CC BY
42
ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
THE POSSIBILITIES OF THE NEW MODERN METHODS
FOR DIAGNOSTICS OF TRAUMATIC CERVICAL SPINE INJURIES
Агафонова Н.В. Agafonova N.V.
Конев С.В.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров»,
Konev S.V.
Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Основой успешного лечения травмы шейного отдела позвоночника является максимально ранняя и точная диагностика всех повреждений, включая костные изменения, мягкотканные изменения и повреждения спинного мозга. Диагностика травматических повреждений шейного отдела позвоночника, в силу анатомических особенностей, представляет трудности, для чего необходимо применять комплексное рентгенологическое обследование, включая современные методики диагностики, такие как мультиспиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Данные методы диагностики позволяют определить тактику хирургического вмешательства и оценить состояние в послеоперационном и отдаленном периодах.
Ключевые слова: мультиспиральный компьютерный томограф, магнитно-резонансный томограф, миелография, спондилография, переломы различных уровней позвоночника.
The basis of successful treatment of cervical spine injury is maximal early and precise diagnostics of all injuries, including bone changes, soft tissue changes and spinal cord injuries. Diagnostics for cervical spine traumatic injuries has difficulties by virtue of anatomical features. That's why it is necessary to use complex X-ray examination, including the modern diagnostic methods such as multi-spiral computer tomography and magnetic resonance tomography. These diagnostic methods allow defining surgical intervention tactics and evaluating state in postoperative and long-term periods.
Key words: multi-spiral computer tomographic scanner, magnetic resonance tomograph, myelography, radiography of spine, fractures of different levels of spine.
Травматические повреждения шейного отдела позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата и нервной системы, как по течению, так и по инвалидизации, и составляют в структуре позвоноч-но-спинальной травмы 17-30 % [1]. Диагностика травматических повреждений шейного отдела позвоночника представляет определенные трудности в силу анатомического строения позвонков, вынужденного положения пациента, наличия иммобилизирующих средств. Труд-нодоступность для обследования верхне- и нижне-шейного отделов позвоночника приводит к диагностическим ошибкам, которые существенно влияют на выбор лечебной тактики ведения пациентов.
Основным методом диагностики травм шейного отдела позвоночника в настоящее время остается традиционный рентгенологический метод, что объясняется его доступ-
ностью, а основной методикой яв- ний тел позвонков, дуг и суставных
ляется рентгенография [1, 2]. отростков просто не определяют-
Существует определенная огра- ся. Не отображается повреждение
ниченность применения этой мето- межпозвонковых дисков, связок,
дики. Некоторые виды поврежде- спинного мозга (рис. 1).
Рис. 1
Спондилография шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях
■ 38
ПОЛИТРАВМА
Пошаговая компьютерная томография, а в особенности мультиспи-ральная компьютерная томография (рис. 2), представляют ценную дополнительную информацию в идентификации оскольчатых переломов, при которых можно предполагать наличие костных фрагментов в спинномозговом канале [3, 4].
Возможность использования многоплоскостных и объемных реконструкций на протяжении всего отдела позвоночного столба позволяет наиболее достоверно оценить соотношение костных фрагментов, степень деформации спинномозгового канала и сдавления спинного мозга, более четко спланировать вид хирургического вмешательства.
KT миелография также играет существенную роль в диагностике спинальной травмы, позволяет оценить целостность спинного мозга и субарахноидального пространства, его разрывы, выявить затеки контрастного вещества, наличие или отсутствие компрессии дурального мешка, размеры спинного мозга (рис. 3). МРТ (рис. 4) дает ценную дополнительную информацию о состоянии содержимого спинномозгового канала, структуры спинного мозга, позволяет выявить контузию спинного мозга, оболочечные и внутримозговые кровоизлияния, оценить состояние мягких тканей, которые требуют неотложного хирургического вмешательства [5].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЙ
В рентгенологическом отделении ФГЛПУ «НКЦОЗШ» в течение 2007 года было обследовано 18 пациентов в острый период травмы шейного отдела позвоночника.
