CC BY
338
УДК 616.711.9
Г.Н. Доровских 1 2, С.А. Кожедуб 2, А.Ю. Горлина 2, С.С. Седельников 2
лучевая диагностика повреждений позвоночника
1ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» (Омск) 2 БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (Омск)
Проведен анализ лучевого обследования 728 пострадавших с острыми травмами позвоночника и спинного мозга, поступивших в Омскую городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи № 1 за период 2008—2011 гг. Основной причиной травм, позвоночника явились кататравма (68,7 %), автотравма (22,3 %) и прочие (9 %). Около 46,2 % случаев травм, позвоночника были, многоочаговыми. Диагностический алгоритм, инструментальных исследований в остром, периоде спинальной травмы выполняли в следующей последовательности: спондилограммы. в двух проекциях (77 %), спондилограммы в специальных укладках (3 %), мультиспиральная компьютерная, томография (75 %) и. магнитнорезонансная. томография (22 %). Мультиспиральная. компьютерная, томография использовалась как первичный метод диагностики, переломов позвоночника у пациентов с политравмой и высокой вероятностью повреждения, позвоночника, без предварительного выполнения рентгенографии. Ключевые слова: травма, перелом, позвоночник, КТ, МРТ, рентгенография
radiologic evaluation of spinal trauma
G.N. Dorovskikh 1, S.A. Kozhedub 2, A.Yu. Gorlina 2, S.S. Sedelnikov 2
10msk State Medical Academy, Omsk 2 Municipal Clinical Emergency Hospital N 1, Omsk
We analyzed, the results of radiation treatment of 728 patients with acute spinal and spinal cord, traumas who were treated, in Omsk Municipal Clinical Emergency Hospital N1 during 2008—2011 years. The traumas were mainly caused, by catatrauma (68,7 %), car accidents (22,3 %) and. the others (9 %). About 46,2 % of cases of spinal traumas were multifocal. Diagnostic algorithm, of instrumental researches in acute period, of spinal trauma was carried out in the following sequence: spondylograms in two projections (77 %), spondylograms in special positions (3 %), multispiral computer tomography (75 %) and MRI (22 %). MCT was a primary method of diagnostic of spinal fractures in patients with polytrauma and high probability of vertebral injury, without preliminary X-ray.
Key words: trauma, fracture, spine, CT, MRI, X-ray study
Диагностика характера и степени выраженности повреждений позвоночника и спинного мозга
— актуальная задача современной вертебрологии и нейрохирургии. Травмы позвоночного столба по частоте уступают лишь повреждениям конечностей и составляют от 10 до 26 % повреждений костносуставного аппарата [4]. 23 — 57 % всех переломов позвоночника не выявляются при традиционной рентгенографии, но обнаруживаются при помощи компьютерной томографии (КТ). С появлением более информативных методов лучевой диагностики (мультиспиральная компьютерная томография — МСКТ, магнитно-резонансная томография — МРТ) визуализация характера и степени повреждения позвоночника и спинного мозга существенно улучшилась [1, 2, 3]. В связи с этим целесообразно проведение сравнительного анализа диагностических возможностей разных методов, а также их комплексного применения при различной локализации повреждения позвоночника.
Цель работы: улучшение качества диагностики травматического повреждения позвоночника и выработка наиболее информативного алгоритма комплексного лучевого исследования больных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основе работы лежит опыт диагностики 728 пострадавших с острыми травмами позвоночника и
спинного мозга, поступивших в Омскую городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи № 1, за 2007 — 2011 годы. Диагностический алгоритм комплекса инструментальных исследований в остром периоде спинальной травмы выполняли в следующей последовательности: рентгенограммы (спондилограммы) в двух (переднезадней и боковой) проекциях (77 %), спондилограммы в специальных укладках (3 %), МСКТ (75 %) и МРТ (22 %).
Лучевое исследование в приемном отделении выполнялось с помощью цифровой рентгенодиагностической системы «КАРС-П» (ООО МЕДТЕХ, Россия), в реанимационном зале — мобильными рентгеновскими аппаратами с использованием цифровых кассет и дигитайзера CR85-X (AGFA, Германия). МСКТ проводилась на томографах Light Speed-16 (General Electric, Германия), МРТ
— на томографе TOMIKON S50 (BRUKER, Германия).
Для статистического анализа использовали программу MedCalc® Version 11.6.1.0. Определяли относительные характеристики с расчетом 95% доверительного интервала (ДИ).
результаты исследования
В настоящее время стандартной методикой для обследования пациентов с политравмой с высокой вероятностью повреждения позвоночника без
предварительного выполнения рентгенографии является МСКТ. КТ-исследование пострадавших с политравмой начинается с головы и шеи (толщина среза — 3 мм, коллимация — 16 х 0,75 мм), переходит на грудной и пояснично-кресцовый отделы (толщина среза — 5 мм, коллимация — 16 х 1,5 мм). МСКТ позволяет выявить повреждения костей, позвоночного канала и спинного мозга, фасеточных суставов, остистых отростков и нарушение контура позвоночного столба.
