов. Возможности активной ИСТ ограничивались также сопутствующей патологией, включая хронический гепатит В. С 1999 года отмечены признаки хронического внутрисосудистого гемолиза и гемолитические кризы. При проведении качественного анализа методом проточной цитометрии обнаружен ПНГ-клон. В дальнейшем по данным тестирования по протоколу ICNN с 2011 г. до настоящего времени размер клона составлял 96-99 % с преобладанием эритроцитов III типа. По данным повторных исследований костного мозга сохранялась тяжёлая аплазия с панцитопенией в периферической крови: анемия до 65 г/дл с трансфузионной зависимостью (до 12-16 доз эритроцитов в течение года), лейкопения в пределах 0,8-1,7х109/л и тромбоцитопения 5-15х109/л с кожным геморрагическим синдромом. Отмечены явления нефропатии 1-2 степени. Уровень ЛДГ в 3-5 раз превышал верхнюю границу нормы (ВГН). Учитывая наличие гемолитической ПНГ с признаками высокой активности заболевания, после предварительной вакцинации тетравалентной менингококковой вакциной, в сентябре 2013 г. начато лечение Экулизумабом по стандартной схеме. Получен адекватный контроль гемолиза: клинические проявления гемолиза отсутствуют, уровень ЛДГ не превышает 1,5 ВГН. Терапия продолжается до настоящего времени. До 2015 г. периодически возобновлялась терапия циклоспорином в связи с сохранением критериев ТАА. В 2012-2014 г.г. пациентка дополнительно получала терапию агонистами тромбопоэтина: Энплейт в дозах 4-6 мкг/кг 1 раз в неделю. Через месяц от начала терапии получен клинический эффект — уменьшение
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ»
геморрагического синдрома. Через 3 месяца отмечена тенденция к повышению уровня тромбоцитов. К настоящему времени сохраняется выраженная лейкопения (0,9-2,1 х 109/л) и нейтропения (0,5-0,7 х 109/л). В то же время уровень тромбоцитов составляет 30-70 х 109/л без спонтанных геморрагий и с января 2018 г. пациентка гемотрансфузий не получает при сохранении уровня гемоглобина 104-109 г/л.
Санкт-Петербург 30-31 мая 2019 г.
Отмечено значительное улучшение качества жизни.
Выводы. Данный случай показывает возможности значительного улучшения течения ТАА/ПНГ при отсутствии достаточного эффекта ИСТ, но адекватном таргетном контроле гемолиза и использовании агонистов рецепторов тромбопоэтина.
Е. Р. Шилова, Н. А. Романенко, С. В. Волошин, С. С. Бессмельцев
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», г. Санкт-Петербург
КОРРЕКЦИЯ АНЕМИИ ТРАНСФУЗИЯМИ ДОНОРСКИХ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ ИМУНОСУПРЕССИВНУЮ ТЕРАПИЮ
Введение. Апластическая анемия (АА) — заболевание, связанное с несостоятельностью кроветворного костного мозга, сопровождается панцитопенией различной степени выраженности. Анемический синдром является закономерным проявлением болезни. Одним из основных критериев достижения частичной ремиссии (ЧР) у больных АА является независимость от компонентов крови у ранее трансфузионно-зависимых пациентов. Транс-фузионная поддержка требуется на начальных этапах заболевания большинству больных, но частота и объём ее могут значительно отличаться и не всегда зависят от тяжести заболевания.
Цели исследования. Оценить потребность в трансфузиях эритроцитов (ТЭ) для коррекции анемии в период до достижения ЧР у больных АА, получающих иммуносупрессивную терапию (ИСТ).
Материалы и методы. Проанализирована медицинская документация 15 пациентов. Среди обследованных больных 8 мужчин и 7 женщин в возрасте от 19 до 62 лет (Ме = 30 лет). Диагноз тяжёлой апластической анемии (ТАА) установлен 12 больным, нетяжёлой АА (НАА) — 3 больным. Комбинированная ИСТ, включавшая антитимоцитарный иммуноглобулин (АТГ) и циклоспорин, проводилась 13 пациентам (11 с ТАА и 2 с НАА), монотерапия циклоспорином проводилась 2 пациентам (1 с ТАА и 1 с НАА). Трансфузионная потребность оценивалась по числу перелитых доз эритроцитсодержащих сред за период первых 3 месяцев от начала ИСТ и далее в последующие периоды по 3 месяца
(до 6, 9, 12 мес.). Шести больным проводилась заместительная терапия с использованием эритроцитной взвеси в объёме от 4 до 10 единиц еще до начала ИСТ. Однако большая часть пациентов получала переливания фильтрованных эритроцитов в ходе проводимой ИСТ. Единичные больные наряду с фильтрованными эритроцитами периодически получали переливания отмытых эритроцитов и эритроцитную взвесь.
Результаты. Из наблюдавшихся нами больных у 13 была достигнута ЧР с независимостью от ТЭ в пределах 12 мес. У 6 человек (40 %) ЧР получена в пределах первых 6 мес., а к 9 мес. ЧР достигнута у 10 больных (67 %). Исключение составил 1 больной с НАА на монотерапии (ремиссия достигнута через 14 мес.) и ТАА с комбинированной ИСТ, но относительно поздним проведением курса АТГ (ремиссия через 13 мес.). У остальных пациентов четкой зависимости сроков становления ремиссии и, соответственно, трансфузионной независимости, от степени тяжести заболевания не отмечено. В целом по группе потребность в ТЭ составила 7,9 ± 7,0 доз от начала ИСТ до достижения ЧР. При этом у больных НАА для коррекции анемии потребовалось перелить от 3 до 5 доз, у пациентов с ТАА — от 1 до 22. Наибольший объём ТЭ отмечен у больного ТАА с недостаточно активной (из-за тяжелого состояния и непереносимости ряда препаратов) ИСТ. Существенной разницы потребности ТЭ в зависимости от возраста в исследуемой группе не выявлено. За время достижения ЧР отмечено значительно большее количеством