Все исследования проводились на рентгенодиагностическом аппарате Prestili, пошаговом компьютерном томографе Sytec 3000S, спиральном 4-срезовом томографе Light Speed Plus, и 0,2Т магнитно-резонансном томографе Signa Profile (рис. 5).
Всем пациентам при поступлении в стационар была выполнена стандартная спондилография шейного отдела позвоночника в 2-х проекциях; пошаговая компьютерная томография — у 12 пациентов, в том числе KT миелография — у 5 паци-
Рис. 2
J|» VQI W II"
W ИМ.
I'M |,1д</М J ».a«» iMQi.S Tiki ч,<> etjUito #
V I If И L •
А — компьютерная томография. Перелом С1 позвонка в области дуг с 2-х сторон;
Б, В — мультиспиральная компьютерная томография в мультипланар-ной и 3D реконструкциях шейного отдела позвоночника.
№ 1[март] 2008
39
Рис. 3
0 * 4
М^^^ШШк ЙМГЯ11СП
..ж«
^ЖТ'
............
КТ-миелография шейного отдела позвоночника. Поперечный перелом тела С4 позвонка и дуги слева. Рис. 4. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника Т1 и Т2 ВИ.
Рис. 5
Аппараты для диагностики травматических повреждений шейного отдела позвоночника: компьютерный томограф, рентгенодиапюстический аппарат, спиральный компьютерный томограф и магнитно-резонансный томограф.
ентов; мультиспиральная компьютерная томография — у 6 пациентов. На МРТ обследованы 3 пациента в ранний период травмы позвоночника.
Причиной спинно-мозговой травмы явилось: автодорожная травма
- 8 пациентов (38 %), травма на воде (при нырянии) — 6 пациентов (33 %), производственная (шахтовая) травма — 4 пациента (29 %).
Соотношение уровней поражения распределилось следующим образом: С1 — 2 пациента (9,5 %), С2 — 2 пациента (9,5 %), С4 — 3 пациента (14 %), С5 — 7 пациентов (33,3 %), С6 - 4 пациента (19 %), С7 — 2 пациента (9,5 %), Th3 — 1 пациент (4,8 %) (рис. 6).
Методом обзорной рентгенографии травматические повреждения шейного отдела позвоночника были диагностированы в 94 % случаев, которые распределились следующим образом:
- компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков без повреждения межпозвонковых каналов и без компрессии спинного мозга
— 3 пациента (18,7 %);
- компрессионно-оскольчатые переломы тел позвонков со сдавле-нием спинного мозга и деформацией спинно-мозгового и форами-нальных каналов — 8 пациентов (50 %);
- переломы дуг и межпозвонковых суставных отростков с подвывихами тел позвонков, переломами поперечных отростков и остистых отростков - 5 пациентов (31,3 %). Применение КТ- и МСКТ-мето-
дик позволило выявить дополнительные травматические повреждения на шейном уровне в 6 % случаев, не диагностированных на
обзорных рентгенограммах. Главной диагностической ценностью МСКТ явилось определение наличия и пространственного расположения костных фрагментов между собой и спинно-мозговым каналом, степени сдавления спинного мозга и деформации спинно-мозгового канала. КТ-миелография шейного отдела позвоночника позволила выявить нарушение проходимости контрастного вещества по субарах-ноидальному пространству спинного мозга, полное или частичное, заподозрить повреждение спинного мозга и разрыв оболочек у одного пациента (6,3 %) (рис. 6). Эта методика в остром периоде травмы при развитии отека спинного мозга позволила определить сторону повреждения, и выявить выпавшие грыжи межпозвонкового диска
Сочетание повреждений шейного отдела позвоночника на 2-х уровнях диагностировано у 3-х пациентов (18,7 %) (с уровнем повреждения С5 и С6 позвонков).