В результате комплекса проведенных исследований были определены: 1) уровень повреждения позвоночника и спинного мозга (шейный, грудной, поясничный); 2) протяженность повреждения (1, 2, 3 или более позвонков); 3) вид перелома (стабильный, нестабильный); 4) характер перелома (дужки, тело позвонка, компрессионный, оскольчатый); 5) наличие смещения сломанного позвонка или его костных фрагментов и их направление; 6) состояние межпозвонковых дисков (фрагментация, выпадение их частей, направление этого выпадения и его величина); 7) степень и вид повреждения спинного мозга (уровень, полный или частичный перерыв, сдавление смещенными телами позвонков, их дужками или костными фрагментами, иными инородными телами, экстра-, субдуральными или внутримозговыми гематомами).
В структуре травм преобладали мужчины
— 61,5 % (ДИ 57,9 — 65,1 %), женщины составили 38,5 % (ДИ 35,0 — 42,1 %). Основной причиной травм позвоночника явились кататравма — 68,7 % (ДИ
65,2 — 72,1 %), автотравма — 22,3 % (ДИ 19,3 — 25,5 %) и прочие — 9 % (ДИ 7,0—11,3 %). Повреждения шейных сегментов спинного мозга составили 10,5 % (ДИ 8,4 — 13,0 %), грудных — 47,1 % (ДИ 43,4 — 50,8 %) и пояснично-крестцовых — 42,4 % (ДИ 38,8 — 46,1 %). Наиболее часто повреждались 5 — 6-й шейные, 11 — 12-й грудные, 1—2-й поясничные позвонки. Нестабильные травмы позвоночника наблюдались
в 30,7 % (ДИ 27,4 — 34,2 %) случаев, проникающие
— 60,5 % (ДИ 56,8 — 64,1 %). Травмы, осложненные ушибом спинного мозга, составили 11,5 % (ДИ 9,3—14,0 %), сдавлением — 10,5 % (ДИ 8,4—13,0 %) и разрывом спинного мозга — 1,0 % (ДИ 0,4 — 2,0 %). В 46,2 % (ДИ 42,5 — 49,9 %) случаев травмы позвоночника были множественными. Повреждение одного позвонка было выявлено в 53,8 % (ДИ 50,1—57,5 %). В подавляющем большинстве случаев (88,6 %; 95% ДИ 86,1 —90,8 %) позвоночно-спинальная травма являлась закрытой. Чаще всего встречались переломы со второй степенью компрессии — 52,6 % (ДИ 48,9 — 56,3 %). Стенозирование позвоночного канала смещенными телами позвонков, их дужками или костными фрагментами было выявлено в 29,8 % (ДИ 26,5 — 33,3 %) случаев, экстра-, субдуральными гематомами — 8,6 % (ДИ 6,7—10,9 %) случаях. Среди общего количества травм позвоночника 4,8 % (ДИ 3,4 — 6,6 %) переломов имели патологический характер.
В зависимости от отдела позвоночника и тяжести повреждения нами разработаны индивидуальные алгоритмы исследования.
Шейный отдел. Особое строение краниоверте-бральной области приводит к развитию различных видов повреждений, таких, как разрыв атлантоокципитального сочленения, переломы мыщелка затылочной кости, переломы атланта, подвывихи и нестабильность в атланто-аксиальном сочленении, перелом зубовидного отростка. В зависимости от ведущего механизма травмы выделяются следующие типы переломов шейного отдела позвоночника: 1) переломы с гиперфлексией; 2) ги-перэкстензионные переломы; 3) вертикальные компрессионные переломы.
Переломы с гиперфлексией возникают при чрезмерном сгибании в шейном отделе позвоночника, что приводит к переднему подвывиху или смещению позвонка в сагиттальной плоскости (рис. 1а, б, в).
Рис. 1. МСКТ шейного отдела позвоночника (сагиттальная проекция); а - передний подвывих тела С4 позвонка с переломом задней дуги и суставного отростка слева; б - сгибательное компрессионное повреждение тела С6 позвонка; в - передний переломовывих С5 позвонка у пациента с конкресценцией тел С6-С7 позвонков, перелом фасеточных суставов и задней дуги со сдавлением спинного мозга; г - задний переломовывих тела С5 позвонка, перелом фасеточных суставов, задней дуги справа со смещением костных фрагментов в позвоночный канал и сдавлением спинного мозга, перелом остистого отростка тела С6 позвонка.
Гиперфлексионные переломы часто сочетались с остро возникшей грыжей диска, которая лучше визуализировалась на МРТ. При переломе зубовидного отростка осевого позвонка самый частый механизм перелома — сильное сгибание головы, что приводило к вентральному смещению С1 позвонка относительно С2 позвонка. При этом происходило сужение позвоночного канала, что приводило к компрессии продолговатого мозга. Флексионный перелом по типу «падающей слезы» составлял 5 % (ДИ 1,3 — 12,6 %) переломов шейных позвонков, возникал из-за чрезмерного сгибания в шейном отделе и часто сопровождаются повреждениями спинного мозга. При этом отмечались разрыв передней и задней продольных связок и межпозвонкового диска, а также перелом передненижнего угла тела позвонка (рис. 1б).
Чрезмерное сгибание в шейном отделе позвоночника приводило к вывиху позвонков и в межпозвоночных суставах. Характерной особенностью флексионных переломов являлся разрыв заднего связочного аппарата: желтой связки, капсул фасеточных суставов и задней части фиброзного кольца.
Гиперэкстензионные переломы (переразгиба-ние) приводили к заднему вывиху или смещению поврежденного сегмента позвоночника кзади в сагиттальной плоскости. При тяжелых гиперэк-стензионных переломах повреждались оба опорных комплекса, что приводило к нестабильности позвоночника (рис. 1г).
Вертикальные компрессионные переломы возникали при осевой нагрузке на позвоночник и передаче давления с костей черепа и мыщелков затылочной кости на структуры шейного отдела. Характерными повреждениями при таком меха-
низме травмы являлись переломы атланта, в том числе перелом Джефферсона, а также взрывные переломы нижних шейных позвонков.
Грудной и поясничный отделы позвоночника.
Наиболее распространенными классификациями повреждений грудопоясничного отдела позвоночника являются классификации F. Denis [6] и АО (модифицированная классификация F. Megerli [5]). По этой системе основные повреждения позвоночника разделяют на 4 группы: 1) компрессионные переломы; 2) взрывные переломы; 3) переломы по типу ремня безопасности; 4) переломовывихи (рис. 2а, б, в).
Компрессионные переломы встречались примерно у половины больных (49,8 %; ДИ
45.7 — 53,9 %) с травмой грудопоясничного отдела позвоночника. При этих переломах было характерно повреждение переднего опорного комплекса, средний остается целым, а задний опорный комплекс мог оставаться целым или повреждался в результате растяжения. Этот вид перелома происходил вследствие действия осевой нагрузки на согнутый позвоночный столб. Обычно перелом распространялся на верхнюю замыкательную пластинку, что приводило к клиновидной деформации тела позвонка и разрушению коркового вещества на его передней поверхности (рис. 2а, б).
Компрессия тела позвонка при данной форме повреждений сопровождалась обычно переломом краниальной замыкательной пластинки и повреждением краниального диска (рис. 2а, б). Реже, в
4.7 % (ДИ 3,2 — 6,7 %) случаев, оказывались поврежденными покровная и базальная замыкательные пластинки, а также краниальный и каудальный диски.
Рис. 2. Основные типы повреждения грудного и поясничного отдела позвоночника; а, б - компрессионный нестабильный оскольчатый перелом тела Th10 позвонка и заднего опорного комплекса (прямая проекция, МСКТ); а, б - «взрывной» перелом тела L2 позвонков со смещением костных фрагментов в просвет позвоночного канала (МСКТ); в - пере-ломовывих тела Th10 позвонка со стенозом позвоночного канала и разрывом спинного мозга (МРТ).
Взрывные переломы (рис. 2а, б) встречались относительно часто и примерно в половине случаев приводили к неврологическим нарушениям. Для таких переломов характерно повреждение переднего и среднего или всех 3 опорных комплексов. Большая часть переломов происходила со смещением костных фрагментов кзади, что приводило к сужению позвоночного канала. Положение костных отломков при обследовании больного не отображало истинной картины сужения канала в момент получения травмы.
Перелом с флексией и смещением (перелом Chance) — редкий тип повреждения, он затрагивал костные структуры только одного позвонка. Линия перелома проходила горизонтально через остистый отросток, дужки, поперечные отростки и тело позвонка.
Множественные переломы тел грудных и поясничных позвонков встречались в 15 % (ДИ
13,2 — 19,2 %) случаев.
Переломовывихи встречались в 10,5 % (95% ДИ 8,4 — 13,0 %) случаев и представляли собой наиболее опасные повреждения позвоночника, 75 % из них являлись осложненными и нуждались в проведении МРТ. Перелом характеризовался сдвигом одного позвонка относительно другого, что приводило к его горизонтальному смещению или ротации (рис. 2г). Так как происходит разрушение всех трех опорных комплексов позвоночника, переломо-вывихи чрезвычайно нестабильны. На рентгенограммах выявлялось смещение тел и остистых отростков позвонков. В тяжелых случаях встречался вывих фасеточных суставов.