Двухстороннее повреждение дуг С1 с расхождением отломков, ротационным подвывихом С1 (перелом Джефферсона) с деформацией спинно-мозгового канала выявлен у одного пациента (6,3 %) (рис. 7).
Косо-поперечный перелом в проекции основания зубовидного отростка С2 с подвывихом С1 позвонка выявлен у двух пациентов (12,5 %) (рис. 8).
Метод КТ позволил уточнить характер фрагментации, размер костных отломков, степень их расхождения, степень стеноза костного спинно-мозгового канала, фора-минальных каналов и поперечных отверстий (рис. 9).
При проведении КТ у пациента при подозрении на компрессионный перелом тела С6 на серии аксиальных томограмм перелом не подтвердился, но был диагностирован поперечный неосложнен-ный перелом поперечного отростка С7 справа без смещения отломков (рис. 10).
Рис. 6
Распределение уровней травматических повреждений шейного отдела позвоночника
32%
□ С1 □ С2 ■ С4 □ С5 ■ Сб ■ С7 ШТИЗ
Рис. 7
Спондилограмма шейного отдела позвоночника. КТ шейного отдела позвоночника. Перелом дуг С1 с 2-х сторон с подвывихом С1 и деформацией спинно-мозгового канала
Рис. 8
КТ шейного отдела позвоночника. Косо-поперечный перелом С2 позвонка, подвывих С1 позвонка.
/о»
л v V
С/
Рис. 9
Компрессионно-оскольчатый перелом С5 позвонка со смещением костных фрагментов и сдавлением спинного мозга
Л
Рис.10
КТ шейного отдела позвоночника. Перелом поперечного отростка С7 позвонка.
Проведение МСКТ в послеоперационном периоде дает возможность оценить состояние выполненной фиксации отломков зубовидного отростка пластиной с фиксирующими винтами с использованием мультипланарных mip и 3D реконструкций, как локально, так и на протяжении всего шейного отдела позвоночника, оценить соотношение репонированных фрагментов, расположение фиксирующих винтов, степень восстановления формы спинномозгового канала (рис. 11).
МРТ у пациента с наличием спинальной травмы без костно-
травматических изменений, но с сохранением неврологической симптоматики, позволило выявить формирование посттравматических сирингомиелических кист на протяжении С3-ТЬ1 сегментов (рис. 12), рубцово-спаечных изменений дурального мешка и нервных корешков (рис. 13).
Методом МРТ у пациента с травматическим самовправившимся вывихом тела Th3 и отсутствием травматических изменений при проведении КТ исследования был выявлен полный разрыв спинного мозга на уровне тела Th3.
Таким образом, при травме шейного отдела позвоночника целесообразно проведение комплексного лучевого исследования с выполнением стандартной рентгенографии, компьютерной томографии, КТ ми-елографии и магнитно-резонансной томографии в разных сочетаниях.
Не стоит ограничиваться одной из перечисленных методик, так как каждая из них несет важную информацию о состоянии позвоночника и спинного мозга в остром, раннем и послеоперационном травматических периодах.
ПОЛИТРАВМА
Рис. 11. МСКТ шейного отдела позвоночника. Репозиция и остеосинтез С2 позвонка.
Рис. 12. МРТ шейного грудного отдела позвоночника. Сирингомиелические кисты на уровнях С3-ТЫ.
Черемисина, В.М. Неотложная лучевая диагностика механических повреждений /В.М. Черемисина, Б.И. Ищенко. - СПб.: Гиппократ, 2003. - С. 129-154.
Кишковский, А.Н. Неотложная рентгенодиагностика /А.Н. Киш-ковский, Л.А. Тютин. - М.: Медицина, 1989. - С. 165-175. Хофер, М. Комп. томография /М. Хофер. - М., 2006. - С. 152-154.
Габуния, Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике /Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. - М.: Медицина, 1995. - С. 307-328.
Коновалов, А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии /А.Н. Коновалов, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. - М.: Видар, 1997. - С. 400-455.
■
43
1
4
2
5
№ 1[март] 2008