Переломы остистых отростков встречались редко (5,7 %; ДИ 3,9 — 7,8 %), наступали в результате либо непосредственного приложения травмирующей силы, либо чрезмерно интенсивного сокращения мышц (чаще — трапециевидных и ромбовидных). Переломы поперечных отростков позвонков чаще возникали в поясничном отделе позвоночника и носили отрывной характер вследствие резкого сокращения мышц или были обусловлены прямой травмой. Встречались также переломы одного отростка или нескольких, расположенных с одной или с обеих сторон. Переломы со смещением обычно сопровождались повреждением окружающих мягких тканей (мышц, фасций, сосудов).
Анализ комплексного лучевого исследования показал, что при стандартной рентгенографии травматические изменения позвоночника визуализировались у 63 % (ДИ 59,3 — 66,5 %) пострадавших. Обычная рентгенография в 2 проекциях позволяла выявить изменения оси позвоночника, смещения и вывихи позвонков, наличие костной деформации, и в некоторых случаях изменение тени параверте-бральных мягких тканей. В 75,9 % (ДИ 72,6 — 79,0 %) наблюдений были выявлены компрессионные переломы в виде клиновидной деформации тел позвонков различной степени; в 11,4 % (ДИ 9,2 — 13,9%) случаев — поперечные переломы позвонков;
в 3,7 % (ДИ 2,5 — 5,3 %) — подвывихи позвонков шейного отдела.
МСКТ подтверждала данные рентгенографии и позволяла получить дополнительную информацию. МСКТ с большей точностью, чем обычная спон-дилография позволяла характеризовать перелом: установить его уровень, количество поврежденных позвонков, выявить переломы дужек, суставных отростков, различных частей тел позвонков, определить протяженность линий переломов и диастаз костных фрагментов сломанных позвонков. МСКТ позволяла увидеть сместившиеся костные отломки в просвет позвоночного канала. На обычных рентгенограммах они были не видны, будучи скрытыми дужками позвонков.
МРТ позволяла видеть мягкотканые структуры позвоночника: связки, межпозвонковые диски, оболочки спинного мозга и сам спинной мозг с имеющимися в нем изменениями (ишемия
— отек, кровоизлияние, киста), экстра- и интра-дуральные кровоизлияния, а также изменения в телах позвонков. МРТ является высокоинформативным методом диагностики повреждений спинного мозга, характеризует состояние мозга и сам очаг повреждения на момент исследования, помогает установить показания к хирургическому лечению больного, разработать дифференциальный подход ведения больного. МРТ занимала ведущее место в диагностике посттравматических грыж дисков.
ВЫВОДЫ
1. При острой травме позвоночника, в условиях неотложной помощи, наиболее целесообразно проводить комплексное лучевое исследование с применением стандартной спондилографии, МСКТ и МРТ в различных режимах. Ограничиваться только рентгенографией или одним из методов нецелесообразно, так как в этом случае есть возможность не получить важную информацию о состоянии позвоночника и спинного мозга.
2. Комплексное лучевого исследования острой травмы позвоночника помогает быстро решить диагностические вопросы и своевременно определить тактику лечения персонально каждого пострадавшего и прогнозировать его на возможный исход данного вида повреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кассар В.Н., Имхоф П.Х. Спинальная травма в свете диагностических изображений; пер. с нем.; под общ. ред. Ш.Ш. Шотемора. — М.: МЕДпресс-информ, 2009 — 263 с.
2. Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Диагностическая нейрорадиология. — М.: Видар, 2009 — Т. III. - 462 с.
3. Маринчик Б., Донделинджер Р. Неотложная радиология. — М.: Видар, 2008. — Т. 1. — 342 с.
4. Хостен Н., Либиг Т. Компьютерная томография головы и позвоночника; пер. с нем.; под общ. ред. Ш.Ш. Шотемора. — М.: МЕДпресс-информ., 2011. — 576 с.
5. A comprehensive classification of thoracic and 6. Denis F. The three column spine and its signifi-
lumbar injuries / F. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein [et cance in the classification of acute thoracolumbar spi-
al.] // Eur. Spine J. - 1994. - Vol. 3. - P. 184-201. nal injuries // Spine. - 1983. - Vol. 8. - P. 817-831.
Сведения об авторах
Доровских Галина Николаевна - кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, заведующая отделением лучевой диагностики Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г Омска, ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии (644045, г Омск, ул. М. Никифорова, д. 4, кв. 12; тел. 8 (913) 965-43-44; е-mail: [email protected])
Кожедуб Сергей Анатольевич - врач-рентгенолог высшей категории отделения лучевой диагностики Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска
Горлина Анна Юрьевна - врач-рентгенолог первой категории отделения лучевой диагностики Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска
Седельников Сергей Сергеевич - врач-рентгенолог второй категории отделения лучевой диагностики Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска
